Естественные методы детоксикации организма. Метод форсированного диуреза

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Выделяют две группы комплекса детоксикационных технологий (Е.А. Лужников, Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб):
А) стимуляция естественных процессов детоксикации при легких и среднетяжелых интоксикациях (естественная детоксикация);

Б) методы искусственной детоксикации организма при тяжелой интоксикации, которые (особенно сорбционно-диализные) обладают более выраженным детоксикационным эффектом, обусловленным созданием дополнительного канала выведения токсинов.

Детоксикационные мероприятия должны проводиться только после получения лабораторных данных, в том числе данных о концентрации токсина в крови.

А) Естественная детоксикации организма. Методы, усиливающие естественные детоксикационные системы организма: инфузионная и трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез.
Инфузионная и трансфузионная терапия направлена на связывание и нейтрализацию токсических веществ. С этой целью применяют следующие средства.
Сывороточный альбумин — при взаимодействии с токсическими веществами образует комплексные неактивные физиологические соединения.
Свежезамороженная нативная плазма обладает аналогичным действием.
Гемодилюция направлена на улучшение реологических свойств крови, нормализацию гемодинамики за счет коррекции объема циркулирующей крови, снижение травматизации форменных элементов и предупреждение агрегации эритроцитов. В качестве дилюентов чаще используются плазмозамещающие растворы с направленным дезинтоксикационным или гемодинамическим действием.

Метод форсированного диуреза направлен на стимуляцию мочевыделительной функции почек и коррекцию водно-электролитного баланса.

Три этапа:
а) предварительная водная нагрузка (внутривенная инфузия кристаллоидных растворов: 5% раствор глюкозы, солевые растворы);
б) введение диуретических средств (салуретики: лазикс, торсемид; акваретики: манит, мочевина, калия ацетат);
в) коррекция электролитного состава.

Метод противопоказан при застое в малом круге кровообращения и дисциркуляторных отеках легких, внеклеточной дегидратации.

Б) Методы искусственной детоксикации: энтеросорбция, аппаратные методы (гемофильтрация, гемодиализ, лимфосорбция, экстракорпоральная гемосорбция, плазмаферез), экстракорпоральное подключение гетерогенных органов.

Нельзя не заметить, что среди существующих методик детоксикации выделяются методы консервативной (неинвазивной) и хирургической (инвазивной) детоксикации.

Методы консервативной детоксикационной терапии: электрохимическое окисление, гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, медикаментозная коррекция.

С развитием хирургии, повышением сложности операций растет число состояний, требующих срочной и глубокой детоксикации. Это определяет необходимость использования инвазивных методов (энтерособции, перитонеального диализа, экстракорпоральных методик).

Иными словами, на первом этапе лечения печеночной несостоятельности при хирургическом эндотоксикозе применяют инфузионные методы детоксикации и методы консервативной коррекции гомеостаза при хирургическом эндотоксикозе. Эти методы хорошо известны и описаны в литературе (приведены ниже).

В структуре консервативного лечения печеночной несостоятельности ряд авторов рекомендуют особо выделить иммунокоррекцию при хирургическом эндотоксикозе. В частности, коррекция иммунологической недостаточности при гнойной инфекции брюшной полости может выглядеть следующим образом.

В последние годы особое значение придается активной тактике хирургической детоксикации (экстракорпоральной, уточнению роли стволовых клеток, МАРС-терапии, энтеральной сорбционной детоксикации, трансплантации печени).

Энтеросорбция. Среди сорбционных методов детоксикации важное место заняла энтеросорбция (ЭС) различными сорбентами: поливинилпиролидоновыми, углеродными, кремнийорганическими и другими (А.А. Гринберг, И.В. Маев, И.И. Шиманко), а также комбинированная стимуляция энтероцитов с одновременной энтеросорбцией составами натуральных продуктов для интестинального питания («Нутрихим»), вводимыми в режиме кишечного лаважа (Н.Н. Куликовский).
Оценка ее иммуно-коррегирующих эффектов по-прежнему остается предметом изучения.

К иммунокоррегирующим препаратам РАСХИ в 2004 г. были сформулированы определенные требования (доказанная эффективность, безопасность, целенаправленное действие, быстрота действия, дозозависимый эффект, четкие параметры контроля). Этим свойством обладают энтеросорбенты на основе лигнина (по-лифепан, фильтрум-сти, энтегнин), пористых кремнийорганических матриц (энтеросгель), силиката глинозема (смекта, неосмектин), на основе белой глины (каопектат), кремнеорганический (полисорб) и другие.
Главный недостаток углеродных энтеросорбентов — отсутствие стимуляции перистальтики кишечника при парезе (Д.А. Демидов, 2005).

Поливиниловые энтеросорбенты (энтеродез, энтеросорб) по активности практически не превосходят углеродные сорбенты и мало пригодны для зондо-вого применения.

Кремнийорганические сорбенты эффективны при эндогенных интоксикациях, в том числе и при механической желтухе (Д.А. Демидов). Однако как и углеродные сорбенты, силикатные, глиноземные, целлюлозные энтеросорбенты также не нормализуют перистальтическую активность кишечника.

Комплексным действием (сорбционное, цитопротективное, стимулирующее, антисептическое и нутритивное) обладают пектины.

Неосмектин (per. № ЛС-000472 от 08.07.2005) — природный энтеросорбент. Для проведения энтеросорбции в последнее время некоторые авторы создали и используют зонды на основе нанотехнологий с бактерицидной сорбирующей поверхностью (В.М. Елинсон), позволяющие не только обеспечивать введение сорбционных сред в режиме лаважа, но и улавливать методом сорбции липополисахаридный токсин.

Тактика энтеросорбции при осложнениях неотложных операций на органах живота продолжает обсуждаться. В то же время к настоящему моменту имеются вполне определенные рекомендации по тактике детоксикации.

При этом стратегия применения практически всех методов активной детоксикации — диализно-фильтрационных, сорбционных (в т.ч. энтеросорбция), плазмоферез, лимфологических методов, клеточной терапии, трансплантации — широко дискутируется.

Диализно-фильтрационные методы. К современным фильтрационным методам относятся ультрафильтрация, гемофильтрация и гемодиафильтрация. Фильтрационные методы лечения (УФ-ультрафильтрация, ГФ-гемофильтрация и ГДФ-гемодиафильтрация) осуществляются в режиме выведения жидкости из сосудистого русла. Процесс усиленной фильтрации жидкости через полупроницаемую мембрану достигается повышением отрицательного давления (50—450 мм рт. ст.) на наружной поверхности мембраны. Скорость УФ составляет 1000—2500 мл/ч и более.

Изолированную УФ проводят при гипергидратации, когда необходимо экстренное удаление жидкости из организма (отек легких, головного мозга). За короткое время (30—60 мин) осуществляется активная дегидратация организма путем выведения из сосудистого русла 1500—3000 мл жидкости. С этой целью используют диализаторы и гемофильтры с высокой проницаемостью по воде. Как правило, после УФ улучшается дыхание, исчезают хрипы, цианоз, одышка.

Благодаря созданию высокопроницаемых пленок для активной детоксикации стали активно применять ГФ и ГДФ. В качестве замещающего раствора используют специально составленный раствор электролитов с добавлением глюкозы и плазмозамещающего раствора. Объем замещения жидкости в сосудистом русле за одну процедуру колеблется от 9 до 60 л. Операция может проводиться длительно (6—72 ч и более). Режим ГФ устанавливается индивидуально.
Трудности приготовления и хранения большого количества замещающих растворов ограничивают распространение данного метода лечения.

На современном этапе для активной детоксикации, дегидратации и коррекции гомеостаза при острой печеночно-почечной недостаточности наиболее широко применяется ГДФ. Операция ГДФ состоит из одновременно выполняемых ГД и ГФ.

При сравнении детоксикационного эффекта диализа и фильтрации, в основе которых лежат принципы диффузионного и конвекционного переноса вещества через мембрану, прослеживается отчетливая разница. При 5-часовом ГД низко- и среднемолекулярные вещества выводятся из кровяного русла за счет диффузии по градиенту концентрации в количествах, обеспечивающих достаточное снижение азотемической интоксикации (по клиническим и лабораторным данным). При применении фильтрационных методов детоксикации (ГФ, УФ) выведение токсикантов происходит за счет конвективного переноса через мембрану при их концентрации в фильтрате, близкой к концентрации в крови. Поэтому детоксикационный эффект прямо пропорционален объему полученного ультрафильтрата.

Молекулы средней массы в диапазоне 2000—5000 дальтон практически не преодолевают диализную мембрану по градиенту концентрации, в связи с чем их выведение возможно лишь при создании повышенного фильтрационного давления. Для обеспечения выведения из кровяного русла низко- и (в узком диапазоне) среднемолекулярных токсических веществ совмещают два вида лечения — диализ и фильтрацию, т. е. проводят ГДФ.

Операция изолированной УФ по детоксикационному эффекту значительно уступает другим хирургическим методам, поэтому ее применение обосновано только при необходимости экстренной коррекции водного баланса.

Разделение осуществляется с помощью центрифуг (дискретный метод) или мембран (фильтрационный плазмаферез). Необходимое условие плазмафереза — коррекция волемических нарушений, связанных с плазмопотерей (одновременно производится восполнение ОЦК замещающими растворами). Для применения центрифужного дискретного плазмафереза (который чаще используется для заготовки различных сред организма) необходимы пластиковые контейнеры и рефрижераторная центрифуга. Мембранный фильтрационный плазмаферез требует специального аппарата.

При дискретном плазмаферезе кровь забирают в пластиковый стерильный контейнер путем чрескожной пункции кубитальных вен. У больных с высоким ЦВД удается забрать кровь из катетеризованных подключичной и яремной вен. С целью ускорения эксфузии и создания достаточного дебита притекающей крови используют роликовый насос.
Экстракция плазмы из контейнера производится последовательно.

Для реинфузии эритромассы используется система одноразового переливания крови.
Процедуру взятия крови в контейнер с последующим ее центрифугированием повторяют последовательно 5—7 раз, за сеанс плазмафереза — от 1000 до 1800-2000 мл плазмы.

За время каждого этапного центрифугирования больному инфузируют плазмозамещающий раствор, что обеспечивает объемное восполнение крови, препятствует ее сгущению в сосудистом русле, нарушению агрегатного состояния и предупреждает возможные коллаптоидные реакции.

Фильтрационный и центрифужный лечебный обменный плазмаферез при ОППН имеет следующие показания: выраженное клиническое проявление синдрома эндогенной интоксикации, клинико-биохимические показатели, характерные для ОППН, неэффективность общепринятой консервативной терапии, местные и генерализованные гнойные осложнения, прогрессирующее нарастание токсичности крови, лимфы, мочи, определение в крови, лимфе, цереброспинальной жидкости бактериальных токсинов, парапротеинов, криоглобулинов и иммунных комплексов, избыточное накопление в крови и лимфе триглицеридов, билирубина, аммиака, креатинина.

При грубых электролитных нарушениях, геморрагических осложнениях, выраженной анемии, сгущении крови (гематокрит более 60) перед проведением плазмафереза следует проводить коррекцию нарушенного гомеостаза.

Необходимо соблюдать осторожность при проведении плазмафереза у больных с повышенной чувствительностью к белковым препаратам и медикаментам.

Операция плазмафереза не должна проводиться, если в крови больного обнаружен поверхностный антиген гепатита В.

Подготовка самого аппарата к работе включает обязательную отмывку фильтра и коммутирующих магистралей (до 3000 мл) изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина. Это необходимо для удаления из капилляров плазмафильтра всего объема воздуха, так как в противном случае резко снижается кинетика фильтрационного процесса.

Работа аппарата осуществляется в непрерывном цикле по следующей схеме:
1) Кровь из вены больного по системе магистралей после смешивания с раствором антикоагулянта, подаваемого насосом в магистраль, попадает в ротор, где разделяется на две фракции — плазму и эритроцитную массу;

2) отдельным насосом из ротора эритромасса подается в контейнер, где смешивается с изотоническим раствором хлорида натрия в объеме, равном объему удаляемой плазмы, и затем реинфузируется через систему для переливания крови.

T.M.S. Chang, измерявший клиренсы веществ с молекулярной массой до 5000, установил, что при сорбции для молекул массой 200—1500 клиренс выше, чем для молекул с большей массой.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

-