Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов из холедоха лапароскопически.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Еще относительно недавно (около 20 лет назад) удаление желчного пузыря практически повсеместно производилось через разрез на животе, длина которого составляла около 15 см. В последующем были разработаны и внедрены в хирургическую практику специальные приспособления, которые позволяли уменьшить разрез на животе до 5-6 см (минидоступ). Удаление желчного пузыря через один большой разрез на животе называется традиционной холецистэктомией. Практика выполнения традиционных холецистэктомий существует и в настоящее время. Однако такие операции выполняются в основном там, где медицинское оснащение и/или подготовка персонала не позволяют выполнить холецистэктомию лапароскопически.

Показаниями к операции являются

наличие камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках,
острое воспаление желчного пузыря, не поддающееся консервативной (медикаментозной) терапии,
блокированный камнем желчный пузырь.

спаечный процесс в брюшной полости,
острая тяжелая сопутствующая патология органов брюшной полости,
тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

На консультативном приеме врач оценивает состояние пациента, его сопутствующую патологию, определяет возможные риски операции. При этом не только оценивается риск выполнения лапароскопической холецистэктомии, но и намечается план предоперационной подготовки, целью которой является минимизация вероятности развития возможных осложнений.

Преимущества лапароскопических операций перед традиционными очевидны и не требуют дополнительных комментариев. Это, минимальная болезненность, быстрое восстановление, косметичность швов и т.д.

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется через небольшие разрезы, которые выполняются в большинстве случаев в трех местах:

под мечевидным отростком (в подложечной области) — для инструментов (5-10 мм),
в правом подреберье — также для инструмента (5 мм),
около пупка — для видеокамеры и удаления желчного пузыря из брюшной полости (длина этого разреза определяется размером удаляемого желчного пузыря и зачастую не превышает 25 мм).

Если во время операции понадобятся еще инструменты, это потребует выполнения дополнительных разрезов по 5 мм. Такая необходимость возникает в сложных случаях, когда двумя инструментами выполнить операцию технически невозможно.

Сама операция всегда начинается с общего осмотра брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо иных патологических состояний, не выявленных до операции. Затем приступают к собственно удалению желчного пузыря. Выделяют его шейку, проток желчного пузыря и его артерию пересекают, а затем отделяют желчный пузырь от печени. После отсечения желчного пузыря, осматривают его ложе, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения и удаляют желчный пузырь через разрез в области пупка. Раны зашиваются.

В среднем операция продолжается около 30-40 минут.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии

Следует сказать, что практически при любом медицинском вмешательстве могут возникать осложнения. Те, кто говорят, что у них не бывает осложнений либо лгут, либо вовсе не работают. Мы считаем, что пациенту надо честно рассказывать о существовании возможных неблагоприятных событий, тем более, что это определено законом.

К осложнениям при лапароскопической холецистэктомии можно отнести:

кровотечения из ложа желчного пузыря,
истечение желчи из дополнительных аномальных желчных ходов,
повреждение необычно расположенных желчевыводящих путей,
ранение органов брюшной полости и др.

Такие ситуации случаются крайне редко и, в основном, связаны с объективными причинами, обусловленными индивидуальными особенностями анатомии данной области, характером и тяжестью течения заболевания, наличием сопутствующей патологии. Нам известны все виды осложнений, возникающих при лапароскопической холецистэктомии, что дает возможность осуществлять необходимые мероприятия по профилактике их развития, главной из которых является строгое соблюдение порядка и техники выполнения данного вмешательства.

Благодаря накопленному большому опыту специалисты хирургического отделения разработали и внедрили специальные технические приемы, позволяющие точно визуализировать структуры внепеченочных желчевыводящих путей, полностью и детально осматривать зону операции, предотвращать развитие осложнений хирургического вмешательства.

После лапароскопической холецистэктомии в нашем стационаре в 95% случаев пациенты чувствуют в себе достаточно сил, чтобы уйти домой через 1-2 дня после операции. Швы снимаются на 7-8 сутки, а если при наличии возможности были наложены внутрикожные саморассасывающиеся косметические швы, то их снимать и вовсе нет необходимости. К труду большинство людей возвращаются через 1-2 недели.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз - одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего - в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.

Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:

Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет) после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика.

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) - наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.

MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 - 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
Видеодуоденоскопия - эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза

Приступ желчной колики.
Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части - в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики - это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин - желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка - стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда - при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению - холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем - развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению - острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы - очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках - операция

Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов из холедоха лапароскопически.

Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом

Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом — несомненно, более сложная и более рискованная операция, чем открытое вмешательство. Несмотря на значительный прогресс в развитии лапароскопической хирургии, доказано, что все конкременты из общего желчного протока удалить невозможно. Поэтому следует отметить, что техника удаления конкрементов лапароскопическим путем находится еще на стадии развития.

Конкременты общего желчного протока иногда можно удалить через пузырный проток, в других случаях — с помощью холедохотомии.
Прежде чем вскрыть общий желчный проток, необходимо попытаться удалить конкременты чреспузырным методом. Такой способ приемлем, но имеет значительные ограничения. Некоторые из этих ограничений приведены ниже:

1. Этим приемом возможно удалить только мелкие, свободно лежащие конкременты.
2. Просвет пузырного протока должен быть достаточным для экстракции конкрементов.
3. Если просвет пузырного протока недостаточно широк, его нужно расширить.
4. Трудно или невозможно удалить конкременты, если пузырный проток имеет стриктуры, фиброзно изменен пли не поддается расширению.
5. Наличие большого числа клапанов Гапстсра может сделать удаление конкрементов трудным или невозможным.
6. Этим способом невозможно или очень трудно удалить вколоченные конкременты.

7. Через пузырный проток можно удалить один или два конкремента, и редко — больше.
8. Можно удалять лишь конкременты общего желчного протока, но не конкременты общего печеночного протока или его ветвей.
9. Для удаления конкрементов обшего желчного протока через пузырный проток последний должен впадать под острым пли прямым углом в правый край общего протока.
10. Трудно пли невозможно удалить конкременты из общего желчного протока, если пузырный проток впадает в левый край общего протока, идет параллельно или по спирали, когда он проходит впереди или позади общего протока.

Экстракция конкрементов общего желчного протока путем холедохотомии во время лапароскопической операции также имеет ограничения. Вот некоторые из них:
1. Необходимо, чтобы четко была видна супрадуоденальная часть общего желчного протока.
2. Общий желчный проток должен иметь диаметр не менее 10 мм.
3. Он не должен быть окруженным воспалительной тканью.
4. Проток не должен быть окружен чрезмерно развитым венозным сплетением.

5. Вколоченные конкременты удалить очень трудно или невозможно даже с помощью катетера для эмболэктомии.
6. Крупные конкременты удается извлечь крайне редко.
7. Обычно трудно герметично закрыть холедохотомическое отверстие и ввести Т-образную трубку, что увеличивает риск очень серьезных осложнений: развития стриктур общего желчного протока и образования желчных свищей.
8. Применение таких инструментов, как тонкий гибкий холедохоскоп с изгибаемой концевой частью, очень полезно, но не заменяет хирургу тактильных ощущений.

Удаление конкрементов через пузырный проток

Конкременты общего желчного протока можно удалять через пузырный проток с помощью корзинок Dormia под рентгенологическим контролем с электронным усилителем изображения. Однако извлечение конкрементов корзинками Dormia может привести к серьезным осложнениям, таким, как повреждение общего желчного протока и фатерова сосочка. Ревизия общего желчного протока и удаление конкрементов корзинкой Dormia должны выполняться очень опытными хирургами с предельной осторожностью.

Прежде чем захватить конкремент корзинкой Dormia, необходимо убедиться, что она прошла через пузырный проток, а не перфорировала его. Вместо корзинки Dormia можно использовать спиральную корзинку 4-5 F (Model G.U. 6354 Baxter, Deerfield, III), которая будет описана ниже.

В последнее время все чаще используют волоконные холедохоскопы с изгибаемой концевой частью. Для удаления конкрементов корзинку Dormia проводят через холедохоскоп под контролем зрения.

Удаление конкрементов с помощью холедохотомии

Достаточно часто удалить конкременты общего желчного протока через пузырный проток невозможно. В таких случаях конкременты нужно удалять путем супрадуоденальной холедохотомии. Для выполнения холедохотомии необходимо сохранять первоначальное натяжение желчного пузыря, чтобы удержать смещенную печень и получить доступ к супрадуоденальному отделу общего желчного протока. Наилучший обзор этой области достигается при использовании лапароскопа с угловой оптикой в 30—45°. Перед выполнением холедохотомии необходимо выделить сегмент супрадуоденальной части холедоха длиной 12—15 мм, затем скальпелем №11, закрепленным на лапароскопическом иглодержателе, или микроножницами выполнить продольный разрез передней стенки длиной 10 мм.

Конкременты можно извлечь через холедохотомическое отверстие с помощью корзинки Dormia, спиральной корзинки для камней 4—5 F или с помощью корзинки Dormia, введенной через гибкий холедохоскоп. В отличие от чреспузырного доступа, холедохотомия дает возможность удалить конкременты из общего желчного протока, общего печеночного протока, а иногда и из его ветвей. Естественно предполагать, что с помощью корзинки Dormia, введенной через гибкий холедохоскоп, можно удалить лишь мелкие конкременты. Пользуясь холедохоскопом, очень полезно иметь две видеокамеры: одну для лапароскопического изображения, а другую — для холедохоскопического. Закрытие холедохотомического отверстия и введение Т-образной трубки могут оказаться достаточно сложными манипуляциями, поэтому очень удобно использовать проводник Т-образной трубки (Gerald Medical,Charlton, Mass.) Холедохотомическое отверстие закрывают узловыми викриловыми швами с помощью лапароскопического иглодержателя. Пациентам, которым выполнена холедохотомия и введена Т-образная трубка, в подпеченочном пространстве оставляют дренажную трубку для длительной аспирации.

Пациентам с подозрением на наличие конкрементов общего желчного протока или клиническими проявлениями, подтвержденными при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), перед операцией обычно выполняют эндоскопическую сфинктеротомию с экстракцией конкрементов. Если нет возможности выполнить эндоскопическую сфинктеротомию или извлечь с ее помощью все конкременты не удалось, необходимо прибегнуть к открытой операции.

Пациентам, у которых до операции наличия конкрементов в общем желчном протоке не предполагалось, но они были выявлены при лапароскопической холангиографии, опытные хирурги могут попытаться удалить их во время операции чреспузырным доступом или путем холедохотомии. Если извлечь конкременты не удалось, переходят к открытой операции. Хирургам, не имеющим опыта лапароскопического удаления конкрементов общего желчного протока, следует сразу переходить к открытой операции. Выполнять экстракцию конкрементов общего желчного протока путем послеоперационной эндоскопической сфинктеротомии, по мнению некоторых хирургов, нецелесообразно.

Остановив кровотечение из ложа желчного пузыря, лапароскоп переносят из умбиликального канала в эпигастральный (оба эти канала диаметром 10-11 мм). Лапароскоп переносят для того, чтобы удалить желчный пузырь через умбиликальный канал. Желчный пузырь полностью освобожден, но его продолжают удерживать зажимом. Зубчатым зажимом или зажимом типа «крокодил», введенным через пупочный канал, захватывают воронку желчного пузыря. Удаляют зажим, которым до сих пор удерживали желчный пузырь, и выводят желчный пузырь из брюшной полости с помощью зубчатого зажима.

Все маневры по удалению желчного пузыря необходимо контролировать лапароскопически, чтобы убедиться в том, что желчный пузырь вошел в пупочный канал. Если углекислый газ инсуффлируют через этот канал, необходимо изменить его на другой, так как желчный пузырь во время экстракции будет обтурировать умбиликальный канал. Пупочную канюлю также удаляют. Если стенки желчного пузыря тонкие и он содержит небольшие конкременты, его не нужно вскрывать. Когда желчный пузырь невозможно удалить через умбиликальный канал, его частично выводят наружу, удаляют конкременты, а его содержимое аспирируют, что облегчает извлечение пузыря.

Если конкременты имеют размер больше 10 мм в диаметре, их нужно раздробить и затем удалить. У некоторых пациентов с утолщенными стенками желчного пузыря бывает необходимо расширить пупочный канал. На рисунке изображен желчный пузырь, выведенный наружу с помощью зубчатого зажима.

Извлечь конкременты из общего желчного протока можно через пузырный проток с помощью корзинки Dormia под рентгенологическим контролем с усилителем изображения. При использовании корзинки Dormia возможно возникновение осложнений, иногда достаточно серьезных. Применение изображенных на рисунке спиральных корзинок 4-5 F уменьшает риск возникновения таких осложнений. Слева показана закрытая спиральная корзинка. Темные области в середине и в нижнем конце являются рентгеноконтрастными и используются для определения положения корзинки. На правом рисунке изображена раскрытая корзинка. Ее раскрывают, медленно натягивая и одновременно вращая катетер по часовой стрелке.

Это дает возможность захватить конкремент корзинкой и извлечь его. Нижняя часть катетера податлива, что позволяет ему пройти через сфинктер Одди, не повреждая его.

На рисунках показано, как свободно лежащие фасетчатые конкременты захватывают и удаляют с помощью спиральной корзинки. Катетер проводят через пузырный проток, и закрытую корзинку продвигают между конкрементом и стенкой общего желчного протока. Рентгеноконтрастный участок, находящийся на уровне корзинки, располагается у фатерова сосочка, а рентгеноконтрастная область дистального конца катетера находится в двенадцатиперстной кишке. Катетер поворачивают и одновременно медленно натягивают так, чтобы раскрылась спиральная корзинка.

Катетер медленно вытягивают за проксимальный конец, одновременно вращая его по часовой стрелке. Это позволяет открыть корзинку и захватить конкременты. Когда конкремент находится на уровне пузырного протока, корзинку закрывают, чтобы провести ее через пузырный проток. Удаление конкрементов из общего желчного протока — достаточно сложная манипуляция, которая может выполняться лишь в отдельных случаях. У пациентов со спазмом сфинктера Одди для его релаксации целесообразно ввести внутривенно 1 мг глюкагона.

Свободно лежащие конкременты можно удалить под непосредственным визуальным контролем с помощью тонкого гибкого холедохоскопа с изгибаемой концевой частью и корзинки типа Dormia. На рисунке изображена корзинка с конкрементом внутри нее, которую удаляют под лапароскопическим контролем. Для того чтобы конкременты можно было удалить через пузырный проток, они должны иметь небольшие размеры и свободно лежать в общем желчном протоке. Обычно возможно удалить лишь один конкремент, иногда—два или три.

В благоприятных случаях конкременты общего протока можно удалить лапароскопически с помощью холедохотомии. Для этого выполняют продольный разрез передней стенки супрадуоденального сегмента общего желчного протока длиной около 10 мм. Разрез можно выполнить скальпелем №11, закрепленным на лапароскопическом иглодержателе, или микроножницами. Используют тонкий гибкий холедохоскоп с изгибаемой концевой частью и корзинку Dormia.

Корзинкой, находящейся в холедохоскопе, извлекают захваченный конкремент. С помощью холедохотомии можно удалять конкременты из общего жел чного и общего печеночного протоков. Однако необходимо заметить, что та ким образом можно удалить только мелкие конкременты.

После извлечения конкрементов необходимо осуществить наружное дренирование общего желчного протока, поместив в его просвет предварительно выбранную и подготовленную Т-образную трубку. Введение Т-образной трубки обычно является достаточно сложной манипуляцией, для облегчения которой можно использовать так называемый «проводник Т-образной трубки». На рисунке показано введение Т-образной трубки в общий желчный проток. Когда она введена, общий желчный проток закрывают, накладывая вокруг Т-образной трубки несколько рассасывающихся швов.

Операцию продолжают, пересекая пузырный проток и артерию, резецируя затем желчный пузырь от пузырного протока ко дну, как описано выше. Длинный участок Т-образной трубки выводят наружу через канал диаметром 5 мм, расположенный по среднеключичнои линии в правом подреберье. Пациентам, которым выполнена холедохотомия, в подпеченочном пространстве необходимо оставить дренажную трубку, соединенную с устройством для активной аспирации.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является «золотым стандартом» лечения заболеваний жёлчного пузыря. Основными показаниями к выполнению холецистэктомии являются:

острый и хронический калькулезный холецистит;
острый бескаменный холецистит;
полипы и холестероз стенки жёлчного пузыря.

Показания к операции

Наиболее часто холецистэктомию выполняют при желчнокаменной болезни при наличии конкрементов (камней) в просвете жёлчного пузыря.

Фото 1: Виды камней в желчном

Конкрементами (камнями) называют кристаллические депозиты, состоящие из различных веществ, которые можно разделить на 3 основные группы: холестериновые, пигментные или смешанные. В западной популяции холестериновый и смешанные камни составляют до 80%, в то время как в азиатских странах 80% камней — пигментные. Интересным является факт образования пигментных камней в желчном пузыре у пациентов с гемолитический желтухой. Ожирение, высококалорийная диета, применение лекарственных препаратов могут приводить к увеличению секреции холестерина и повышению литогенных свойств желчи.

Холестериновые и смешанные конкременты на 70%состоят из моногидрата холестерина в сочетании с солями кальция, желчных кислот, желчных пигментов, белков, жирных кислот и фосфолипидов. Пигментные камни состоят из кальция билирубината и менее чем из 2% холестерина.

Конкременты жёлчного пузыря длительное время могут быть бессимптомными и их обнаружение часто является случайной находкой при рутинном ультразвуковом исследовании.

Холецистит

Боли (наиболее часто по типу жёлчной колики) развиваются у 10-25% пациентов с холецистолитиазом и наиболее часто связаны с попаданием или вклинением камня в пузырный проток, что может приводить к развитию острого воспаления жёлчного пузыря (холецистита).

Приступ болей может быть купирован, но единственным радикальным методом лечения калькулезного холецистита является проведение операции удаления жёлчного пузыря или холецистэктомии.

Фото 3: острый холецистит на рентгене

Варианты холицистэктомии

В настоящее время холецистэктомия может быть выполнена:

из открытого доступа («традиционная», ТХЭ);
из мини-доступа, либо лапораскопически (ЛХЭ).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

быстрое восстановление после операции;
лучший косметический эффект;
снижение затрат на весь комплекс лечения.
меньшее число осложнений (за счёт более скрупулезной препаровка тканей).

Операция лапароскопическая холецистэктомия

Для ЛХЭ характерно отсутствие тактильной чувствительности и перевод трехмерного изображения в двухмерную плоскость, что требует обеспечения четкого изображения на экране, что достигается за счёт использования видеооптики с высоким разрешением.

Операция выполняется в положении больного на спине. Существуют две основные методики выполнения ЛХЭ: Французкая и Американская, имеющие отличия в расположении членов операционной бригады и троакаров на передней брюшной стенке (рисунок 1).

Рисунок 1. Расположение членов бригады при французской (А) и американской (В) методиках ЛХЭ. S -хирург, AS — ассистент, SN — операционная сестра, IT -стол с инструментами, АС — анестезиологическая консоль, DF, SF — мониторы

Для введения инструментов и видеокамеры используют 4 троакара( рисунок 2).

Фото 4. Расположение троакаров при операции

Классическим вариантом холецистэктомии в лапароскопическом исполнении является выполнение удаления желчного пузыря «от шейки».

Первым этапом при этом является выделение структур в области шейки желчного пузыря, что включает в себя проведение диссекции пузырного протока и пузырной артерии. Это достигается за счёт тракции желчного пузыря вверх за дно и карман Гартмана, что позволяет аккуратно «натянуть» ткани в области шейки и провести выделение протока и артерии (с помощью L -образного электрода).
После выделения пузырных артерии и протока производится их клипирование по отдельности (3 клипсы на каждую структуру). При выделении пузырного протока и артерии обязательно убедиться какие структуры планируется пересечь!
После наложения клипс пузырные артерия и проток пересекаются. После этого проводится «отсечение» желчного пузыря от ложа с обязательным тщательным гемостазом. Жёлчный пузырь в дальнейшем удаляется через наибольшее троакарное отверстие над пупком.

Видео: Удаление желчного пузыря (обработка протока и артерии)

Вопрос о необходимости дренирование брюшной полости при ЛХЭ требует в своём решении индивидуального подхода.

С одной стороны, дренирование увеличивает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений, с другой стороны — позволяет контролировать зону операции. По данным Kriplani A.K. et al. частота жидкостных скоплений (биломы, серомы) после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде по данным УЗИ составляет 42% без дренажа, 26% — при пассивном дренаже, 20% — при активном.

Показаниями к дренированию при холецистэктомии являются: острый холецистит со «сложным» выполнением холецистэктомии (перфорация стенки жёлчного пузыря во время операции), повышенная кровоточивость тканей ложа жёлчного пузыря; риск желчеистечения при повреждении мелких желчных протоков ложа жёлчного пузыря.

Самое главное

Залогом успеха выполнения холецистэктомии при желчнокаменной болезни является своевременное выполнение «санационной» операции до развития осложнений в «холодном» периоде вне обострения! Важно вовремя обращать внимание на симптомы болезни и своевременно обращаться к врачу!

Удаление желчного пузыря отделении торако — абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Читайте подробную информацию о лапароскопических операциях по ссылке.
Лапароскопическая холецистэктомия в нашем отделении — это высококвалифицированные врачи, лучшее современное оборудование и внимательный персонал. Лапароскопический метод лечения применяется в нашей клинике бесплатно в форматах оказания помощи по ОМС и ДМС, а также на коммерческой основе. Узнайте подробности, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии РНЦХ.

Лапароскопические операции проводятся также в рамках ВМП. Подробнее о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Читайте также: