Хирургическая анатомия транспедикулярной фиксации позвоночника

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Цель исследования. Выявление анатомических особенностей костных опорных структур задней колонны позвоночника и базовых ориентиров, необходимых для выполнения транспедикулярной фиксации у детей 1,5–5 лет.

Материал и методы. Анатомическое и антропометрическое исследования проведены на поясничном отделе позвоночника 18 объектов, умерших по причинам, не связанным с патологией позвоночника. Выделено три возрастные группы (от 1,5 до 2,5 лет, от 2,5 до 3,5 лет, от 3,5 до 5 лет), в которых изучены анатомические особенности строения костных структур задней опорной колонны, пространственное расположение суставных отростков и оснований дуг позвонков в горизонтальной плоскости, измерены вертикальный и горизонтальный размер основания дуг, определена зона введения транспедикулярного винта.

Результаты. Установлено, что анатомическое строение задней опорной колонны у детей от 1,5 до 5 лет имеет ряд отличительных особенностей от подростков и взрослых. Дугоотростчатые суставы образованы хрящевыми суставными отростками. У детей 2–3 лет отсутствуют костные поперечные отростки; у 50 % 4–5-летних детей имеются хрящевые поперечные отростки, которые при скелетировании невозможно четко выделить. Зона введения транспедикулярного винта находится на 2–3 мм медиальнее середины расстояния между верхним и нижним суставными отростками позвонка. Педикулярный угол наклона основания дуги позвонка в горизонтальной плоскости к сагиттальной оси колеблется от 5° на уровне L1 до 20° на уровне L5.

Заключение. Антропометрические измерения – основа для разработки металлоконструкций для коррекции и фиксации поясничного отдела позвоночника с транспедикулярными опорными элементами у детей 1,5–5 лет.

Ключевые слова

Об авторе

Список литературы

1. Андронеску А. Анатомия ребенка: Позвоночный столб. Бухарест, 1970.

2. Ветрилэ С.Т., Швец В.В., Крупаткин А.И. Показания и особенности выбора тактики хирургического лечения поясничного остеохондроза с использованием транспедикулярных фиксаторов // Хирургия позвоночника. 2004. № 4. C. 40–46.

3. Виссарионов С.В., Кондрашев И.А. Антропометрическое исследование поясничного отдела позвоночника у детей младшего возраста // Человек и его здоровье: Тез. докл. X конгресса. СПб., 2005. С. 134.

4. Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П. и др. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. C. 40–45.

5. Макаревич С.В. Внутренняя транспедикулярная фиксация грудного и поясничного отделов позвоночника при его повреждениях: Дис.. д-ра мед. наук. Минск, 2002.

6. Brantigan J.W., Steffee A.D., Keppler L., et al. Posterior lumbar interbody fusion technique using the variable screw placement spinal fixation system // Spine: State of the Art Reviews. 1992. Vol. 6. P. 175–200.

7. Brown C.A., Lenke L.G., Bridwell K.H., et al. Complications of pediatric thoracolumbar and lumbar pedicle screws // Spine. 1998. Vol. 23. P. 1566–1571.

8. Chaynes P., Sol J.C., Vaysse P., et al. Vertebral pedicle anatomy in relation to pedicle screw fixation: a cadaver study // Surg. Radiol. Anat. 2001. Vol. 23. P. 85–90.

9. Christensen F.B. Lumbal spine fusion. Outcome in relation to surgical methods, choice of implant and postoperative rehabilitation // Acta Orthop. Scand. Suppl. 2004. Vol. 75. P. 2–43.

10. Coscia M.F. Pediatric chance fracture associated with pedicle screw use: a case report // Spine. 1997. Vol. 22. P. 2698–2701.

11. Ferree B.A. Morphometric characteristics of pedicles of the immature spine // Spine. 1992. Vol. 17. P. 887–891.

12. Ruf M., Harms J. Pedicle screws in 1- and 2-year-old children: technique, complications, and effect on further growth // Spine. 2002. Vol. 27. P. E460–E466.

13. Zindrick M.R., Wiltse L.L., Doornik A, et al. Analysis of the morphometric characteristics of the thoracic and lumbar pedicles // Spine. 1987. Vol. 12. P. 160–166.

14. Zindrick M.R., Knight G.W., Sartori M.J., et al. Pedicle morphology of the immature thoracolumbar spine // Spine. 2000. Vol. 25. P. 2726–2735.

15. Zindrick M.R. Clinical pedicle anatomy // Spine: State of the Art Reviews. 1992. Vol. 6. P. 11–26.

Хирургическая анатомия транспедикулярной фиксации позвоночника

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Варианты транспедикулярной фиксации и вскрытия спинальной твердой мозговой оболочки

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4): 60‑63

Тумакаев Р.Ф. Варианты транспедикулярной фиксации и вскрытия спинальной твердой мозговой оболочки. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4):60‑63.
Tumakaev RF. Variations of transpedicular screw fixation and spinal dura opening. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2012;76(4):60‑63. (In Russ.).

В работе предлагаются и описываются модифицированные способы лечения, применяемые при хирургическом лечении заболеваний и травм позвоночника, - способ транспедикулярного введения винтов (патент РФ №2391061) с результатами биомеханических его расчетов и способ вскрытия твердой мозговой оболочки спинного мозга (патент РФ №2391063), которые позволяют существенно повысить качество оказываемых хирургических пособий с улучшением клинических исходов, снизить частоту осложнений и инвалидизацию в данной группе больных.

Цель исследования — совершенствование методов оперативного лечения травматических повреждений и заболеваний позвоночного столба и его содержимого. Понимание вопросов, обсуждаемых в настоящей статье, поможет нейрохирургам в достижении эффективных результатов. Значительная часть исследований, проводившаяся с помощью биомеханического моделирования, посвящена поиску эффективной и полноценной реклинации позвоночника в процессе лечения и предотвращению дестабилизации транспедикулярных спинальных систем.

При лечении травматических повреждений позвоночника, первичных новообразований и метастатических опухолей позвоночника, остеопороза, сколиотической болезни, гематогенного остеомиелита, туберкулезного спондилита и спондилолистеза травматического и нетравматического генеза возникает необходимость осуществления задней стабилизации поврежденного сегмента с применением погружных транспедикулярных спинальных систем. Однако многочисленные способы транспедикулярного введения винтов, описанные в литературе и применяемые сегодня, не дают возможности получить полную реклинацию и эффективную дистракцию позвоночника, а значит, и надежную стабилизацию позвоночника. Так, широко известен и часто применяется метод введения винтов, ориентиром в котором являются точки, находящиеся на пересечении мысленно проведенных линий. Пересечение линий, проходящих по середине поперечного отростка и по латеральному краю дугоотростчатого сустава, дает первую из этих точек. Другая точка возможного введения находится на границе между «сосцевидным» (сразу под суставным) и «добавочным» отростком. Транспедикулярный винт направляется через корень дуги позвонка в его тело под углом 30—45° в медиальном направлении, перпендикулярно сагиттальной оси позвоночника [1]. Но использование данного способа введения может привести к медиальному расположению винтов и повреждению дурального мешка и корешков [2], так как винт проходит по верхнему краю позвонка, под верхней замыкательной пластиной, иногда повреждая ее, и попадает в полость диска. Отрицательным моментом является и то, что дистракция, проведенная после установки винтов, оказывается недостаточно эффективной, поскольку в этом случае наибольшее усилие прикладывается к задним столбам позвоночника.

В другом способе, названном авторами оптимизированным, точки введения винтов также расположены на стыке двух линий [2]. Первая линия пересекает середины основания суставных отростков с двух сторон. Вторая линия проходит по боковому краю суставных отростков, немного медиальнее места стыка поперечного и суставных отростков. Другие расчетные координаты этой точки: точка находится на 4—5 мм ниже верхушки верхнего медиального суставного отростка и на 4—5 мм латеральнее ее. Винт вводится под углом 30—45° к срединной плоскости с наклоном 10—20° в каудальном направлении. При таком способе введения шуруп оказывается расположенным в центре тела позвонка. Невозможность достижения полноценной дистракции в поврежденном сегменте позвоночника именно из-за расположения вводимых винтов по центру тела позвонка является недостатком оптимизированного способа. Под воздействием сил, приложенных для создания дистракции, максимальному воздействию подвергаются не передние, а задние столбы позвоночника, что усугубляет «конфликт» в передних отделах позвоночника и может привести к компрессии на пораженном уровне.

Для возможности создания больших усилий воздействия именно на передние столбы позвоночного столба был запатентован способ транспедикулярного введения винтов [3]. Для его осуществления в тело позвонка, расположенного выше поврежденного сегмента, винт необходимо проводить в точку расположения «добавочного» отростка на основании поперечного отростка, а в тело позвонка, расположенного ниже поврежденного сегмента, — в точку, находящуюся на самой выступающей части латерального суставного отростка. Причем выше фиксируемого сегмента винты устанавливаются с наклоном 20—25° в направлении передневерхнего угла тела позвонка, а ниже фиксируемого сегмента 20—25° — в направлении передненижнего угла тела позвонка. Винты вводятся под углом 30—45° к срединной плоскости.

В момент проведения дистракции позвонка предлагаемым способом проксимальной части винта противостоят большие костные массы, что затрудняет их продвижение. Дистальные отделы винтов, имея на своем пути меньшую силу сопротивления, обеспечивают больший шаг дистракции в передних столбах позвоночного столба, что позволяет достичь полноценной реклинации на поврежденном уровне. Предотвращение ротации тел фиксированных позвонков обеспечивается патологически неизмененными межпозвонковыми дисками, продольными связками, межпозвонковыми суставами с плотной суставной капсулой и массивными мышцами поясничного отдела позвоночника соседних с ними (выше и ниже) позвонков.

Для доказательства изложенного воспроизведем биомеханическую модель. Для этого рассмотрим возможность получения технического результата при введении винтов с наклоном от 20 до 25° в указанных направлениях. Проведем сравнительный анализ жесткости двух вариантов системы штанга—стержень—позвонок. Первый вариант — стержень введен в позвонок перпендикулярно оси позвоночника (рис. 1). Рисунок 1. Первый вариант системы фиксатор—стержень—позвонок. Стержень введен в позвонок перпендикулярно оси позвоночника. Второй вариант стержень введен под углом a к оси позвоночника (рис. 2). Рисунок 2. Второй вариант системы фиксатор—стержень—позвонок. Стержень введен под углом к оси позвоночника. Предположим, что снизу под позвонком, в который введен стержень, находится травмированный позвонок, который надо разгрузить, а сверху — здоровый участок позвоночника (на рисунках они не представлены). Также предположим, что здоровый участок позвоночника может свободно перемещаться вниз, в результате чего на позвонок со стержнем сверху действует сила R, направленная вдоль оси позвоночника. Рассмотрим, как будет вести себя первый вариант системы штанга—стержень—позвонок под действием силы R. На стержень будет действовать усилие F_ст, которое приводит к его изгибу. Позвонок будет перемещаться вдоль оси позвоночника в направлении P_позв, и это перемещение может быть довольно значительным, так как, с одной стороны, стержень плохо сопротивляется изгибающему усилию, а с другой — снизу находится травмированный позвонок, и сопротивление перемещению оказывают только окружающие позвоночник мягкие ткани.

Рассмотрим поведение системы штанга—стержень—позвонок под действием силы R во втором варианте. Усилие F_ст, действующее на стержень, можем разложить на две составляющие: F_осев — действует вдоль оси стержня и F_изг — действует перпендикулярно оси стержня. Действие F_осев компенсируется сопротивлением стержня. Усилие F_изг пытается изогнуть стержень и переместить позвонок в направлении P_позв. Можно считать, что перемещение P_позв является суммой двух составляющих перемещений: P_┴ — направленного перпендикулярно оси позвоночника, P_|| — направленного вдоль оси позвоночника. Перемещению P_||, как и в первом случае, мешают только мягкие ткани, окружающие позвоночник. Перемещение же P_┴ очень мало, так как позвоночник сформирован таким образом, что поступательные перемещения позвонков друг относительно друга в направлении, перпендикулярном оси позвоночника, практически невозможны. Следовательно, перемещение позвонка P_позв, являющееся суммой перемещений P_|| и P_┴, также очень мало, гораздо меньше, чем в первом случае.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что второй вариант системы фиксатор—стержень—позвонок является более жестким, чем первый. Причем жесткость его тем больше, чем меньше угол a между осью позвоночника и стрежнем. Указанный нами интервал значений от 20 до 25° выбран экспериментально. Практически стержень, введенный под указанными углами к оси позвоночника, имеет наибольшую площадь соприкосновения с телом позвонка (оказывается диагональю прямоугольного параллелепипеда, эквивалентного позвонку), что снижает резорбцию костной ткани непораженных позвонков.

В случае необходимости осуществления доступа к содержимому позвоночного канала, при удалении первичных и метастатических опухолей, кист, при инфекционно-воспалительных заболеваниях, нейротрансплантации, лечении осложненной спинальной травмы, для борьбы с отеком спинного мозга, при удалении скоплений крови или инородных тел нами запатентован способ вскрытия твердой мозговой оболочки спинного мозга [4]. Способ позволяет увеличить размер операционного поля на оперируемом сегменте спинного мозга при сохранении прежних размеров «костного окна», предотвратить ущемление спинного мозга лоскутами твердой мозговой оболочки при его отеке или во время проведения на нем сложных хирургических манипуляций.

Сущность способа заключается в том, что разрез твердой мозговой оболочки производят по средней линии, не доходя на 1 см до неудаленных дужек позвонков (в области как верхнего, так и нижнего угла раны). Далее разрезы от дистального и проксимального направления продлевают в двух косых (радиальных) направлениях к левому и правому углам «костного окна», вскрытую оболочку прошивают по краям и берут на лигатуры. Соединение краев твердой мозговой оболочки осуществляют непрерывным швом от одного из верхних углов к противоположному углу, с последующим переходом на срединный линейный разрез и повторением процедуры в нижних углах разреза оболочки.

Заключение

Способ транспедикулярного введения винтов позволяет получить наибольшую эффективность погружных спинальных систем при проведении дистракции, обеспечивает значительную прочность, стабильность и надежность системы. Ориентиры, указанные как выступающие точки задних структур позвонка, являются наглядными, однозначно определяющимися, причем, что важно, даже пальпаторно. Проведение винтов в непораженные позвонки выше и ниже уровня поражения через предлагаемые точки под предложенными углами позволяет увеличить контактную поверхность каждого из этих винтов с телом позвонка, при реклинации пораженного позвонка, снижает резорбцию костной ткани непораженных позвонков. Способ позволяет получить полную реклинацию и эффективную дистракцию позвоночника, что способствует улучшению результатов лечения.

Способ вскрытия твердой мозговой оболочки спинного мозга может быть полезен практикующему врачу-нейрохирургу при оказании нейрохирургического пособия тяжелым спинальным больным в экстремальных ситуациях.

Комментарий

Данная статья посвящена актуальной по своим эпидемиологическим характеристикам проблеме — заболеваниям позвоночника. В отечественной литературе довольно редко встречаются публикации, посвященные изучению биомеханических аспектов стабилизации позвоночных сегментов. Автор статьи предлагает модифицированный способ введения транспедикулярных винтов в тела позвонков и способ вскрытия твердой мозговой оболочки при травмах позвоночника. Определенный интерес представляет обсуждение процесса биомеханического моделирования. Конечно, необходимо было включить специалиста по биомеханике в коллектив авторов. На представленных в статье рисунках довольно сложно разобраться, в чем именно заключается модификация ввода винтов. Способ встрытия твердой мозговой оболочки, на который автором получен патент, не является чем-то особенным. Эффективность предложений автора требует проведения тщательной оценки. Нельзя забывать, что в компаниях-производителях в разработке имплантатов принимают участие опытные специалисты, а при внедрении методик в практику для специалистов проводятся семинары и обучающие курсы, на которых обсуждаются вопросы установки таких систем. Несомненным достоинством данного исследования является тот факт, что оно заостряет наше внимание на важной проблеме отечественной вертебрологии — отсутствии центров изучения биомеханики позвоночника и отсутствии собственных разработок имплантатов, применяемых в лечении этой группы заболеваний.

Транспедикулярная фиксация позвоночника

Транспедикулярная фиксация позвоночника или (ТПФ) - хирургическая операция, для стабилизации позвонков при помощи имплантов (транспедикулярных винтов). Благодаря установке данных винтов позвоночник получает опору и надежно фиксируется. Следует отметить, что данные металлоконструкции изготавливаются из биосовместимых материалов, которые не отторгаются организмом. ТФП выполняется под рентгенографическим контролем, что дает возможность хирургу отслеживать процесс установки конструкции и избегать повреждения близко расположенных анатомических структур. Транспедикулярная фиксация обеспечивает правильное и быстрое сращивание костей, не давая им смещаться в процессе заживления. Помимо ТФП существуют другие виды фиксаций позвоночника, которые применяются при различных заболеваниях позвоночника.

Виды фиксации позвоночника (динамическая стабилизирующая система)

Динамическая фиксация – между остистыми отростками устанавливают импланты, которые снижают нагрузку на структуры позвоночника и предотвращают сдавливание нервных корешков. Такая фиксация сохраняет подвижность в сегменте позвоночника. При динамической стабилизации используются эластичные материалы, благодаря чему позвоночный сегмент сохраняет правильную анатомию позвоночного столба.

Динамическая стабилизирующая система устанавливается при следующих заболеваниях позвоночника:

Грыжа межпозвоночного диска (заболевание, при котором нарушается целостность фиброзного кольца);
Листез (смещение позвонка) I степени;
Фораминальный стеноз –сужение просвета межпозвонкового отверстия.

Динамический вид фиксации позволяет человеку двигаться без ограничений, при этом не испытывая болевых ощущений и спазма мышц.

Транскутанная фиксация – метод чрескожного воздействиям при котором на коже делаются небольшие разрезы. Конструкция внедряется в позвоночник через направляющие спицы на специальных удлинителях, затем спицы убираются, и конструкция размещается в позвоночнике.

Наиболее подходящая укрепляющая система подбирается специалистом после всех проведенных исследований. Выбор метода лечения и конструкции зависит от диагностированной патологии, течения болезни и общего состояния пациента.

Показания к выполнению операци

Транспедикулярная фиксация показана пациентам, которые имеют следующие проблемы с позвоночником:

Различные типы искривления позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз);
Листезы (смещения позвонков);
Стеноз позвоночного канала (хронический процесс с изменениями центрального канала);
Переломы позвонков.

Противопоказания

Как и любое хирургическое вмешательство, ТФП имеет ряд противопоказаний к проведению. К ним относятся:

Беременность;
Ожирение 3-4 степени;
Инфекции общего и местного характера (остеомиелит);
Тяжелые формы остеопороза (заболевание кости, при котором происходит ее истончение).

В центре ФНКЦ ФМБА пациент может получить необходимую консультацию врача-нейрохирурга и полностью подготовиться к проведению операции. Важно вовремя обратиться к специалисту, чтобы не усугубить течение заболевания. Лечащий врач назначит все необходимые диагностические исследования перед операцией и подберет наиболее оптимальный метод лечения.

Подготовка

Перед операцией лечащий врач собирает анамнез пациента, назначает диагностические и лабораторные исследования для выявления патологий позвоночника и подбора металлической конструкции. Врачом-нейрохирургом могут быть назначены:

КТ (для определения структур позвоночника)
МРТ (исследование на наличие патологий позвоночного столба)
УЗИ вен нижних конечностей (позволяет оценить степень проходимости сосудов и артерий)
Рентген позвоночника (диагностическое исследование, позволяющее оценить структуру и состояние позвоночника)

Список назначенной диагностики может быть изменен в зависимости от строения позвоночника и индивидуальных особенностей организма пациента.

Пациента размещают в стационаре за сутки до операции. За 12 часов перед операцией необходимо отменить прием пищи и воды.

Проведение операци

Как только анестезиолог введет наркоз, врач-хирург приступает к операции. Сначала производится разрез мягких тканей, мышцы отделяются от остистых отростков и дуг позвоночника. Ткани остаются неподвижными, так как в них внедряется специальный расширитель. Сама операция выполняется под рентгенографическим контролем, что дает возможность врачу-нейрохирургу проводить все манипуляции с максимальной точностью. После того, как специалист дойдет до позвонка, он начинает ввинчивать в ранее подготовленные отверстия винты подобранной формы и размера. Винт рекомендуется устанавливать на глубину 70–80% тела позвонка. Винты позвоночника соединяются между собой штангами и зажимаются гайками, с одной и с другой стороны позвоночника. Чаще всего производится фиксация одного или двух позвоночных двигательных сегментов, соответственно, устанавливаются 4–6 винтов. После установки всей конструкции рана ушивается хирургическими швами, и на нее накладывается послеоперационная повязка.

Транспедикулярная фиксация позвоночника относится к сложным оперативным вмешательством и требует большого опыта врача. В Федеральном Научно-Клиническом центре ФМБА специалисты выполняют данные операции с 1988 года по всем протоколам российской, американской, европейской ассоциаций нейрохирургов.

После операции

После выполнения ТФП пациент находится в стационаре под наблюдением лечащего врача в течение 5-7 дней для контроля состояния здоровья. Период реабилитации зависит от состояния организма пациента после операции и других индивидуальных особенностей. Чтобы восстановление прошло удачно и в кратчайшие сроки, в нейрохирургическом отделении разработаны специальные упражнения, которые подбираются для каждого пациента в отдельности.

В ФНКЦ ФМБА России имеется собственный центр восстановительной медицины и реабилитации. Лечащий врач совместно с врачом-реабилитологом разработают для вас индивидуальный план восстановления, который, как правило, включает в себя массажную терапию, физиотерапию, дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру. Все эти процедуры необходимы для укрепления мышц спины и скелета позвоночника. Полный цикл восстановления в домашних условиях занимает около 3 месяцев.

Стоимость транспедикулярной фиксации позвоночника

Стоимость операции зависит от выбранной методики лечения и подобранных врачом конструкций, а также учитываются следующие факторы:

Необходимые импланты;
Стоимость пребывания в стационаре;
Диагноз, при котором необходимо проведение транспедикулярной фиксации позвоночника.

Полную стоимость хирургического лечения, можно узнать на очном приеме врача, после всех проведенных исследований.

Хирургическая анатомия транспедикулярной фиксации позвоночника

В 1970 году Roy-Camille предложил использовать корни дуг позвонков в качестве точек фиксации при сегментарной стабилизации грудопоясничного отдела позвоночника, хотя публикации, посвященные применению небольших фасеточных винтов, встречались и ранее. До внедрения в практику транспедикулярной фиксации методики стабилизации грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника заключались в основном в использовании вертикальных стержней, которые фиксировались к позвонкам с помощью крючков или субляминарных проволочных швов.

Такие системы обеспечивали вполне приемлемую фиксацию позвоночника, однако их применение нередко сопровождалось появлением ряда проблем, например, миграцией крючков, разрушением стержней или неврологическими осложнениями, связанными с нарушением техники установки крючков или проведения проволочных швов. Кроме того, эти системы отличались весьма ограниченными возможностями в отношении фиксации к крестцу.

Педикулярные винты в биомеханическом отношении обеспечивают более стабильную по сравнению с субляминарными крючками и проволочными швами фиксацию. Steefee даже назвал корень дуги позвонка не иначе, как «силовым центром позвонка». В отличие от крючков и субляминарных проволочных швов педикулярные винты проводятся через все три анатомические колонны позвонка — переднюю, среднюю и заднюю. Введение педикулярного винта не требует обязательного сохранения целостности пластинки дуги позвонка и при правильной его установке риск неврологических осложнений по сравнению с крючками и проволочными швами, которые располагаются в позвоночном канале, ниже.

Ранние версии транспедикулярных фиксаторов обычно состояли из моноаксиальных педикулярных винтов, которые фиксировались друг к другу пластинами, современные же системы включают стержни и полиаксиальные винты, которые позволяют хирургу проводить довольно обширный спектр различных корригирующих вмешательств на позвоночнике. Ввиду описанных выше биомеханических преимуществ по сравнению с крючками и проволочными швами транспедикулярные фиксаторы дают возможность использовать менее протяженные конструкции и активизировать пациентов в максимально ранние сроки.

Относительно недавно разработаны методики перкутанной транспедикулярной стабилизации позвоночника, позволяющие проводить вмешательство с минимальной операционной травмой паравертебральных мягких тканей и костных элементов позвоночника.

Существует несколько методик введения педикулярных винтов, позволяющих сделать это точно и правильно. В статьях на сайте мы остановимся на преимуществах и недостатках каждой из них. Вне зависимости от того, какой из методик отдается предпочтение в каждом конкретном случае, всегда необходимо четко знать анатомию позвоночника, особенности ее в данном конкретном случае, а также показания и технику транспедикулярной стабилизации позвоночника.

Каждый хирург перед операцией должен тщательно проанализировать все имеющиеся в распоряжении данные лучевых методов исследования и использовать ту методику введения винтов, которая в данном случае является наиболее оптимальной.

Схема расположения точек введения педикулярных винтов на уровне L4, L5 и S1.

Анатомия корней дуг позвонков. Корни дуги позвонка представляет собой прочные костные цилиндры, образованные губчатой костной тканью, окруженной кортикальными костными стенками. Они являются анатомическими «мостиками», соединяющими между собой задние элементы позвонка и его тело. В зависимости от уровня корни дуг позвонков меняют свои размеры и положение: в сагиттальной плоскости (высота корня дуги), в поперечной плоскости (ширина) и угол наклона по отношению к сагиттальной, поперечной и фронтальной плоскостям.

Поперечный диаметр корня дуги — это та величина, которая в наибольшей степени влияет на возможность введения здесь педикулярного винта. На уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника поперечный диаметр корней дут постепенно увеличивается от L1 до S1 позвонка. В большинстве случаев ниже уровня L1 этот размер составляет по меньшей мере 8 мм, что позволяет вводить здесь педикулярные винты достаточно безопасно. Что касается грудного отдела позвоночника, то на среднегрудном уровне (Т4-Т9) корни дуг обычно уже, чем на верхне- (Т1-ТЗ) и нижнегрудном уровне (Т10-Т12). Поперечный диаметр корней дут без труда можно определить по данным компьютерной томографии (КТ).

Наклон корней дуг в поперечной плоскости определяет то, под каким углом в медиальном направлении следует вводить винты. Этот угол постепенно уменьшается в направлении от Т1 до Т12. На уровне L1 этот угол составляет 10-15°, на уровне Т12-5°. От L1 до S1 угол постепенно увеличивается в среднем на 5° на каждый уровень. На уровне S1 величина угла составляет около 20-25°.

Положение точки введения винта также меняется в зависимости от уровня. На грудном уровне она обычно располагается на уровне верхнего края поперечного отростка в области перехода его в дугоотростчатый сустав.

В зависимости от конкретного уровня в пределах грудного отдела позвоночника положение этой точки может немного меняться.

На уровне поясничного отдела позвоночника точка введения педикулярного винта обычно располагается на пересечении поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Точка введения винта в верхний крестцовый позвонок располагается на пересечении крыла крестца и нижнего края дугоотростчатого сустава.

Видео урок анатомии поясничного позвонка

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Транспедикулярная фиксация

При проведении таких вмешательств врачи с помощью специально разработанных винтов, фиксаторов, стержней и имплантов придают спинальным (позвоночным) элементам физиологическое положение. При помощи стабилизации можно лечить болезни и различные повреждения, сопровождающиеся поражением костных и хрящевых тканей.

После лечения исчезают болезненные ощущения и нарушения работы конечностей, спровоцированные зажатием нервов и межпозвонковых дисков. Увеличивается мышечная подвижность, стихают воспалительные явления в фасеточных суставах, не беспокоят последствия застарелых травм.

Цели вмешательств

Транспедикулярная фиксация

Устранение нестабильности позвоночного столба, спровоцированной патологическими процессами, повреждениями и врожденными дефектами. После фиксирующих мероприятий спинной хребет приобретает физиологическую форму и занимает требуемое положение. Исправляются различные типы сколиоза.
Устранение спинальной нестабильности. Стабилизирующая операция предотвращает смещение и соскальзывание позвонков, воспаление и перенапряжение на фасеточных суставах, грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков. Фиксирующая конструкция становится своеобразной опорой для позвоночных элементов.
Устранение болезненности при травматических повреждениях, хронических заболеваниях и возрастных изменениях за счет перекладывания нагрузки на установленные опорные элементы. Методика освобождает зажатые сосуды и нервы, нормализует кровоток и улучшает иннервацию. Пропадает чувство ползания мурашек и онемение, часто сопровождающие такие патологические состояния.Стабилизацию позвоночника можно сравнить с оперативной фиксацией поврежденных костей при переломе конечности. Только в этом случае приходится поддерживать спинальные структуры.

Общие показания

Показания к транспедикулярной фиксации позвоночника

Выраженный остеохондроз, сопровождающийся хроническими болями. Лечение устраняет радикулиты, межреберную невралгию и другие нарушения, связанные с зажатием спинномозговой ткани, нервных корешков и хрящевых образований.
Грыжи межпозвонковых дисков. Установленные конструкции избавят от болевых ощущений, головокружения, обмороков, слабости и онемения конечностей.
Миелопатии – спинномозговые поражения, вызванные травмами и их последствиями, наследственными нарушениями, воспалительными процессами и опухолями. Опорная система дает таким больным свободу движений.

Виды фиксаций

Динамическая фиксация позвоночника

Динамическая – введение между остистыми отростками имплантов, снижающих нагрузку на фиброзные кольца и предотвращающих сдавление нервных корешков. Устройства изготавливаются из инертных материалов, поэтому не отторгаются. Импланты препятствуют сдавливанию хрящей и нервов.

Динамическое стабилизирующее оперативное воздействие эффективно при следующих патологических состояниях:

Радикулите – зажатии нервных корешков на спине.
Грыжах, возникших на межпозвонковых дисках, выпячивающихся в спинномозговой канал и сдавливающих спинной мозг.
Ретролистезе – смещении позвоночных тел назад.
Фораминальном стенозе – уменьшении размера спинномозгового канала из-за появления разрастаний фасеточных суставов.

Эта хирургическая техника перераспределяет нагрузки, делая спинной хребет подвижным, препятствуя его деформации и восстанавливая правильную форму костных, мышечных, связочных и хрящевых структурных частей. Такой подход дает возможность пациентам после стабилизирующих мер уверенно двигаться и наклоняться, не боясь возникновения боли и мышечных спазмов.

Транспедикулярная фиксация позвоночника

Транспедикулярная, при которой в позвонки вставляются титановые винты или стержни, которые соединяются, образуя жесткий каркас. Такая конструкция удерживает хребет в нужном положении.

Методика применяется при следующих патологиях:

Нестабильности, вызванной деформацией или повреждением позвонков. Транспедикулярная фиксация разгружает костные и хрящевые системы, одновременно поддерживая их.
Сужении внутрипозвоночных отверстий.
Травмах. Стабилизирующие хирургические техники ускоряют заживление, предотвращают осложнения и сокращают сроки пребывания в стационаре на несколько недель. Эти методы дают возможность не применять сложные ортопедические конструкции, ограничивающие подвижность пациентов.
Дегенеративных процессах – заболеваниях, делающих кости спинного хребта хрупкими и вызывающих их деформацию. Фиксирующие системы затормозят развитие патологических изменений на много лет.

Транскутанная – показана при неосложненных переломах и повышенной подвижности позвонков. На коже делаются небольшие разрезы, через которые вставляются укрепляющие металлические или пластиковые элементы.

Наиболее подходящая укрепляющая система подбирается врачом индивидуально после лабораторного и рентгенологического обследования. Выбор зависит от выявленной патологии, ее тяжести и общего состояния больного-спинальника.

Как проходит лечение в «Открытой клинике»

Лечение позвоночника в Открытой клинике

В нашем медцентре применяются передовые медицинские методики, восстанавливающие функциональность позвоночника и улучшающие его состояние практически при всех патологиях. В том числе здесь прекрасно проработана транспедикулярная фиксация, имеющая высокую эффективность при спинальных заболеваниях, травмах и посттравматических последствиях.

В нашем медцентре проведут лабораторное и рентгеновское обследования, подберут наиболее эффективный метод, проведут оперативное лечение и последующую реабилитацию. Применение современных медицинских технологий делает возможным провести лечебно-восстановительные мероприятия в кратчайшие сроки.

Реабилитация

Для более быстрого восстановления полноты движений в послеоперационном периоде в «Открытой клинике» проводятся реабилитационные мероприятия, подбираемые для каждого конкретного прооперированного. Такой подход позволяет раньше вернуться к нормальной жизни, избежав осложнений и рецидивов болезни.

Врачами-реабилитологами назначаются процедуры, максимально улучшающие функционирование позвоночника после его стабилизации и укрепляющие весь опорно-двигательный аппарат.

В период восстановления назначаются

Ортопедический корсет, поддерживающий спину в физиологическом положении. С помощью этого устройства можно избежать перегрузки опорных структур и защитить их от нежелательных воздействий. Корсет носится в течение 3-6 часов в сутки в течение одного-двух месяцев.
Назначение лекарств, снимающих боль, отёк и воспалительные реакции. После проведения хирургической операции назначаются препараты на витаминно-минеральной основе, улучшающие плотность и прочность костной ткани, восстанавливающие хрящи и улучшающие клеточный обмен.
Физиопроцедуры, воздействующие на достаточно глубоко расположенные структуры. Физиолечение после операции проводится на современных аппаратах. Процедуры улучшают кровоток и тканевый обмен, усиливают лимфодренаж, снимают боль, убирают воспаление.
Массаж – эффективное реабилитационное воздействие, позволяющее укрепить костно-мышечные структуры и улучшить подвижность тела.
Лечебная физкультура помогает быстрее восстановиться после оперативной стабилизации. Процедуры подбираются с учетом возраста, имеющихся патологий и особенностей организма. Хороший эффект дает использование специальных тренажеров, предназначенных для разработки мышц, сухожилий и связок спины. Улучшения заметны уже после первого курса занятий.

В «Открытой клинике» можно сделать операцию и пройти восстановление после проведенного вмешательства на современных реабилитационных аппаратах. На пути к выздоровлению пациента сопровождают опытные высококвалифицированные врачи и средний медицинский персонал.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Читайте также: