Физиология печени. Пептическая язвенная болезнь

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Язвенная болезнь желудка и
или двенадцатиперстной кишки у детей

Оглавление

Ключевые слова

  • язвенная болезнь желудка
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
  • пептическая язва
  • диспептические расстройства
  • Helicobacter pylori
  • Эрадикационная терапия

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ЛФК – лечебная физкультура

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НР - Helicobacter pylori

СО - слизистая оболочка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

1. Краткая информация

1.1 Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Язвенная болезнь – полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ [13].

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты – обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило К.Schwarz «Нет кислоты – нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни [2].

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren). Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению Н.pylori. При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект [15].

У детей в отличие от взрослых инфицирование H.pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков [4].

В таблице 1 представлена характеристика типов язв.

Таблица 1 - Типы язв и их характеристика.

Типы язв

Причины

Клинические проявления

(вследствие ишемии слизистой оболочки)

Локализация в желудке

Психоэмоциональная или физическая травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д.

Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже -перфорация.

Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации)

Терапия НПВП, кортикостероидами, цитостатиками и др.

Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой

(изменяются сосу­ды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов)

(выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови)

Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением.

крайне тяжёлое течение, множественная локализация язв, упорная диарея.

Локализация чаще в ДПК, тяжёлое течение с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия.

(нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства)

Цирроз печени, хронический гепатит

Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения

Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина)

Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко.

Гипоксические (длительная гипоксия желудка)

Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы

Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению

1.3 Эпидемиология

Язвенная болезнь является достаточно распространенным заболеванием (1,6±0,1 на 1000 детей по данным Hижегородского HИИ детской гастроэнтерологии), характеризуется хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 и 0,4 на 1000, соответственно), у городских детей – в 2 раза чаще, чем у сельских. Соотношение мальчиков и девочек 3:1.

В структуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки - 2,7%.

В структуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке – 6%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Язва желудка (К25):

K25.0 - Острая с кровотечением

K25.1 - Острая с прободением

K25.2 - Острая с кровотечением и прободением

K25.3 - Острая без кровотечения или прободения

K25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением

K25.5 - Хроническая или неуточненная с прободением

K25.6 - Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K25.7 - Хроническая без кровотечения или прободения

K25.9 - Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

K26.0 - Острая с кровотечением

K26.1 - Острая с прободением

K26.2 - Острая с кровотечением и прободением

K26.3 - Острая без кровотечения или прободения

K26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением

K26.5 - Хроническая или неуточненная с прободением

K26.6 - Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K26.7 - Хроническая без кровотечения или прободения

K26.9 - Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

1.5 Примеры диагнозов

  • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
  • Язвенная болезнь желудка, Н.р.-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H.pylori, осложнения.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии - постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

1.5 Классификация

Классификация язвенной болезни по по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Классификация язвенной болезни

(по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года)

Физиология печени. Пептическая язвенная болезнь

Физиология печени. Пептическая язвенная болезнь

Печень — орган, выполняющий метаболические, секреторные и иммунные функции. Метаболические функции печени:
• анаболизм и катаболизм многих эндогенных веществ, в т.ч. гликогена и гемоглобина;
• метаболизм многих лекарств и пищевых веществ.

Метаболическая и секреторная системы метаболизируют, транспортируют или секретируют эндогенные и экзогенные химические вещества и могут изменяться под влиянием химических веществ, включая лекарства. Клетки Купфера печени играют важную роль в иммунном ответе.

Печень также является частью системы желчных протоков. Она продуцирует и секретирует желчь, которая по желчным протокам транспортируется в желчный пузырь и сохраняется в нем, а оттуда поступает в двенадцатиперстную кишку, способствуя перевариванию жиров.

Печень имеет двойное кровоснабжение. Поступающая в нее кровь затем оттекает в венозную систему печени и печеночную вену.

Печень подвергается воздействию веществ, переходящих в кровоток из любого места введения. Все вещества, включая лекарства, абсорбируются из верхнего отдела тонкой кишки и сразу же переносятся в печень через воротную вену, а вещества, присутствующие в общем кровотоке, могут достигнуть печени через печеночную артерию. Таким образом, принятые внутрь лекарства действуют на печень, попадая в нее через воротную вену и общий кровоток. Лекарства могут также секретиро-ваться в желчь, которая через желчный проток экскретируется в просвет двенадцатиперстной кишки. Затем лекарство может реабсорбироваться и вновь попадать в печень через воротную вену. Этот феномен носит название энтерогепатической циркуляции лекарства.

Толстая кишка состоит из слепой кишки, восходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки. Основная функция толстой кишки состоит в превращении жидкого содержимого тонкой кишки в плотный, неперевариваемый остаточный материал (фекалии) путем интенсивной реабсорбции воды и растворимых солей из кишечного содержимого. Муцин необходим как смазочный материал для облегчения прохождения содержимого через толстую кишку.

пептическая язвенная болезнь

Пептическая язвенная болезнь

Пептическая язвенная болезнь (язва желудка, язвенная болезнь желудка) возникает в результате нарушения нормального баланса факторов, повреждающих или защищающих желудочно-кишечный слизистый барьер. Другие известные факторы риска развития данного заболевания — это генетическая предрасположенность, курение и стресс. Helicobacter pylori (H. pylori) играет существенную роль в патогенезе гастрита, пептической язвенной болезни и рака желудка.

Пептическая язвенная болезнь относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, и по меньшей мере 10% населения развитых стран больны язвенной болезнью желудка. Значительно более высокий процент в популяции имеют диспепсические симптомы в отсутствие язвы (неязвенная диспепсия). Во всем мире 50-80% взрослой популяции инфицированы Н. pylori — микроорганизмом, который без лечения способен персистировать десятилетиями. Однако не более чем у 10-20% инфицированных лиц развиваются пептическая язвенная болезнь или неоплазия, хотя гораздо большее число страдает гастритом низкой степени выраженности. Важным является то обстоятельство, что почти у всех пациентов с гастритом и дуоденальной язвой и 80-90% больных язвой желудка в полости желудка присутствует Н. pylori.

Дополнительными факторами, вызывающими развитие клинически выраженного заболевания у инфицированных индивидов, могут быть относительная вирулентность различных штаммов Н. pylori, генетические особенности индивидов, возраст и сопутствующие условия внешней среды. Значение каждого из этих факторов еще недостаточно выяснено. Вирулентные штаммы Н. pylori, обладающие цитотоксичностью и вызывающие пептическую язву, ассоциированы с геном vacA, однако роль этой связи далека от абсолютной.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Публикации в СМИ

Термины «язва», «язвенная болезнь», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина.

• Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко в тонкой кишке (обычно сочетаются с дивертикулом Меккеля, содержащим фрагменты слизистой оболочки желудочного типа).

• Синдром Золлингера–Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни.

• Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализующей, эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки; генетический, бактериальный и другие факторы.

Статистические данные

• Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10–20% обследованных).

• У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет.

• Язвы двенадцатиперстной кишки преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в молодом возрасте — 10:1).

• Заболеваемость: 157,6 на 100 000 населения в 2001 г.

• Дети. В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой частотой в двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.

Этиология

• Социальные факторы •• Длительные стрессы •• Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв •• Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

• Физиологические факторы •• Повышенная кислотность желудочного сока имеет существенное значение, однако у большинства больных выявляют нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н + ) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью •• Гастрин. При язве двенадцатиперстной кишки концентрация гастрина в крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды •• Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в ослаблении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

• Генетические факторы •• Известна ассоциация болезни с группой крови 0(I) — вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30–40%; некоторыми гаплотипами системы HLA (HLA-B12, HLA-B5, HLA-Bw35) •• Известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной болезни желудка: ••• Семейный полиэндокринный аденоматоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастрин-секретирующих опухолей ••• Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС ••• ХОБЛ, в т.ч. генетически обусловленные •• У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.

• Инфекция — доказана этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60–70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

• Патологические импульсы из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др.

Патоморфология • Язвенный дефект обычно округлой или овальной формы, слизистая оболочка на расстоянии 1–3 мм гиперемирована. Язвы проникают в подслизистую или мышечную оболочку (в отличие от «стрессовой» язвы). Основание «кратера» обычно покрыто тонким слоем серого или белого экссудата • При заживлении фибринозная ткань стягивает язву в основании и деформирует окружающие ткани • Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественны; язвы желудка могут малигнизироваться • Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки часто сопровождает гастрит типа В (обусловленный H. pylori).

Клинические проявления (см. Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения язвенной болезни могут приводить к необходимости оперативного вмешательства.

Кровотечения — см. Кровотечение гастродуоденальное.

Перфорация. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), обычно возникает у мужчин 20–40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), причём у 25% больных без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение.

• Классификация. Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, малый сальник, забрюшинное пространство). Фазы развития: ••• Абдоминальный шок — до 6 ч после перфорации ••• Мнимое благополучие — 6–12 ч ••• Разлитой перитонит — после 12 ч.

• Диагностика •• Боли. Для перфорации в свободную брюшную полость характерна острая («кинжальная») боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации — поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают •• Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития) ••• Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота («доскообразный» живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Щёткина–Блюмберга резко положителен. Перкуторно над печенью — тимпанический оттенок звука ••• Вторая и третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдают заострённые черты лица («маска Гиппократа»), сухой язык, тахикардию, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемией (тахикардия, падение АД, содержания Hb, Ht, ОЦК) •• Вспомогательные методы исследования ••• В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость ••• В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты ••• При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой обнаруживают скопление газа ••• Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500–700 мл воздуха. Подтверждение диагноза перфорации — обнаружение газа под диафрагмой (симптом «серпа») •• Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение для проведения экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3–4 ч) и лапаротомическим методом •• Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяют строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с экономной резекцией или без неё).

Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5–10% больных с язвой. 80% случаев обусловлено рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают аспирацией более 300 мл желудочного содержимого через 3–5 ч после приёма пищи. Лечение основано на применении назогастральной аспирации (не менее 72 ч) с контролем содержания ионов Н + , Na + , Cl – , К + . Примерно 25–40% случаев требует хирургического вмешательства, т.к. у 20–40% больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы.

Пенетрация в смежный орган — осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают увеличение содержания амилазы и липазы сыворотки. Лечение — хирургическое.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12–15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает.

• Диета •• Период обострения: ••• 1–2 нед — диета №1а ••• 3–4 нед — диета №1б •• Период ремиссии — диета №1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Кофеин и алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Необходимо прекратить курение.

• Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор •• Блокаторы H2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин) снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов •• Селективные блокаторы периферических М1-холинорецепторов — пирензепин •• Ингибиторы Н + ,К + -АТФазы — омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки.

• Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит хронический). Считают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки инфицированность составляет 96%, а при язвенной болезни желудка — около 80%. После эрадикации частота рецидива инфекции — 3%.

• Антациды (например, алюминия фосфат).

• Протективные средства •• Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации H. pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Не следует принимать молоко, молочные продукты и антациды в течение 1 ч до и после приёма препаратов висмута •• Сукральфат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие •• Мизопростол — аналог ПгЕ2 — эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты — диарея и тошнота •• Даларгин по 1–2 мг в/м 2 р/сут или 1 мг в/в 1 р/сут.

• Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1 года); применяют при рецидивирующем течении язвенной болезни у пожилых больных с противопоказаниями к приёму ЛС или оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение значительно снижает частоту рецидивов.

• Показания: •• Абсолютные ••• Неотложные: ••• перфорация ••• профузные кровотечения ••• Плановые: ••• малигнизация ••• стенозы •• Условно абсолютные: ••• Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию ••• Пенетрация язвы ••• Рецидивирующее кровотечение ••• Множественные язвы ••• Рецидив язвы •• Относительные — неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки — 3–5 лет.

• Задачи операции •• Радикальная ••• Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии) ••• Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация) ••• Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуоденостаза •• Паллиативная. Устранение осложнения язвы — стеноза, перфорации, кровотечения.

• Виды операций •• Резекция не менее 2/3 желудка (50–60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой ••• При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по Билльрот-I ••• Если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с анастомозом по Билльрот-II ••• При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y-образного анастомоза по Ру •• Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваготомия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции — утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации, а также у пациентов с II и III типами язв желудка •• При осложнённой язвенной болезни чаще применяют ваготомию с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомию с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7–15% по сравнению с 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А •• Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии — около 0,5% •• Частота рецидивов заболевания после резекции органа — менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях.

• Послеоперационные осложнения •• Изъязвление слизистой оболочки после операции может указывать на нераспознанное состояние гиперсекреции (например, синдром Золлингера–Эллисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод — эндоскопия. Лечение — длительное применение блокаторов Н-рецепторов гистамина; иногда — повторная операция •• Синдром приводящей петли — редкое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30–60 мин после еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в петлю или задержке внутри петли меченной технецием иминодиуксусной кислоты, выводимой после внутривенной инъекции печенью и желчевыводящей системой, но не через ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и необходимость хирургической ревизии приводящей петли •• Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии больных после антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в анамнезе. Гастрит вторичный — часто бессимптомный, но может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и болей в эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества жёлчи, содержащей меченную технецием иминодиуксусную кислоту, затекающей в желудок. Состояние опосредует рефлюкс дуоденального содержимого в желудок, часто требующий наложения хирургического Y-образного анастомоза, отводящего секрет в нижние отделы ЖКТ. В некоторых случаях эффективны препараты, связывающие жёлчные кислоты (например, алюминий-содержащие антациды), или сукральфат •• Демпинг-синдром — неспецифический термин, обозначающий различные симптомы, появляющиеся после еды (см. Демпинг-синдром) •• Нарушения питания ••• Анемия развивается примерно у 25% больных, оперированных по поводу язвенной болезни. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят постгастрэктомический гастрит и связанные с ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции (Fe 3+ ). Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Касла и дефициту витамина В12 ••• Уменьшение массы тела характерно для 50% послеоперационных больных и обычно не бывает выраженным (исключая обширные резекции желудка) ••• Значительная стеаторея обычно указывает на вторичное нарушение (например, чрезмерный рост бактерий и целиакию), хотя у 50% больных увеличение содержания жира в кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями жёлчных кислот и ферментами поджелудочной железы ••• Остеопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D и кальция •• Рак культи желудка возникает в 2–4 раза чаще после оперативного лечения язвы (особенно через 10–20 лет после резекции желудка по Билльрот-II) по сравнению с больными, получавшими медикаментозное лечение.

Течение и прогноз • В течение 1 года около 80% страдающих язвами двенадцатиперстной кишки отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки • Существует высокая вероятность развития рецидива — 60–80% в первый год при прекращении противорецидивного лечения • Существует две медикаментозные схемы профилактики: •• Лечат только симптоматический рецидив в течение 6 нед (у 80–90% пациентов язва заживает, но у 60–80% возникает рецидив в течение 1–2 лет) •• Поддерживающая терапия после рецидива — например, циметидин по 400 мг на ночь (в 30–50% случаев рецидив — в течение 1 года, 50–60% — в течение 2 лет; но реже наблюдают кровотечения и отсутствие болевого синдрома).

Возрастные особенности • У новорождённых кровотечение и перфорация — первые симптомы язвы желудка • У детей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и при вторичной (стрессовой) язве • У детей старшего возраста боль — ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у половины страдающих язвенной болезнью детей школьного возраста.

Пептическая язвенная болезнь


Пептическая язва представляет собой круглую или овальную раневую поверхность, в которой слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки изъедена желудочной кислотой и пищеварительными соками.

Пептическая язва может быть результатом инфекции, вызванной Helicobacter pylori, или воздействия лекарственных препаратов, которые ослабляют слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки.

Дискомфорт, вызванный язвами, периодически появляется и исчезает, чаще возникая после еды, так как желудок вырабатывает кислоту в ответ на прием пищи.

Диагноз пептической язвенной болезни ставят на основании симптомов желудочной боли и результатов обследования желудка с помощью гибкого зонда, используемого для визуального исследования (эндоскопия верхнего отдела ЖК тракта).

Антациды и другие лекарственные препараты применяются для снижения кислотности желудка, а антибиотики используются для ликвидации Helicobacter pylori.

Язвы проникают в слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки (начальный сегмент тонкой кишки). Язвы могут варьироваться в размере от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Язвы могут развиваться в любом возрасте, включая младенчество и детство, но они наиболее распространены среди взрослых среднего возраста. Гастрит Гастрит Гастрит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка. Воспаление может быть вызвано многими факторами, включая инфекцию, стресс в результате серьезной болезни, повреждение, определенные. Прочитайте дополнительные сведения

Названия, данные определенным язвам, позволяют идентифицировать их по анатомической локализации или по обстоятельствам, при которых они развились.

Язвы двенадцатиперстной кишки, наиболее распространенный тип пептических язв, локализованы на протяжении первых нескольких сантиметров двенадцатиперстной кишки.

Язвы желудка менее распространены и обычно наблюдаются в нижней части желудка.

Если часть желудка удалена хирургически, то в месте, где оставшаяся часть желудка соединяется с кишкой, могут развиться краевые язвы.

Подобно язвам при остром стрессовом гастрите, стрессовые язвы могут развиться в результате стресса, вызванного тяжелым заболеванием, ожогами кожи или повреждением. Стрессовые язвы встречаются в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

Причины пептической язвы

Язвенная болезнь развивается, когда нормальная защита и механизмы постоянного обновления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки ослаблены, что повышает вероятность повреждения слизистой оболочки желудочной кислотой.

Двумя наиболее распространенными причинами пептических язв являются:

Инфекция, вызванная H. pylori, присутствует у 50–70 % пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки и у 30–50 % пациентов с язвами желудка. Инфекция Helicobacter pylori редко встречается у людей в возрасте до 40 лет, родившихся в США.

Применение НПВП является причиной более 50 % пептических язв. Однако у большинства людей, которые принимают НПВП, пептические язвы не развиваются.

У курящих пептическая язва может развиться с большей вероятностью, чем у некурящих, залечивается медленнее и вероятен ее повтор. Несмотря на то, что алкоголь увеличивает выработку кислоты в желудке, представляется, что употребление умеренного количества алкоголя не вызывает язвы и не замедляет их заживление. Психологический стресс может вызывать язвы. Врачи выявили более высокую заболеваемость язвенной болезнью в Японии после землетрясения и в Нью-Йорке после терактов 9/11.

Редкой причиной пептических язв является тип рака, высвобождающий гормон под названием гастрин, который вызывает избыточную выработку кислоты (см. синдром Золлингера-Эллисона Гастринома Гастринома представляет собой опухоль, обычно развивающуюся в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке (первом отделе тонкой кишки), которая вырабатывает повышенные уровни гормона гастрина. Прочитайте дополнительные сведения ). Симптомы злокачественных язв очень похожи на симптомы незлокачественных язв. Однако злокачественные язвы обычно плохо поддаются лечению, используемому для незлокачественных язв.

Приблизительно у 50–60 % детей с язвами двенадцатиперстной кишки есть родственники с пептической язвенной болезнью. Недавние данные показывают, что это происходит потому, что инфекция H. pylori передается между членами семьи. Врачи сомневаются, что повышенный риск заражения этой инфекцией является наследственным.

Симптомы пептической язвы

Симптомы пептической язвенной болезни могут меняться в зависимости от локализации язвы и возраста человека. Например, у детей, пожилых людей и у людей с язвами, вызванными применением НПВП, может не быть обычных симптомов, либо симптомы могут вообще отсутствовать. В таких случаях язвы обнаруживаются только тогда, когда развиваются осложнения Осложнения Пептическая язва представляет собой круглую или овальную раневую поверхность, в которой слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки изъедена желудочной кислотой и пищеварительными. Прочитайте дополнительные сведения

Наиболее распространенный симптом пептической язвы

Слабая или умеренная боль в верхней части брюшной полости

Боль обычно описывается как постоянно ноющая, жгучая, тупая, или как болезненное ощущение или иногда ощущение голода, и обычно ощущается в верхней части брюшной полости чуть ниже грудины. Она обычно облегчается при приеме пищи или антацидов. Типичная язва обычно заживает и возникает повторно. Таким образом, боль может ощущаться в течение дней или недель, затем уменьшаться или исчезать, а затем снова появляться с рецидивом язвы. Только у половины людей имеются типичные симптомы.

Симптомы язв двенадцатиперстной кишки обычно имеют закономерности. У людей обычно нет боли при пробуждении, но она появляется к середине утра. Питье молока или потребление продуктов (которые выступают в роли буфера для желудочной кислоты), или применение антацидов часто облегчает боль, но она обычно возвращается через 2 или 3 часа. Часто отмечается боль, нарушающая сон. Часто боль появляется один или несколько раз в день в течение от одной до нескольких недель, а затем может исчезнуть без лечения. Однако боль обычно возникает вновь, часто в течение первых 2 лет, а в некоторых случаях — через несколько лет. Люди обычно замечают появление закономерности и часто на собственном опыте могут предсказать, когда рецидив более вероятен (обычно весной и осенью, а также в периоды стресса).

Симптомы язвы желудка, краевой язвы и стрессовой язвы, в отличие от язв двенадцатиперстной кишки, не позволяют заметить никаких закономерностей. Еда может временно облегчать боль, или же еда может причинять боль, а не облегчать ее. Язвы желудка иногда вызывают появление шрамов и отек тканей, ведущих в тонкую кишку, что может служить препятствием для выведения пищи из желудка. Такое блокирование прохода может вызвать после еды вздутие, тошноту или рвоту.

Осложнения пептической язвы

Большинство пептических язв может быть вылечено без осложнений. Однако в некоторых случаях при пептических язвах могут развиться потенциально опасные для жизни осложнения, такие, как:

ЧЕТВЕРТЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕССГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ

Обложка

Конгресс состоялся в начале лета 1958 г. в Вашингтоне. В нем приняли участие свыше 2000 ученых.

Доклады были от 50 стран (520), От Советского Союза были сделаны доклады на пленарных заседаниях К. М. Быковым „Регуляция работы пищеварительных желез“ и И. Т. Курциным „Изменение секреторных и сосудистых реакций желудка при экспериментальном неврозе“.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь, независимо от части света (Север, Юг, Запад, Восток), климата, расовых и национальных особенностей народов, питания их, пола, государственного устройства той или иной страны, обычаев и особенностей жизни населения, распространена везде. Отмечается лишь некоторое отличие в частоте этого заболевания в отдельных странах.

Мы должны рассматривать превышение общего уровня распространения язвенной болезни в разных странах в аспектах социально-экономических явлений, государственного строя страны и связанных с этим жизнью, бытом и питанием широких слоев населения.

Так, можно отметить влияние второй мировой войны.

Анализ частоты случаев язвенной болезни среди населения воюющих стран показал, что процент возникновения новых случаев болезни и ее рецидивов в течение войны и в первые годы после ее окончания резко возрос. Например, в Англии он дошел до 20% по отношению к общетерапевтическим больным и до 50% — к больным, страдающим различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Значительное увеличение числа больных язвенной болезнью отмечалось в первые годы войны среди солдат американской армии. По данным советских клиницистов, резкое увеличение числа лиц, страдающих язвенной болезнью, наблюдалось и в Советском Союзе, народ которого принял на себя основную тяжесть этой войны. Из всех случаев язвенной болезни во время войны около 80% случаев приходилось на обострение довоенных заболеваний и около 20% — на свежие случаи. Парал­лельно с учащением случаев, клиницисты отметили своеобразное изменение реакции организма и связанные с этим особенности в течении заболевания, как-то: резкое усиление симптомов болезни, значительное уменьшение времени ремиссий и увеличение периодов обострений, более частые осложнения (перфорация, кровотечение, стеноз), безуспешность лечения, увеличение в связи с этим числа больных, требующих оперативного вмешательства.

Все эти данные свидетельствуют, прежде всего, о важной роли нервно-психического фактора в этиологии язвенной болезни.

Однако, отмечая значение эмоционального фактора в происхождении и развитии язвенной болезни, зарубежные ученые интерпретируют его под углом зрения психо­соматической медицины, а не с позиций корцико-висцеральной теории патогенеза язвенной болезни, являющейся дальнейшим развитием материалистического учения И. П. Павлова.

Ни один из докладчиков не касался социально-экономических условий жизни народа в той или иной стране, хотя ими и можно было бы объяснить тот сравнительно высокий процент больных язвенной болезнью, какой отмечен среди населения Америки.

Вообще, большинство ученых ограничилось приведением „голых“ цифр и констатацией фактов, без их детального и серьезного анализа.

Лишь немногие авторы попытались объяснить установленные ими факты, но эти попытки свелись к освещению второстепенных моментов, имеющих отношение к частным механизмам генеза болезни и к факторам, способствующим развитию самой болезни.

Наблюдения за распространением язвы в Англии в течение последних лет привели английского клинициста к следующим выводам, основанным на обследовании 6047 человек, анализе 7722 случаев аутопсий:

Язва двенадцатиперстной кишки чаще встречается в северной части Англии. Она одинаково распространена среди различных слоев населения, но люди ответственного положения болеют ею чаще. У сельскохозяйственных рабочих она встречается реже; у промышленных рабочих чаще бывает язва желудка. Как язва желудка, так и дуоденальная язва, имеет тенденцию распространяться в семье и у близких родственников; среди них язвенная болезнь бывает в 2—3 раза чаще. Одним из важных факторов в происхождении язвенной болезни, по мнению автора, является злоупотребление курением. При обследовании 310 больных язвой желудка, 374 боль­ных дуоденальной язвой и 1504 больных другими болезнями им было обнаружено, что число курящих было значительно большим среди больных язвенной болезнью. Особенно много их было в группе больных язвой желудка. Прекращение или резкое ограничение курения оказывало на больных положительное влияние, по сравнению с теми, кто этого не делал.

Мы должны отметить, что этиопатогенетическое значение курения автором явно преувеличено. На основании данных обследования 2136 больных швейцарские ученые считают, что курение не является этиологическим фактором в происхождении и распространении язвенной болезни.

Что касается другого важного тезиса английского ученого — о значении наслед­ственности в генезе язвенной болезни, — то этот вопрос был затронут и бразильским ученым. При изучении 1315 случаев пептической язвы у бразильского населения за период с 1933 по 1957 гг., он в 23% случаев отметил семейный характер язвенной болезни. Высокий процент фамильных заболеваний язвенной болезнью был отмечен и в наблюдениях швейцарских ученых. Обстоятельные данные по этому вопросу были представлены в докладе французских клиницистов — „Наследственный фактор и пептическая язва“. Проанализировав 800 случаев язвенной болезни в 50 семействах, авторы пришли к заключению, что, во-первых, среди фамильного распространения язвенной болезни наибольшее значение имеет наследственность, именно наследственное предрасположение потомства к возникновению у него язвен­ной болезни, и, во-вторых, многочисленные факторы, как внутренние (не наследственные), так и из внешней среды, способствуют появлению язвы, причем одни из них предрасполагают, другие — провоцируют язву или ее рецидивы.

Высказывая такое, в принципе, как нам кажется, правильное представление, авторы затем пытаются дать анализ с позиций формальной генетики, чем вносят путаницу в решение этого важного вопроса.

По нашему мнению, все эти новейшие данные, так же, как и ранее опубликованные другими авторами по этому вопросу, дают основание признать определенное значение наследственного фактора в генезе язвенной болезни. Нужно думать, что длительное, много лет протекающее язвенное поражение гастро-дуоденальной систе­мы у родителей может в ряде случаев, несмотря на имеющуюся в организме мощную систему защитных и приспособительных механизмов, отразиться на потомстве в смысле ослабления у него сопротивляемости стенок желудка и кишечника к патогенным воздействиям. Не исключена возможность, что понимаемая в таком смысле роль наследственных факторов в этиопатогенезе язвенной болезни является отчасти объяснением кардинального вопроса современной медицины: почему при аналогич­ных действиях психогенных факторов и возникновении в связи с этим общего невроза в одних случаях возникает язвенная болезнь, в других — гипертоническая болезнь, в третьих — болезни обмена и т. д.

Это положение может быть распространено и на некоторые случаи раковых заболеваний органов пищеварения. Из других аспектов происхождения и распространения язвенной болезни неко­торые авторы выдвигали на первый план значение алиментарного фактора и клима­то-географических условий.

Ряд докладов на конгрессе был посвящен гормональной теории происхождения язвенной болезни. Авторы их исходили из того общеизвестного факта, что многие эндокринные железы, как, например, гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, островковый аппарат панкреатической железы, оказывают влияние на функции желудка, изменяя через выделяемые ими гормоны и секрецию соляной кислоты и слизи, и общий объем желудочного сока, а также тканевую ре­зистентность слизистой желудка к перевариванию ее соком. В связи с этим был высказан ряд теоретических положений о роли гормональной системы в происхождении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; среди них большое распространение получила теория канадского патофизиолога Г. Селье, который рассматривает развитие язвы желудка, так же, как и многие другие заболевания, в свете главенствую­щего значения нарушений передней доли гипофиза — коры надпочечников.

Именно в таком аспекте и был представлен на конгрессе доклад американца С. Грея на тему: „Современное состояние проблемы эндокринных влияний на желудок и их отношение к язвенной болезни“. В основном содержание доклада свелось к оценке роли надпочечников и гипоталамо-питуитарно-адреналового механизма опосредования различных „стрессоров“ в развитии пептической язвы. Им обнаружено, что у лиц с „цветущей“ язвой двенадцатиперстной кишки надпочечники более чувствительны к минимальным раздражениям, чем у здоровых людей. В этом факте он видит одно из доказательств ведущего значения системы гипофиз — надпочечники в развитии язвенного процесса в гастро-дуоденальной системе.

В несколько ином плане трактуется значение гипофиз-адреналовой системы в образовании пептической язвы венгерским исследователем. По его мнению, участие этой системы в генезе язвенной болезни обусловлено влияниями симпатической системы путем прямого действия ее на деятельность гипофиза и надпочечники и опосредованного через гуморальную цепную реакцию.

Однако, в представлении автора не предусмотрено непосредственное влияние симпатической иннервации на желудок. Этот вопрос был предметом специального обсуждения в докладе португальского исследователя, который, на основании наблю­дений над больными и опытов на животных, пришел к заключению, что перерезка чревных нервов ведет к расширению сосудов желудка и кишки, рубцеванию язв и улучшению защитной силы слизистой оболочки желудка и кишки против перева­ривающего действия желудочного сока.

Зарубежных гастроэнтерологов очень интересует вопрос о частоте локализации язвы в гастро-дуоденальной системе.

Из представленных на конгрессе данных видно, что частота локализации язв в двенадцатиперстной кишке и желудке у больных в Швейцарии приблизительно соответствует указанным выше соотношениям, тогда как у больных Японии, Индии, Сирии и Бразилии отмечается значительное преобладание дуоденальных язв над язвами желудка (табл. 1).

Соотношение локализации язв двенадцатиперстной кишки и желудка

Читайте также: