IgA-нефропатия

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Представленные рекомендации обобщают принятые в мире подходы к диагностике и лечению одного из наиболее распространенных видов гломерулонефрита - IgA-нефропатии. Они вставлены в соответствии с современными международными [1] и отечественными [2] рекомендациями по лечению гломерулонефритов, основанными на результатах систематических обзоров и мета-анализов релевантных клинических исследований, а также накопленном на сегодняшний отечественном опыте адаптации международных рекомендаций к условиям Российского здравоохранения. Данные Рекомендации не следует рассматривать в качестве стандарта оказания медицинской помощи, поскольку в существующей клинической практике объем диагностики и лечения определяется индивидуальными особенностями пациентов, доступностью различных лекарственных средств и спецификой конкретного лечебного учреждения. За уместность применения данных Рекомендаций в конкретной ситуации несет ответственность использующий их врач.

Об авторах

Список литературы

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Capter 10: immunoglobulin A nephropathy. Kidney Int Suppl 2012;2: S209-S217

2. Мухин Н.А, Козловская Л.В, Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Рук. для практикующих врачей. Литерра, М., 2006; 896 с.

3. Li P.K, Ho K.K, Szeto C.C. et al. Prognostic indicators of IgA nephropathy in the Chinese-clinical and pathological perspectives. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 64-69

4. Nair R, Walker P.D. Is IgA nephropathy the commonest primary glomerulopathy among young adults in the USA? Kidney Int 2006; 69:1455-1458

5. Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R. et al. Distribution of primary renal diseases leading to end-stage renal failure in the United States, Europe, and Australia/New Zealand: results from an international comparative study. Am J Kidney Dis 2000;35:157-165

6. Waldherr R, Rambausek M, Duncker W.D, Ritz E. Frequency of mesangial IgA deposits in a non-selected autopsy series. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 943-946

7. Suzuki K, Honda K, Tanabe K. et al. Incidence of latent mesangial IgA deposition in renal allograft donors in Japan. Kidney Int 2003; 63: 2286-2294

8. Jennette J.C, Wall S.D, Wilkman A.S. Low incidence of IgA nephropathy in blacks. Kidney Int 1985; 28:944-950

9. DAmico G, Colasanti G, Barbiano di Belgioioso G. et al. Long-term follow-up of IgA mesangial nephropathy: clinico-histological study in 374 patients. Semin Nephrol 1987; 7: 355-358

10. Ibels L.S, Gyory A.Z. IgA nephropathy: analysis of the natural history, important factors in the progression of renal disease, and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1994; 73: 79-102

11. Choy B.Y , Chan T.M, Lai K.N. Recurrent glomerulonephritis after kidney transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 2535-2542

12. Moroni G, Longhi S, Quaglini S, et al. The long-term outcome of renal transplantation of IgA nephropathy and the impact of recurrence on graft survival. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1305-1314

13. Suzuki H, Kiryluk K, Novak J. et al. The pathophysiology of IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1795-1803

14. Novak J, Julian B.A, Mestecky J, Renfrow M.B. Glycosylation of IgA1 and pathogenesis of IgA nephropathy. Semin Im-munopathol 2012; 34: 365-382

15. Boyd J.K, Cheung C.K, Molyneux K. et al. An update on the pathogenesis and treatment of IgA nephropathy. Kidney Int 2012; 81: 833-843

16. Gharavi A.G, Yan Y, Scolari F. et al. IgA nephropathy, the most common cause of glomerulonephritis, is linked to 6q22-23. Nat Genet 2000; 26: 354-357

17. Bisceglia L, Cerullo G, Forabosco P. et al. Genetic heterogeneity in Italian families with IgA nephropathy: suggestive linkage for two novel IgA nephropathy loci. Am J Hum Genet 2006; 79:1130-1134

19. Szeto C.C, Lai F.M, To K.F. et al. The natural history of immunoglobulin a nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria. Am J Med 2001; 110: 434-437

21. Wyatt R.J, Julian B.A. IgA nephropathy. N Engl J Med 2013; 368: 2402-2414

22. Habib R, Niaudet P, Levy M. Schoenlein-Henoch purpura nephritis and IgA nephropathy. In: Tisher C, Brenner B.M, eds. Renal pathology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994: 472-523

23. DAmico G. Influence of clinical and histological features on actuarial renal survival in adult patients with idiopathic IgA nephropathy, membranous nephropathy, and membranoproliferative glomerulonephritis: survey of the recent literature. Am J Kidney Dis 1992; 20: 315-323

24. Berthoux F, Mohey H, Laurent B. et al. Predicting the risk for dialysis or death in IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 752-761

25. Wakai K, Kawamura T, Endoh M. et al. A scoring system to predict renal outcome in IgA nephropathy: from a nationwide prospective study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2800-2808

26. Coppo R, DAmico G. Factors predicting progression of IgA nephropathies. J Nephrol 2005; 18: 503-512

28. Ikee R, Kobayashi S, Saigusa T. et al. Impact of hypertension and hypertension-related vascular lesions in IgA nephropathy. Hypertens Res 2006; 29: 15-22

29. Donadio J.V, Bergstralh E.J, Grande J.P, Rademcher D.M. Proteinuria patterns and their association with subsequent endstage renal disease in IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1197-1203

30. Le W, Liang S, Hu Y. et al. Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1479-1485

31. Maixnerova D, Bauerova L, Skibova J. et al. The retrospective analysis of 343 Czech patients with IgA nephropathy-one centre experience. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1492-1498

32. Harden P.N, Geddes C, Rowe P.A. et al. Polymorphisms in angiotensin-converting-enzyme gene and progression of IgA nephropathy. Lancet 1995; 345: 1540-1542

33. Hunley T.E, Julian B.A, Phillips J.A. 3rd. et al. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism: potential silencer motif and impact on progression in IgA nephropathy. Kidney Int 1996; 49: 571-577

34. Bonnet F, Deprele C, Sassolas A. et al. Excessive body weight as a new independent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA nephritis. Am J Kidney Dis 2001; 37: 720-727

35. Syrjänen J, Mustonen J, Pasternack A. Hypertriglyceridaemia and hyperuricaemia are risk factors for progression of IgA 48. nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 34-42

36. Yamamoto R, Nagasawa Y, Shoji T et al. Cigarette smoking and progression of IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2010; 56: 313-324

37. Daniel L, Saingra Y, Giorgi R et al. Tubular lesions determine prognosis of IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2000; 35: 13-20.

38. Weber C.L, Rose C.L, Magil A.B. Focal segmental glomerulosclerosis in mild IgA nephropathy: a clinical-pathologic study. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 483-488

39. Lee H.S, Lee M.S, Lee S.M. et al. Histological grading of IgA nephropathy predicting renal outcome: revisiting H. S. Lee’s glomerular grading system. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 342-348

40. Manno C, Strippoli G.F, DAltri C. et al. A novel simpler histological classification for renal survival in IgA nephropathy: a retrospective study. Am J Kidney Dis 2007; 49: 763-775

41. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Cattran DC, Coppo R et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76: 534-545

42. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Roberts IS, Cook H.T. et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76: 546-556

43. Reid S, Cawthon P.M, Craig J.C. et al. Non-immunosuppressive treatment for IgA nephropathy. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD003962

44. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann J.F. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008; 148: 30-48

45. Kanno Y Okada H, Saruta T, Suzuki H. Blood pressure reduction associated with preservation of renal function in hypertensive patients with IgA nephropathy: a 3-year follow-up. Clin Nephrol 2000; 54: 360-365

47. Li P.K, Leung C.B, Chow K.M. et al. Hong Kong study using valsartan in IgA nephropathy (HKVIN): a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Kidney Dis 2006; 47: 751-760

48. Coppo R, Peruzzi L, Amore A et al. IgACE: a placebocontrolled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880-1888

49. Cattran D.C. Is proteinuria reduction by angiotensin-converting enzyme inhibition enough to prove its role in renal protection in IgA nephropathy? J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1633-1634

50. Li P.K, Kwan B.C, Chow K.M. et al. Treatment of early immunoglobulin A nephropathy by angiotensin-converting enzyme inhibitor. Am J Med 2013; 126: 162-168

51. Catapano F, Chiodini P, De Nicola L. et al. Antiproteinuric response to dual blockade of the renin-angiotensin system in primary glomerulonephritis: meta-analysis and metaregression. Am J Kidney Dis 2008; 52: 475-485

52. Donadio J.V. Jr, Bergstralh E.J, Offord K.P. et al. A controlled trial of fish oil in IgA nephropathy. Mayo Nephrology Collaborative Group. N Engl J Med 1994; 331: 1194-1199

53. Donadio J.V. Jr, Larson T.S, Bergstralh E.J, Grande J.P. A randomized trial of high-dose compared with low-dose omega-3 fatty acids in severe IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 791-799

54. Ferraro P.M, Ferraccioli G.F, Gambaro G. et al. Combined treatment with renin-angiotensin system blockers and polyunsaturated fatty acids in proteinuric IgA nephropathy: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 156-160

55. Floege J, Eitner F. Present and future therapy options in IgA-nephropathy. J Nephrol 2005; 18: 354-361

56. Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzi C. The patient with IgA glomerulonephritis-what is the role of steroid treatment? Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1057-1060

58. Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L. et al. Corticosteroid effectiveness in IgA nephropathy: long-term results of a randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 157-163

59. Manno C, Torres D.D, Rossini M. et al. Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3694-3701

60. Lai K.N, Lai F.M, Ho C.P, Chan K.W. Corticosteroid therapy in IgA nephropathy with nephrotic syndrome: a long-term controlled trial. Clin Nephrol 1986; 26: 174-180

61. Mustonen J, Pasternack A, Rantala I. The nephrotic syndrome in IgA glomerulonephritis: response to corticosteroid therapy. Clin Nephrol 1983; 20: 172-176

62. Cheng I.K, Chan K.W, Chan M.K. Mesangial IgA nephropathy with steroid-responsive nephrotic syndrome: disappearance of mesangial IgA deposits following steroid-induced remission. Am J Kidney Dis 1989; 14: 361-364

63. Walker R.G, Yu S.H, Owen J.E, Kincaid-Smith P. The treatment of mesangial IgA nephropathy with cyclophosphamide, dipyridamole and warfarin: a two-year prospective trial. Clin Nephrol 1990; 34: 103-107

64. Ballardie F.W, Roberts I.S. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 142-148

65. Yoshikawa N, Honda M, Iijima K et al. Steroid treatment for severe childhood IgA nephropathy: a randomized, controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 511-517

66. Pozzi C, Andrulli S, Pani A et al. Addition of azathioprine to corticosteroids does not benefit patients with IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1783-1790

67. Floege J, Eitner F. Combined immunosuppression in high-risk patients with IgA nephropathy? J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1604-1606

68. Floege J, Eitner F. Current therapy for IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1785-1794

69. Kamei K, Nakanishi K, Ito S. et al. Long-term results of a randomized controlled trial in childhood IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1301-1307

70. Maes B.D, Oyen R, Claes K. et al. Mycophenolate mofetil in IgA nephropathy: results of a 3-year prospective placebocontrolled randomized study. Kidney Int 2004; 65: 1842-1849

71. Tang S.C, Tang A.W, Wong S.S. et al. Long-term study of mycophenolate mofetil treatment in IgA nephropathy. Kidney Int 2010; 77: 543-549

72. Dal Canton A, Amore A, Barbano G et al. One-year angiotensin-converting enzyme inhibition plus mycophenolate mofetil immunosuppression in the course of early IgA nephropa thy: a multicenter, randomised, controlled study. J Nephrol 2005; 18: 136-140

73. Lai K.N, Lai F.M, Li P.K, Vallance-Owen J. Cyclosporin treatment of IgA nephropathy: a short term controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: 1165-1168

74. Roccatello D, Ferro M, Coppo R. et al. Report on intensive treatment of extracapillary glomerulonephritis with focus on crescentic IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 2054-2059

75. McIntyre C.W, Fluck R.J, Lambie S.H. Steroid and cyclophosphamide therapy for IgA nephropathy associated with crescenteric change: an effective treatment. Clin Nephrol 2001; 56: 193-198

76. Tumlin J.A, Lohavichan V, Hennigar R. Crescentic, proliferative IgA nephropathy: clinical and histological response to methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1321-1329

77. Xie X , Nishi S, Ueno M. et al. The efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 2003; 63: 1861-1867

78. Rasche F.M, Schwarz A, Keller F. Tonsillectomy does not prevent a progressive course in IgA nephropathy. Clin Nephrol 1999; 51: 147-152

79. Kawamura T, Yoshimura M, Miyazaki Y. et al. A multicenter randomized controlled trial of tonsillectomy combined with steroid pulse therapy in patients with immunoglobulin A nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1546-1553

80. Zand L, Fervenza F.C. Does tonsillectomy have a role in the treatment of patients with immunoglobulin A nephropathy? Nephrol Dial Transplant 2014; 29:1456-1459

81. Wang X, Chen J, Wang Y et al. A meta-analysis of the clinical remission rate and long-term efficacy of tonsillectomy in patients with IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1923-1931

82. Ferri C, Puccini R, Longombardo G. et al. Low-antigen-content diet in the treatment of patients with IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 1193-1198

83. Coppo R, Roccatello D, Amore A. et al. Effects of a glutenfree diet in primary IgA nephropathy. Clin Nephrol 1990; 33: 72-86

Публикации в СМИ

Болезнь Берже (IgA-нефропатия) — заболевание клубочкового аппарата почки с мезангиальными отложениями IgA, основным проявлением которого является рецидивирующая гематурия. Статистические данные. Наблюдают часто. Составляет от 5 до 50% случаев хронического гломерулонефрита; чаще болеют мужчины молодого возраста.

Этиология • Вирусы гепатита В, герпесвирусы • Бактерии — E. coli, грибы, палочка Коха • Пищевые белки (глютен, лактоальбумин) • Опухоли лимфоидной ткани — лимфогранулематоз, лимфома.

Генетические особенности • Выявлена ассоциация между IgA-нефритом и наличием Аг HLA-DR4, а также HLA-BW35 • Возможны семейные случаи • Выявлена связь прогрессирования IgA-нефропатии с полиморфизмом гена АПФ.

Патогенез • Выяснен далеко не полностью • Генетический или приобретённый дефект иммунной регуляции гиперпродукция IgA с его отложением в мезангии.

Патоморфология • Пролиферация мезангия • В мезангии отложения IgA.

Клиническая картина • Чаще развивается в молодом возрасте • Микрогематурия в сочетании с минимальной протеинурией (до 1 г/сут) без экстраренальных проявлений и нарушений функций почек. Характерна «синфарингитная» (возникающая после острого респираторного заболевания [ОРЗ]) макрогематурия, иногда с эпизодами болей в почках, ОПН. Гематурия появляется через 1–2 дня после лихорадочного состояния (в отличие от постстрептококкового гломерулонефрита) • Редко возникают нефротический или остронефритический синдром • У 30% больных наблюдают артериальную гипертензию; при длительном течении заболевания её частота увеличивается до 50%.

Лабораторные данные • Уровень комплемента в сыворотке не снижен • У 50–70% больных выявляют повышенную концентрацию в крови ЦИК, повышение IgA.

Диагностическая тактика • Диагноз основан на биопсии почек — отложения IgA обнаруживают методом иммунофлюоресценции • IgA-нефропатию следует предполагать, если у больного молодого возраста имеется рецидивирующая макрогематурия или изолированные микрогематурия и протеинурия, часто в сочетании с повышенным АД и эпизодами инфекций дыхательных путей.

Лечение • Иногда эффективны антибиотикотерапия или изменение диеты • Больным с изолированной гематурией назначают ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда, дипиридамол • При протеинурии более 1 г/сут, нарушении функций почек, артериальной гипертензии, отёках или морфологических признаках активности дополнительно назначают ГК: преднизолон в дозе 60 мг/сут через день в течение 3 мес с постепенным снижением дозы • При протеинурии более 3 г/сут или нефротическом синдроме — ГК, цитостатики, в т.ч. пульс-терапия циклоспорином. Лечение ХПН.

Наблюдение • Пациентов наблюдает нефролог или терапевт (педиатр): контроль АД, анализов крови, мочи, функции почек • Диета, санация очагов инфекции, коррекция артериальной гипертензии, антиагреганты.

Профилактика • Первичная профилактика не разработана • Вторичная —соблюдение диеты, предупреждение переохлаждений, простудных заболеваний.

Течение и прогноз вариабельны • 20-летняя выживаемость — около 50% • У 15–30% больных через 10–15 лет развивается почечная недостаточность. Прогностически неблагоприятные факторы: пожилой возраст, выраженная протеинурия, артериальная гипертензия и обнаружение полулуний или сегментарного склероза при биопсии почки.

МКБ-10. N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия.

Код вставки на сайт

Болезнь Берже

Патоморфология • Пролиферация мезангия • В мезангии отложения IgA.

Болезнь берже лечение и симптомы

Урологический термин «болезнь Берже» имеет целый ряд синонимов. Они звучат как «IgA-нефропатия» и «IgA-нефрит», где «IgA» является одним из видов иммуноглобулинов, т.е. антител, производство которых стимулируется организмом при попадании в него патогенов. В ходу и целый ряд других обозначений: к примеру, очаговый пролиферативный гломерулонефрит и синфарингитная гематурия.

Во всех вышеперечисленных обозначениях заложены характерные черты заболевания:

пролиферативные воспалительные процессы, при которых из трёх компонентов преобладает пролиферация, т.е. размножение клеток, а экссудация и патологические изменения проявлены намного меньше;
рецидивы гематурии и её обусловленность с патологическими состояниями дыхательных путей.

Заболевание является наиболее распространённым вариантом гломерулонефрита, который характеризуется поражением почечных клубочков. В соответствии с медицинской статистикой, его диагностируют у пяти пациентов из ста тысяч в возрасте от 15-ти до 30-ти лет. Пациенты мужского пола подвержены патологии в несколько раз чаще, чем представительницы прекрасной половины.

Если у вас совпадает больше 80% перечисленных симптомов, то настоятельно рекомендуем вам обратиться к врачу за консультацией.

Что такое ?

Болезнь Берже у детей и взрослых является одной из форм такого патологического состояния, как гломерулонефрит, для которого характерно поражение гломерул. Заболевание является и отличается воспалительными процессами пролиферативного характера, протекающими с очаговыми/диффузными пролиферациями мезангиальных клеток. Последние представляют собой соединительную ткань капилляров клубочка. Процесс сопровождается формированием и отложением иммунных комплексов.

Современная урология выделяет несколько сценариев развития заболевания. Нарушения производства иммунных комплексов с иммуноглобулином «А» в костном мозге приводят к тому, что их уровень в крови превышает допустимые нормы. Ситуация ухудшается и сбоями в работе печени, чего их элиминация не происходит в должном объёме. В результате основной удар приходится на почки, однако большого размера молекул происходит их накапливание в клубочках.

В результате развиваются воспалительные процессы, которые характеризуются наличием эритроцитов в урине и небольшого количества протеинов. Наличие воспалений и инфекций в организме приводит к тому, что в мочевыделительную систему попадает большое количество иммуноглобулинов «IgA». Последнее, в свою очередь, стимулирует соответствующие иммунные реакции.

Именно поэтому пик заболеваемости приходится на период, когда высок уровень заболеваемости инфекционными заболеваниями . В эти периоды выраженность клинических проявлений болезни Берже может быть высокой. Она способна стать причиной развития ОПН (острой почечной недостаточности). Отсутствие симптоматики и вялое течение являются причиной развития её хронической формы.

Этиология болезни Берже

Заболевание имеет сложную этиологию, которая представлена целым комплексом инфекционных, иммунологических и генетических особенностей организма пациента. Учёным удалось выявить его связь с определёнными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и мутациями генов.

Воздействие вирусных и бактериальных агентов, поражающих органы тракта, дыхательные пути, дерму. Исследователи полагают, что ткани почек при них поражаются вследствие нетипичной реакции иммунитета.

Заболеванию больше всего подвержены представители азиатской популяции, что обусловлено их генетикой, а именно — мутациями шестой хромосомы. Помимо этого прослеживается связь с таким мультифакториальным наследственным заболеванием, как целиакия, и рядом других.

Заболевание провоцирует интенсивное производство иммунных комплексов, которые не выводятся печенью и почками. Эти процессы развиваются вследствие:

сбоев синтеза иммуноглобулина «А»;
нетипичной реакции на инфекционные агенты;
реакции на развитие новообразований.

Исследователи полагают, что внешние факторы также могут выполнять роль инициирующих. Частое потребление в пищу продуктов, характерных для азиатских регионов (к примеру, морепродуктов или неочищенного риса), может стать причиной осложнений нефропатии и — вместе с генетическими мутациями, характерными для данных областей — спровоцировать более частое развитие заболевания.

Классификация

Клинические рекомендации при болезни Берже основываются на форме заболевания. В то же время принятая в урологии систематизация является условной, поскольку нередко формы перетекают одна в другую. Этот фактор позволяет рассматривать их как этапы развития одного и того же процесса.

Наиболее распространённая. Отличается рецидивами, обусловленными инфекциями органов дыхания или ЖКТ. Проявляется через 24‒48 часов после инфекции и может проявляться:

несущественной примесью крови в урине;

болевой симптоматикой, локализующейся в области поясницы;

преходящей острой почечной недостаточностью.

Охватывает треть пациентов с данным диагнозом. Её клинические проявления не так интенсивны, однако уровень белка в урине растёт, чего функциональность почек снижается и создаются оптимальные условия для развития хронической почечной недостаточности.

Выявляется у незначительного количества пациентов, характеризуется:

наличием белка в урине;

примесью крови в урине;

отёками, развивающимися вследствие снижения онкотического давления крови;

уменьшением объёма циркулирующей крови.

Клинические проявления

Начинается внезапно и резко на фоне инфекций органов дыхания или ЖКТ, предварительно проведённой вакцинации, интенсивных нагрузок. Характеризуется:

ощущением дискомфорта в поясничной области;

кровяной примесью в урине;

симптоматикой ОПН (крайне редко);

повышением АД (при почечной недостаточности).

Восстановление функции почек, как правило, происходит самостоятельно через несколько недель.

Клинические проявления поражения почек отсутствуют. Изредка пациенты жалуются на боли в мышцах и отёчность.

Развивается нефротический синдром, который характеризуется:

высоким уровнем белка в урине;

сильными отёками тела;

скоплением экссудата в свободной брюшной полости;

ощущением тяжести в пояснице;

Диагностика болезни Берже

Диагностические исследования данного заболевания заключаются в сборе анамнеза и проведении лабораторных тестов. У большинства пациентов выявляют повышенный уровень иммуноглобулина в сыворотке крови. Помимо этого, проводят биопсические исследования почки, которые выявляют аномально высокое число мезангиальных клеток с накоплениями IgA.

Заболевание нужно дифференцировать от патологий органов мочевыводящей системы, характеризующихся кровяной примесью в урине. К ним относят МЧБ, новообразования почек и уретры различной природы, туберкулёз. Для этого проводят цистоскопию, , МРТ.

Лечение

Тактику лечения болезни Берже разрабатывает лечащий врач, основываясь на результатах диагностики и индивидуальных показаниях пациента. Она направлена на устранение симптоматики заболевания и исключения риска развития почечной недостаточности и других осложнений.

Представлена комплексом мер, направленных на сохранение почечной функции или снижение дисфункции:

фармакологические препараты, снижающие АД;

стабилизация водного режима организма;

диета, минимизирующая потребление соли и белка;

отказ от вредных привычек.

Показана если выявлена связь между заболеванием и бактериальной инфекцией в организме. Подбор препарата осуществляется индивидуально, в зависимости от возбудителя.

Комплекс мероприятий, направленных на подавления нежелательных иммунных реакций организма. Показан в тяжёлых случаях и требует приёма глюкокортикоидов или цитостатиков.

Предусматривает приём глюкокортикостероидов, дозировку которых определяет лечащий врач, исходя из проявленности протеинурии.

Лечение проводится в комплексе и требует от пациента активного участия и ответственности, поскольку предусматривает изменение образа жизни, отказ от курения и потребления спиртных напитков и физических нагрузок.

Пройти диагностику и курс лечения урологических заболеваний можно в клиниках «Доктор рядом». Записывайтесь на приём к нашим специалистам, позвонив по номеру круглосуточной линии: .

Лечение болезнь берже в Москве:

Диагностика

УЗИ органов брюшной полости (печень, желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) 3 410 руб.
УЗИ почек 2 380 руб.
УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пpостpанства 2 740 руб.

Что поможет замедлить прогрессирование IgA-нефропатии?

Результаты исследования были представлены на виртуальной неделе почек в 2021.

Ранние результаты исследования TESTING были нечеткими, поскольку исследование включало 2 дозы метилпреднизолона, которые давали «резко» разные профили безопасности, хотя они показали примерно одинаковые результаты по эффективности.

В испытании TESTING, которое началось в 2012 году, 262 пациента получали иммуноглобулин (Ig) A плюс «полную» пероральную дозу метилпреднизолона 0,6-0,8 мг / кг / день или плацебо; максимальная доза стероида составила 48 мг / день в течение 2х месяцев, которая затем была снижена на 8 мг / день / месяц до общей продолжительности лечения 6-9 месяцев.

В конце 2015 года комитет по мониторингу безопасности исследования прекратил применение данного режима из-за чрезмерного количества серьезных побочных эффектов, в первую очередь инфекционных.

Промежуточный отчет TESTING с результатами первых 262 пациентов был опубликован в JAMA в 2016 году.

В то время исследователи заявили, что раннее прекращение исследования не позволило сделать окончательные выводы об эффективности режима терапии.

TESTING продолжилось с режимом снижения дозы метилпреднизолона: пациенты начинали с 0,4 мг / кг / день до максимальной дозы 24-32 мг / день, которая затем была снижена на 4 мг / день / месяц.

Еще 241 пациент был включен в исследование и получил модифицированный режим.

В окончательный первичный анализ были включены все 503 пациента из обеих фаз исследования.

Конечная точка включала возникновение почечной недостаточности, смерть от почечных причин или снижение рСКФ по крайней мере на 40% от исходного уровня.

Ключевыми критериями включения в исследование были подтвержденная биопсией IgA - нефропатия, суточная протеинурия более 1 г и не менее 3х месяцев стабильного поддерживающего режима терапии, включающего максимально переносимую дозу блокатора ренин-ангиотензиновой системы.

Средний возраст пациентов составлял 38 лет, 61% составляли мужчины.

Средняя рСКФ на входе составляла около 62 мл / мин / 1,73 м2, а средняя протеинурия составляла около 2,4 г / день.

Проведенный анализ показал, что в течение общего среднего периода наблюдения, составляющего 4,2 года, лечение метилпреднизолоном снизило основную комбинированную конечную точку на 47% по сравнению с плацебо.

Лечение стероидом также снизило частоту почечной недостаточности на 41% по сравнению с плацебо в полном анализе.

2 дозы имели одинаковую эффективность, но разный профиль безопасности.

Во время фазы высоких доз у пациентов, принимавших метилпреднизолон, наблюдалось значительное снижение первичной конечной точки на 42% по сравнению с контрольной группой в течение в среднем 5,7 лет наблюдения.

Во время фазы низких доз у пациентов, получавших кортикостероиды, наблюдалось значительное относительное снижение первичной конечной точки на 73% по сравнению с контрольной группой в течение среднего периода наблюдения 2,5 года.

Между двумя фазами исследования не было значительной разницы в первичных результатах.

В новом отчете также задокументирован контраст безопасности между исходной полной дозой и заменяющей уменьшенной дозой, а также другими мерами, принятыми для уменьшения побочных эффектов.

В целом у 28 пациентов, принимавших метилпреднизолон, было в общей сложности 37 серьезных нежелательных явлений по сравнению с 7 пациентами, у которых произошло 8 событий, в контрольной группе.

30 серьезных нежелательных явлений в связи с терапией метилпреднизолоном произошли у 22 пациентов, получавших полную дозу в то время, как только 6 из пациентов, получавших более низкие дозы, имели в общей сложности 7 серьезных побочных эффектов.

Проведенный анализ эффективности не дал результатов.

Было сообщено об отсутствии формальной оценки значимости эффективности лечения низкими дозами, которую можно было бы получить с помощью теста на неоднородность.

Ограничения исследования: отсутствие информации об изменениях индекса массы тела (ИМТ) и о развитии кушингоидных изменений и других признаках стероидной токсичности у пациентов, принимающих метилпреднизолон, «основных моментах, на которые пациенты жалуются при приеме этих препаратов».

Анализы не показали гетерогенности, связанной с лечением пациентов в Китае или в другой стане, а также гетерогенности, связанной с какой-либо другой анализируемой переменной, включая возраст и тяжесть протеинурии исходно.

По словам авторов, для эффективного лечения необходимо было лечить 6 пациентов, чтобы предотвратить первичный исход; и число, необходимое для нанесения вреда, составило 41 пациент, чтобы вызвать серьезное нежелательное явление в течение 2,5 лет при использовании режима низких доз.

Ежедневное лечение пациентов с IgA-нефропатией пероральным глюкокортикоидом, метилпреднизолоном, привело к значительному снижению частоты почечной недостаточности и иных нежелательных побочных эффектов со стороны почек при совокупном подсчете в многоцентровом рандомизированном исследовании с участием более 500 пациентов - крупнейшем проспективном контролируемом исследовании в контексте лечения этой популяции пациентов.

В обновлении 2021 г. к руководству KDIGO по ведению гломерулярных заболеваний говорится, что «первоочередной задачей» лечения IgA-нефропатии должна быть многогранная оптимизированная поддерживающая терапия, включающая блокаду ренин-ангиотензиновой системы в той мере, в какой это допустимо или разрешено, а также контроль артериального давления, минимизация сердечно-сосудистого риска и соблюдение рекомендаций по образу жизни, включая диетическое консультирование, отказ от курения, контроль веса и физические упражнения.

В обновлении 2021 года также говорится, что «если протеинурия остается выше 0,75–1 г / день, несмотря на как минимум 90 дней оптимизированной поддерживающей терапии, у пациента высок риск прогрессирующей потери функции почек, и его можно рассмотреть как кандидата для прохождения 6-месячного курса лечения глюкокортикоидами (2B).

«Поскольку клиническая польза глюкокортикоидов при IgA - нефропатии не установлена, их следует назначать с особой осторожностью или полностью избегать» пациентам с факторами риска, включающими сахарный диабет, ожирение или рСКФ менее 30 мл / мин / 1,73 м2.

IgA-нефропатия

РА — ревматоидный артрит

РФ — ревматоидный фактор

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СПУ — суточная протеинурия

СРБ — С-реактивный белок

УКСК — уровень креатинина в сыворотке крови

IgA — иммуноглобулин А

IgA-нефропатия — нефропатия, ассоциированная с IgA

Вторичное поражение почек по типу нефропатии, ассоциированной с иммуноглобулином, А — IgA (IgA-нефропатия), может быть проявлением целого ряда системных заболеваний, в частности системной красной волчанки, ревматоидного артрита (РА), болезни Бехтерева, саркоидоза, хронических воспалительных болезней кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия), некоторых болезней печени, а также псориаза. Поражение почек при РА считается относительно редким внесуставным проявлением болезни. В большинстве случаев нефропатия связана с отложением амилоида или негативным воздействием лекарственных средств, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов. Тем не менее, по данным некоторых авторов, у 21—36% больных РА отмечается развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита (МПГН) и у 7—12% — IgA-нефропа-тии. Как правило, МПГН, в том числе IgA-нефропатия при РА, дебютирует в первые 10 лет от начала суставного синдрома [1, 2]. Мы приводим клиническое наблюдение РА, клинико-лабораторные признаки которого развились спустя 9 лет после дебюта IgA-нефропатии, успешно леченной иммуносупрессивными препаратами (ИСП).

Больной С., 26 лет. В 2006 г. после ОРВИ с повышением температуры тела до 38 °C развился эпизод макрогематурии. К врачу не обращался. В январе 2008 г. отметил повышение артериального давления до 150—160/100 мм рт. ст., суточная протеинурия (СПУ) 0,2 г, эритроцитурия (ЭУ) 40—50 в п/зр. Уровень креатинина в сыворотке крови (УКСК) 1,46 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 79 мл/мин/м 2 , Hb 138 г/л, СОЭ 2 мм/ч. Проводилось лечение эналаприлом. В 2012 г. после ОРВИ отмечалось увеличение СПУ до 2,072—1,92 г при прежней выраженности гематурии, повышение УКСК до 1,68—1,56 мг/дл и снижение СКФ до 55—59 мл/мин/м 2 . Впервые обращено внимание на повышение уровня IgA в сыворотке крови до 480 мг/дл (норма 70—400 мг/дл). Другие иммунологические показатели, в частности ревматоидный фактор (РФ) IgM, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной нативной ДНК, криоглобулины в пределах нормы. С-реактивный белок (СРБ) 0,69 мг/л (норма 0—1 мг/л).

Выполнена биопсия почки. Световая микроскопия: в препарате 9 клубочков, один из них полностью склерозирован, еще в одном определяется крупный участок сегментарного склероза капиллярных петель с массивными отложениями гиалина в этой области и образованием сращения с капсулой почечного клубочка (Шумлянского—Боумена). Оставшиеся клубочки увеличены в размерах, отмечается значительное расширение мезангия с сопутствующей его мезангиальной пролиферацией (до 8—10 клеток на зону мезангия). Стенки капиллярных петель не утолщены, одноконтурные. Небольшой очаговый фиброз интерстициальной ткани и атрофия канальцев, занимающие менее 10% почечной паренхимы. Очаговая инфильтрация интерстициальной ткани мононуклеарами в зонах склероза. Артериолы без особенностей. Иммунофлюоресценция: IgG нет, IgA — мезангий ++, IgM нет, C1q нет, C3 — мезангий ++, IgA+, Kappa — мезангий ++, Lambda — мезангий ++, фибриногена нет. Заключение: IgA-нефропатия с картиной МПГН и фокальным сегментарным гломерулосклерозом (M1E0S1T0).

Учитывая высокую активность заболевания, протекающего с прогрессированием протеинурии (ПУ) и нарушением функции почек, с июня 2012 г. пациенту назначили преднизолон (ПЗ) внутрь в дозе 40 мг/сут, продолжена нефропротективная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл). В результате лечения уменьшились ПУ до 0,26 г/сут, ЭУ до 7—8 в п/зр., УКСК до 1,2 мг/дл, СКФ 99 мл/мин/м 2 . С августа 2012 г. начато постепенное снижение ПЗ с полной отменой в декабре 2012 г. В феврале 2013 г. пациент перенес кишечную инфекцию, после чего отмечено обострение заболевания — прогрессирование СПУ до 2,162 г, ЭУ до 30—40 в п/зр, УКСК до 1,6 мг/дл, сохранялся повышенный (475 мг/дл) уровень IgA в сыворотке крови. В связи с отказом пациента от возобновления приема высоких доз ПЗ начато лечение микофенолата мофетилом в дозе 2 г/сут в сочетании с низкими дозами ПЗ (10 мг/сут). На этом фоне достигнута полная ремиссия нефрита — регрессировали СПУ, ЭУ, уменьшились проявления дисфункции почек (УКСК 1,2 мг/дл, СКФ 84 мл/мин/м 2 ). В марте 2015 г. через неделю после прекращения иммуносупрессивной терапии у пациента впервые появились симметричные боли и отечность в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых плечевых, локтевых, коленных, височно-нижнечелюстных суставах, шейном отделе позвоночника, утренняя скованность более 1 ч. При обследовании сохранялась ремиссия гломерулонефрита: СПУ 0 г, эритроциты 0—1 в п/зр, УКСК 1,3 мг/дл, СКФ в пробе Реберга 93 мл/мин. Впервые за время наблюдения выявлено небольшое повышение титра РФ IgM до 36,1 МЕ/мл (норма

Среди различных морфологических форм поражения почек у пациентов с РА одну из ведущих позиций занимает МПГН. По данным ретроспективного исследования Н. Helin и соавт. [1], включавшего 110 пациентов с РА, мезангиальный гломерулонефрит выявлялся у 36,3%, при этом депозиты IgA в мезангии имелись у 7,3%. Сходные результаты получены и в другом крупном исследовании H. Makino и соавт. [2], продемонстрировавшем развитие мезангиального нефрита у 21 из 100 пациентов с Р.А. Кроме того, показано, что IgA-нефропатия развивается в первые 5—6 лет после дебюта Р.А. Иные сроки развития болезни наблюдаются очень редко. Так, Н. Makino и соавт.[2] описали только 2 из 100 пациентов, у которых IgA-нефропатия и РА дебютировали одновременно, и лишь в одном случае предшествовала РА.

В приведенном нами клиническом наблюдении развитие РА зафиксировано у пациента спустя 9 лет после дебюта IgA-нефропатии. Заболевание почек характеризовалось активным течением с высокой ПУ, активным мочевым осадком, артериальной гипертонией и снижением функции почек, что обусловило необходимость назначения ИСП. Терапия глюкокортикостероидами, а затем препаратами микофеноловой кислоты привела к полному исчезновению ПУ, ЭУ и восстановлению функции почек. Однако после отмены ИСП, на фоне полной ремиссии IgA-нефропатии мы наблюдали появление суставного синдрома, клинико-лабораторные особенности которого в полной мере соответствовали диагнозу РА, в том числе с учетом классификационных критериев РА, предложенных Американской и Европейской ревматологическими ассоциациями (ACR/EULAR) в 2010 г. [3].

Тщательное иммунологическое обследование позволило исключить вторичный характер суставного синдрома в рамках других системных аутоиммунных заболеваний и/или инфекций; таким образом, диагноз РА у нашего пациента представлялся обоснованным. Трактовка причинно-следственной связи РА и IgA-нефропатии, развившейся за 6 лет до первых признаков суставного заболевания, вызывала сложности. В первую очередь, принимая во внимание сохраняющуюся ремиссию нефрита в дебюте РА, можно было предположить последовательное развитие у данного пациента двух самостоятельных заболеваний. Существует точка зрения о генетической детерминированности обоих заболеваний. Так, R. Fauchet и соавт. [4] обнаружили ассоциацию HLA-DR4 с первичной IgA-нефропатией, позже такая же связь установлена и у пациентов с тяжелым прогрессирующим течением РА [4, 5].

В то же время нельзя было полностью исключить возможность развития вторичной IgA-нефропатии как раннего внесуставного проявления РА, клиническая картина которого долгие годы была «скрыта» в результате активной иммуносупрессивной терапии нефрита, а ярко проявилась лишь после ее отмены.

Учитывая относительно высокую частоту развития IgA-нефропатии при РА, в патогенезе обоих заболеваний обсуждается роль IgA РФ (IgA-РФ). В работе T. Jonsson и соавт. [6] выявлена связь повышенного уровня IgA-РФ c внесуставными проявлениями РА. В других исследованиях уровень IgA-РФ являлся достоверным предиктором развития РА [7, 8]. Эти данные указывают на то, что продукция IgA-РФ происходит в ранний период развития РА, и это согласуется с предположением о патогенетической роли IgA-РФ [8]. У представленного с IgA-нефропатией в дебюте РА выявлено значительное повышение IgA-РФ, в то время как классический IgM-РФ был повышен незначительно, что может свидетельствовать в пользу патогенетического значения IgA-РФ в развитии обоих заболеваний. В то же время в крупном исследовании М. Nakano и соавт. [9] среди 143 пациентов с РА не удалось выявить достоверной связи между повышением уровня IgA-РФ в сыворотке крови и частотой развития IgA-нефропатии.

Таким образом, представленное наблюдение демонстрирует развитие РА у пациента, длительно страдающего IgA-нефропатией, что можно рассматривать не только как сочетание двух разных болезней, имеющих общие патогенетические звенья, но и как одно системное заболевание, первым проявлением которого послужило поражение почек по типу IgA-нефропатии. Необходимо дальнейшее изу-чение взаимосвязи этих заболеваний и механизмов их реализации.

Читайте также: