Хирургическая анатомия решетчатых пазух - решетчатого лабиринта

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Важную роль при проведении краниологических исследований играют описательные признаки черепа, которые не поддаются измерениям, но имеют существенное значение в медицинской краниологии и хирургической практике.

Вопросы диагностики и лечения синуситов существенным образом связаны с особенностями строения полости носа и околоносовых пазух [2,3]. На XX международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» в своем докладе P. Castelnuovo указывал на необходимость выявления индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух. Нередко встречающиеся разнообразные варианты строения данных структур, отличные от описанных в хирургических руководствах и учебниках анатомии, таят в себе опасность интраоперационных осложнений в ринохирургии, а также являются предрасполагающими факторами к появлению острых и хронических воспалений li околоносовых пазухах .

В данной работе рассмотрены различные особенности строения решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, характеризующиеся только их наличием или отсутствием.

Материалы и методы исследования. Описательные признаки изучались с учетом требований, предъявляемых к краниоскопическим исследованиям. Иллюстрации краниоскопических признаков получены с помощью фотографирования.

Краниоскопические признаки решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи оценивались па 100 мацерированных паспортизированных мужских черепах, распиленных в сагиттальной срединной плоскости; 10 черепах, распиленных в парасагиттальных плоскостях; 10 черепах, распиленных во фронтальной плоскости; компьютерных томограммах, полученных при проведении компьютерной томографии околоносовых пазух 152 пациентам.

В работе рассмотрены краниоскопические альтернативно-варьирующие признаки решетчатого лабиринта, такие как вогнутая по направлению к дну полости носа решетчатая пластинка, ячейка Оноди, ячейка Галлера, лобная ячейка (bulla frontalis), слезные ячейки (cellulae lacrimalis). Также исследовалась форма решетчатого лабиринта в передних, средних и задних его отделах. Объем ячеек решетчатого лабиринта определяли, заполняя их гелеобразующей подкрашенной массой.

При оценке особенностей строения клиновидной пазухи мы использовали классификацию, отражающую форму и степень пневматизации клиновидной пазухи. Данная классификация учитывает отношение пазухи к турецкому седлу:

1) преселлярная форма (пазуха не заходит за бугорок седла);

2) селлярная форма (пазуха доходит до спинки седла);

£> Д.В. Гайворонский, Л.И. Гайворонский, Л.В. Пажинский, 2007

3) постселлярная форма (пазуха достигает границы с затылочной костью или распространяется на ее базиллярную часть).

Результаты и их обсуждение. На распилах черепов, проведенных в различных плоскостях, нами установлено, что в передних, средних и задних отделах решетчатый лабиринт имеет различную форму. Передние отделы решетчатого лабиринта имеют преимущественно полулунную форму. Средние отделы решетчатого лабиринта имеют трапециевидную форму. Задним отделам решетчатого лабиринта свойственна пирамидальная форма. Форма и размеры ячеек решетчатого лабиринта весьма вариабельны и индивидуальны.

Нами установлено, что преобладают округлая и овальная формы ячеек решетчатой кости, реже — неправильная или многоугольная, причем даже у одной кости в различных ее отделах (переднем, среднем и заднем) формы ячеек часто варьируют. Объем ячеек также существенно различается — от 2-3 до 12-15 мм®. В целом можно выделить 3 группы ячеек: мелкие (объемом 2-5 мм1), средние (5-10 мм3) и крупные (10-15 мм1). Более крупные ячейки встречались нами крайне редко. Как правило, на одном решетчатом лабиринте можно выявить различные по величине ячейки. Наиболее крупные из них располагаются в задних отделах лабиринта; нередко они представлены одной крупной ячейкой — большим решетчатым пузырьком, bulla ethmoidalis. Мелкие ячейки характерны для среднего отдела лабиринта, а средние — для переднего.

При высокой степени пневматизации решетчатого лабиринта задняя его ячейка может внедряться в клиновидную пазуху, располагаясь латерально от нее и сверху, тем самым уменьшая объем клиновидной пазухи. Такая ячейка носит название ячейки Оно-ди — по имени автора, впервые описавшего ее. Хирург должен иметь в виду, что при трансэт-мопдальном доступе к клиновидной пазухе, при наличии ячейки Оноди, передняя стенка клиновидной пазухи обнаруживается медиально и внизу. Поданным компьютерной томографии ячейка Оноди наблюдалась нами в 5,8% случаев (рис. 1 ,б на вклейке 2), а на краниологическом материале — в 6,7/о случаев.

К числу структур решетчатого лабиринта, имеющих индивидуальную встречаемость, относятся: ячейка Галлера, лобная ячейка (bulla frontalis), слезные ячейки (cellulae lacrimal is). Наличие данных вариантов строения решетчатого лабиринта приводит к сте-нозированию узких пространств остиомеатального комплекса, где может формироваться первичный воспалительный процесс. Следовательно, данные варианты строения решетчатого лабиринта представляют собой анатомические предпосылки для возникновения острого и хронического синуситов.

В частности, при наличии ячейки Галлера, проникающей в медиально-верхний угол верхнечелюстной пазухи, происходит сужение решетчатой воронки и соустья вер-

хнечелюстпой пазухи сзади и сверху (рис. 1, в па вклейке 2). Также при высокой степени ппевматизации решетчатого лабиринта передняя его ячейка (лобная ячейка) может выступать в лобную пазуху, тем самым сужая ее соустье. Данный вариант отчетливо определяется при компьютерной томографии (рис. 1,г на вклейке 2). Слезные ячейки располагаются латеральпо от решетчатой воронки и могут суживать ее верхние отделы. Данные варианты строения решетчатого лабиринта на черепах нами были выявлены в следующих процентах: ячейка Галлера — 9,3%, лобная ячейка — 16,8%, слезные ячейки — 3,5%. При исследованиях с помощью компьютерной томографии эти структуры были выявлены в 8,9; 17,4 и 1,3% случаев соответственно.

Относительно малая доступность клиновидной пазухи для хирурга, ее особенности анатомо-топографических взаимоотношений со структурами головного мозга и многообразие индивидуальных вариантов строения оказывают значимое влияние на ход и успешность выполнения оперативного вмешательства в данной области. Все это обязывает ринохирурга более детально изучать особенности строения клиновидной пазухи.

Преселлярную форму клиновидной пазухи мы наблюдали I! краниологическом исследовании в 25,0% случаев, при исследовании с помощью компьютерной томографии — в 22,9%, селлярную форму — соответственно в 33,1 и 32,0% случаев, постселляр-ную — в 37,9 и ,37,1 % случаев. Следует отметить, что при постселляриой форме клиновидно]! пазухи имеются оптимальные условия для трансклиновидной гипофизэктомии.

Верхняя и передняя стенки пазухи наиболее тонкие. В передней стенке кроме апертуры клиновидной пазухи нередко (до 12% случаев) наблюдаются дигесценции, которые сообщают пазуху с задними ячейками решетчатой кости или даже с полостью носа. Толщина боковых стенок изменчива, но обычно составляет 2 мм. Наиболее толстыми стенками являются нижняя (до 5-10 мм) и задняя, представленная скатом затылочной кости. При преселлярной-селлярной формах толщина задней стенки достигает 15-20 мм. 15 пожилом возрасте отмечается повышенная ппевматизация пазухи, истончение ее стенок, причем нередко пневматизируется даже спинка турецкого седла.

Объем клиновидной пазухи значительно варьирует — от 1 до 6,4 см1, причем наибольший объем встречается при постселляриой форме клиновидной пазухи. Как правило, пазуха I! этом случае имеет не только наибольшие переднезадние размеры (длиннот-ные), по и широтные, так как гипергшевматизация сопровождается истончением костных стенок.

При оценке местоположения межпазушной перегородки на черепах нами было обнаружено в 17,9% случаев ее срединное положение, в 35,2% — отклонение межпазушной перегородки вправо и в 42,9% — отклонение ее влево. При компьютерной томографии — 19,9; 35,4 и 44,7% соответственно (рис. 2, я на вклейке 2).

Наличие добавочных полных и неполных перегородок (рис. 2,6, в на вклейке 2) клиновидной пазухи затрудняет ориентировку но время оперативных вмешательств в этой области, а также повышает риск возникновения рецидива воспалительного процесса в связи с недостаточной радикальностью операции. Наличие добавочных неполных перегородок клиновидной пазухи на черепах мы встречали в 9,9% случаев справа и в 12,3% случаев слева. При анализе компьютерных томограмм эти структуры были памп выявлены в 8,6 и 10,8% случаев соответственно. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев неполные перегородки располагались в передненижнем и задне-нижнем отделах клиновидной пазухи. Добавочные полные перегородки клиновидной пазухи па черепах мы наблюдали в 2,1% случаев справа и в 1,6% случаев слева, при компьютерной томографии — в 1,8 и 1,2% случаев соответственно.

Таким образом, проведенное краниоскопическое исследование позволило выявить локальные и индивидуальные особенности строения решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Выявленные особенности имеют важное практическое значение и должны учитываться при проведении современных морфологических методов клинического исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томографии) и при оперативных вмешательствах в полости носа и на околоносовых пазухах.