Эпидемиология гемобластозов - частота заболеваемости

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

алло-ТГСК — трансплантация аллогенных стволовых гемопоэтических клеток

БРВ — безрецидивная выживаемость

ГА — гипометилирующие агенты

ИХТ — интенсивная химиотерапия

МДЦ — цитарабин в малых дозах

ОВ — общая выживаемость

ОМЛ — острые миелоидные лейкозы

ПР — полная ремиссия

ПТ — паллиативная терапия

ЦНС — центральная нервная система

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) — гетерогенная группа лейкозов, объединенных общим происхождением из миелоидных клеток-предшественников и различающихся по морфологии, цитогенетике, клинической картине и прогнозу. Пик заболеваемости ОМЛ приходится на пожилой возраст. Медиана возраста впервые заболевших людей составляет 65—71 год [1]. Ежегодно в США диагностируется около 10,5—12,3 тыс. первичных ОМЛ, а заболеваемость составляет 3,6—3,9 случая на 100 тыс. населения [2]. Сведения по эпидемиологии ОМЛ в России носят ограниченный характер. Согласно официальной статистике в 2012 г. в России выявлено около 1,2 тыс. больных ОМЛ, что соответствует заболеваемости менее 1,1 случая на 100 тыс. населения [3].

По данным крупных популяционных исследований, 5-летняя общая выживаемость (ОВ) по всем больным не превышает 20—25% [4]. Выбор терапии ОМЛ определяется возрастом, общим состоянием пациента и сопутствующими заболеваниями, а также отдельными клиническими и биологическими прогностическими факторами, включая цитогенетические и молекулярные. Проведение высокодозной химиотерапии (ХТ) и трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток (алло-ТГСК) существенно улучшает перспективы пациентов моложе 60 лет [5]. Выбор терапии у пожилых больных в основном ограничивается низкоинтенсивными терапевтическими опциями, не направленными на излечение [6]. В литературе хорошо представлен опыт отечественных научных групп, в то время как эффективность лечения ОМЛ в условиях практического здравоохранения неизвестна.

Исходя из изложенного целью настоящего исследования явилась оценка заболеваемости и эффективности лечения ОМЛ у взрослых по данным муниципальных отделений гематологии Москвы.

Материалы и методы

Диагноз и вариант ОМЛ устанавливали согласно FAB-классификации [8]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в качестве диагностически значимого порога принимали количество миелобластов в костном мозге 20% и более [9]. Эффективность лечения оценивали по частоте полных ремиссий (ПР), рецидивов, случаев смерти, по 4-летней ОВ и безрецидивной выживаемости (БРВ). Анализ результатов лечения выполнен по состоянию на 01.09.13.

При определении изучаемых исходов руководствовались следующими формулировками. Смерть в индукции (ранняя смерть) определяли как летальный исход в течение первых 60 дней терапии вне зависимости от вызвавшей ее причины. Рефрактерными к терапии считали пациентов, у которых ПР отсутствовала после завершения 2 циклов индукции. Рецидивы по времени возникновения классифицировали как ранние, если они были верифицированы в срок менее 12 мес от момента установления диагноза или как поздние, если они возникли по истечении этого периода. Пациента считали выбывшим из-под наблюдения в отсутствие информации о нем более 12 мес. Оценка токсичности индукции выполнена для 120 пациентов, по которым имелись соответствующие данные в полном объеме. Токсичность консолидации оценена по данным 62 пациентов, достигших П.Р. Тяжесть нежелательных явлений оценивали с помощью критериев NCI-CTCAE (версия 4.0) [10].

Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерной программы SPSS 20.0. Показатели выживаемости рассчитывали по методу Каплана—Майера [11]. Точкой отсчета для ОВ считали момент начала терапии, а под изучаемым исходом понимали смерть больного вследствие любой причины. В анализ БРВ включали только больных, достигших П.Р. Точкой отсчета для БРВ считали дату подтверждения ПР, а под изучаемыми исходами понимали рецидив или смерть. Цензурировали лишь тех пациентов, которые были живы и находились в ПР на момент проведения анализа. Стандартную ошибку для выживаемости рассчитывали по формуле Гринвуда. Статистическую значимость различий между кривыми выживаемости определяли с помощью логрангового критерия [12]. Сравнительный анализ качественных признаков между группами проводили с помощью непараметрического критерия χ 2 . Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

Регистрируемая заболеваемость ОМЛ в 2010 г., по объединенным данным муниципальных учреждений Москвы, составила 2,9 случая на 100 тыс. населения (рис. 1). Максимальная заболеваемость документирована у пациентов в возрасте 80—84 лет (8,0/100 тыс.). Заболеваемость ОМЛ мужчин выше, чем женщин (3,3/100 тыс. против 2,6/100 тыс.).

Рис. 1. Возрастные показатели регистрируемой заболеваемости ОМЛ в Москве в 2010 г.

Исходные характеристики больных ОМЛ представлены в табл. 1. Медиана возраста по всем пациентам составила 64,9 (разброс 18,2—92,0) года. Исходный лейкоцитоз ≥30,0·10 9 /л имелся в 82 (28,7%) случаях, поражение ЦНС — в 12 (4,2%). Большинство заболевших были с первичным ОМЛ — 205 (71,7%), имели морфологические признаки предшествующей миелодисплазии 71 (24,3%) и связь с ранее проведенной химио- и/или лучевой терапией по поводу других заболеваний 10 (3,5%). Цитогенетический вариант ОМЛ оценен у 34 (11,9%) пациентов. При этом 4 (11,8%) случая отнесены к группе благоприятного, 22 (64,7%) — промежуточного и 8 (23,5%) — плохого прогноза.

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов ОМЛ по группам терапии Примечание. ИХТ — интенсивная химиотерапия; МДЦ — цитарабин в малых дозах; ГА — гипометилирующие агенты; ПТ — паллиативная терапия; ЦНС — центральная нервная система. * — p

Выбор терапии распределился следующим образом: 118 (41%) пациентов получили ИХТ, 119 (42%) — МДЦ, 7 (2%) — ГА и 42 (15%) — лишь П.Т. Ни один пациент не получил алло-ТГСК в терапии первого ряда. К группе ИХТ относили пациентов, получавших как минимум на этапе индукции циклы 7+3 или схожие по интенсивности программы. МДЦ назначали в дозе 10 мг/м 2 подкожно 2 раза в день преимущественно (>80% случаев) в течение 10—14 дней. В группе ГА 4 пациентов получали азацитидин в стандартной дозе 75 мг/м 2 один раз в сутки подкожно в 1—7-й день и 3 больных — децитабин по схеме 20 мг/м 2 один раз в сутки внутривенно за 1 ч в 1—5-й день. Циклы терапии для низкоинтенсивных опций повторяли каждые 28—35 дней.

ИХТ назначали преимущественно пациентам моложе 65 лет (96%) с первичным ОМЛ (92%). Медиана возраста в данной группе составила 47,4 года (разброс 18,2—71,7 года). Лечение МДЦ и ГА проводили преимущественно пожилым больным (медиана возраста 71,4 и 69,5 года соответственно), а ПТ практиковалась в старческой когорте (медиана возраста 81,2 года). Суммарно в 3 группах низкоинтенсивной терапии частота первичного ОМЛ составила 58%.

Эффективность лечения ОМЛ. Эффективность лечения ОМЛ в зависимости от метода терапии представлена в табл. 2. По всей группе ранняя (первые 60 дней терапии) летальность составила 42%, частота развития первичной рефрактерности — 32%. ПР достигли 27% больных. Максимальная частота ПР отмечена у пациентов, получивших ИХТ, — 48% и ГА — 43%. Рецидивы заболевания возникли у 37 (48%) из 77 пациентов, достигших П.Р. По времени возникновения 24 (65%) рецидива были ранними, а 13 (35%) — поздними.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов ОМЛ в зависимости от терапии Примечание. * — p

При медиане наблюдения за выжившими пациентами 43,9 мес 4-летняя ОВ по всем больным, включая получавших лишь паллиативное лечение, составила 9,8±1,9%, а медиана ОВ — 3,1 мес (рис. 2, а).

Рис. 2. ОВ по всем пациентам с ОМЛ, включая ПТ (а) и больных ОМЛ, в зависимости от терапии (б). а — 4-летняя ОВ 9,8±1,9% (n=286; умерли 251); б — ИХТ: 4-летняя ОВ 18,2±3,9% (n=119; умерли 95); МДЦ: 4-летняя ОВ 4,5±2% (n=118; умерли 111); ПТ: 4-летняя ОВ 0 (n=42; умерли 38). ИХТ против МДЦ (p=0,028), ИХТ против ПТ (p<0,001) и МДЦ против ПТ (p<0,001).

Анализ ОВ в зависимости от группы терапии представлен на рис. 2, б. При проведении ИХТ 4-летняя ОВ была выше, чем МДЦ (18,2±3,9% против 4,5±2,0%; p=0,028), однако пациенты в этой группе были существенно моложе. В пределах группы ИХТ для больных моложе 55 лет (n=82, медиана возраста 36,2 года) 4-летняя ОВ составила 20,5±4,9% против 12,4±5,6% (p=0,4) для возраста от 55 лет и старше (n=37, медиана возраста 59,2 года). В группе ПТ никто не пережил период 4-летнего наблюдения. Медиана продолжительности жизни в группе ИХТ составила 2,4 мес (пациенты ≥55 лет), МДЦ — 4,1 мес, ГА — 6,3 мес и ПТ — 1,4 мес (рис. 3).

Рис. 3. Медиана О.В. больных ОМЛ старшей возрастной группы.

По всем пациентам 4-летняя БРВ составила 36,1±5,7%, медиана продолжительности жизни без рецидивов — 17,5 мес (рис. 4, а). Не выявлено статистически значимых различий по 4-летней БРВ между группами ИХТ и МДЦ (39,6±6,7% против 31,3±11,6%; p=0,8) (см. рис. 4, б), а в пределах группы ИХТ — между группами пациентов моложе и старше 55 лет (42,5±7,8% против 30,8±12,8%; p=0,5).

Рис. 4. БРВ по всем пациентам с ОМЛ (а) и больных ОМЛ в зависимости от терапии (б). а — 4-летняя БРВ 36,1±5,7% (n=72; 46 исходов), медиана БРВ 17,5 мес; б — ИХТ: 4-летняя БРВ 39,6±6,7% (n=53; 32 исходов), медиана 14,8 мес; МДЦ: 4-летняя БРВ 31,3±11,6% (n=16; 11 исходов), медиана 21,5 мес.

Токсичность терапии. Анализ наиболее клинически значимых токсических осложнений (III/IV степень), документированных во время проведения индукции и консолидации ремиссии, представлен в табл. 3.

Таблица 3. Частота нежелательных явлений III/IV степени, связанных с терапией ОМЛ Примечание. *p≤0,05 (χ2-тест).

В то же время консолидация ремиссии МДЦ переносилась пациентами существенно легче, чем ИХТ. Статистически значимо реже отмечались эпизоды ухудшения гематологических показателей III—IV степени: нейтропения (58,8% против 100%; p<0,001); тромбоцитопения (47,1% против 97,8%; p<0,001) и анемия (58,8% против 91,1%; p<0,01). Отмечено меньше тяжелых инфекционных эпизодов (52,9% против 100%; p<0,05) и токсической энтеропатии (5,9% против 20%; p<0,001).

Изучение клинико-эпидемиологических показателей — одна из важных задач практической медицины, позволяющая планировать распределение материальных ресурсов и улучшать качество лечения.

Одним из существенных недостатков отечественной системы учета онкологических больных является использование классификации МКБ-10, которая в части гемобластозов устарела. В качестве примера можно указать, что в рубрике острого миелолейкоза регистрируется одновременно острый миеломоноцитарный лейкоз (С92.5), хронический миелолейкоз (С92.1), подострый миелоидный лейкоз (С92.2), миелоидная саркома (С92.3), острый промиелоцитарный лейкоз (С92.4), другой миелоидный лейкоз (С92.7) и миелоидный лейкоз неуточненный (С92.9) [3]. По всей видимости, это одна из причин ошибок, заложенных при расчете заболеваемости ОМЛ в России.

Для молодых пациентов (медиана возраста 47,4 года), пролеченных в Москве по интенсивных протоколам, частота ПР составила 48,3%, 4-летняя ОВ — 18,2±3,9% и БРВ — 39,6±6,7%. Представленные данные уступают результатам контролируемых исследований. В частности, в работах Восточной онкологической кооперированной группы (ECOG, США 1980—2009 г.) для пациентов моложе 60 лет (n=1920) частота достижения ПР в результате индукции по схеме 7+3 составила порядка 72%, а 5-летняя ОВ около 30% [4]. В ходе проведения Российского многоцентрового исследования ОМЛ-01.10 показано, что в наиболее современных центрах эффективность лечения молодых пациентов (медиана возраста 38 лет) может быть весьма высокой: 3-летняя ОВ 45,6%, БРВ 41,5% [5]. Низкие результаты интенсивных программ лечения ОМЛ в нашем исследовании объясняются в первую очередь неприемлемым уровнем смертности в индукции (39%), которую можно объяснить ограниченными ресурсами сопроводительной терапии и неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями в большинстве городских стационаров. Кроме того, ни один пациент не получил алло-ТГСК в терапии первого ряда, что отражает низкую трансплантационную активность в нашей стране в целом.

Медиана возраста больных с впервые выявленным ОМЛ в нашем исследовании составила 64,9 года, 49,7% больных в возрасте 65 лет и старше. Долгосрочная выживаемость для пациентов старше 60—65 лет в большинстве исследований не превышала 5—7% [4]. В нашем исследовании при терапии МДЦ частота ПР для пожилых пациентов (медиана возраста 71,4 года) составила 14,3%, 4-летняя ОВ — 4,5±2% и БРВ — 31,3±11,6%. Смертность в индукции на терапии МДЦ (41,2%) была сопоставимой с таковой в группе ИХТ. Полученные результаты сопоставимы с международными данными. В качестве примера в исследовании Национального исследовательского онкологического института Великобритании AML-14 частота ПР при применении МДЦ в общепринятой дозе 20 мг 2 раза в день подкожно в течение 10 дней составила 18%, индукционная летальность за первые 30 дней — 26% [14]. Из 142 пациентов 42 (29,6%) из возрастной когорты от 65 лет и старше в нашем исследовании не годились для проведения ХТ и получали лишь паллиативное лечение.

Результаты лечения пожилых больных оставались неудовлетворительными на протяжении нескольких десятилетий. Лишь в последние годы за счет появления новых терапевтических возможностей наметился определенный прогресс. Стандартной и самой часто используемой низкоинтенсивной опцией для лечения пожилых больных ОМЛ в США и странах Евросоюза стали ГА (азацитидин, децитабин) [6, 15]. По данным американского статистического регистра SEER, в период 2001—2009 гг. годичная относительная выживаемость (показатель, учитывающий в качестве причины смерти только основное заболевание и осложнения) пожилых больных ОМЛ (75—84 года) увеличилась по сравнению с таковой в 1992—2000 гг. с 13,1±0,8 до 17,4±0,9% (p<0,0001), 5-летняя — с 2,0±0,4 до 2,6±0,5% (p<0,0005). Для пациентов старческого возраста (≥85 лет) годичная относительная выживаемость выросла с 5,3±1 до 8,0±1% (p<0,005) [15]. Для пожилых пациентов медиана общей продолжительности жизни в нашем исследовании оказалась наиболее высокой в группе лечения гипометилирующими агентами — 6,3 мес против 2,4, 4,1 и 1,4 мес при применении ИХТ, МДЦ и ПТ соответственно (см. рис. 3). Частота П.Р. в группе ГА оказалась сопоставимой с таковой при ИХТ (42,9% против 48,3%), а смертность в индукции существенно ниже (14,2% против 39%). Несмотря на ограниченность группы ГА складывается впечатление о меньшей токсичности данной опции по сравнению как с ИХТ, так и МДЦ.

Заключение

Ключевой проблемой терапии ОМЛ у взрослых, согласно нашему исследованию, с одной стороны, остается высокая смертность в индукции, обусловленная ограниченными ресурсами сопроводительной терапии, неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями, а с другой — отсутствие собственных возможностей для проведения алло-ТГСК.

Лейкозы (С91-С95)

Заболеваемость лейкозами высока в развитых странах, в частности, среди белого населения США (мужчины – 11, женщины – 7), на Гавайских островах (мужчины – 11, женщины – 7), Австралии (Квинсленд: мужчины – 12, женщины – 8), Европе (Италия, Варезе: мужчины – 10, женщины – 6), среди евреев Израиля (мужчины – 9, женщины – 6) и низка в большинстве стран Азии (Китай, Шанхай: мужчины – 5, женщины – 4) и Африки (Зимбабве: мужчины – 3, женщины – 3). В России заболеваемость лейкозом достаточно высока (Санкт-Петербург: мужчины – 9, женщины – 5)

Высокая смертность от лейкозов отмечается в Восточной Европе, в частности, в Венгрии (мужчины – 8, женщины – 5), Чехии (мужчины – 7, женщины – 4), Словакии (мужчины – 7, женщины – 4), США (мужнины – 7, женщины – 4), Израиле (мужчины – 7, женщины – 5), В России смертность от лейкозов равна 5 и 4 среди мужчин и женщин соответственна. Показатели смертности ниже в Китае (мужчины - 3, женщины - 2), Японии (мужчины - 4, женщины - 3)

Заболеваемость лейкозами за последние годы стабилизировалась, в некоторых же странах наблюдается ее небольшой рост. Выраженное снижение смертности отмечается для детских лейкозов. Смертность от лейкозов снижается и у взрослых, однако эта тенденция снижения среди взрослых значительно скромнее, чем у детей. Смертность от лейкозов растет среди пожилых людей. Лимфоидный лейкоз составляет около 50%, а миелоидные – 43% всех форм лейкозов. Около 2% составляют моноцитарный и волосатоклеточный лейкоз

Лимфоидным лейкозом (С91) чаще болеют в развитых странах, в Канаде (мужчины – 6, женщины – 4), США (белое население: мужчины – 6, женщины – 3), Израиле (евреи: мужчины – 6, женщины – 2). В Италии и Испании заболеваемость среди мужчин варьирует в пределах 5-9, а среди женщин между 2 и 6. Высокая заболеваемость регистрируется и в других европейских странах, и в Австралии. Заболеваемость низка в Африке (Зимбабве: мужчины – 1, женщины – 1) и Азии (Китай, Шанхай: мужчины – 2, женщины – 1)

Острый, лимфоидный лейкоз (ALL/ОЛЛ) занимает первое место в структуре злокачественных опухолей у детей (30-40%) и составляет не более 5% всех лейкозов у взрослых. Пика заболеваемость ALL достигает у детей в возрасте 2-4 лет. Чаще болеют мальчики, чем девочки. Самая низкая заболеваемость отмечается с 25 до 59 лет. Второй, менее выраженный пик заболеваемости наблюдается в пожилом возрасте

Смертность от ALL среди детей снижается практически во всех развитых странах. Это снижение происходит на фоне роста заболеваемости и объясняется значительным успехом в лечении ALL

Хронический лимфоидный лейкоз (CLL) чаще встречается у пожилых людей в США, Канаде и других развитых странах и редко – в Японии и Китае, а также в Африке. Разницу в заболеваемости CLL (более чем в 30 раз), скорее всего, можно объяснить проблемами, связанными с дифференциальной диагностикой и, соответственно, с недоучетом этой патологии в развивающихся странах. CLL редко встречается до 30. лет. Однако после этого возраста наблюдается рост заболеваемости, которая достигает максимума в 70-80 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины

После выраженного роста заболеваемости CLL в течение первых двух десятилетий второй половины прошлого века заболеваемость и смертность стали снижаться, и эта тенденция продолжается и сейчас

Миелоидным лейкозом (С92-С94) чаще болеют в развитых странах. Высокая заболеваемость отмечается среди белого (мужчины – 5, женщины – 3) и чернокожего населения (мужчины – 4, женщины – 3) США, в Канаде (мужчины – 4, женщины '– 3), в странах Западной Европы – в Италии (Варезе: мужчины – 5,.женщины – 3), Франции (Изер: мужчины – 4, женщины – 3); Австралии (Квинсленд: мужчины – 6, женщины – 4). Заболеваемость миелоидным лейкозом низка в Африке (Зимбабве: мужчины – 1, женщины – 2) и Азии (Китай, Шанхай: мужчины – 2, женщины – 2)

Острый миелоидный лейкоз (AML) составляет 15-25% всех лейкозов у детей и 20-40%.у детей в возрасте до 4 лет. Разницу в заболеваемости AML в разных странах трудно оценить ввиду проблем, связанных с дифференциальной диагностикой и, соответственно, возможным недоучетом этого заболевания. Небольшой пик заболеваемости AML достигается в 5 лет, после чего наблюдается ее снижение. После 10 Лет частота AML начинает расти и достигает максимума в возрасте 70-80 лет. Среди пожилых людей (старше 60 лет) AML чаще болеют мужчины, чем женщины. В раннем возрасте заболеваемость AML среди мужчин и женщин примерно одинаковая

В течение первых двух десятилетий второй половины прошлого века наблюдался рост заболеваемости и смертности од AML. Однако с начала 70-х гг. показатели заболеваемости и смертности стабилизировались

Хронический миелоидный лейкоз (CML) встречается практически с одинаковой частотой в разных частях света. Он составляет не более 1-3% всех лейкозов у детей. С увеличением возраста заболеваемость растет и достигает максимума у пожилых людей. CLL чаще болеют мужчины, чем женщины. Заболеваемость и смертность от CML остается без изменений в большинстве регионов мира

В США 5-летняя выживаемость для всех форм лейкозов равна 39 и 38% среди белых мужчин и женщин и 30 и 31% среди черных мужчин и женщин соответственно. В Западной Европе 5 лет выживают 27%, а в развивающихся, странах – около 15% больных лейкозом. Выживаемость значительно улучшилась у детей, больных ALL. В начале 60-х годов прошлого века в США 5-летняя выживаемость составляла не более 4%. К концу 80-х гг. 5-летняя выживаемость детей, больных ALL, составила 72%. За тот же период 5-летняя выживаемость детей, больных AML, выросла с 3 до 31%. Однако выживаемость среди взрослых, больных AML, остается без изменений. 5-летняя выживаемость CLL остается без изменений и составляет 30-70%, в зависимости от стадии заболевания

Основными доказанными факторами риска лейкозов, которые классифицированы МАИР как канцерогенные для человека, являются ионизирующее излучение, контакт на производстве с бензолом и другими растворителями и курение

Кроме того, риск возникновения лейкозов достоверно повышен у рабочих, занятых на производстве резины и обуви. Резиновая и обувная промышленность отнесена МАИР к 1 группе факторов, канцерогенность которых для человека доказана. Важную роль в этиологии лейкозов, скорее всего, играют онкогенные вирусы

В начале XX в. был отмечен рост заболеваемости лейкозами у врачей-рентгенологов. Однако в последующих когортах рентгенологов рост смертности от лейкозов не был выявлен. Наблюдение за 93000 жителей Хиросимы и Нагасаки, которые пережили атомную бомбардировку, выявило повышение риска лейкозов, связанное с дозой радиации 0,4 Гр и выше. Максимума риск достигал у получивших 3–4 Гр. Повышение риска было отмечено для всех форм лейкозов, кроме CLL. Результаты эпидемиологического изучения заболеваемости и смертности от лейкозов в результате наземных испытаний атомного оружия в штате Невада (США) противоречивы. Противоречивые результаты получены и в отношении участников испытаний ядерного оружия. Не отмечено и повышения заболеваемости и смертности от лейкозов в связи с аварией на Чернобыльской АЭС. В некоторых эпидемиологических исследованиях было выявлено повышение смертности от лейкозов (кроме CLL) у работников ядерных предприятий. Однако эти результаты не были подтверждены в большинстве других исследований. Кроме того, риск лейкозов не был повышен среди работников урановых рудников, испытывающих воздействие больших доз радона. Лучевая терапия некоторых заболеваний и, в первую очередь, злокачественных опухолей также повышает риск развития лейкоза. У больных, получавших лучевую терапию по поводу рака шейки матки, молочной железы и лимфогранулематоза, заболеваемость острым миелобластным лейкозом выше ожидаемой

У больных, которые получали противоопухолевую терапию алкилирующими препаратами, также повышен риск острого миелобластного лейкоза. ОР повышен в 10-300 раз у больных, которые получали алкилирующие препараты по поводу различных лимфопролиферативных заболеваний, лимфом, лимфогранулематоза. Риск развития лейкоза повышен и у больных с солидными опухолями, которые получали алкилирующие препараты. Однако показатели ОР риска у них значительно ниже

Контакт на рабочем месте с бензолом у работников обувной, резиновой, кожевенной, химической, нефтеперерабатывающей промышленности, среди маляров и профессиональных водителей связан с достоверным 3-6-кратным повышением смертности от острого лейкоза и более чем 10-кратным повышением риска развития острого миелоидного лейкоза. Риск лейкозов повышен у фермеров, ветеринаров, работников птицеферм и боен, т.е. представителей профессий, которые имеют контакт с пестицидами, гербицидами, минеральными удобрениями, а также, возможно, с вирусами. Выброс в окружающую среду диоксина в итальянском городе Севесо привел к повышению заболеваемости и смертности от миелоидного лейкоза среди мужского населения. Несколько эпидемиологических исследований указывают на повышенный риск лейкозов у рабочих, занятых на производстве стирола и бутадиена

Большое количество работ указывают на связь между профессией родителей и риском развития лейкозов у детей. Повышенный риск лейкозов, особенно ALL, был выявлен у детей, родители которых работают в химической, резиновой, металлургической, текстильной промышленности или экспонированы на рабочем месте ПАУ, бензолу, растворителям и радиации

Риск острого миелоидного лейкоза повышен до 2 раз у рабочих, экспонированных на рабочем месте к электромагнитному излучению. На основании нескольких эпидемиологических исследований можно заключить, что близость места жительства к высоковольтным линиям приводит к небольшому увеличению риска лейкоза у детей, но это относится лишь к линиям большой мощности

В большинстве эпидемиологических исследований, изучавших роль курения в этиологии лейкозов, показано, что курение повышает риск развития острого миелоидного лейкоза, и это заболевание пополнило длинный список злокачественных опухолей, связанных с курением. На основании оценки риска американские ученые заключили, что 31% всех случаев острого миелоидного лейкоза в США вызваны курением

В литературе описаны семейные формы лейкозов. Заболевание лейкозом в детском возрасте – один из компонентов синдрома семейного рака Ли – Фраумени. Описаны семьи, в которых лейкозами (чаще хроническим лимфоидным) болеют братья и сестры, реже – родители и дети. Острым лимфобластным лейкозом часто болеют однояйцовые близнецы, причем, они заболевают в возрасте до 1 года. Риск развития острого лейкоза в 20-30 раз Повышен у детей с синдромом Дауна. Повышенный риск заболеть лейкозом также связан с наличием таких редких генетических синдромов, как синдром Клайнфелътера (XXY), атаксия-телангиэктазия, анемия Фанкони, синдром Блюма и нейрофиброматоз. Повышенный риск лейкозов связан с терминальными нарушениями в хромосомах. Например, риск хронического миелоидного лейкоза связан с наличием филадельфийской хромосомы

Т-клеточный лейкоз взрослых. В эпидемических по инфицированности HTLV-1 регионах отмечается высокая заболеваемость Т-клеточным лейкозом взрослых (Adult T-cell leukaemia/lymphoma – ATLL). Дескриптивные эпидемиологические исследования выявили кластеры с высокой заболеваемостью ATLL в Японии, Экваториальной Африке и Центральной Америке, которые совпадали с районами, эндемическими по HTLV-I. Сероэпидемиологические исследования показали, что 90% больных ATLL серопозитивны к HTLV-1

В Японии ATLL заболевают 0,6-1,5 на 1000 HTLV-1-инфицированных в возрасте 40-59 лет. Кумулятивный риск заболеть ATLL в течение жизни у HTLV-I-носителей равен 1-5%

Роль HTLV-I в этиологии ATLL подтверждена в аналитических эпидемиологических исследованиях. Когортные исследования HTLV-1-но-сителей, проведенные в Японии, показали, что смертность от ATLL среди HTLV-I-положительных мужчин равна 68,1, а среди женщин – 35,8 на 100 тыс. населения, в то время как ожидаемая смертность среди HTLV-I-отрицательных крайне низка

Исследования методом "случай-контроль", проведенные в Японии, Ямайке, Бразилии, Тринидаде и Тобаго, показали, что в эпидемических районах до 100% всех больных ATLL HTLV-I серопозитивны. Процент серопозитивных больных ATLL также очень высок (>90%) в неэндемических регионах, в то время как частота HTLV-I носительства среди контрольной популяции не превышает в неэндемических районах 1%, а в эндемических регионах – 8%. Процент HTLV-I положительных больных значительно ниже и при других формах Т-клеточных лимфом (3-52%) и других лимфомах (3-25%)

Инфицированность HTLV-I в младенческом и детском возрасте, при которой вирус, скорее всего, передается с молоком матери, по-видимому, играет важную роль в патогенезе ATLL. Серологическое обследование матерей, имеющих детей, больных ATLL и другими формами лимфом, проведенное в Японии, на Ямайке и в Тринидаде, показало, что все без исключения матери больных ATLL HTLV-1-положительны, в то время как среди матерей больных другими формами лимфом HTLV-1-инфи-цированности не выявлялось

Эпидемиология гемобластозов - частота заболеваемости

По данным различных источников, а также материалов, собранных в последнем руководстве по классификации гемобластозов ВОЗ, можно ориентировочно оценить заболеваемость частными формами гемобластозов на 100 тыс. населения для западных стран.

Заболеваемость миелопролиферативными гемобластозами

- Острые нелимфобластные лейкозы (ОНЛЛ) — 3,2 (в детском возрасте 0,5), в том числе: ОМЛ — 1,4, малодифференцированный ОМЛ —0,15; ОМЛ без вызревания клеток — 0,3; промиелоцитарный — 0,2; миеломонобластный (ОММЛ) — 0,6, монобластный — 0,18, моноцитарный — 0,12 эритролейкоз — 0,15; мегакариобластный — 0,12; базофильно-клеточный — 0,015; недифференцируемый (амбивалентный, двухростковый) — 0,15; острый миелофиброз — 0,003; миелосаркома — 0,003.

- Миелодиспластические синдромы — 3,0, в том числе: рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами — 0,45; рефрактерная цитопения с многоростковой дисплазией — 0,75; рефрактерная анемия с повышенным содержанием бластов — 1,5; МДС ассоциированный с изолированной del(5q) хромосомной аномалией (синдром 5q-) — 0,15; неклассифицируемая миелодиспластическая/миелопролиферативная болезнь —0,1; прочие формы — 0,05.

- Хронические миелоцитарные лейкозы: ХМЛ — 1,2; миеломоноцитарный — 0,3; ювенильный миеломоноцитарный — 0,13; нейтрофильный — 0,001; эозинофильный — 0,001; атипический — 0,05; истинная полицитемия — 0,9; эссенциальная тромбоцитемия — 1,5; идиопатический миелофиброз — 1,2.

Заболеваемость лимфопролиферативными гемобластозами

- Острые лимфобластные лейкозы: В-клеточный — 1,3 (в детском возрасте 3,5); Т-клеточный — 0,4 (в детском возрасте 0,5).

- Хронические лимфопролиферативные заболевания. Лейкозы: хронический лимфолейкоз/мелкоклеточная лимфома — 2,5, В-клеточный пролимфоцитарный — 0,05, волосатоклеточный лейкоз — 0,1, Т-клеточный пролимфоцитарный — 0,02, Т-клеточный гранулярный — 0,03, NK-клеточный — 0,01.

- Лимфомы:
а) В-клеточные лимфомы: диффузная крупноклеточная — 3,6; фолликулярная — 2,5; MALT — 0,9; мантийных клеток — 0,7; крупноклеточная средостения — 0,27; спорадическая Беркитта — 0,2; маргинальной зоны — 0,2.
б) Т-клеточные лимфомы: спорадический Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых — 0,02; неспецифическая— 1,0; анапластическая крупноклеточная — 0,4; иммунобластная — 0,4; синдром Сезари — 0,3; подкожная эритемоподобная — 0,1; CD30(+) кожная — 0,1; гепатолиенальная — 0,1; энтеропатическая — 0,01; NK/T-клеточная носоглотки — 0,01; NK-бластная — 0,001.

в) Лимфома Ходжкша (лимфогранулематоз) — 3,5.

- Парапротеинемические гемобластозы: болезнь Вальденстрема — 0,18; множественная миелома — 2,0; миелома Бенс-Джонса — 0,01; плазмоцитома — 0,1; остеосклерозирующая миелома — 0,02; болезнь тяжелых цепей —0,01; первичный амилоидоз — 0,3.

Приведенные численные показатели дают представление о порядке их значения, но не являются средними величинами.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Заболеваемость лейкозами и вопросы диспансеризации больных гемобластозами в Удмуртской АССР

В Удмуртской АССР эпидемиологические исследования гемобластозов не проводились.

Ключевые слова

Полный текст

В Удмуртской АССР эпидемиологические исследования гемобластозов не проводились. Нами была изучена частота лейкозов в динамике среди городского, и сельского населения с учетом пола, возраста и структуры указанной патологии. Анализ распространенности гемобластозов осуществлялся по данным обращаемости населения в лечебные учреждения. Основными местами концентрации этих больных являлись гематологические кабинеты поликлиник и специализированные отделения республиканских больниц. Источником статистической информации служили истории болезни, карты выбывших из стационара, амбулаторные карты, статистические талоны, журналы госпитализации и протоколы вскрытия умерших. Динамическое изучение этих материалов проводилось на протяжении 8 лет (1975— 1982 гг.).

В структуре заболеваемости доминируют острые лейкозы (35,5%), высока частота хронических лимфолейкозов (32,2%), далее следуют миелофиброзы, хронические миелолейкозы, миелома, эритремия, хронический моноцитарный лейкоз.

Уровень заболеваемости хроническими лейкозами в целом выше, чем острыми формами (соответственно 2,93 и 1,67), в основном за счет хронического лимфолейкоза fl,57).

Анализ распространенности гемобластозов в зависимости от возраста показал, что

Возраст (в годах)

Хронический димер олейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз

Всего хронических лейкозов . .

в детском и юношеском возрасте наблюдаются преимущественно острые формы лейкозов, причем чаще болеют дети первых 4 лет жизни, особенно мальчики (среднегодовые показатели в этом возрасте составляют соответственно 6,25 и 4,30). Возрастная заболеваемость острым лейкозом среди мужчин и женщин имеет 2 пика: до 14 лет и после 60 лет.

В среднем и пожилом возрасте частота хронических форм лейкозов выше, чем острых, и чаще встречается у лиц старше 45 лет, но наиболее высока она после 60 лет. У лиц старше 45 лет, особенно у мужчин, чаще диагностируются хронические лимфолейкозы (табл.).

Показатели заболеваемости лейкозами

Среднегодовой показатель заболеваемости в г. Устинове выше, чем в целом по республике (6,01 против .4,70), в Сарапуле он составил 5,40, Можге — 4,84, Воткинске— 4,50, Глазове — 2,41, а в отдельных районах колебался от 2,63 до 8,45 (по городскому и сельскому населению). Наиболее. высока первичная заболеваемость в тех районах, в которых административными центрами являются города республиканского подчинения, поэтому одной из причин различной частоты лейкозов в республике мы считаем качество их выявляемости.

При изучении анамнеза у ряда больных обнаруживается наличие лейкозогенных факторов. Так, у одного больного острым и 10 больных хроническим лейкозом, длительно (более 16 лет) работавших шоферами и трактористами, возможной причиной страдания мог быть контакт с горюче-смазочными материалами. У 5 больных острым лейкозом болезнь могла развиться в результате воздействия ионизирующего излучения.

Изучение распространенности гемобластозов, как и других заболеваний, тесно связано с организацией диспансеризации, которая включает в себя этапы выявления и регистрации больных, а также диспансерного наблюдения с применением различных лечебно-оздоровительных мероприятий. Диспансеризация больных гемобластозами в нашей республике осуществляется гематологической службой, представленной двумя специализированными отделениями (для взрослого и детского населения) и тремя гематологическими кабинетами (в г. Устинове) по общепринятым организационным принципам [1, 3, 5, 6].

В плане улучшения выявления и амбулаторного ведения гематологических больных в республике необходимо открыть межрайонные гематологические кабинеты, подготовить кадры специалистов-гематологов, лаборантов, что позволит приблизить квалифицированную гематологическую помощь к населению.

Эпидемиология гемобластозов - частота заболеваемости

Сбор и верификация данных о случаях гемобластозов среди ликвидаторов проводились согласно специально разработанному в Регистре алгоритму. Экспертиза первичных медицинских документов (амбулаторные карты, истории болезни, протоколы патолого-анатомического вскрытия и т.п.), пересмотр цитологических и гистологических препаратов проводились высококвалифицированными специалистами в области диагностики гемобластозов. В исследовании представлены данные о случаях гемобластозов, выявленных у ликвидаторов, проживающих в различных регионах России, которые работали в зоне ЧАЭС в 1986-1990 гг. Средний возраст на момент работ в Чернобыле составил 34 года.

Результаты исследования показали, что общее число и структура выявленных гемобластозов среди ликвидаторов за период наблюдения с 1986 по 2003 годы соответствует среднестатистическим нормативам для населения большинства стран Европы и Америки. Распределение количества заболеваний по 6-летним периодам наблюдения характеризуется незначительным, но неуклонным ростом числа всех гемобластозов. Однако отмеченная динамика не относится к выявленным в различные периоды наблюдения лейкозам. Наибольшее число лейкозов было выявлено за период времени с 1993 по 1998 годы. По данным литературы средняя продолжительность латентного периода для лейкозов у взрослых составляет 10-15 лет. Пик заболеваемости лейкозами в Японии имел место в сроки через 6-10 лет после атомного взрыва. Возможно, пик заболеваемости лейкозом у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС также приходится на период через 7-10 лет после работы в зоне ЧАЭС.

Согласно полученным нами данным структура лейкозов у ликвидаторов имеет некоторые принципиально важные отличия от нормальной. Так, соотношение между числом острых и хронических лейкозов, которое в обычной популяции людей примерно одинаково, у ликвидаторов резко смещено в сторону хронических лейкозов (более 70%). Другое принципиальное отличие структуры лейкозов у ликвидаторов относится к соотношению доли хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) и хронического миелолейкоза (ХМЛ). У ликвидаторов это отношение близко к 1, тогда как в обычной ситуации число ХЛЛ превышает число ХМЛ в 1,5-2 раза. По данным мировой статистики доля ХМЛ среди всех видов лейкемий составляет 15-20%, в нашем исследовании он отмечен у 32% заболевших лейкозом ликвидаторов.

Для проведения специального эпидемиологического исследования по расчету радиационных рисков возникновения лейкоза у ликвидаторов была выбрана специальная когорта, состоящая из лиц с точно установленной дозой облучения во время работ на ЧАЭС. Как следует из полученных данных, отмечается заметный рост относительного риска в группе ликвидаторов, получивших дозу облучения свыше 150 мГр. Для них относительный риск статистически значимо отличается от единицы и равен 2,12. Кроме того, в этой группе, составляющих примерно 53% от всех работавших в зоне загрязнения, значение избыточного относительного риска на единицу дозы положительно и статистически значимо отличается от нуля - 5,47.

Читайте также: