Эндоскопическая диагностика перилимфатической фистулы уха

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Кафедра болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия, 344022

Травматическая перилимфатическая фистула с люксацией стремени в преддверие

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(3): 61‑64

Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Описан случай перилимфатической фистулы с люксацией стремени в преддверие, возникшей в результате прямой травмы барабанной перепонки (больная чистила правое ухо ватной палочкой и получила сильный удар по руке). Момент травмы характеризовался резкой болью, значительным снижением слуха, появлением шума в ухе, головокружением. При первичном осмотре обнаружен разрыв барабанной перепонки. После заживления перфорации слух не улучшился, сохранялась смешанная тугоухость высокой степени с костно-воздушным интервалом до 50 дБ по всей тон-шкале. На СКТ височных костей обнаружены пневмолабиринт справа и изменение положения молоточка, что позволило предположить наличие перилимфатической фистулы с люксацией стремени. Диагноз подтвержден на операции. Больной произведена стапедопластика с закрытием перилимфатической фистулы.

Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Областной консультативно-диагностический центр, Ростов-на-Дону, Россия, 344000

Фистулы окон лабиринта, вызывающие снижение слуха и появление вестибулярных нарушений, характеризуются большим разнообразием причин и характера повреждений структур среднего и внутреннего уха. Разрывы мембраны круглого окна могут произойти при резком изменении давления в барабанной полости (удар по уху, интенсивное сморкание, выполнение форсированной пробы Вальсальвы, погружение на глубину, взрыв) [1, 2], а также в силу ятрогенных причин (например, при выполнении парацентеза).

Повреждение окна преддверия, как правило, сопряжено с прямой или непрямой травмой этой области. Причинами фистул окна преддверия могут быть черепно-мозговые травмы [3, 4], осложнения стапедопластики [5]. Иногда повреждения оссикулярной цепи, сопровождающиеся люксацией стремени в преддверие и перилимфатической фистулой, могут быть последствиями манипуляций в ухе, производимыми самими больными [6, 7]. В этих случаях у больного в момент травмы появляются вестибулярные нарушения, смешанная или сенсоневральная тугоухость, шум в ухе [8, 9].

В этой статье мы описываем редкий случай травматической перилимфатической фистулы с люксацией стремени в преддверие, диагностированной в предоперационном периоде по данным спиральной компьютерной томографии (СКТ).

Больная Ж., 63 лет, обратилась 23.08.18 по поводу значительного снижения слуха на правое ухо, шума в ухе, шаткости походки. Эти симптомы возникли 29.03.18 после травмы правого уха: больная чистила ухо ватной палочкой и получила сильный удар по руке пружинным механизмом. В момент травмы появились резкая боль в ухе, значительное снижение слуха на правое ухо, шум в ухе, выраженная шаткость походки. Машиной скорой помощи больная доставлена в ЛОР-отделение городской больницы № 1, куда была госпитализирована с диагнозом: разрыв правой барабанной перепонки. Через 8 дней целостность барабанной перепонки восстановилась, но слух не улучшился, сохранялась шаткость походки, при надавливании на козелок больная ощущала «толчок» в сторону.

При осмотре 23.08.18: правое ухо: наружный слуховой проход свободен, барабанная перепонка серого цвета, рубцово изменена; левое ухо: наружный слуховой проход свободен, кожа его не изменена, барабанная перепонка без патологических изменений. Слух: ШР справа — 0 м, слева — 5 м; РР справа — 0,5 м, слева — более 6 м.

Данные тональной пороговой аудиометрии: справа — снижение слуха по cмешанному типу с наличием костно-воздушного интервала по всей тон-шкале до 50 дБ, слева — возрастная норма слуха (рис. 1). Рис. 1. Аудиограмма больной (через 1мес после травмы) демонстрирует выраженную смешанную тухоухость справа.

На СКТ височных костей (рис. 2) Рис. 2. СКТ височных костей в аксиальной (a) и сагиттальной (б) плоскостях демонстрирует присутствие маленького пузырька воздуха в преддверии лабиринта (стрелки); на СКТ во фронтальной плоскости (в, г) определяется изменение положения рукоятки молоточка (обозначено стрелками) справа (в) и нормальное ее положение слева (г). обнаружены признаки пневмолабиринта и изменение положения рукоятки молоточка справа.

30.08.18 проведена операция — ревизионная тимпанотомия со стапедопластикой справа. Под общим обезболиванием и местной ультракаиновой инфильтрационной анестезией произведены разрез по Геерману (тип А) и наружный поперечный разрез кожи слухового прохода. После отсепаровки кожи задней, верхней и нижней стенок слухового прохода произведена тимпанотомия, с помощью бора снят навес над окном преддверия. Обнаружено, что цепь слуховых косточек несколько дислоцирована кзади, имеются спайки в области окна преддверия. Спайки рассечены, визуализировано стремя с сохраненной суперструктурой. Определяется смещение заднего полюса подножной пластинки стремени в преддверие с истечением перилимфы (перилимфатическая фистула). Отмечается несостоятельность наковальнестременного сочленения, обусловленное нарушением жесткости соединения. Попытка репозиции стремени не увенчалась успехом. Принято решение о проведении стапедэктомии. После удаления стремени в нишу преддверия уложен фрагмент жировой ткани (взят из мочки уха). На жировой трансплантат установлен титановый протез типа К-пистон (L=4,25 мм; D=0,4 мм), который фиксирован на длинном отростке наковальни. Истечение перилимфы прекратилось, сформированная цепь звукопроведения состоятельна при зондировании. Барабанная перепонка уложена на место. Полость слухового прохода выстлана перчаточной резиной, тампонада спонгостаном, мероцелем и турундами с раствором цефтриаксона. На кожный разрез наложены швы. Повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на правое ухо несколько улучшился, интенсивность вестибулярных симптомов заметно уменьшилась.

Диагностика перилимфатической фистулы после проникающей травмы уха, как правило, не вызывает затруднений, поскольку в момент травмы появляется характерный комплекс симптомов: вестибулярные нарушения, смешанная или нейросенсорная тугоухость, шум в ухе. Гораздо труднее бывает оценить характер повреждения структур среднего уха перед хирургическим вмешательством. Травматическая люксация стремени в преддверие — редкое осложнение проникающих ранений среднего уха [6, 7]. Обнаружение на СКТ пузырьков воздуха в преддверии, свидетельствующих о наличии пневмолабиринта, является признаком наличия перилимфатической фистулы с переломом или дислокацией стремени [10, 11].

В представленном наблюдении перилимфатическая фистула с люксацией стремени была диагностирована предоперационно на основании обнаружения пневмолабиринта и изменения положения рукоятки молоточка на СКТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Перилимфатическая фистула

Перилимфатическая фистула (ПФ) – это свищ барабанной полости, соединяющий ее с внутренним ухом, в большинстве случаев с латеральным полукружным каналом.

Этиология и патогенез

Чаще всего ПФ возникает при травмах среднего и внутреннего уха (черепно-мозговые травмы с повреждением височной кости, акустические и баротравмы, ятрогенные повреждения), при хронических отитах и вследствие врожденных аномалий. Возможны следующие варианты локализации фистул:

КТ-картина дефекта латерального полукружного канала (фистула)
вследствие холестеатомы у 53-летней пациентки с клиникой головокружения

Клиника

Примерно у половины пациентов проявления ПФ представлены развитием внезапной глухоты, звона в ушах (тиннита), ощущения заложенности в ухе, головокружения и рвоты. Чаще всего пациенты описывают свое состояние как неустойчивость, усиливающуюся при физической нагрузке и уменьшающуюся во время отдыха. Головокружение и шум в ухе усиливаются при натуживании, чихании, кашле, при пробе Вальсальвы (форсированном выдохе при закрытом носе и рте) или громких звуках, например, при прослушивании громкой музыки через наушники – симптом Туллио (в результате того, что давление в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо).

Признаком перилимфатической фистулы также является симптом Эннебера: появление нистагма и головокружения при надавливании на козелок.

Диагностика

ПФ следует заподозрить при появлении после черепно-мозговой травмы вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики ее бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, аномалии Арнольда-Киари). Наиболее значимыми критериями для постановки диагноза являются следующие:

анамнестические сведения о травме (черепно-мозговая травма, баротравма, акутравма, ранения уха) или состоянии физического напряжения, непосредственно предшествующих развитию кохлеовестибулярных нарушений;
одностороннее внезапное нарушение слуховой и/или вестибулярной функций;
резко выраженный ушной шум;
смешанный характер тугоухости (наличие костно-воздушного разрыва на тональных аудиограммах, преимущественно на низких частотах);
понижение порогов восприятия звуков, появление нистагма и головокружения при перемене положения головы;
изменение параметров стабилографии при повышении давления в наружном слуховом проходе.

Во всех сомнительных случаях необходимо выполнять компьютерную томографию височной кости.

Лечение

По данным ряда авторов, самостоятельное закрытие фистулы происходит в 30-50% случаев. Консервативное лечение включает, прежде всего, покой и назначение средств, улучшающих кровоснабжение внутреннего уха (пентоксифиллин, бетагистин). В случае длительного сохранения нарушений слуховой и/или вестибулярной функций на фоне персистирующей ПФ производят тимпанотомию, пластику фистулы соединительной, жировой или мышечной тканью. При травматических перилимфатических фистулах лучший прогноз в плане улучшения функции имеют те пациенты, у которых осуществляется хирургическое закрытие фистулы на ранней стадии.

Эндоскопическая диагностика перилимфатической фистулы уха

Диагностическая операция при перилимфатической фистуле когда-то считалась золотым стандартом для установления данного диагноза. Оказалось, что одно лишь наблюдение за накоплением жидкости в нише круглого и/или овального окна, ранее принятое критерием определения наличия или отсутствия фистулы, недостоверно.

В этих нишах могут накапливаться тканевой транссудат или остаток введенного анестетика, поэтому они могут быть похожи на фистулу. Эндоскопическое исследование помогает исключить некоторые артефакты за счет использования аппликационного прижигающего анестетика, такого как фенол. Таким образом, среднее ухо может быть осмотрено в спокойном состоянии. Транстимпанальное исследование на предмет фистулы может быть целиком выполнено амбулаторно, а при выполнении в операционной возникает возможность выкроить тимпаномеатальный лоскут для закрытия фистулы, если она обнаружена.

Были проведены исследования, для того чтобы определить, имеет ли эндоскопия достаточное разрешение для обнаружения перилимфатической фистулы по сравнению с микроскопическим исследованием. Результаты эндоскопии и микроскопии сравнивались на образцах височной кости и в операционной. Семнадцать пациентов с анамнезом заболевания и результатами обследования, подозрительными на фистулу, подверглись комбинированному исследованию: транстимпанальной эндоскопии и микрохирургическому.

Сначала выполнялась эндоскопия среднего уха, без использования какого-либо местного анестетика с регистрацией результатов. 1 мл лидокаина (1% раствор с 1:100000 адреналином) инфильтрировался в наружный слуховой проход, после чего выкраивался стандартный тимпаномеатальный лоскут. У 8 из 17 пациентов полное эндоскопическое исследование не показало никаких признаков фистулы. Однако выполненные сразу после эндоскопии микрохирургические исследования показали активное накопление прозрачной жидкости в круглом или овальном окне, что, как правило, было бы расценено как фистула.

а - Транстимпанальный эндоскопический вид перилимфатической фистулы круглого окна: 1,9 мм, угловой ригидный эндоскоп Хопкинса 30°.
б - Транстимпанальный эндоскопический вид постоянной стременной артерии: 1,9 мм, угловой ригидный эндоскоп Хопкинса 30°.

Предшествующее эндоскопическое исследование было сделано тщательно и фактически привело к более полной экспозиции каждой ниши окна с большим увеличением и разрешением по сравнению с микроскопией. Был сделан вывод о том, что накопление жидкости, видимое только при микроскопии, является артефактом.

Также было описано четыре случая возможной истинной перилимфатической фистулы, идентифицированной как при эндоскопии, так и при микрохирургическом исследовании. Местоположение каждой фистулы лучше отображалось эндоскопом, чем микроскопом. Каждый случай включал истинную травму: баротравма в трех случаях и травматическая перфорация в одном случае. Пяти пациентам, перенесшим операцию, было выполнено неполное эндоскопическое исследование по причине кровотечения, развившегося во время удаления спаек в среднем ухе, возникших в результате предшествующего вмешательства.

Автор ранее сообщил о 75 транстимпанальных исследованиях среднего уха на предмет перилимфатической фистулы, выполненных амбулаторно или в операционной, из которых фистула была видна только в пяти случаях. Другие хирурги, использующие эндоскопические методы, также сообщают о низкой частоте фистулы. Rosenberg и соавт. из 13 эндоскопических исследований не обнаружили ни одного случая, Pyykko и соавт. идентифицировали только две фистулы после 350 эндоскопий.

Методы эндоскопии среднего уха, вероятно, улучшают способность идентифицировать истинные перилимфатические фистулы и снижают число ложноположительных результатов обследования. Открытое хирургическое исследование не может устранить артефакты накопления инфильтрированного анестетика и индуцированного операцией образования транссудата. Эндоскопия — превосходное дополнение к микрохирургическому исследованию.

Фистулы у взрослых скорее всего возникают в связи со значительной травмой, такой как баротравма, травма головы, проникающая травма и отиатрическая операция. Исследование показано пациентам с сенсоневральной тугоухостью или постоянным головокружением или нарушением равновесия, связанным с травмой. Положительный субъективный или объективный фистульный тест присутствовал в каждом случае истинной фистулы, наблюдаемом автором.

Диагноз перилимфатической фистулы должен ставиться только после исключения других возможных причин. Дополнительное обследование, например, лабораторные тесты или визуализирующие методы исследования, должно быть индивидуализировано.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Перилимфатическая фистула

Среднее ухо — это замкнутое пространство в толще височной кости, которое состоит из барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка. Барабанная полость — центральная часть среднего уха, расположенная между барабанной перепонкой и внутренним ухом, в которой находятся слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя. Слуховые косточки взаимосвязаны между собой и представляют собой систему рычагов. Рукоятка молоточка вплетена в центр барабанной перепонки, его головка сочленяется с телом наковальни, а наковальня в свою очередь — длинным отростком — с головкой стремени. Основание стремени входит в овальное окно, за которым располагается внутреннее ухо (лабиринт). Лабиринт состоит из трех частей: улитка — слуховая часть, преддверие и полукружные каналы — вестибулярная часть.

Этиология и патогенез

Чаще всего ПФ возникает при травмах среднего и внутреннего уха (черепно-мозговая травма с повреждением височной кости, акустические и баротравмы), хронических отитах и вследствие врожденных аномалий. В результате вышеуказанных этиологических факторов возможны различные варианты расположения фистул.

При ПФ происходит нарушение нормальной гемодинамики жидкостей внутреннего уха, что ведет к слуховым и вестибулярным расстройствам.

Симптомы заболевания

Примерно у половины пациентов симптомы ПФ представлены:

развитием внезапной глухоты (90%); (65%);
ощущением заложенности в ухе (76%); и рвотой (89%).

В остальных случаях могут наблюдаться изолированные слуховые или вестибулярные симптомы различной степени выраженности.

Чаще всего пациенты жалуются на неустойчивость, которая усиливается при физической нагрузке и стихает в покое. Редко головокружение и шум в ухе могут усиливаться при натуживании, чихании, кашле, пробе Вальсальвы (форсированный выдох при закрытых рте и носе) или громких звуках (симптом Туллио).

Признаком ПФ также является положительная прессорная проба: появление нистагма (непроизвольные колебательные движения глаз) и головокружения при надавливании на козелок.

Диагностика

Ввиду вариабельности симптоматики ПФ иногда ее трудно отличить от болезни Меньера, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), аномалии Арнольда-Киари (опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга).

Не существует патогномоничных (однозначных) признаков ПФ, но наиболее значимыми критериями для постановки диагноза являются:

анамнез травмы или состояние физического напряжения непосредственно перед развитием вестибулярных и слуховых нарушений (длительный кашель, натуживание);
внезапное одностороннее нарушение слуховой и/или вестибулярной функции;
резко выраженный шум в ухе;
смешанный характер тугоухости на аудиометрии (исследование слуха);
появление нистагма или головокружения при перемене положения головы;
изменение параметров стабилометрии (исследование позы) при повышении давления в наружном слуховом проходе.

Пациентам с подозрением на ПФ рекомендована компьютерная томография височных костей.

В затруднительных случаях диагностики ПФ используется исследование белков, специфичных для внутреннего уха — кохлин-томопротеина (СТР-тест). Специфичность теста — 98,2%. Однако, для выявления данного белка обязательна тимпанопункция с промыванием барабанной полости и последующим исследованием полученной жидкости. В России данное исследование пока не проводится.

Лечение перилимфатической фистулы

Самостоятельное закрытие фистулы наблюдается в 30-50% случаев. Консервативное лечение включает покой. При длительном сохранении симптомов проводят хирургическое лечение: тимпанотомию, пластическое закрытие фистулы соединительной, жировой или мышечной тканью.

Как происходит лечение перилимфатической фистулы в клинике Рассвет?

После постановки диагноза, с учетом анамнеза и длительности заболевания, пациент направляется для хирургического лечения в специализированные научные центры, с которыми сотрудничает наша клиника.

Перилимфатическая фистула ( Фистула лабиринта )

Перилимфатическая фистула – это дефект лабиринта, сопровождающийся образованием соустья с полостью среднего уха и приводящий к нарушению соотношения между уровнем перилимфы в улитке и полукружных каналах. При этом заболевании наблюдается внезапная глухота или сильное ухудшение слуха, шум в ушах, головокружение. Симптомы обостряются при колебаниях внутричерепного и атмосферного давления. Диагностическая программа базируется на анамнестических сведениях, результатах общего осмотра, отоскопии, аудиометрии, стабилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение осуществляется как консервативными методами, так и путем оперативного вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Перилимфатическая фистула лабиринта является сравнительно частым заболеванием. Согласно отечественным статистическим данным, она наблюдается у 5-9% больных, страдающих хроническим средним отитом в сочетании с холестеатомой, и у 10-13% пациентов, перенесших операцию по поводу этих патологий. При этом еще у 6-12% больных с поражениями барабанной полости и антрума фистула лабиринта остается не диагностированной, так как не вызывает выраженных клинических проявлений. В структуре заболеваемости преобладают люди среднего и старшего возраста – от 30 до 55 лет, а также пациенты со «стажем» болезней среднего уха более 10 лет. Среди представителей мужского и женского пола патология встречается с одинаковой частотой.

Причины

Свищи лабиринта относятся к разряду полиэтиологических заболеваний. В качестве пускового фактора могут выступать патологические состояния воспалительного, травматического или генетического происхождения, приводящие к деструкции одной из стенок лабиринта внутреннего уха. Таким образом, причиной развития перилимфатической фистулы могут быть:

Травматические повреждения. Наиболее распространенная причина образования фистул. Чаще всего это ЧМТ по типу прямого удара в височную область, «хлыстовая» травма, реже – акустические и баротравмы, сопровождающиеся разрывами барабанной перепонки. К этой же группе относятся оперативные вмешательства на среднем или внутреннем ухе.
Врожденные аномалии развития. Часто свищи лабиринта являются врожденным дефектами. Также их образованию в детском и юношеском возрасте способствуют пороки развития височной кости, полукружных каналов, улитки.
Хронические воспалительные заболевания среднего уха. Хронические вялотекущие средние отиты, течение которых, как правило, осложняется холестеатомой, способны приводить к кариесу костных структур внутреннего уха, в особенности улитки, с последующим образованием сквозного дефекта.
Внутричерепная гипертензия. Внезапное повышение внутричерепного давления при активных занятиях спортом, в ходе родов, психоэмоциональные перегрузки, сильное чихание или сморкание, нарушение венозного оттока или быстро формирующаяся внутричерепная гипертензия другой этиологии может спровоцировать образование перилимфатической фистулы.

Патогенез

Механизм заболевания основывается на изменении нормальных гидродинамических показателей жидкости внутреннего уха, а именно – гидропсе, вызванном вытеканием перилимфы из улитки или полукружных каналов в полость среднего уха. При этом происходит нарушение эндокохлеарного потенциала вследствие заполнения перилимфатического пространства воздухом. Благодаря градиенту давления недостаток перилимфы может восполняться за счет спинномозговой жидкости. Последняя обладает несколько меньшей концентрацией ионов натрия (Na+), что и приводит к повышению электрического потенциала внутри лабиринта. Появлению аналогичных явлений способствуют аномальные соустья между перепончатым и костным лабиринтами, при которых смешивается эндолимфа и перилимфа.

Классификация

В клинической практике все перилимфатические фистулы классифицируют в зависимости от размеров возникшего дефекта и его точной локализации. Такое разделение актуально при решении вопроса о последующей тактике лечения, вероятности спонтанного закрытия или необходимости оперативного вмешательства. В соответствии с размером перилимфатические фистулы лабиринта разделяют на:

Маленькие – диаметр патологического отверстия не превышает 1 мм. Как правило, такие дефекты протекают без каких-либо проявлений на протяжении длительного времени, после чего увеличиваются или закрываются самостоятельно.
Средние – размер фистулы стенки лабиринта от 1 до 2 мм. Сопровождаются типичными симптомами заболевания. Подлежат консервативному лечению, закрываются после устранения ведущего этиологического фактора.
Большие – диаметр фистулы достигает 2 мм и более. Провоцируют выраженные клинические проявления. В таких случаях довольно часто используется оперативное лечение.

Перилимфатические фистулы могут формироваться на различных участках костных структур внутреннего уха. Основываясь на локализации дефекта, выделяют следующие варианты патологии: разрыв перепончатой мембраны круглого окна улитки; нарушение целостности кольцевидной связки; перелом подножной пластинки внутреннего уха; щелевой перелом промонториума лабиринта; сквозной дефект стенки полукружного канала. В последнем случае в 85-88% свищи образуются на латеральном канале, что связано с его поверхностным расположением у входа в пещеру среднего уха. Множественные дефекты встречаются редко – не более чем в 10% случаев.

Симптомы перилимфатической фистулы

Дебют заболевания зачастую внезапный. Наиболее характерным ранним признаком патологии служит безосновательное, прогрессивное ухудшение слуха или внезапная глухота. Также наблюдаются кохлеарные нарушения по типу латерализации звуковосприятия, появления гулких шумов в ухе, чувства «перепадов» или «заложенности». К вестибулярным симптомам патологии относится головокружение без истинного головокружения (спиннинг), пониженная адаптация к движениям. Все эти симптомы и синдромы могут наблюдаться изолированно или комбинироваться друг с другом.

Многие пациенты отмечают ухудшение клинической симптоматики при чихании, кашле, перепадах атмосферного давления во время использования лифта, при подъемах на большую высоту или погружении под воду. Это явление связано с изменениями гидростатического давления спинномозговой жидкости. Для перилимфатической фистулы существуют специфические симптомы: с-м Туллио и с-м Эннебера. Первый представляет собой обострение патологии на фоне громких звуков, второй – возникновение нистагма и усугубление вестибулярных расстройств при нажатии на козелок. Их возникновение объясняется колебаниями давления в барабанной полости, связанной с внутренним ухом через фистулу.

Диагностика

При постановке диагноза перилимфатической фистулы врач-отоларинголог руководствуется предъявляемыми пациентом жалобами, результатами опроса, контрольных лабораторных тестов, функциональных проб, при необходимости – лучевых методов исследования. На основе полученных данных проводится дифференциальная диагностика с синдромом Меньера, доброкачественным позиционным головокружением, лабиринтопатиями другой этиологии. Программа обследования больного состоит из следующих мероприятий:

Сбор анамнеза. При общении с пациентом отоларинголог уточняет наличие недавно перенесенных черепно-мозговых травм, операций в области височной кости, хронического среднего отита и воздействия факторов, способных вызывать резкие перепады внутричерепного давления, выясняет присутствие подобных расстройств среди близких родственников.
Общий и специальный осмотр. При физикальном обследовании пациента выявляются позитивные симптомы Туллио, Эннебера. Визуальный осмотр внешнего уха и барабанной перепонки не информативен за исключением фистул, вызванных хроническим отитом. У таких больных отоскопия выявляется гиперемия, отечность перепонки, отсутствие выраженного светового рефлекса и визуализации ручки молоточка.
Тональная пороговая аудиометрия. Исследование слуха дает возможность установить снижение порога восприятия звука, отвечающее смешанной тугоухости. На аудиограмме отображается костно-воздушный разрыв на средних и низких частотах при общем ухудшении как костной, так и воздушной проводимости. При изменении положения головы выраженность тугоухости может меняться.
Компьютерная стабилография. При обследовании пациента с помощью стабилографии выявляется невозможность удерживать статическое положение, указывающая на дисфункцию вестибулярного анализатора. Характер колебаний и их частота зависят от расположения и размеров фистулы, изменений давления в полости слухового канала.
Томография. На КТ височной кости при фистуле лабиринта может визуализироваться небольшой овальный или круглый дефект. Это исследование показано при невозможности провести дифференциацию с другими патологиями, используя ранее собранные данные. При необходимости дополнительно назначают МРТ височной области.

Лечение перилимфатической фистулы

Терапевтический подход зависит от выраженности клинических проявлений и результатов выполненной диагностики. Порядка 35-60% всех фистул малого и среднего размера закрываются самостоятельно или после консервативной терапии. Такие пациенты проходят лечение в амбулаторных условиях. При необходимости оперативного вмешательства больной госпитализируется в отделение отоларингологии. Комплекс медицинских мероприятий включает:

Консервативную терапию. Назначаются фармакологические средства, нормализирующие кровоснабжение внутреннего уха – витаминные комплексы, дезагреганты, спазмолитики. В зависимости от клинической ситуации дополнительно применяются мочегонные препараты, антидепрессанты, антибиотики. Важную роль играет ограничение физической активности.
Хирургическое лечение. Характер операции зависит от причин формирования фистулы, стажа заболевания, сопутствующих факторов. Распространенный вариант: тимпанотомия с закрытием дефекта соединительной, жировой тканью или хрящом. При наличии активного холестеатомного процесса прибегают к аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки слухового прохода и закрытием патологического отверстия при помощи аутотрансплантата.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и здоровья у большинства пациентов при условии устранения всех потенциальных этиологических факторов – благоприятный. При больших фистулах полноценность восстановления слуховой функции напрямую зависит от своевременности выполнения операции. Специфической профилактики в отношении этой патологии не существует. К основным превентивным мероприятиям относятся предотвращение травматических повреждений височной области, баротравм и акустических травм путем использования специальной защитной экипировки, исключение резких перепадов атмосферного давления, психоэмоциональных перегрузок и других факторов, вызывающих внутричерепную гипертензию, раннее полноценное лечение гнойных заболеваний среднего уха.

2. Перилимфатические фистулы лабиринта в аспекте острой нейросенсорной тугоухости/ Егоров В.И., Козаренко А.В., Егоров С.В.// Российская оториноларингология.- 2008 - №51.

3. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство/ Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. – 2002.

4. Перилимфатическая фистула как возможная причина тиннитуса у детей/ Савенко И.В., Бобошко М.Ю.// Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2018 – Т. 97, №6.

Читайте также: