Хантавирусная инфекция. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

4 Брянский филиал Национального государственного университета физической культуры, спорта и здоровья имени П.Ф. Лесгафта

В данной статье представлен анализ эпидемиологических и клинических особенностей геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), вызванной хантавирусом Амур, циркулирующим в популяции восточноазиатской мыши A.peninsulae на территории разных ландшафтных зон юга Дальнего Востока России. Выявлены различия в частоте регистрации ведущих клинических синдромов при Амур-инфекции в сравнении со случаями ГЛПС у пациентов, связанными с другими типами хантавирусов, такими как Хантаан и Сеул, также циркулирующими в очагах данного региона. Показана тесная связь многолетних и годовых эпидемиологических особенностей заболеваемости ГЛПС с пространственно-временной динамикой грызунов – природных носителей хантавируса Амур, чья численность и общая инфицированность значительно увеличиваются в годы высокой урожайности семян корейской сосны Pínuskoraiénsis.

1. Avsic-Zupanc T. HFRS and hantaviruses in the Balkans/South-East Europe / Avsic-Zupanc T.,Korva M., Markotic A. // Virus Res. 2014. Vol. 187. P. 27-33.

2. Hantaviruses and cardiopulmonary syndrome in South America / Figueiredo L.T., Souza W.M., Ferrés M., Enria D.A. // Virus Res. 2014. Vol. 187. P. 43-54.

3. Peters C.J. Spectrum of hantavirus infection: hemorrhagic fever with renal syndrome and hantavirus pulmonary syndrome / Peters C.J., Simpson G.L., Levy H. //Annual Rev. Med. 1999. Vol. 50. P. 531-545.

4. A newly discovered variant of a hantavirus in Apodemuspeninsulae, Far Eastern Russia /Yashina L., Mishin V., Zdanovskaya N., Schmaljohn C., Ivanov L. // Emerg. Infect. Dis. 2001. Vol. 7. P. 912-913.

5. Genetic diversity of hantaviruses associated with hemorrhagic fever with renal syndrome in the Far East of Russia / Yashina L., Patrushev N., Ivanov L., Slonova R., Mishin V., Kompanez G. [et al] // Virus Res. 2000. Vol. 70. P. 31-44.

6. Кушнарева Т.В. Серологическое подтверждение циркуляции вируса Amur на территории Приморского края / Т.В. Кушнарева, Р.А. Слонова, Г.Г. Компанец // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. – Владивосток: Примполиграфкомбинат, 2003. – С. 282-94.

7. Genetic and antigenic characterization of the Amur virus associated with hemorrhagic fever with renal syndrome / Lokugamage K., Kariwa H., Lokugamage N., Miyamoto H., Iwasa M., Hagiya T. [et al.] //Virus Res. 2004. Vol. 101. P. 127-134.

8. Soochong virus: an antigenically and genetically distinct hantavirus isolated from Apodemuspeninsulae in Korea / Baek L.J., Kariwa H., Lokugamage K., Yoshimatsu K. [et al.] //J. Med. Virol. 2006. Vol. 78. P. 290-297.

9. Isolation and characterization of hantavirus carried by Apodemuspeninsulae in Jilin, China / Zhang Y., Zou Y., Yao L., Hu G. [et al] //J. Gen. Virol. 2007.Vol. 88. P. 1295-1301.

10. Санитарные правила: СП 3.1.7.2614-10. Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом. – М., 2010. – 26 с.

11. Кушнарева Т.В. Функциональная активность гемагглютининов штаммов вируса Хантаан и использование гемагглютинирующих антигенов для серодиагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Т.В. Кушнарева, Р.А. Слонова, Г.Г. Компанец // Вопр. вирусол. – 1999. – № 4. – С. 186.

12. Serotypic classification of hantavirus by indirect immunofluorescent antibody and plaque reduction neutralization tests /Lee P.W., Gibbs C.J., Gajdusek D.C., Yanagihara R. // J. Clin. Microbiol. 1985. Vol. 22, no. 6. P. 940-944.

13. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс / А. Банержи; пер. с англ. под ред. В. П. Леонова. – М.: Практическая медицина, 2007. – 287 с.

15. Sex differences in the incidence and case fatality rates from hemorrhagic fever with renal syndrome in China, 2004–2008 /Klein S.L., Marks M.A., Li W., Glass G.E., [et al.] //Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 52, no. 12. P. 1414-1421.

16. Human hantavirus infections, Sweden /Ollson G.E., Dalerum F., Hornfeldt B., Elgh F. [et al.] //Emerg. Infect. Dis. 2003. Vol. 9, no. 11. P. 1395-1401.

18. Characteristics of Puumala and Dobrava infections in Croatia /Marcotic A., Nichol S.T., Kuzman I., Sanchez A.J. [et al.] // J. Med. Virol. 2002.Vol. 66, iss.4. P.542-551.

Хантавирусы – представители рода Hantavirus, семейства Bunyaviridae, широко распространены во всем мире благодаря своим природным носителям – мелким млекопитающим, большинство из которых является представителями отрядов Rodentia и Soricomorpha. Выделяют две нозологические формы хантавирусной инфекции у людей – геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС) в Евразии и хантавирусный кардио-легочный синдром (ХКЛС) в Северной, Центральной и Южной Америке. В настоящее время известно, что клинические проявления хантавирусной инфекции у людей могут значительно варьировать в зависимости от типа вируса-возбудителя, и при хантавирусной инфекции, ассоциированной с вирусами Хантаан и Добрава, показатели летальности достигают 10 %, а при инфекции, вызванной вирусами Андес и Син-Номбре, до 60 % 1.

Хантавирус Амур впервые идентифицирован на территории Приморского края Российской Федерации в 2000 году на основании молекулярно-генетического анализа образцов фрагментов вирусной РНК, выделенной от больных ГЛПС и восточноазиатской мыши (ВАМ) Apodemuspeninsulae [4, 5]. В дальнейшем доказана самостоятельность вируса Амур как отдельного гено/серотипа хантавируса [6,7] и показана его циркуляция в популяциях грызунов A.peninsulae на территориях сопредельных государств (Южная Корея и Китай) [8, 9]. В то же время данные об особенностях клинического течения Амур-инфекции у людей больных ГЛПС и эпидемиологии данного типа хантавирусной инфекции немногочисленны.

Цель исследования – выявить клинические и эпидемиологические особенности Амур-инфекции в очагах Приморского края.

Материалы и методы

Сравнительный анализ клинических и эпидемиологических данных проводили при обработке историй болезни 209 пациентов с серологически подтвержденным диагнозом ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в разных инфекционных клиниках Приморского края за период 2005–2016 гг.

Диагноз ГЛПС подтверждали на основании выявления специфических антител в образцах сыворотки крови в непрямом методе флюоресцирующих антител (НМФА) с помощью коммерческого «Диагностикума геморрагической лихорадки с почечным синдромом культурального, поливалентного», в соответствии с инструкцией производителя (Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова г. Москва). Критерием подтверждения острого периода ГЛПС служила сероконверсия (появление) или нарастание не менее чем в 4 раза титра специфических антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом, не менее 7 дней [10]. При наличии от пациента единственной сыворотки крови диагноз острой инфекции верифицировали обнаружением антител класса IgM в иммуноферментном анализе, проводимом с помощью коммерческих тест-систем «ВектоХанта-IgM» и в соответствии с инструкциями производителя (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово).

Для идентификации серотипа хантавируса – возбудителя заболевания использовали реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и реакцию нейтрализации (РН).

Для проведения РТГА гемагглютинирующие антигены готовили из вируссодержащей жидкости, полученной при инфицировании культуры клеток Vero-E6 разными серотипами хантавирусов: Хантаан (геновариантFarEast, штамм Aa-79-95), Сеул (штамм Seo 80-39) и Амур (штамм Ap-15-99), с последующей обработкой, согласно стандартной методике с модификациями [11]. Титром антигемагглютининов считали наивысшее разведение сыворотки крови, которое вызывало задержку гемагглютинации эритроцитов, вызванную действием антигена хантавируса.

Использовали реакцию нейтрализации (РН), основанную на методе выявления фокусообразующих единиц (ФОЕ) в культуре клеток [12]. Титр вируснейтрализующих антител определяли по 80 % подавлению числа ФОЕ, в сравнении с контролем вируса.

Основанием для постановки этиологического диагноза ГЛПС являлась 4-кратная и более разница в титре гемагглютинирующих или нейтрализующих антител к антигенам гомологичного и гетерологичного вирусов.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «MicrosoftExcell 2016», «BioStat 2009» [13] и с помощью онлайн-сервиса «Медицинская статистика» [14].

Результаты и обсуждение

Все пациенты по результатам серологических исследований (РТГА, РН) были разделены на 3 группы в зависимости от серотипа хантавируса, вызвавшего заболевание: Амур (n=67), Хантаан (n=65) и Сеул (n=77) (табл. 1). Во всех трех группах статистически достоверно преобладали лица мужского пола (р 0,05), что является типичной характеристикой ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, и, как предполагают, этот феномен связан с поведенческими, социальными и биологическими факторами [15, 16].

Половой состав больных ГЛПС в зависимости от серотипа хантавируса

Эпидемиологические особенности многолетней динамики Амур-инфекции у людей, как правило, отражают динамику популяционной активности и инфицированности восточноазиатской мыши – природного резервуара хантавируса [17]. Рост популяций грызунов и увеличение инфицированности хантавирусом, тесно связанные с увеличением кормовой базы – семян корейской сосны (Pínus koraiénsis), обуславливает увеличение количества случаев ГЛПС, вызванных вирусом Амур. Кроме того, что урожай шишек стимулирует размножение грызунов, это приводит к активному посещению населением природных очагов во время сбора урожая кедрового ореха. Так, в 2005 г. из 140 заболевших ГЛПС (показатель заболеваемости 7,1 случаев на 100 тыс. населения) 66 человек сообщили об участии в заготовке кедровых шишек. При этом почти половину (41,79 %) составили лица, временно не работающие, чья основная деятельность была связана с заготовкой дикоросов, в том числе кедровых орехов. Однако в процесс добычи кедровой шишки были вовлечены разные социальные группы населения, жители многих районов и крупных городов Приморского края.

Средняя многолетняя годовая динамика ГЛПС, вызванной вирусом Амур, характеризовалась подъемом заболеваемости в весенне-летний период (с пиком в мае). Это совпадало с данными Р.А. Слоновой и соавт. [18] об увеличении в этот период численности популяции A.peninsulae и высокой активности эпизоотического процесса, сопровождавшейся выделением хантавируса с экскретами грызунов в окружающую среду.

При анализе клинических особенностей ГЛПС в рамках нашего исследования мы выявили, что при Амур-инфекции статистически достоверно чаще регистрировали тяжёлое течение заболевания, в сравнении с Хантаан-инфекцией (47,76±6,15 %vs. 18,46±4,85 %,р 0,05) и Сеул-инфекцией (47,76±6,15 %vs. 20,78±4,65 %, р 0,05) (табл. 2).

Распределение больных ГЛПС по этиологии и степени тяжести заболевания

Степень тяжести заболевания

Можно предположить, что преобладание тяжелых форм Амур-инфекции связано с высокой вирулентностью этого типа вируса для людей. Более того, в условиях повышенного пылеобразования и длительного нахождения в местах концентрации инфицированных грызунов, может существенно увеличится вирусная нагрузка в воздухе, вдыхаемом человеком в этих очагах. Также нельзя исключить влияние условий заражения больных в лесном эпидемиологическом очаге, где появляются первые симптомы заболевания, и далеко не всегда имеется возможность незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Естественно, такая отсрочка может привести к утяжелению состояния пациентов.

Одним из ведущих клинических симптомов в начальный период заболевания в клинике ГЛПС, вызванной вирусами всех серотипов, был общетоксический синдром (табл.3), характеризовавшийся лихорадкой у 100 % пациентов, однако в отличие от Хантаан- и Сеул-инфекции при Амур инфекции в этот период заболевания достоверно чаще регистрировались миалгии и артралгии, анорексия и рвота (p< 0,05). Достоверно чаще в группе Амур инфекции отмечали лейкоцитоз и лимфопению, тогда как для Сеул-инфекции были более характерны лейкопения и лимфоцитоз. Один из классических симптомов ГЛПС, гиперемия и одутловатость лица, чаще регистрировался у пациентов с Амур- и Хантаан-инфекциями, хотя отмечен и почти у половины лиц с Сеул-инфекцией. Примечательно, что у пяти больных ГЛПС наблюдали симптомы менингизма.

Клиническая характеристика ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса

Нейтрофиллёз, сдвиг формулы влево

Синдром гемодинамических расстройств

Гиперемия, одутловатость лица

Боли в поясничной области

Жажда, сухость во рту

Выпот в полостях:

Отёк пирамидок почек

Дискомфорт, боли в правом подреберье

Желтушность кожи, иктеричность склер

Обильная геморрагическая экзантема

Першение, боли в горле

Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, зернистость задней стенки

Изменения при аускультации лёгких:

Усиление сосудистого компонента на рентгенографии органов грудной полости

Синдром острой почечной недостаточности (ОПН) был более выражен у пациентов с Амур-инфекцией, статистически достоверная разность отмечена для большинства симптомов, включенных в анализ. В частности, у пациентов с Амур-инфекцией достоверно чаще регистрировалось снижение диуреза с развитием олигурии и анурии, по сравнению с Хантаан-инфекцией (p< 0,05) и Сеул-инфекцией (p< 0,05). Продолжительность олигоанурического периода составила 7,68±0,43 суток, при этом лишь у 26,87±5,46 % больных встречалась типичная стадийность течения ОПН с чередованием периодов олигоанурии и полиурии.

Достаточно редко у пациентов с Амур-инфекцией встречался отёчный синдром, представленный в виде отёчности век и пастозности голеней, однако при тяжелом течении Амур-инфекции у двух пациентов отмечался экссудативный плеврит, у одного больного – выпот в паранефральной клетчатке. Подобные симптомы также регистрировали у больных ГЛПС, обусловленной вирусом Хантаан, но не при Сеул-инфекции.

Примечательно, что патогномоничный для ГЛПС геморрагический синдром в нашем наблюдении не был характерен для больных, даже с тяжелыми формами инфекции. Основными проявлениями данного синдрома были петехиальная сыпь в виде единичных геморрагий, геморрагическая экзантема, местами сливная (по типу «удара хлыстом»), экхимозы (как правило, в местах инъекций, наложения манжетки для измерения артериального давления) и субсклеральные кровоизлияния.

Синдром гепатита был более выраженным у пациентов с Сеул-инфекцией, хотя симптомы поражения печени достаточно часто регистрировали и при ГЛПС, обусловленной другими серотипами хантавируса, в частности, гепатомегалию и повышение уровня аминотрансфераз отмечали более чем у половины обследованных пациентов.

Респираторный синдром также достоверно чаще наблюдался у пациентов с Сеул-инфекцией, однако следует отметить наличие изменений со стороны органов дыхания у части анализируемой группы больных ГЛПС, связанной с хантавирусами Хантаан и Амур.

Полученные результаты свидетельствуют, что геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, связанная с вирусом Амур, имеет характерные клинические проявления, отличающие ее от случаев инфекции, вызванных другими серотипами хантавирусов. Однако невозможно выявить один или несколько патогномоничных симптомов, специфичных для ГЛПС, обусловленной разными хантавирусами, чтобы с высокой долей вероятности только на основании клинических симптомов поставить диагноз Амур-инфекции или Хантаан-инфекции, особенно в очагах одновременной циркуляции двух или более типов хантавирусов.

Так, например, по данным многих авторов для Пуумала-инфекции наиболее характерным считается симптом «расфокусированность зрения» [1, 3, 16], однако A. Marcotic и соавт. [18] указывают на высокую частоту выявления данного симптома у пациентов с Dobrava-инфекцией в Хорватии. Т.К. Дзагурова (2012) сообщала о наличии этого симптома у пациентов с ГЛПС, вызванной геновариантом Сочи вируса Добрава.

В последние годы многие клиницисты отмечают отсутствие классической триады синдромов: лихорадки, геморрагического и почечного, лежащей в основе названия данного заболевания у большинства пациентов, даже с тяжелым течением, что делает затруднительным постановку точного диагноза ГЛПС только на основании клинических симптомов. Необходимо помнить также и о большой доли пациентов с легкими, стертыми и атипичными формами хантавирусной инфекции, у которых диапазон выявляемых симптомов может быть настолько широким, что даже для опытных специалистов в области инфекционной патологии клинический диагноз ГЛПС будет оставаться сомнительным без специфической диагностики.

Заключение

Таким образом, несмотря на выявленные статистически достоверные отличия клинических симптомов и лабораторных показателей Амур-инфекции от Хантаан- и Сеул-инфекций только тщательный эпидемиологический анамнез, подтвержденный комплексным серологическим и генетическим анализом, позволит дифференцировать данный тип хантавирусной инфекции. Наиболее значимой эпидемиологической особенностью геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванной вирусом Амур, является ее тесная связь с пространственно-временной динамикой популяции Apodemuspeninsulae – природного носителя хантавируса Амур, которая, в свою очередь, значительно зависит от размеров кормовой базы грызунов – урожая кедровых орехов. Учитывая данные факторы, можно с достаточной долей вероятности при увеличении урожайности кедра прогнозировать рост популяции грызунов и, следовательно, заболеваемости Амур-инфекцией в году, следующем за урожайным. Установление этиологической структуры ГЛПС в местах циркуляции нескольких патогенных для человека хантавирусов важно не только с точки зрения прогнозирования тяжести и исхода заболевания, но и позволит рационально разрабатывать подходы для создания и/или применения специфических вакцин у отдельных социальных и профессиональных групп населения в разных регионах нашей страны, эндемичных по хантавирусной инфекции.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: проблемы и перспективы

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – тяжёлое заболевание, сопровождающееся поражением почек, а также кровоизлияниями в склеру и сосуды коньюктивов, под кожу, а в тяжёлых случаях внутренними почечными, желудочными и носовыми кровотечениями – стало известно менее 100 лет назад, однако сегодня оно занимает одно из первых мест среди всех природно-очаговых заболеваний человека в России. Динамика заболеваемости ГЛПС характеризуется периодическими подъёмами каждые 3-4 года, что обусловлено периодичностью массовых размножений грызунов – основных переносчиков и природного резервуара хантавирусов, возбудителей ГЛПС. Официальная регистрация ГЛПС в России началась в 1978 г. и с тех пор ежегодно в среднем регистрируется 6 000 случаев заболевания, с максимумом – более 20 000 случаев – в 1997 г.

Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду со слюной и экскрементами. Основной путь заражения – аэрогенный, при котором вирус с пылью, загрязнённой выделениями грызунов, попадает в лёгкие человека, где условия для его размножения наиболее благоприятны, а затем с кровью переносится в другие органы и ткани. Заражение возможно также через повреждённую кожу при контакте с экскрементами грызунов или со слюной в случае покуса зверьком.

Основной способ предотвращения инфекции – это ограничение контакта человека с грызунами и предметами, загрязнёнными их выделениями: защита домов от грызунов, хранение продуктов в недоступных для грызунов условиях, использование масок, влажной уборки и дезинфекции помещений, где обнаружены выделения грызунов, и дач после зимы. Создание санитарных зон на территориях вокруг садово-огородных массивов и оздоровительных учреждений является трудновыполнимой задачей, однако, как показала практика, способствуют значительному снижению заболеваемости. Очень интересны экологические методы регулирования численности грызунов-носителей инфекции: так, в скандинавских странах создаются благоприятные условия для хищных птиц, что позволяет сдерживать рост числа грызунов-носителей вируса.

Исследования ГЛПС получили новый импульс в 1951 г., во время Корейской войны, когда за три года в Корее заболело более 3 000 американских военнослужащих, причём смертность составила 7%. Для изучения ГЛПС были организованы специальные лаборатории и выделены большие средства. Однако и в этот раз носитель инфекции не был установлен, а вирус не был выделен.

Исследования продолжались, приводя иногда к драматическим последствиям. Так, в 1961 г. в Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи в Москве были привезены для исследований и размещены в двух рабочих комнатах отловленные в Кировской области полёвки. Через три недели после этого начали заболевать люди, заболело 113 из 186 сотрудников и посетителей лаборатории, где содержались грызуны. К счастью, все они выздоровели. Этот эпизод выявил связь между заболеванием ГЛПС и контактами с грызунами. Был выявлен и стойкий иммунитет к повторной инфекции, так как пять сотрудников, ранее переболевших ГЛПС, не заболели во время этой вспышки.

Второй хантавирус – вирус Сеул – был открыт д-ром Ли в 1982 г. Было установлено, что именно он вызывал инфекцию у городских жителей, не покидавших пределов города, а его носителем является серая крыса. Сегодня известно, что вирус Сеул – самый распространённый из хантавирусов, он выявлен на всех обитаемых континентах, в 42 странах мира, преимущественно в портовых городах. Исследования 1982 г. показали, что до 15% крыс, обитающих в Сеуле, и до 28% крыс в Токио инфицированы этим вирусом. То время было периодом интенсивного развития биомедицинских исследований, появлением многочисленных лабораторий с экспериментальными животными, в частности белыми лабораторными крысами. Оказалось, что до 29% белых лабораторных крыс были инфицированы вирусом Сеул и что их заражение происходило от диких серых крыс. При этом до 40% исследователей, работавших с лабораторными животными, имели специфические антитела к вирусу Сеул, т.е. перенесли инфекцию в скрытом виде.

Эти открытия заставили пересмотреть правила работы с животными. Были приняты новые требования к оборудованию лабораторий, полностью исключающие контакт и проникновение диких грызунов, новые требования проверки поступающих партий животных из питомников на наличие хантавирусной инфекции.

К настоящему времени в мире насчитывается более 30 различных серотипов и генотипов хантавирусов, а многочисленные очаги хантавирусной инфекции выявлены во всём мире.

На территории европейской части России выявлены три хантавируса – возбудителя ГЛПС. Отсутствие данных генетического анализа вирусов – возбудителей инфекции на Дальнем Востоке России определило цели и задачи нашего Центра, активно включившегося в исследования хантавирусов в 1997 г. Исследования выполнялись совместно с учёными из Хабаровской противочумной станции, Института эпидемиологии и микробиологии г. Владивостока и исследователями из США. В результате было выявлено и охарактеризовано три, а не два, как предполагалось ранее, генотипа вируса-возбудителя. В дополнение к вирусам Хантаан и Сеул был обнаружен ранее неизвестный хантавирус, названный по месту его выявления Амур. Нами было показано, что хозяином и носителем нового вируса является широко распространённая на Дальнем Востоке России, в Корее и Китае восточно-азиатская лесная мышь. Последующие исследования зарубежных учёных подтвердили распространённость вируса Амур в Китае и Корее. Основным прикладным результатом этих исследований явился правильный выбор штаммов для разработки профилактических вакцин, а также выбор оптимальных праймеров для тестирования при разработке диагностических ПЦР тест-систем.

В настоящее время наш Центр совместно с учёными из Института систематики и экологии животных начал изучение хантавирусов на территории Сибири. Обнаружены новые очаги хантавирусной инфекции в Республике Алтай, Новосибирской, Иркутской и Кемеровской областях. Наиболее интересной находкой явилось выявление двух новых хантавирусов, названных Алтай и Артыбаш, в средней и обыкновенной бурозубках, которые относятся не к грызунам, а к насекомоядным. Опубликованное ранее исследование иммунной прослойки среди населения показало, что в ряде районов Тюменской и Омской областей процент переболевших ГЛПС сравним с таковым в Удмуртии, где находятся одни из наиболее активных европейских очагов ГЛПС и где ежегодно регистрируются сотни больных. К сожалению, у большинства врачей отсутствует настороженность на возможность ГЛПС в нашем регионе, и это заболевание в Сибири проходит под другими диагнозами.

Для проведения ранней диагностики разработаны и начали внедряться в практику тест-системы на основе ПЦР, позволяющие выявлять вирус с первого дня от начала заболевания. Такая тест-система разработана совместно ГНЦ ВБ «Вектор» и ЗАО «Вектор-Бест». Ещё одна тест-система разработана в ЦНИИ эпидемиологии, г.Москва. Обе тест-системы пока не лицензированы для лабораторного использования.

Не решён у нас вопрос и с вакцинопрофилактикой ГЛПС, так как основой имеющихся в Корее и Китае вакцин являются штаммы вируса, циркулирующие лишь в азиатских странах. Однако совместно с корейскими учёными уже разработана бивалентная вакцина, объединяющая европейский и азиатский штаммы хантавирусов. К сожалению, пока эта вакцина не прошла всех необходимых этапов испытаний и не доступна, как коммерческий препарат.

Людмила Николаевна Яшина,
к.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории буньявирусов

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое вирусное природно- очаговое инфекционное заболевание с нетрансмиссивным механизмом передачи, регистрируемое на территории России в основном в умеренных широтах европейской части и на Дальнем Востоке. Возбудители ГЛПС – вирусы Пуумала, Добрава, Хантаан, Сеул и Амур – относятся к роду Hantavirus, семейства Bunyaviridae. Вирус Пуумала в основном приурочен к лесным ландшафтам европейской части России, наибольшее число случаев ГЛПС регистрируется в Среднем Поволжье и Приуралье (Республика Башкирия, Челябинская, Оренбургская области). Вирус Добрава в последнем десятилетии XX века и в 2000-е годы регистрируется на территории центральных областей России: Рязанской, Тульской, Воронежской, Липецкой, Тамбовской, Курской, а также в Краснодарском крае – в районе Большого Сочи. В европейской части России заболеваемость регистрируется с марта, нарастает в мае-августе, пик приходится на сентябрь-ноябрь, спад – на декабрь-январь. В очагах вируса Добрава выражена осеннее-зимняя сезонность. Очаги вирусов Хантаан, Сеул и Амур находятся в дальневосточных регионах России. Для вируса Амур характерна весенне-летняя или осенне-зимняя сезонность; для вируса Сеул – весенняя, для вируса Хантаан – осенне-зимняя. Источником заражения ГЛПС являются дикие грызуны, механизм передачи вируса – аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой). Возможен и алиментарный путь заражения через загрязненные продукты питания и воду. Заражение вирусом Пуумала наиболее часто происходит при посещении леса, во время рыбной ловли, при работе на садовом участке, заражение вирусом Добрава – при уходе за домашними сельскохозяйственными животными, работе с фуражом, сеном. Таким образом в очагах вируса Пуумала 6080% заболевших – городские жители, в очагах ГЛПС, вызываемых хантавирусами Добрава, Амур и Хантаан, среди больных преобладают сельские жители. Иммунитет у переболевших сохраняется пожизненно, повторные случаи заболевания ГЛПС, как правило, исключены.

Клиника ГЛПС характеризуется острым началом, цикличностью течения: выделяют начальный период, длящийся 1-3 дня, олигурический период – 4-11-й дни болезни, полиурический период – 12-30-й дни болезни, период реконвалесценции – с 20-30-го дня болезни. Начальный период характеризуется повышением температуры тела, головной болью, миалгиями и артралгиями, жаждой. Могут появиться абдоминальные боли, тошнота, рвота. Часто развивается гиперемия кожи лица, верхней половины туловища, отмечается инъекция сосудов склер. На 3-4-й дни болезни может начаться развитие олигурического периода, характеризующегося уменьшением суточного диуреза, вплоть до анурии и развития острой почечной недостаточности. Геморрагический синдром может проявляться в виде геморрагической сыпи на коже, кровоизлияниях под кожу, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, гематурией, кровоизлияниями во внутренние органы, субсклеральные гематомы. Могут развиться отек легких и головного мозга, инфекционно-токсический шок. Переход к полиурии связан с улучшением общего состояния больных, в период реконвалесценции при нормализации диуреза в основном сохраняется только астенический синдром. Наряду с тяжелыми и среднетяжелыми формами ГЛПС регистрируются также легкие и стертые формы.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные заболевания: лептоспироз, менингококковая инфекция, инфекционный мононуклеоз, клещевой энцефалит и боррелиоз, острые кишечные инфекции;

соматические заболевания: пиелонефрит, панкреатит, почечная колика, заболевания крови, отравления.

Показания к обследованию Лихорадка с общеинтоксикационным синдромом, возникшая у лиц, в последние 1,5 месяца находившихся на территории, эндемичной по ГЛПС, особенно при наличии симптомов: сухость во рту, жажда, нарушение зрения, геморрагические проявления.

Материал для исследований

Плазма крови – обнаружение РНК вируса;
сыворотка крови – определение АТ;
цельная кровь – изоляция вируса.

Этиологическая лабораторная диагностика включает обнаружение специфических АТ IgM и IgG или суммарных АТ к АГ вируса; обнаружение РНК вируса в крови; изоляцию вируса.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований

Клинический диагноз ГЛПС считают подтвержденным при выделении инфекционного агента, идентифицированного как патогенный для человека вид хантавируса; при выявлении методом ИФА АТ IgM и роста титров IgG в образцах крови, взятых в динамике; при выявлении методом непрямого МФА (РИФ) нарастания титров АТ в образцах крови, взятых в динамике. Обнаружение РНК хантавирусов в крови пациента является основанием для предварительной постановки диагноза.

Инфекция, вызываемая хантавирусом

Bunyaviridae содержит род Hantavirus, который состоит по крайней мере из 4 серологических групп с 9 вирусами, вызывающими 2 основных, иногда перекрывающих друг друга клинических синдрома:

Вирусами, вызывающими геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, являются Хантаан, Сеул, Добрава (Белград), Сааремаа, Амур и Пуумала.

Аргентина: вирусы Андес, Араракуара, Бермехо, Жукитиба, Лечигуана, Лагуна Негра, Масиэль и Оран

Бразилия: вирусы Араракуара и Жукитиба

Чили и восточная Боливия: вирус Андес

Северная Америка: вирус Син Номбре, канала Блэк-Крик, Байу и Мононгахела

Панама: вирус Чокло

Парагвай и Боливия: вирус Чёрной Лагуны

Хантавирусы выявляются по всему миру у диких грызунов, у которых вирус выделяется вместе со слюной, мочой и экскрементами в течение всей жизни. Передача происходит между грызунами. Передача инфекции к человеку происходит через вдыхание пыли, содержащей частицы экскрементов грызунов или через их укусы (редко). Последние данные свидетельствуют о том, что от человека к человеку может возникать передача вируса Андес. Инфекции, приобретаемые естественным образом и в лаборатории, регистрируются всё чаще.

Лабораторный диагноз хантавирусной инфекции устанавливается с помощью серологических тестов и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Серологические анализы включают иммуноферментный анализ (ИФА) и Вестерн-блоттинг, а также стрип-блоттинг. Серологическая диагностика в Северной Америке должна быть способной дифференцировать инфекции, вызванные вирусами Сеул (Seoul) и Син Номбре (Sin Nombre) из-за потенциальной перекрестной реактивности. Культивирование вируса является технически трудным, и требуется лаборатория с 3 уровнем биологической безопасности.

Общие справочные материалы

1. Milholland MT, Castro-Arellano I, Suzán G, et al: Global diversity and distribution of hantaviruses and their hosts. EcoHealth 15 (1):163-208, 2018. doi:10.1007/s10393-017-1305-2.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом начинается как похожее на грипп заболевание и может прогрессировать до шока, кровотечения и почечной недостаточности. Диагноз ставится с помощью серологического анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Смертность составляет 6–15%. Лечение включает рибавирин внутривенно.

Некоторые формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом имеют легкую форму (например, эпидемическая нефропатия, вызываемая вирусом Пуумала, которая встречается в Скандинавии, западной части бывшего Советского Союза и Европе). Некоторые из них, как правило, протекают легко, но иногда течение болезни может быть тяжелым (например, вирус Сеул, который имеет повсеместное распространение у диких бурых и домашних крыс). Другие формы лихорадки – тяжелые (например, вызванные вирусом Хантаан, как это происходит в Корее, Китае и России, или вирусом Добрава (Белград), как это происходит на Балканах).

Инфекция передается людям при вдыхании пыли, инфицированной выделениями грызунов.

Клинические проявления

Инкубация – приблизительно 2 недели.

При легких формах инфекция часто бессимптомна.

При манифестных формах ГЛПС начало заболевания внезапное, с высокой температурой тела, головной болью, болью в спине и животе.

Характерна относительная брадикардия, преходящая умеренная гипотония наблюдается приблизительно у половины пациентов, шок – реже. После 4-го дня развивается почечная недостаточность.

У приблизительно 20% пациентов наблюдается притупление чувствительности. Припадки или тяжелые фокальные неврологические симптомы проявляются у 1%. У пациентов развивается полиурия, и они выздоравливают через несколько недель. Протеинурия, гематурия и пиурия также могут наблюдаться; возможно возникновение почечной недостаточности.

Диагностика

Серологический анализ или полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом может быть заподозрена у пациентов с возможным заражением вирусом, если у них есть лихорадка, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям и почечная недостаточность.

В таких случаях проводят общий анализ крови, тест уровня электролита, анализы функции почек, анализы коагуляции и анализ мочи. Предположительный диагноз хантавирусной инфекции можно быстро подтвердить сочетанием тромбоцитопении, протеинурии и микрогематурии в анализах. Во время гипотензивной фазы продолжается увеличение гематокритного числа и лейкоцитоза и развивается тромбоцитопения. Альбуминурия, гематурия и выбросы красных и белых кровяных телец могут наблюдаться обычно между 2 и 5 днями. Во время полиурической фазы часто наблюдаются отклонения в электролитном составе крови.

Диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом в конечном счете основывается на серологическом анализе или ПЦР.

Прогноз

Смерть может наступить во время полиурической фазы вследствие нарушений водно-электролитного баланса или вторичных инфекций. Восстановление обычно занимает 3–6 недель, но может понадобиться до 6 месяцев.

В целом летальность составляет 6–15%, как правило, у пациентов с более тяжелыми формами. Остаточная почечная дисфункция нехарактерна, кроме случаев болезни в тяжелой форме, которая выявляется на Балканах.

Лечение

Лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится рибавирином внутривенно: ударная доза 33 мг/кг (максимум 2,64 г), затем 16 мг/кг каждые 6 часов (максимум 1,28 г каждые 6 часов) в течение 4 дней, затем 8 мг/кг каждые 8 часов (максимум 0,64 г каждые 8 часов) в течение 3 дней.

Поддерживающий уход, который может включать гемодиализ, важен, особенно во время полиурической фазы.

Хантавирусный легочный синдром

Хантавирусный легочный синдром (ХТС) регистрируется в США (главным образом, в юго-западных штатах), Канаде (главным образом, в западных провинциях) и в Южной Америке и Панаме. Начинается как грипп и в течение нескольких дней вызывает некардиогенный легочный отек. Диагноз ставится с помощью серологического анализа и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). При более тяжелых случаях заболевания смертность достигает 50%. Лечение носит поддерживающий характер.

Большинство случаев ХЛС вызваны

Хантавирусом Син Номбре, вирусом Анд и хантавирусом Choclo

Вирусами Black Creek Canal, Muleshoe или вирусом Bayou в юго-восточной части США и в Мексике

Вирусом New York (вариантом вируса Sin Nombre) на Восточном побережье США

Хантавирусы Convict Creek и Isla Vista распространены на территории западного побережья Северной Америки

Вирусы Черной лагуны (и его вариант вирус Рио Маморе), Андес-подобный вирус Hu39694, Лехигуанаса, Орана, Централ Плата, Буэнос-Айрес, Рио-Мерим, Юквитиба, Юквитиба-подобный, Апе Айме-Итапуа, Араукария, Хабора, Неембуку, Анахатуба, Кастело ду Соньос, Марипо, а также хантавирусы Бермехо в Южной Америке.

Инфекция передается человеку через вдыхание пыли, содержащей частицы выделений американских грызунов семейства хомяковых (особенно оленьей мыши, при передаче вируса Син Номбре). Большинство случаев регистрируются на западе реки Миссисипи весной или летом, как правило, после проливных дождей, что вызывает рост растительности, являющейся источником пищи для грызунов и, таким образом, способствующей росту их популяции.

Симптомы и признаки хантавирусного пульмонального синдрома

Хантавирусный легочный синдром вначале развивается как гриппоподобный синдром с острой лихорадкой, миалгией, головной болью и симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта. 2–15 дней спустя (в среднем 4 дня) у пациентов быстро появляются признаки некардиогенного легочного отека и гипотония.

У нескольких пациентов были случаи комбинации геморрагической лихорадки с почечным синдромом и легочным синдромом, вызванные хантавирусом. Могут встречаться и легкие формы заболевания.

Диагностика хантавирусного легочного синдрома

Серологический анализ или полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Хантавирусный легочный синдром можно заподозрить у пациентов с возможным заражением вирусом, если у них есть необъяснимый клинически или рентгенологически легочный отек. Рентген грудной клетки может показать усиленный сосудистый рисунок, линии Kerley B, двусторонние инфильтраты или плевральные выпоты.

Если данное заболевание заподозрено, то должна быть сделана эхокардио-графия, чтобы исключить кардиогенный легочный отек.

Также обычно выполняют общий анализ крови, анализ на печеночные пробы и анализ мочи. Характерны умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, гемоконцентрация и тромбоцитопения. Типично небольшое повышение уровней лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы на фоне уменьшения уровня альбумина в сыворотке. Анализ мочи показывает минимальные отклонения.

Диагноз ГСП ставится по серологическому анализу или обратной транскриптазой-ПЦР.

Прогноз при хантавирусном легочном синдроме

Пациенты с ГСП, которые переживают первые несколько дней, быстро идут на поправку и полностью выздоравливают через 2–3 недели, часто без осложнений. При более тяжелых формах хантавирусного легочного синдрома смертность достигает 50%.

Лечение хантавирусного легочного синдрома

Лечение легочного синдрома, вызванного хантавирусом, поддерживающее. Могут потребоваться механическая вентиляция, тщательный контроль за показателями и сосудосуживающие препараты. При тяжелой сердечно-легочной недостаточности может помочь экстркорпоральная гемооксигенация (см. также Centers for Disease Control and Prevention: Hantavirus Virus: Treatment).

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом относится к группе особо опасных природно-очаговых инфекций. Природные очаги ГЛПС формируются в лиственных и смешанных лесах, лесостепных ландшафтах.

Резервуаром вируса ГЛПС в природе являются мышевидные грызуны: рыжая полевка, обитающая в смешанных лесах, а также полевая мышь, желтогорлая мышь, полевка обыкновенная, домовая мышь, серая крыса. У грызунов геморрагическая лихорадка протекает без клинических проявлений как хроническая инфекция. Выделение вируса из организма грызунов происходит со слюной, мочой и калом, заражая лесную подстилку, воду, продукты питания. Точных данных о времени сохранения вируса ГЛПС во внешней среде нет.

Природные очаги ГЛПС широко представлены на территории Калужской области и выявлены в 21 районе и пригороде г. Калуги. Заболевания людей ГЛПС регистрируются в течение всего года с подъемом заболеваемости в летне-осенний период. Эпидемический рост заболеваемости приходится на годы, благоприятные для размножения грызунов, приводящие к росту их численности.

Чаще всего человек заражается при вдыхании пыли, зараженной вирусом ГЛПС, а также при употреблении воды, пищевых продуктов, овощей и фруктов, загрязненных выделениями грызунов. Заражение в большинстве случаев происходит при проведении сельскохозяйственных работ, лесоразработках, работах на дачных и приусадебных участках, посещении леса для сбора ягод и грибов, отдыхе на природе. Период от момента заражения до начала заболевания составляет 7 - 25 дней, средний 17 дней, в редких случаях 40 дней.

В целях предупреждения заражения необходимо обеспечить проведение комплекса профилактических мероприятий:

При посещении леса необходимо строго соблюдать личную гигиену посуду и пищу нельзя раскладывать на траве, пнях. Для этих целей необходимо использовать клеенку.

Весной перед началом сезона дачные помещения рекомендуется тщательно вымыть с применением дезинфицирующих средств (3% растворы хлорамина, хлорной извести).

При уборке дачных, подсобных помещений, гаражей, погребов рекомендуется надевать ватно-марлевую повязку из 4-х слоев марли и резиновые перчатки. Во время уборки не следует принимать пищу, курить.

Те же меры личной профилактики применяются при перевозке и складировании сена, соломы, заготовке леса, переборке овощей и др.

- Не захламлять жилье и подсобные помещения, дворовые участки, особенно частных домовладений, своевременно вывозить бытовой мусор.

- Исключить возможность проникновения грызунов в жилые помещения и хозяйственные постройки, для чего следует заделывать вентиляционные отверстия металлической сеткой и зацементировать щели и отверстия.

- Категорически запрещается употреблять в пищу подпорченные или загрязненные грызунами продукты. Вода для питья должна быть кипяченой. Пищевые продукты следует хранить в недоступных для грызунов местах.

- Для ночлега следует выбирать сухие, не заросшие кустарником участки леса, свободные от грызунов. Избегать ночевок в стогах сена и соломы.

- Для надежного предупреждения заражения ГЛПС необходимо проводить истребление грызунов всеми доступными средствами на территории дач, садов, частных построек и т. д.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом это вирусное заболевание источником которого являются лесные мышевидные грызуны. В Европе рыжая и красная полевка, а на Дальнем Востоке – манчжурская полевая мышь.

Пути заражения: воздушно-пылевой (вдыхание вируса с высушенными испражнениями грызунов); фекально-оральный (употребление в пищу продуктов, загрязненных экскрементами грызунов); контактный (соприкосновение поврежденных кожных покровов с объектами внешней среды, загрязненной выделениями грызунов, такими как сено, хворост, солома, корма).

небольшой кашель;
озноб;
повышение температуры до 39–40 ºС
мигрени;
боли в мышцах и суставах;
сухость во рту;
покраснение лица, шеи;
геморрагические высыпания на плечах, теле, груди;
кровоизлияния в склеру глазного яблока;
тяжесть в области поясницы;
гипотония; уменьшение диуреза

Необходима госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.

1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни.
2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества.
3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней.

• Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах.

Диспансерное наблюдение переболевших:

• При выписке выдается больничный лист на 10 дней.
• Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому.
• На 6 месяцев освобождение от физических нагрузок, занятий спортом.

Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. С целью профилактики назначается йодантипирин по схеме.
Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями.

Начальный период длится 1–2 недели и именно в этот временной промежуток проявляются основные симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

небольшой кашель;
озноб;
повышение температуры до 39–40 ºС
мигрени;
боли в мышцах и суставах;
сухость во рту;
покраснение лица, шеи;
геморрагические высыпания на плечах, теле, груди;
кровоизлияния в склеру глазного яблока;
тяжесть в области поясницы;
гипотония;
уменьшение диуреза (отмечается к окончанию лихорадочного периода).

Олигурический период (пик заболевания). Характеризуется дальнейшим развитием появившихся расстройств:

нарушения кровообращения;
кислородное голодание тканей;
общее повреждение систем организма;
некротические, дистрофические изменения в тканях почек и печени.

Are you looking for the best website template for your web project? Look no further as you are already in the right place! In our website templates section you will find tons of beautiful designs - for any kind of business and of any style. You are in a unique place - join us today BIGtheme NET

Читайте также: