Гинекологический анамнез

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

В центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность высокого риска.

К беременности высокого риска относится:

Беременность при сопутствующих заболеваниях.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, преэклампсия, антенатальная гибель плода в прошлом).

Сопутствующие заболевания

Наши врачи ведут беременность на фоне аутоиммунных состояний в сотрудничестве с ревматологами. В ЦИР большой исторический опыт наблюдения за такими пациентками, ведь много лет мы работали в институте ревматологии. Мы провели беременность у многих пациенток с антифосфолипидным синдромом, системной красной волчанкой. В этом случае беременность ведется по определенным схемам.

У нас было много пациенток с эпилепсий. Мы ведём такую беременность в связке с врачом неврологом. Важно тщательное наблюдение за состоянием здоровья плода.

Заболевания щитовидной железы, гестационный сахарный диабет, заболевания мочевыводящей системы курируются нашими специалистами – эндокринологом, урологом. При необходимости подключается врач генетик.

Наиболее высокий риск - при тяжелых заболеваниях сердца, такую беременность ведут в специализированных учреждениях.

Отягощенный акушерский анамнез

Все наши специалисты ЦИР работают в концепции «Placenta clinic» - это клиника или медицинские центры, ориентированные на плацентарную функцию. Если идёт наблюдение беременности с этой точки зрения, тогда о плацентарной функции, мы должны знать всё. С самого начала, буквально с момента зачатия, тщательно наблюдать и защищать её. Так как нарушения плацентарной работы могут приводить далее к серьёзным проблемам.

В нашу клинику часто обращаются за экспертным мнением при отягощенном акушерском анамнезе: преэклампсия, антенатальная гибель плода в прошлом, нарушения плацентарной функции. Факторы риска этих осложнений часто совпадают с бесплодием неясного генеза и невынашиванием беременности. В этом случае мы проводим углубленное обследование на тромбофилические состояния, выявление аутоиммунных антител, оценку рисков нарушений сосудистого тонуса.

«Как тромбофилия может влиять на плод? Ухудшается состояние плацентарного кровообращения, тем самым немного мешая получать ребенку из вашей крови кислород и питательные вещества. То лечение, которое назначается, это - не лечение, это профилактика против избыточного и ускоренного старения плаценты. Анализ гемостаза нужно делать сразу по факту наступления беременности. Если вы получили положительный тест на беременность, сразу же сдайте гемостазиограмму. В нашей лаборатории мы много лет серьезно занимаемся гемостазом, ждём вас в наши клиники». И.И.Гузов, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции

Ведение осложненной беременности: принципы ЦИР

Все риски такой беременности разделяются на те, что связаны с состоянием женщины и те, что связаны с состоянием плода. Поэтому особое внимание уделяется оценке роста и развития внутриутробного пациента.
Координирует наблюдение беременности опытный врач акушер-гинеколог.
С первых дней беременности необходимо выработать подробный план ведения. В зависимости от патологии добавляются те или иные необходимые дополнительные исследования. Врач продумывает, как будет меняться тактика при изменении в анализах.
Большая роль в ведении беременности – наше образцовое ультразвуковое отделение, состоящее из врачей высокого класса.
По всем сложным случаям проводятся междисциплинарные консилиумы.
Собственная лаборатория ЦИР позволяет поддерживать программы, в ней выполняются самые сложные исследования, ведётся работа в режиме cito, когда результат нужен быстро. У нас отличная специализированная лаборатория. Мы отслеживаем все этапы выполнения анализа – от забора крови до контроля качества».
Основная задача всей команды ЦИР - не пропустить опасные для здоровья женщины и плода состояния. Если ребенку плохо, может понадобиться преждевременное родоразрешение.

Гинекологический анамнез

Указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Перенесенные заболевания

Необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний (желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда и др.) указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, но не следует просто ограничиться формальной фразой типа - "в …году перенес пневмонию".

Хирургические операции, травмы. Особо следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев.

Нозологии, имеющие причинно-следственную связь с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т.д.).

Аллергологический анамнез

Указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т.п.).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Данный раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной

детализации или краткости - есть залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов ("дебют" болезни). Следует особо подчеркнуть, что анамнез болезни - отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники, либо стационарного лечения. Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов, наличия осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, ЛФК), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (наличие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т.д.), выявление изменений при лабораторно-инструментальном исследовании (анемия, увеличение СОЭ), эффект терапии (положительную динамику или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикостероиды, антигипертензивные средства и т.д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме ("стереотипно"), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весеннеосенний период, ежегодно и т.п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания имеются результаты, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т.п.), данные факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Завершается данный раздел подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат).

После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень.

Комментарий

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, изменение ее течения с годами и под влиянием проводившегося лечения.

Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто одни симптомы кажутся больному наиболее важными, тогда как для постановки диагноза важны совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать выводы следующего порядка:

выявленные жалобы и течение болезни

типичны и полностью соответствует

таковым при какой-то определенной нозологической

форме; иначе говоря, после I этапа

диагностического поиска диагностическая концепция является вполне определенной и на II и

III этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем

после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе "дифференциальной диагностики", о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагностического поиска;

в) жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания. Это, так называемые, общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и проч.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа не представляется возможным и необходимо продолжить диагностический поиск.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) в момент наблюдения за ним

(II этап диагностического поиска).

Оценка состояния больного : удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома,

галлюцинации, бред. Телосложение: нормостеник, гиперстеник, астеник.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, "лицо Гиппократа" и т.д.

Гинекологический анамнез

Для гинекологических консультаций женщине следует выбрать врача, с которым она не стесняется обсуждать такие деликатные темы, как секс, предохранение от беременности, беременность и проблемы, сопряженные с менопаузой. Медицинским работником может быть врач, медсестра-акушерка, медсестра с высшим образованием или помощник врача.

Для сбора гинекологического анамнеза врачи расспрашивают о проблеме, которая стала причиной визита, прошлых и текущих менструальных циклах, прошлых беременностях, сексуальной активности и гинекологических симптомах, расстройствах и методах лечения, которые у женщины были в прошлом.

Вопросы о менструации включают следующее:

В каком возрасте у женщины начались менструации (менархе)

Какова частота, длительность и регулярность менструаций

Насколько обильно менструальное кровотечение

Когда начинался и закончился последний менструальный цикл

Вопросы о прошлых беременностях включают следующее:

Сколько беременностей было у женщины

Даты этих беременностей

Как закончились беременности (например, роды живым плодом или выкидыш)

Возникали ли осложнения (такие как кровотечение, повышенное артериальное давление, тошнота или рвота)

Врач обычно задает вопросы о половой жизни, чтобы оценить риск развития гинекологических инфекций Общие сведения о вагинальных инфекциях В Соединенных Штатах вагинальные инфекции являются одной из наиболее распространенных причин, по которым женщины обращаются к врачу и на которые приходятся миллионы визитов в год. Вагинальные. Прочитайте дополнительные сведения , травм и беременности и определить наличие у женщины проблем полового характера. Женщину спрашивают о том, использует ли она методы контрацепции, желает ли она их использовать, заинтересована ли она в получении консультаций или другой информации. Врачи могут спросить о проблемах сексуального характера и гендерной идентичности, чтобы девушки-подростки и женщины могли обсудить такие вопросы.

Врач спрашивает о том, испытывает ли она боль во время полового акта, посередине менструального цикла (что может указывать на то, что боль совпадает с овуляцией) или при других обстоятельствах. Если она испытывает боль, то ее спрашивают, насколько эта боль сильная и что помогает ей избавиться от боли.

Врач просматривает анамнез гинекологических заболеваний женщины, а также историю ранее перенесенных заболеваний и хирургических вмешательств.

Некоторые вопросы о мочеиспускании определяют, имеются ли у женщины инфекции мочевыводящих путей Общие сведения об инфекциях мочевыводящих путей (ИМП) У здоровых людей моча в мочевом пузыре стерильна, без бактерий и других возбудителей инфекций. Трубчатый канал, по которому моча выводится из мочевого пузыря (мочеиспускательный канал), не содержит. Прочитайте дополнительные сведения или проблемы с истечением мочи ( недержание Недержание мочи у взрослых Недержание мочи — это самопроизвольное испускание мочи. Недержание может происходить как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте, но чаще встречается среди женщин и пожилых людей, затрагивая. Прочитайте дополнительные сведения

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии