Фузия. Физиологическое двоение зрения
Добавил пользователь Skiper Обновлено: 21.12.2024
Бинокулярное зрение является высшей формой содружественной работы зрительного анализатора.
Бинокулярное зрение возможно при одновременном направление зрительных осей на объект фиксации, слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и локализацию его в соответствующее место пространства.
Одиночное восприятие наблюдаемого объекта возможно только при условии одновременного раздражения центральных ямок сетчаток или точек сетчаток, удаленных от центральных ямок на одинаковое расстояние в одном и том же направлении – корреспондирующие точки.
Представим перед собой какую-либо точку, мысленно проведём через неё окружность. Всё что проходит через эту зону и не вызывает двоение есть гороптер. То есть изображение попадает на корреспондирующие точки сетчатки. Все точки, не лежащие на кривой гороптера видны двойными, так как изображение объекта падает на диспаратные (неидентичные) точки сетчаток (рис. 1).
Диплопия широко известная также как двойное зрение – одновременное представление двух изображений одного объекта, которые могут быть смещены по горизонтали, вертикали, диагонали (то есть по вертикали и горизонтали одновременно) или повёрнуты относительно друг друга (рис. 2).
Данная проблема существенно снижает качество жизни пациентов, приводя к возникновению астенопических жалоб различного характера, трудностям ориентации, головокружению, т.е. к утрате трудоспособности, профессиональным ограничениям, к потере возможности управления транспортом, выполнению точных двигательных и напряженных зрительных работ. Тортиколлис, который как правило сопровождает диплопию, является тяжелым в психологическом отношении косметическим и физическим дефектом. Поэтому, при возникновении диплопии пациенты незамедлительно обращаются к врачу офтальмологу. Который должен следовать правильному диагностическому алгоритму, для подбора адекватного метода лечения данной патологии, и избавления пациента от страдания.
Какова же последовательность действий врача при осмотре пациента с диплопией?
1. Перед осмотром врач должен сначала определить, действительно ли двоится в глазах пациента или имеет место затуманенное зрение, наложение изображений или просто нерезкое изображение. Эту информацию можно получить путем тщательно собранного анамнеза, можно попросить пациента нарисовать картину того, что он видит. Если причина двойного зрения не является очевидной, например, наличие косоглазия, пациента спрашиваем, может ли сохраняется двойное изображение при монокулярных условиях. То есть, определяем моно или бинокулярный характер диплопии с помощью кавер теста.
Если пациент при монокулярных условиях видит одиночное изображение, соответственно у него бинокулярная диплопия.
2. «Бинокулярная диплопия является следствием нарушения координации движений глаз, либо нарушения механизма бинокулярного слияния двух изображений на уровне мозга. Поэтому наиболее частые причины ее возникновения – это, с одной стороны, нарушение деятельности одной или нескольких экстраокулярных мышц на фоне существовавшего ранее нормального бинокулярного зрения (моторная диплопия), а с другой, восстановление симметричного положения (после бывшего косоглазия) при нарушении механизма фузии (сенсорная диплопия). Однако далеко не всегда удается отличить сенсорный фактор происхождения диплопии от моторного, особенно при диплопии, которая возникает в ходе лечения косоглазия. Поэтому выделяют также смешанную форму диплопии» (Аклаева Н.А., 2016; 11 (2): 93-98. DOI 10.18821/1993-1859-2016-11-2-93-98).
Мозг, естественно, защищает от двойного зрения.
Так, при содружественном косоглазии в косящем глазу появляется функциональная скотома подавления или формируется аномальная корреспонденция сетчатки. При которой между центральной ямкой не косящего глаза, и участком, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, позволяющая видеть двумя глазами. В таком случае бинокулярное зрение не полноценно и настоящего слияния изображений не наступает, обычно отмечается одновременное зрение (рис. 3).
При паралитическом косоглазии для избавления от двоения пациент принимает вынужденное положение головы – поворачивает голову в направлении действия поражённой мышцы или наклоняет к противоположному плечу (при парезе косых мышц), чтобы исключить моторную фузию (это вергентные движения глаз, которые обеспечивают проецирование и удержание сходных ретинальных изображений на корреспондирующих участках сетчатки, даже когда естественные или искусственные причины вызывают диспарантность) (рис. 4).
3. Далее необходимо провести кавер тест, для подтверждения гетеротропии и соответственно бинокулярного двоения или ортотропии и соответственно физиологического двоения во всех диагностических позициях взора (рис. 5).
При нормальном бинокулярном зрении (ортотропия) предметы, на которые мы смотрим двумя глазами, не должны раздваиваться. Остальные предметы, расположенные ближе или дальше объекта фиксации внимания, должны двоить.
Физиологическая диплопия (ФД) – это не просто трюк в лабораториях зрения. Это явление присущее нормальному бинокулярному зрению. Возникает вопрос: почему мы не всегда ощущаем данный вид диплопии? (Noorden G.K. von. Binocular vision and ocular motility. – St. Louis: Mosby, 1996. – 605 p.)
Как известно, в окружении гороптера находится фузионная зона Панума. В пределах зоны Панума изображении неизбежно проецируется не на корреспондирующие, а на диспаратные пункты сетчаток, вызывая так называемое физиологическое двоение. В обычных условиях это физиологическое двоение нейтрализуется, не ощущается благодаря сенсорной фузии.
Физиологическую диплопию можно легко продемонстрировать всем, у кого есть нормальное бинокулярное зрение.
Поставьте на уровне глаз на расстоянии 10-20 см от них палец, карандаш (обозначим его как «ближний предмет») и посмотрите мимо него вдаль. Если у Вас нет дефекта бинокулярного зрения, то Вы должны заметить, что ближний предмет двоит. Несколько раз закройте и откройте правый глаз. При этом левое из двойных изображений ближнего предмета исчезает при закрытом глазе и появляется при открытом. При закрытом левом глазе исчезает правое изображение ближнего предмета. Поэтому физиологическое двоение предметов, расположенных ближе фиксируемого взглядом объекта, называют разноименным (перекрестной диплопией). Посмотрите на ближний предмет двумя глазами так, чтобы он перестал раздваиваться. Обратите внимание – теперь раздваиваются расположенные за ним, удаленные предметы. При этом при закрывании правого глаза исчезает правое изображение, а при закрывании левого – левое. Поэтому двоение удаленных предметов, расположенных дальше фиксируемого взглядом объекта, называют одноименным (одноименной диплопией).
Диплопия нередко появляется в ходе послеоперационного лечения косоглазия у детей. Если у взрослых диплопия является неприятным осложнением, то у детей это, как правило, прогностический благоприятный симптом, указывающий на возможность восстановления бинокулярного зрения, когда механизм бификсации (фузии) только начинает действовать.
Cенсорная диплопия может быть двух видов: сенсорная диплопия при сохранившейся способности к бифовеальному слиянию (диагностируется в условиях гаплоскопии на синоптофоре) характеризуется одноименной локализацией изображений (по цветотесту) при сходящемся косоглазии и перекрестной – при расходящемся. Такая диплопия носит также название не парадоксальной, т.к. указанная локализация двойных зрительных изображений в пространстве правильная (Noorden G.K. von, Helveston E.M. Strabismus: a decision making approach. – St. Louis: Mosby, 1994. – 224 p.) (рис. 6).
Второй вид сенсорной диплопии – парадоксальная диплопия, когда нарушена пространственная локализация двойных образов: перекрестная – при сходящемся косоглазии, одноименная – при расходящемся (рис. 7). Такой вид диплопии встречается при грубом нарушении механизма бификсации вследствие врожденных дефектов фузии или при раннем возникновении и длительном существовании косоглазия, как следствие несвоевременного лечения. На синоптофоре у таких больных диагностируются отсутствие бифовеального слияния и наличие тотальной функциональной скотомы. Диплопия проявляется у таких больных в послеоперационном периоде как следствие нарушений бинокулярной локализации зрительных образов. Такие состояния можно прогнозировать, и оно встречаются обычно у взрослых, не лечившихся ранее (Noorden G.K. von, Helveston E.M. Strabismus: a decision making approach. – St. Louis: Mosby, 1994. – 224 p.).
Если при проведении кавер-ан-кавер теста сохраняется двойное изображение – монокулярная диплопия.
4. Монокулярная диплопия может быть результатом трех условий:
а) Дифракции света – называется явление отклонения света от прямолинейного направления распространения при нахождении вблизи препятствий;
б) Метаморфопсии – искаженное восприятие формы, цвета и размера предметов;
в) Церебральной полиопии – это восприятие множественных образов из-за патологий в затылочной коре или центральных зрительных путей.
При обнаружении монокулярной диплопии проводим Pinhole test – тест с диафрагмой.
Монокулярная диплопия из-за дифракции света или рефракционной метаморфопсии разрешается при просмотре через отверстие.
Причины дифракции света включают аномалии рефракции и патология в оптических средах. Примерами ошибок рефракции являются высокая аметропия и астигматизм. Механическое сжатие на роговице, вызванное опухолями века, может привести к астигматизму. Аномалии слезной пленки, помутнения и неровности роговицы, катаракта, эктопия хрусталика, помутнения в стекловидном теле могут привести к дифракции света.
Метаморфопсия рецепторная и церебральная полиопия не разрешается при просмотре через отверстие. Виной тому могут являться поражения сетчатки или зрительных путей.
Каковы же методы лечения диплопии?
Пациентам с монокулярной диплопией необходимо выявить, а затем устранить причину, которая ее вызвала.
При лечении бинокулярной диплопии назначается призматическая коррекция с использованием эластичной призмы Френеля (Рис. 8). Призма отклоняет ход лучей в сторону её основания, благодаря чему смещает изображение предметов к своей вершине. Этот эффект используется для восстановления правильного хода лучей при отклонении оптической оси одного глаза от общей точки фиксации:
– это позволяет избавить пациента от двоения без назначения заклейки или самостоятельного закрывания глаза пациентом, сохраняется и совершенствуется бинокулярное зрение в естественных условиях;
– если двоение возникает только в некоторых направлениях взора (чаще всего это бывает при паретических видах косоглазия), то призматическая коррекция позволяет компенсировать несимметричность зрительных осей в этих направлениях и избавить пациента от двоения и вынужденного компенсаторного положения головы; то позволяет улучшить качество жизни пациентов и создать условия для повышения эффективности реабилитационных мероприятий.
При парадоксальной диплопии назначаются призмы с обратным знаком, чтобы переместить двойное изображение в сторону от центральной части поля зрения так как нет бифовеального слияния, для устранения двойного изображения.
Показанием к операции при диплопии является большая степень девиации, отсутствие эффекта от призматической коррекции, общего или функционального лечения.
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ 2018
состояниях как пигментная абиотрофия сетчатки, глаукома, неврит зрительного нерва.
2) Функциональная (эссенциальная) гемералопия. Это признак недостаточности витамина А в сетчатке, который необходим для нормального восстановления зрительного пигмента фоторецепторов. Структурных нарушений зрительного анализатора при этом не происходит. Встречается при таких состояниях как алиментарный гиповитаминоз, кахексия, алкоголизм, заболевания печени, малярия. Данный вид гемералопии хорошо поддается лечению витамином А.
Исследование темновой адаптации проводят на адаптометрах, приборах измеряющих нижний порог светоощущения. В норме при помещении человека в темноту светочувствительность быстро возрастает в течение первых 30 минут, затем наступает стадия насыщения (плато). Максимум темновой адаптации наблюдается через 50-60 минут. Итоговая световая чувствительность человека с гемералопией может отличаться от светочувствительности здорового человека на несколько порядков (см. рис
Рис. 21. Адаптометрия А – здорового, В – пациента с гемералопией. По вертикали абсолютная световая чувствительность (логарифмическая шкала), по горизонтали – время с начала темновой адаптации в минутах.
Хорошим скотопическим зрением должны обладать люди, профессия которых тесно связана с работой в условиях плохого освещения. Это летчики, железнодорожники, профессиональные водители, бойцы специальных видов войск.
Бинокулярное зрение (от лат. bini — «два» и лат. oculus — «глаз») . Зрение двумя глазами, при котором происходит слияние изображений двух глаз (фузия).
Фузия (франц. fusion — слияние), это сложный физиологический механизм, обеспечивающий слияние двух монокулярных картин в единый зрительный образ. В механизме фузии выделяют два компонента: двигательный (опто-моторный фузионный рефлекс) и сенсорный (собственно фузию). Достаточная прочность и ширина фузии обеспечивает устойчивость бинокулярного зрения.
Наличие фузии можно проверить с помощью очень простого теста с призмой. В начале просят пациента посмотреть на какой–либо объект обоими глазами. При наличии нормального бинокулярного зрения, изображение объекта попадет в центральную ямку каждого глаза. Нормально функционирующая фузия обеспечивает слияние обоих изображений в единый зрительный образ – двоения пациент не ощущает. Если перед одним из глаз поставить призму, ход лучей света изменится и изображение попадет не в центральную ямку, а в какую–то другую область сетчатки, посылающую информацию в другую область зрительной коры. В этом случае фузия не может обеспечить слияние изображений и человек ощущает двоение. Однако почти сразу включается двигательный компонент фузионного рефлекса, и глаз за призмой поворачивается так, чтобы изображение вновь попало в центральную ямку. Снова происходит слияние и двоение исчезает. Объективным подтверждением наличия у человека бинокулярного зрения является установочное движение глаза под призмой.
Условия, при которых может существовать бинокулярное зрение:
1) Параллельное положение глаз в орбите.
2) Достаточная острота зрения каждого глаза (не менее 0,3).
3) Равновеликая рефракция (изометропия).
4) Сохранность нервно-мышечного аппарата, то есть сохранная подвижность обоих глаз.
5) Наличие фузионного рефлекса. Этот рефлекс не врожденный. Он поэтапно вырабатывается у ребенка в первые годы его жизни. Ребенок должен буквально научиться смотреть двумя глазами.
Основное преимущество бинокулярного зрения над монокулярным, это скорость определения положения предмета в пространстве. Люди, у которых бинокулярное зрение отсутствует, также могут определять расстояние до предметов, но делают это они с использованием косвенных признаков, значительно медленнее и более грубо. Только люди с хорошим бинокулярным зрением могут добиться успехов в таких видах спорта как футбол или большой теннис. Хорошим бинокулярным зрением должны обладать хирурги, крановщики и люди других профессий, где необходимо четко ощущать глубину пространства.
Наш головной мозг получает информацию о взаимном расположении объектов в пространстве и их удалении от глаз в результате анализа мелких различий в изображениях, предаваемых правым и левым глазом. В основе этого процесса лежит явление физиологического двоения.
Как уже было описано ранее, при рассматривании интересующего нас объекта, глаза поворачиваются так, чтобы изображение его попадало в центральную ямку каждого глаза. Двоения при этом не возникает, поскольку информация об объекте из обоих центральных ямок попадает в одну и ту же область коры головного мозга. Центральные ямки обоих глаз являются корреспондирующими точками сетчатки, поскольку посылают информацию в одну и ту же область зрительной коры. Предметы, находящиеся на том же расстоянии от лица, что и объект бинокулярной фиксации, попадают в идентичные точки на сетчатках. Они удалены от центральных ямок на одинаковое расстояние и в одном и том же направлении. Эти точки также являются корреспондирующими, и двоения также не возникает.
Изображения объектов, находящихся дальше или ближе к лицу, по сравнению с точкой бинокулярной фиксации, попадают в разноименные (диспарантные) точки сетчаток. Они удалены на разное расстояние и в разном направлении относительно центральных ямок. Информация посылается в разные области коры головного мозга, поэтому возникает физиологическое двоение или диспарантность. Ближние объекты вызывают разноименное двоение (при закрытии правого глаза исчезает левый объект), дальние – одноименное (при закрытии правого глаза исчезает правый объект). Величина физиологического двоения однозначно зависит от расстояния между точкой бинокулярной фиксации и объектом в пространстве. Чем это расстояние больше, тем больше двоение (см. рис. 22). В процессе фузии головной мозг анализирует характер (одноименная или разноименная) и величину диспарантности, что позволяет построить трехмерную карту положения объектов в пространстве.
Рис. 22. Физиологическое двоение ближних и дальних (по сравнению с точкой бинокулярной фиксации) объектов.
Одним из проявлений нарушения бинокулярного зрения является косоглазие. Оно бывает двух видов: содружественное и паралитическое.
Причиной содружественного косоглазия является отсутствие у человека нормального фузионного рефлекса. Двоения при этом типе косоглазия не ощущается, из-за развития амблиопии на косящем глазу. Острота зрения этого глаза снижена. В отсутствии фузионного контроля, глаз устанавливаются согласно тонусу глазодвигательных мышц. У гиперметропов, из-за связи аккомодации с конвергенцией, обычно наблюдается сходящееся, а миопов – расходящееся косоглазие. Монокулярная подвижность обоих глаз сохранена.
Паралитическое косоглазие возникает в результате нарушение подвижности одного из глаз. Фузия сохранена, что приводит к появлению мучительного для пациента двоения. Если парез произошел во взрослом возрасте, амблиопия не развивается и острота зрения обоих глаз остается высокой. Для уменьшения степени двоения, пациент вынужден компенсировать функцию ослабленной глазодвигательной мышцы поворотом головы.
Существует множество методик диагностики нарушений бинокулярного зрения. В этой главе перечислены лишь некоторые из них.
Проба Соколова, или проба с «дырой в ладони». Перед одним глазом устанавливается картонная или бумажная трубка длиной 20–30 см. Сбоку от дальнего конца трубы располагается ладонь исследуемого, таким образом, чтобы один глаз смотрел сквозь трубу, а другой – на ладонь. Теперь надо посмотреть вдаль. При сохранном бинокулярном зрении, в результате слияния изображений обоих глаз (далекий объект в отверстии трубы и ладонь), человек увидите дыру в собственной ладони. Этот эффект объясняется сохранной фузией. Если она отсутствует, видна или ладонь, или изображение в трубе.
Проба со спицами. Показывает преимущество бинокулярного зрения над монокулярным. Врач и пациент держат спицы или карандаши вертикально. Острие врачебного карандаша направлено вверх, у пациента оно смотрит вниз. Задача пациента совместить кончики карандашей так, чтобы они составили единую вертикальную линию. Вначале тест проводится бинокулярно, затем пациента просят закрыть один глаз. При наличии бинокулярного зрения, пациент намного быстрее и точнее справляется с поставленной задачей бинокулярно. При отсутствии бинокулярного зрения, отсутствует разница в скорости и точности выполнения задания при монокулярном и бинокулярном его исполнении.
Тест Уорса (аналогичен пробе Белостоцкого – Фридмана). На пациента надевают очки с цветными стеклами. Перед правым глазом – красное стекло, перед левым – зеленое. На расстоянии нескольких метров от пациента располагают черный экран, в котором есть 4 светящиеся пятна: одно красное, одно белое и два зеленых. Светофильтры подобраны таким образом, чтобы
правый глаз не мог видеть зеленые пятна, левый – красные, при этом белое пятно видят оба глаза. Если у пациента есть бинокулярное зрение, он видит все четыре пятна. Если работает только правый глаз (зрение монокулярное), видно два пятна. Если работает только левый глаз, видно три пятна. Если работают оба глаза, но фузия не происходит, пациент видит пять пятен.
Лечение содружественного косоглазие возможно только в раннем детстве, поскольку его развитие тесно связано с формированием амблиопии на одном из глаз и становлением фузионного рефлекса. У взрослого человека восстановить фузию практически невозможно, косоглазие можно только косметически скрыть, проведя хирургическое изменение баланса глазодвигательных мышц.
Лечение содружественного косоглазия у детей состоит из нескольких последовательных этапов:
1) Необходимо как можно раньше устранить причины, мешающие формированию четкого изображения на сетчатке в амблиопичного глаза. Осуществляется подбор очков, в случае аномалий рефракции, хирургическое лечение врожденной катаракты, опущения верхнего века и т.д.
3) Остроту зрения амблиопичного глаза повышают методами плеоптики. Используются заклейка (окклюзия) ведущего глаза, для того чтобы дать возможность амблиопичному глазу отыграть потерянные позиции
в борьбе за представительство в зрительной коре. Более щадящим методом является пенализация, когда ведущий глаз не закрывают полностью, а лишь снижают качество его зрения, например с помощью полупрозрачного очкового стекла или мидриатиков длительного действия (атропин).
4) После того как острота зрения амблиопичного глаза поднимется до 0,4–0,5, начинают тренировки фузии, под углом косоглазия удобным для пациента (гаплоптическое лечение). Наибольшую популярность получил прибор синоптофор, позволяющий предъявлять различные изображения каждому глазу по отдельности (см. рис. 23).
Рис. 23. Общий вид синоптофора и схема его работы.
5) После того как ребенок натренирует фузию под удобным для него углом, необходимо восстановление правильного мышечного баланса, чтобы фузия возникала при взгляде обоими глазами прямо. К сожалению, тренировок на синоптофоре часто оказывается недостаточно, поэтому приходится проводить хирургические операции на глазодвигательных мышцах.
6) Последний этап лечения – диплоптика, укрепление и тренировка бинокулярного зрения. Используются упражнения, создающие небольшие помехи бинокулярному зрению, которые пациент должен учиться преодолевать.
КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ, АККОМОДАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ ДЕФЕКТОВ ОПТИКИ ГЛАЗА
Изменения преломляющей силы глаза и связанное с ними ухудшение зрения вдаль или вблизь являются самой частой причиной обращения к глазному врачу. Практически каждый человек в течение своей жизни хотя бы 2-3 раза испытывает зрительный дискомфорт, связанный с аномалиями рефракции или возрастными изменениями аккомодации, в той или иной степени нарушающей его трудоспособность. Поэтому врач общей практики, семейный врач, должен быть знаком с условиями зрения при различных видах клинической рефракции, возможностями профилактики и коррекции аномалий рефракции и аккомодации, с осложнениями, сопровождающими эти состояния, а в ряде случаев приводящие к инвалидности по зрению.
В переводе с латинского понятие «рефракция» означает «преломление». Известно, что единицей измерения преломляющей силы любой оптической системы является диоптрия (D, или дптр): 1,0 D – это преломляющая сила двояковыпуклой линзы, которая собирает подходящие к ней параллельные лучи в фокус, находящийся от нее на расстоянии 1 м (100 см). Фокусное расстояние и сила линзы взаимосвязаны и обратно пропорциональны: если фокусное расстояние линзы 5 м – то сила 0,2 D; если
1 м – то 1,0 D; если 0,5 м – то 2,0 D; если 33 см – 3,0 D; если 10 см – то 10,0 D и т.д. т.е. чем короче фокусное расстояние, тем больше оптическая сила линзы ; и если нам известно фокусное расстояние оптической системы
– например, 5 см, то мы можем определить и ее преломляющую силу. Для этого надо разделить 1 м (100 см), т.е. фокусное расстояние линзы в 1,0 D, на фокусное расстояние определяемой линзы или оптической системы (5 см) – получаем 20,0 D.
СТРОЕНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ ГЛАЗА
рефракция глаза новорожденного ребенка значительно больше – около 80,0 D . за счет большого содержания жидкости, влияющего на толщину роговицы и хрусталика, а также большей кривизны поверхности этих оптических фаз маленького глаза.
║ NB: ФИЗИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ – СУММАРНАЯ
ПРЕЛОМЛЯЮЩАЯ СИЛА ВСЕХ ОПТИЧЕСКИХ СРЕД ГЛАЗА (60,0- 62,0 D У ВЗРОСЛОГО, 80,0 D У НОВОРОЖДЕННОГО).
Клиницистов значительно больше интересует не абсолютная преломляющая сила оптических сред глаза, т.е. физическая рефракция, а то, насколько точно эти оптические среды фиксируют входящие в глаз лучи на его сетчатке. Понятно, что это зависит от двух основных факторов: от преломляющей силы прозрачных сред глаза и от длины его передне-задней оси, т.е. расстояния от вершины роговицы до заднего полюса глаза, которое можно измерить с помощью ультразвуковой эхобиометрии. Вот это соотношение между физической рефракцией глаза и длиной его оси называется клинической рефракцией глаза.
║КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ – СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ ГЛАЗА И ДЛИНОЙ ЕГО ПЕРЕДНЕЗАДНЕЙ ОСИ (ПЗО).
Виды клинической рефракции . Если в глазу существует строгое соответствие между его аксиальными размерами (оптимально 24+1 мм) и преломляющей силой роговицы и хрусталика (в среднем 60,0 D), то параллельные лучи от отдаленного объекта, входящие в такой глаз, собираются в точке (фокусе) в желтом пятне сетчатки глаза без участия аккомодации, а в центральных отделах зрительного анализатора получается четкое (нерасплывчатое) изображение. Такой соразмерный вид клинической рефракции называется эмметропией (Е) и встречается у 37 - 39% взрослых людей.
║ Наиболее удаленная от глаза точка, из которой исходят лучи,
которые могут быть сфокусированы на сетчатке без помощи аккомодации, т.е. в состоянии полного покоя или медикаментозного паралича цилиарной мышцы, называется дальнейшей точкой ясного зрения – punctum remotum (r). У эмметропичного глаза она находится в бесконечности. Бесконечностью считают расстояние, с которого при обычной ширине зрачка ≈ 3 мм в глаз поступают практически параллельные лучи – а это расстояние 5 м и более. Если существует диспропорция между преломляющей силой и длиной оси глаза, то это аметропия . В таких случаях параллельные лучи, идущие из бесконечности от отдаленных объектов в неаккомодирующий глаз, собираются либо перед сетчаткой , если глаз слишком длинный, и такой вид клинической рефракции называют миопией
(М) – 25 – 27% взрослого населения России, либо за сетчаткой очень короткого глаза – это гиперметропия (H). И в том, и в другом случае аметропии на сетчатке глаза вместо точки получается расплывчатое пятно, изображение удаленного объекта будет нерезким (рисунок 1).
Фузия. Физиологическое двоение зрения
Фузия. Физиологическое двоение зрения
В отношении организации сетчатки млекопитающих необходимо вспомнить следующее. Распределение постоянных пространственных значений (локальных знаков) между отдельными элементами сетчатки (иннервационные круги) по отношению к вертикальной и горизонтальной нулевой линии и нулевой точке (fovea) совершается у млекопитающих (человек) равномерно между обоими глазами. Если сетчатки обоих глаз человека так наложить друг па друга, чтобы вертикальный меридиан и fovea совпали, то все места сетчаток, которые при таком расположении покрывают друг друга, имеют одинаковое пространственное значение.
У человека в норме оптические возбуждения, идущие от обеих сетчаток, одновременно доходят до сознания. Поэтому необходимо, чтобы изображения объектов внешнего мира получались на взаимно покрывающих друг друга соответствующих точках сетчаток обоих глаз. Если это условие не соблюдается, то обе сетчатки проецируют бинокулярно рассматриваемый объект не в одно и то же место пространства и таким образом получается двойное изображение объекта.
Получение изображений на соответствующих точках сетчаток на самом деле осуществляется лишь частично. Если, например, мы фиксируем объект, расположенный от нас на расстоянии 1 м, то этот объект виден одиночно. Вместе с тем все объекты, расположенные ближе и дальше, чем фиксируемый, вследствие «горизонтальной диспаратности» их изображений видны сдвоенными (более подробное изложение гороптера в данной книге является излишним).
При небольшой диспаратности возможно слияние таких «физиологических» двойных изображений, что приводит к «пластическому» впечатлению рассматриваемых объектов. Наличие в сетчатках идентичных или корреспондирующих точек в пределах зоны, используемой для бинокулярного зрения, вероятно, является приобретением млекопитающих. Она обуславливает возможность бинокулярного стереоскопического зрения. Имеется ли также у немлекопитающих бинокулярное глубинное зрение, сравнимое с таковым у человека, пока еще остается спорным.
Физиологическое двоение, возникающее при бинокулярном зрении в связи с более значительной горизонтальной диспаратностью, в норме не привлекает внимания. Оно иногда только создает затруднения при наличии истерии. В отличие от этого и психически нормальные лица испытывают значительные затруднения, если фиксируемый объект, привлекающий внимание, виден сдвоенным. Это наблюдается в патологических случаях.
Корреспонденцию сетчаток и fovea, а также пространственных координатных систем обеих сетчаток в связи с опасностью возникновения двоения, следует рассматривать как чрезвычайно точное приспособление моторики. Постоянно происходящая координация обоих глаз в отношении совпадения их координатных систем и субъективное слияние бинокулярно воспринимаемых изображений в одно единое изображение обозначается как фузия. По своему существу фузия представляет собой функцию, стоящую над монокулярной фиксацией. Благодаря фузии фиксация осуществляется как функция «циклопического» глаза.
В то время как в нормальных условиях это не доходит до сознания, оно субъективно воспринимается в тех случаях, когда, например, при помощи приставления призм перед одним глазом ход лучей несколько отклоняется в вертикальном или горизонтальном направлении. Под влиянием фузии оба глаза при этом приводятся в положение, соответствующее измененному ходу лучей. Этим путем удается «навязать» глазам положение конвергенции, дивергенции и вертикального отклонения, причем это искусственно вынужденное положение сохраняется и при конъюгированных движениях глаз. В этих опытах изменения положения глаз совершаются не с молниеносной быстротой, а сравнительно медленно. Вызвано это изменением распределения тонуса между 12 мышцами обоих глаз. При этом как до, так и после слияния двойных изображений возникают своеобразные неприятные ощущения в орбите.
Тонус мышц конечностей определяется весьма различными инстанциями. Одним из факторов при этом являются постоянно притекающие к клеткам передних рогов спинного мозга афферентные импульсы проприорецептивных концевых органов самих мышц. В дальнейшем, однако, тонус находится под влиянием как пирамидного пути, так и экстрапирамидных образований, вестибулярного ядра и мозжечка. Кажется вероятным, что и освещение глаз оказывает воздействие на общий мышечный тонус.
Как возникает тонус глазных мышц, пока еще недостаточно выяснено. Только в последнее время обнаружены чувствительные «спирали» в фибриллах глазных мышц. Сейчас полагают, что и из глазных мышц исходят проприорецептивные раздражения; возможность этого до последнего времени оспаривалась. Где находятся клетки, трофически поддерживающие эти концевые органы (вдоль эфферентных глазодвигательных нервов или поблизости от ядер глазодвигательных нервов в мозговом стволе?), пока еще неизвестно.
Точно так же неясно, доходит ли поддерживающая тонус рефлекторная дуга непосредственно к ядрам глазодвигательных нервов или же через посредство ядер тройничного нерва. Некоторое чувство положения как будто все же заложено в глазных мышцах.
Выше уже было упомянуто о влиянии, оказываемом n. vestibularis и общей мышечной проприорецепцией на тонус глазных мышц. Мозжечок также имеет значение. Если мы будем искать какую-нибудь параллель для пирамидного пути, то в качестве вышерасположенных источников тонуса над ядрами глазодвигательных нервов в большом мозгу следует рассматривать центры взгляда в лобной доле.
Все названные инстанции могут поддерживать тонические положения глаз и вызывать конъюгированные изменения положения; при этом безразлично, являются ли глаза видящими или слепыми. Фузия в отличие от этого действует лишь тогда, когда оба глаза видят. Афферентной частью дуги этого рефлекторного тонуса является зрительный путь, начиная от сетчаток обоих глаз и кончая area striata. Неповрежденность обеих fovea при этом отнюдь не является необходимым условием, так как для фузии достаточна сохранность относительно небольших участков сетчаток обоих глаз и даже сохранность лишь гомопимпых остаточных участков, посылающих возбуждение к одной только area striata. У человека ниже расположенные образования (наружное коленчатое тело, четверохолмие) не принимают существенного участия в фузии.
Существование истинных фузионных центров до сих пор не доказано. Возможно, что в этом участвует вся зрительная сфера (area striata, parastriata et peristriata), а может быть, и талямус. Локализация фузии, а также и способности к стереоскопическому зрению в определенных клеточных слоях зрительной коры пока является лишь теоретическим предположением и не заслуживает здесь более подробного изложения. Эфферентные пути, вероятно, в значительной мере совпадают с окципито-мезенцефальными волокнами для фиксационного механизма.
Фузия может быть врожденно слабо развитой или вообще отсутствовать. Истощающие болезни ослабляют фузионную способность. При этом возникает несколько мешающее двоение, попытки активного подавления которого вызывают субъективные расстройства. Повреждения черепа, а также психические травмы могут уничтожить фузионную способность. Тогда говорят об «отвращении» к одиночному зрению. При альтернирующем сходящемся косоглазии у детей, несомненно, иногда имеют место кортикальные ассоциативные расстройства фузии (аномальная корреспонденция кортикальных (?) сетчаток); в более детальном изложении этого вопроса здесь нет необходимости. В качесте периферических причин расстройств фузионной способности следует учитывать и анизэйконию (разные размеры изображении от одного объекта, получаемых на обоих сетчатках).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Бинокулярное зрение
Бинокулярное зрение - это зрение двумя глазами, при условии, что изображение, падающее на макулярную область в коре головного мозга, сливается в единый корковый образ. Благодаря бинокулярному зрению мы определяем расстояние от предмета до предмета, объем, взаимное расположение предметов.
Бинокулярное зрение - очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д.
Бинокулярное зрение считают сформированным к 3-4 годам, окончательно устанавливается к 6-7 годам. Таким образом, дошкольный возраст наиболее опасен для развития нарушения бинокулярного зрения (формирования косоглазия).
Бинокулярное зрение можно рассматривать, как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой головного мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика). Чтобы осуществлялось бинокулярное зрение, необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз (не ниже 0,3—0,4), параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль, соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта, способность к бифовеальному слиянию (фузии).
Бинокулярное зрение формируется нормально при наличии:
- хорошего оптического аппарата (прозрачная среда, лучи света должны собираться на сетчатке).
- хорошего световоспринимающего аппарата
- хорошего мышечного аппарата
При взгляде вдаль происходит дивергенция (разведение зрительных осей), а при взгляде вблизи - конвергенция (сведение зрительных осей). Кора головного мозга подавляет физиологическое двоение при переводе взгляде на ближние предметы и наоборот.
Всякое расстройство бинокулярного зрения ведет к содружственному косоглазию. По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого — гетерофории.
Определяют бинокулярное зрение различными способами. Один из наиболее удачных и общепринятых - исследование с помощью цветового прибора Е. М. Белостоцкого и С. Я. Фридмана. Если Вы хотите получить наглядное представление о бинокулярном зрении у себя самого можно проделать опыт Соколова с «дырой в ладони», а также опыты со спицами и чтением с карандашом.
Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку. Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.
Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят так. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.
Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах перед носом читающего и в 10—15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим и наоборот.
Лечение нарушений бинокулярного зрения
Нарушения бинокулярного зрения - искаженное зрения двух глаз, из-за чего окружающие предметы воспринимаются неправильно, а именно: размер, расстояния и расположение предметов становится нечетким. Данный дефект зрения происходит по причине нарушения физиологического механизма зрения — фузии, в зрительном анализаторе коркового отдела, который обеспечивает правильно слияния зрительных образов для каждого из глаз, которое в свою очередь отвечает за единое зрительное восприятие окружающих предметов.
Бинокулярное зрение - функция зрения, которая очень важна для человека. При её нарушениях будет страдать качество выполнения многих работ. Расстройство бинокулярного зрения может также повлиять в будущем на выбор профессии ребенка, с такой патологией невозможно полноценно заниматься многими видами спорта, пройти отбор в военную академию (летное училище), стать хирургом и т.д. всё это будет существенно ухудшать качество жизни Вашего ребенка в будущем.
Развитие бинокулярного зрения у детей
При рождении у ребенка еще нет согласованного движения глаз, оно начинает появляться только спустя 2-3 недели. Начиная примерно с шести недель от рождения, ребенок уже способен двумя глазами следить и фиксировать предметы, а с 3-4 месячного возраста развивается хорошая бинокулярная фиксация. В возрасте ребенка около полугода, происходит формирования главного рефлекторного механизма бинокулярного зрения, а именно - фузионного рефлекса, за счет которого в коре головного мозга формируется возможность слияния двух изображений, которые исходят от двух сетчаток в единую стереоскопическую картину. В том случае, когда у детей в возрасте от 3-х до 4-х до сих пор остаются диссоциированные движения глаз, нужно обратится к офтальмологу за консультацией!
Начиная с 3-х летнего возраста, бинокулярное зрение, как правило считается уже достаточно сформировавшимся и к 7 годам формируется полностью. Все это означает, что дети дошкольного возраста находятся зоне риска, так как период до 7 лет самый "благоприятный" для развития нарушений бинокулярного зрения, что в свою очередь также может спровоцировать развитие косоглазия.
Бинокулярное зрение представляется в виде замкнутой динамической системой связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой головного мозга, которая еще включает в себя двенадцать глазодвигательных мышц. Для реализования бинокулярного зрения потребуются определенные условия:
- острота зрения каждого глаза не менее 0,3—0,4 диоптрий,
- направления взгляд вдаль - глазные яблоки расположены параллельно,
- при взгляде вблизи - стабильная конвергенция,
- нужные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта,
- наличие бифовеального слияния (фузии).
Формирование нормального бинокулярного зрение происходит при наличии:
- нормального оптического аппарата (прозрачная среда, лучи света должны собираться на сетчатке);
- должного световоспринимающего аппарата;
- развитого мышечного аппарата;
- когда выполняется взгляд вдаль, то происходит дивергенция (разведение зрительных осей), когда взгляд вблизи - происходит конвергенция (сведение зрительных осей). Кора головного мозга подавляет физиологическое двоение при переводе взгляде на ближние предметы и наоборот.
Любое нарушение бинокулярного зрения приводит к содружственному косоглазию. В случае наличия или отсутствия бинокулярного зрения, офтальмолог можно различить настоящее косоглазие от мнимого.
Исследование состояния бинокулярного зрения
Определение бинокулярное зрение проводят с помощью различных методов. Самым оптимальным и эффективным является - исследование бинокулярного зрения при помощи цветового аппарате Белостоцкого и Фридмана. Также существует "Опыт Соколова" и проба чтения с карандашом, с помощью которых можно наглядно получить представление о своём бинокулярном зрении у себя самого:
"Опыт Соколова" состоит в том, что пациент смотрит одним глазом в трубку (к примеру, в свернутый трубкой лист толстой бумаги), на конце которой со стороны второго глаза, который открыт, приставлена ладонь. В случае бинокулярного зрения происходит впечатление в ладони образовалась "дыра", сквозь которую воспринимается изображение, видимое через трубку. Данный феномен объясняется тем, что изображение, видимое через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. В случае одновременного зрения, происходит не совпадение «дыры" с центром ладони, а при монокулярном зрении данный феномен и вовсе не виден.
Проба с чтением с карандашом (ручкой) заключается в следующем: нужно поместить карандаш в нескольких сантиметрах перед носом читающего и в 10—15 см от текста помещают, который будет закрывать часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, ведь буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим и наоборот.
Аппаратное лечение расстройства бинокулярного зрения
В большинстве случаях нарушения бинокулярного зрения с помощью аппаратных методов лечения зрения возможно значительно развить бинокулярное зрения. Специалисты медицинского центра BABY LUCK подберут для Вашего ребенка индивидуальную программу лечения, с помощью которой безопасно и эффективно будет проходить восстановление бинокулярного зрения ребенка.
В расположении нашего центра представлены современные компьютерно-программные комплексы и приборы для лечения нарушения бинокулярного зрения у детей:
- (данный комплекс способствует развитию бинокулярного зрения)
График работы
Киев: Понедельник-пятница: 9:00–20:00 Суббота: 9:00–17:00 Воскресенье: Выходной Харьков: Понедельник-пятница: 9:00–19:00 Суббота: 9:00–17:00 Воскресенье: Выходной
Читайте также: