Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Обзорная статья посвящена методу профилактики внезапной сердечной смерти с помощью имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. В работе приведены определение, эпидемиология, механизм и нозологические причины ВСС. Далее следует исторический обзор развития дефибрилляции, кардиоверсии, создания и совершенствования имплантируемых антиаритмических устройств. В работе проведен анализ основных клинических исследований по изучению эффективности ИКД в первичной и вторичной профилактике ВСС. Показаны основные преимущества данных устройств у пациентов с высоким риском развития ВСС.
Ключевые слова
Об авторах
Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Министерства здравоохранения РФ
Россия
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ
Россия
Список литературы
1. Albert C.M., Chae C.U., Grodstein F., et al. Prospective study of sudden cardiac death among women in the United States. Circulation. 2003; 107: 2096 - 2101.
2. Hinkle L.E.Jr., Thaler H.T. Clinical classification of cardiac deaths // Circulation. - 1982. -Vol. 65. - P. 457 -464.
4. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 267 с.
5. Myerburg R.J., Castellanos A. Сardiac arrest and Sudden Cardiac death // Heart Disease / by Braunwald E. (Ed.) W.B. Philadelphia Saunders Co., 1997. - P. 742 - 760.
6. de Vreede-Swagemakers J.J., Gorgels A.P., Dubois-Arbouw W.I., van Ree J.W., Daemen M.J., Houben L.G., Wellens H.J.: Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990s: A population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500 - 1505.
7. Bayes de Luna A.,Coumel P., Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases // Amer.Heart J. - 1989. - Vol.117. - P. 151 - 159.
8. Myerburg R.J. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J. Cardiovasc. Electrophysiol.-2001, - Vol. 12, pp. 369-381.
9. Lyons A., Petrucelli R. In: Medicine. An illustrated history. - Abrams, New-York. - 1978. - Р.278.
10. Hoffa M., Ludwig C. Einige neue Versuche uber Herbewegung // Z. Ration.Med. - 1850. - Bd.9. - P. 107.
11. Vulpian A. Note sur les effets de la faradisation directe des ventricules du coeur le chien. Arch de Physiol. 1874; i: 975.
12. Duchenne G. De L’Electrisation Localisee et de son Application a la Pathalogie et a la Therapeutique // Paris. - J.B.Baillere. - 3rd ed. - 1872.
13. MacWilliams J. Cardiac failure and sudden cardiac death // Br. Med. J. - 1889. - Vol. 1. - P. 6 - 8.
14. Prevost J., Battelli H. La mort par les courants electriqes // J. Physiol. Pathol. Gen. - 1899. - Vol. 1. - P. 427 - 428.
15. Wiggers C.J. The Mechanism and Nature of Ventricular Fibrillation. Am Heart J. 1940; 20: 399 - 412.
16. Beck E.S., Pritchard W.H., Feil H.S. // Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock // J.A.M.A. - 1947. - N 135. - P. 985.
17. Gurvich N.L., Yuniev G.S. Restoration of regular rhythm in the mammalian fibrillating heart. Byulletin Eksper Biol & Med. 1939; 8: 55 - 58.
18. Гурвич Н.Л., Макарычев В.А. Дефибрилляция сердца двухфазным электрическим импульсом // Кардиология. - 1967. - N 7 - с. 109 - 112.
19. Zoll P., Linenthal A., Gibson W. et al. Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock // N. Eng. J. Med. - 1956. - N. 254. - P. 727 - 732.
20. Lown B., Newman J., Amarasingham R. et al. Comparison of alternating current electroshock across the chest // Amer. J. Cardiol. - 1962. - Vol. 10. - P. 223 - 233.
21. Guize L., Zacouto F. Stimulation endocardiaqes orthorhythmiques // La Nouvelle Presse medicale. -1974. - Vol.33. - P.2083 - 2086.
22. Theisen K., Zacouto F. Refraktarzeitmessung bei absoluter Arrhuthmie mit orthorhythmischer Serienstimulation // Klin.Wschr. - 1974. - Bd.52. - 1082 -1084.
23. Mirowski M., Mower M.M., Staewen W.S., Tabatznik B., Mendeloff A.L. Standby automatic defibrillator: An approach to prevention of sudden coronary death. Arch Intern Med. 1970; 126: 158 - 161.
24. Mirowski M., Mower M., Staewen W. et al. The Development of the transvenous automatic defibrillator // Arch. Intern. Med. - 1972. - Vol. 129. - P. 773 - 779.
25. Mower M., Reid P., Watkins L. et al. // Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator: Structural characteristics // Pace. - 1984. - Vol. 7. - P. 1345 - 1350.
26. Boriani G., Biffi M., Martignali C. et al. New technological issues in implantable Cardioverter-Defibrillators // Mediterranean Journal of Pacing and Electrophysiology. - 2000. - Vol. 2. - N 1. - P. 9 - 14.
27. Mirowski M., Reid P.R., Winkle R.A.et al. Mortality in patients with implanted defibrillators // Ann. Intern.Med. - 1983. - № 98. - P. 585 - 588.
28. Siebels J., Cappato R., Ruppel R., et al. ICD versus drugs in cardiac arrest survivors: preliminary results of the Cardiac Arrest Study Hamburg./ PACE. - 1993. -Vol.16. - P. 552 - 558.
29. Siebels J., Kuck K.H. Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivos (the Cardiac Arrest Study Hamburg) //Am. Heart.J. - 1994. - Vol.127. - P. 1139- 1144.
30. Conolly S.J., Gent M., Roberts R.S. et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone // Circulation. - 2000. - Vol. 101. - P. 1297 - 1302.
31. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID): rationale, design, and methods // Am. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 75. - P. 470 -475.
32. Domanski M.J., Saksena S., Epstein A.E. et al. Relative effectiveness of the implantable cardioverter defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived malignant ventricular arrhythmias. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators // J.Am.Coll.Cardiol. - 1999. - Vol. 34. - P. 1090 - 1095.
33. Block M., Breithardt G. The implantable cardioverter defibrillator and primary prevention of sudden death: The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial and the Coronary Artery Bypass Graft (CABG) patch Trial // Am.J.Cardiol. - 1999. - Vol.83. N. 5B. - P. 74 - 78.
34. Bigger J.T. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at risk for ventricular arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery (Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators) // New Eng.J.Med. - 1997. - Vol.337. - P. 1569 - 1575.
35. MADIT Executive Commitee. Multicenter automatic defibrillator implantation trial (MADIT): design and clinical protocol // PACE. - 1991. - Vol. 14. - P. 920 - 927.
36. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia // N. Engl. J. Med. - 1996. - N. 335. - P. 1933 - 1940.
37. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J., et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Eng. J. Med. - 2002. - N. 346. - P.877 - 883.
38. Bardy G.H, Lee K.L, Mark D.B, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 225 - 37.
39. Nanthakumar K., Epstein A.E., Kay G. N., Plumb V J., Lee D. S. Prophylactic implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with left ventricular systolic dysfunction: A pooled analysis of 10 primary prevention trials J. Am. Coll. Cardiol., December 7, 2004; 44(11): 2166 - 2172.
40. Hammill S.C., Kremers M.S., Kadish A.H., et al. Review of the ICD Registry’s third year, expansion to include lead data and pediatric ICD procedures, and role for measuring performance. Heart Rhythm. 2009; 6(9): 1397 - 1401.
41. Al-Khatib S.M., Hellkamp A., Bardy G.H. et al. Survival of Patients Receiving a Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillator in Clinical Practice vs Clinical Trials JAMA. 2013; 309(1): 55 - 62.
42. Kober L., Thune J.J., Nielsen J.C. et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016; 375: 1221 - 1230.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
- НИО хирургии аорты, коронарных и периферических артерий
- НИО новых хирургических технологий
- НИО хирургической аритмологии
- НИО эндоваскулярной хирургии
- НИО сосудистой и гибридной хирургии
- НИО онкологии и радиотерапии
- НИО ангионеврологии и нейрохирургии
- НИО анестезиологии и реаниматологии
- НИО лучевой и инструментальной диагностики
- Состав совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
- Требования к соискателям
- Соискатели
- Апелляции
- ГОСТ по оформлению диссертации и автореферата
- Контакты совета
- Генеральный директор Центра
- Руководство Центра
- Миссия
- История
- Мероприятия
- Фотопроекты
- Истории пациентов
- Нормативные документы
- Структура отдела
- Организационно-методическая работа с регионами
- Развитие телемедицинских технологий
- Кадровая политика и повышение квалификации
- Публичный отчет
- Устав и регистрационные документы
- Лицензии
- Публичный отчет
- Сведения о медицинских работниках
- План развития Центра
- Политика обработки персональных данных
- Охрана труда
- Политика в области охраны труда
- Противодействие коррупции
- Учетная политика
Имплантация прибора, предназначенного для устранения угрожающих жизни аритмий и предотвращения остановки сердца
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - прибор, предназначенный для устранения угрожающих жизни аритмий и предотвращения остановки сердца.
Имплантация прибора у взрослых проводится под местной анестезией, наркоз, как правило, применяется только у детей. Небольшой разрез делают под ключицей и через подключичную вену под рентген-контролем вводится электрод внутрь сердца. Наружный конец электрода соединяется с самим аппаратом, который погружается в подкожную жировую клетчатку в подключичной области. После чего разрез ушивают.
Через 1-2 дня после операции проводится программирование аппарата. Это безболезненная процедура, которая не требует повторного хирургического вмешательства.
Все ИКД нуждаются в замене. Частота замены зависит от типа устройства и скорости истощения батареи питания, на которую влияет частота возникновения опасных аритмий, потребность функционирования ИКД в качестве электрокардиостимулятора, дополнительные диагностические и лечебные функции, запрограммированные в ИКД.
Если опасная аритмия, требующая дефибриллирующих шоков, не возникает, аппарат может находиться в «ждущем» режиме в течение многих лет. ИКД заменяют, когда в нём еще достаточно энергии для устранения аритмий, которые могут возникнуть в период ожидания замены. Реимплантация ИКД обычно менее длительная процедура. Если электроды функционируют хорошо, их, не заменяя на новые, стыкуют с другим аппаратом.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
ЛЖ — левый желудочек
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ФВ — фракция выброса
ФЖ — фибрилляция желудочков
ФК —функциональный класс
Проблема внезапной сердечной смерти. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться основной причиной смерти во всем мире. Несмотря на значительные успехи в профилактике, от ССЗ в мире умирают более 17 млн человек ежегодно, примерно 25% из них внезапно [1, 2]. Внезапная сердечная смерть (ВСС), не обусловленная травмой неожиданная смерть, развивающаяся в течение 1 ч от момента появления симптомов у внешне здорового лица. В отсутствие свидетеля это определение применимо в случае, если за 24 ч до события у жертвы было хорошее самочувствие [3]. Основным и ведущим механизмом ВСС являются аритмии, до 90% составляют желудочковые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия — ЖТ и фибрилляция желудочков — ФЖ) [4—8]. При этом пациенты, которые перенесли эпизод ФЖ или устойчивой ЖТ, имеют высокий риск рецидива данных аритмий. В то же время 80—88% случаев внезапной смерти ассоциировано и вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС) [9, 10]. Частота ВСС, как и ИБС, выше у мужчин и увеличивается с возрастом пациентов, однако доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц трудоспособного возраста (35—44 года) [11—13]. Риск ВСС у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) повышается при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и угрожающих жизни желудочковых аритмий, включающих ЖТ и ФЖ [14].
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) в профилактике ВСС; первичная и вторичная профилактика ВСС. Проблема профилактики ВСС — краеугольный камень современной аритмологии [15]. ИКД являются одним из основных методов в концепции профилактики внезапной смерти. Основное предназначение ИКД состоит в нанесении антитахикардической стимуляции (АТС) и/или высокоэнергетического шокового разряда, направленного на купирование опасных для жизни желудочковых аритмий, которые являются ведущими в механизме ВСС [16] (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции пациента с двухкамерным ИКД. Электроды установлены в правом предсердии и правом желудочке.
По данным B. Schaer и соавт. [37], наблюдавших более 350 пациентов в течение 20 лет с ИКД, имплантированными для вторичной профилактики ВСС, 59% пациентов в течение 5 лет наблюдения получали ИКД-терапию, 34% из них по поводу Ф.Ж. Основным предиктором срабатывания являлась причина имплантации ИКД по поводу ФЖ и возраст пациента. При этом мужской пол по данным однофакторного анализа являлся предиктором при терапии ФЖ (29 и 5% соответственно; р=0,01). Нанесение шоковой терапии ИКД является независимым предиктором, увеличивающим риск смерти больных. Разряд ИКД вызывает электрическую травму миокарда, что может привести к прогрессированию сердечной недостаточности. По данным B. Powell и соавт. [38], риск смерти возрастает у пациентов, получивших первый ИКД-шок по поводу мономорфной ЖТ, ФЖ, полиморфной ЖТ и фибрилляций предсердий. В то же время, если шоки являются необоснованными, вследствие синусовой тахикардии, наджелудочковой тахикардии, шума/артефакта/оверсенсига на электроде, риск смерти сопоставим с таковым у пациентов с ИКД, которые не имели шоков [38]. Это свидетельствует, что не шоковая терапия увеличивает риск смерти, а приближение смерти увеличивает количество срабатываний ИКД, в том числе количество шоков.
Данные исследования являлись важными в оценке эффективности ИКД в профилактике ВСС, а также доказали высокую эффективность данного метода в лечении пациентов, перенесших внезапную остановку кровообращения или эпизод ФЖ/ЖТ, т. е. показали целесообразность использования ИКД во вторичной профилактике ВСС.
Применение ИКД у пациентов с неишемической КМП. В приведенных исследованиях MADIT, MADIT II, SCD-HeFT показан значительный успех ИКД-терапии относительно снижения общей смертности с 22 до 59% у пациентов с коронарной патологией, перенесших ИМ и имеющих низкую ФВ ЛЖ. В то же время нет ни одного крупного многоцентрового рандомизированного исследования, продемонстрировавшего статистически значимое снижение общей смертности в группе ИКД-терапии у пациентов с дилатационной КМП (ДКМП) и сниженной ФВ ЛЖ. В исследованиях CAT (Cardiomyopathy Trial) (ИКД по сравнению с стандартной терапией) и AMIOVIRT (Amiodarone versus Implantable Cardioverter Defibrillator Randomized Trial) (ИКД по сравнению с амиодароном) у пациентов с ДКМП и сниженной ФВ показано отсутствие статистически значимых различий по выживаемости в изучаемых группах [39]. В исследовании DEFINIT (the Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation), включающего 458 пациентов с ДКМП, ФВ ЛЖ менее 35% и I—III функциональным классом (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA, проведено сравнение профилактического применения ИКД и стандартной медикаментозной терапии. В результате данного исследования показано снижение частот ВСС в группе ИКД. Однако статистически значимого увеличения выживаемости в группе ИКД не получено. Смертность оказалась относительно низкой (14,1% в контрольной группе и 7,2% в группе ИКД), что можно объяснить приемом β-адре-ноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в обеих изучаемых группах [18] (рис. 2). Рис. 2. Общая смертность в течение 2 лет в группах ИКД и контроля. Подобное заключение сделано в недавно опубликованном датском исследовании DANISH, включавшем 556 пациентов с ИКД и 560 пациентов, получавших стандартную медикаментозную терапию. Критерием включения в изучаемые группы служило наличие ФВ ЛЖ ≤35%, вызванное неишемической природой. Главным оцениваемым исходом являлась смерть от всех причин, дополнительным — ВСС. Медиана периода наблюдения составляла 67,6 мес. По частоте главного оцениваемого исхода группы не различались — 120 (21,6%) пациентов умерли в группе ИКД и 131 (23,4%) в группе контроля (p=0,28). Число случаев ВСС статистически значимо было меньше в группе ИКД — 24 (4,3%) по сравнению с контрольной группой — 46 (8,2%) [40].
Выполненный Akshay S. Desai и соавт. [41] метаанализ 5 исследований по первичной профилактике у 1854 больных с неишемической КМП показал превосходство ИКД по сравнению с медикаментозной терапией. Общая смертность была статистически значимо ниже в группе ИКД и устройства для ресинхронизирующей терапии по сравнению со стандартной медикаментозной терапией (p=0,002). Однако анализ двух отдельных исследований по вторичной профилактике ВСС, включающих 256 пациентов с неишемической КМП, показал статистически незначимое снижение общей смертности по сравнению с контролем (p=0,22). Суммарный же анализ 7 исследований продемонстрировал статистически значимое снижение на 31% общей смертности в группе ИКД-терапии (p=0,002) [41].
Данные метаанализа показывают, что группа пациентов однородна, и даже при исключении пациентов, получающих ресинхронизирующую терапию, снижение смертности сохраняло статистическую значимость. Вероятно, в самих исследованиях, вошедших в метаанализ, число включенных пациентов не позволяло получить статистическую значимость в снижении смертности от всех причин, а метаанализ, объединив большое число наблюдений, подвел этот показатель к статистической значимости. Однако в целом нельзя оставлять без внимания, что 4 исследования (CAT, AMIOVIRT, DEFINITE, DANISH), посвященные оценке эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП и дисфункцией ЛЖ, не продемонстрировали достоверного снижения смертности от всех причин у пациентов с ИКД по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, обобщая результаты исследований по оценке эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП, можно констатировать, что в большинстве случаев различия по смертности от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых, не имели статистической значимости, и только ВСС в группе ИКД имел статистически значимые различия с таковым в контрольной группе пациентов. Последним, наиболее ярким подтверждением данных выводов явилось исследование DANISH, опубликованное в 2016 г. Очевидно, что результаты исследований в ближайшее время должны получить соответствующее отражение в клинических рекомендациях по применению ИКД у пациентов данной группы.
Эффективность и востребованность ИКД-терапии при первичной профилактике ВСС. Большая часть исследований, направленных на оценку эффективности ИКД при первичной и вторичной профилактике ВСС, показала преимущество ИКД перед медикаментозной терапией. В то же время в исследованиях по первичной профилактике ВСС снижение смертности было более существенным, а эффективность ИКД значительно превосходила медикаментозную терапию по сравнению с исследованиями по вторичной профилактике ВСС.
В структуре заболеваний при первичной профилактике ВСС лидирующие позиции занимает ИБС. Наряду со сниженной ФВ ЛЖ ИБС является ведущим этиологическим фактором устойчивых опасных для жизни нарушений ритма сердца. Распространенность ИБС в популяции с показаниями к ИКД-терапии составляет 54—59% [42, 43]. При этом внезапная остановка сердца как проявление ВСС может быть вызвана целым рядом проявлений последствий атеросклеротического поражения коронарных артерий. ЖТ/ФЖ часто возникают при транзиторной ишемии миокарда, в острой и подострой фазе ИМ, а также могут быть связанны с образованием рубца. Наиболее важную группу включают нарушения ритма при ишемической КМП как исхода крупного ИМ или постинфарктного ремоделирования сердца [44].
За счет чего возникает значительное снижение смертности в группе ИКД относительно контрольной у пациентов с ИБС и низкой ФВ ЛЖ и как часто получают мотивированные разряды ИКД пациенты при первичной профилактики ВСС? Основное преимущество ИКД состоит в возможности купирования жизнеопасных аритмий с помощью АТС, что является безболезненным для пациента и малозатратным по отношению к энергии батарей устройства. Однако при неэффективности АТС или при развитии ФЖ наносится высоковольтный шоковый разряд. Известно, что частые шоковые разряды существенно снижают качество жизни пациентов и, возможно, отрицательно влияют на продолжительность их жизни.
Согласно данным исследования [45] в течение 45 мес наблюдения мотивированные разряды или АТС по поводу ЖТ или ФЖ получают около 33,2% пациентов, которым кардиовертер-дефибриллятор (КД) имплантирован при первичной профилактике ВСС. Японскими учеными показано, что частота обоснованных срабатываний ИКД при первичной профилактике ВСС составляет 37% в течение 3 лет после имплантации КД, а основным предиктором срабатываний авторы считают наличие неустойчивых ЖТ и увеличение конечного диастолического размера ЛЖ более 60 мм [46]. Не все исследования по первичной профилактике ВСС показали значительное количество шоков у пациентов с ИКД. По данным датского регистра, включающего 1609 пациентов с ИБС, низкой ФВ ЛЖ и имплантированным ИКД количество мотивированных терапий составило 13,4%, а шоков при ФЖ/ЖТ — 7,8%. Столь низкий показатель обоснованных разрядов, в отличие от частоты шоков в исследованиях MADIT (30%), MADITII (13%) и описанных выше, вероятнее, всего обусловлен различными вариантами программирования имплантированных устройств, увеличением зоны детекции ЖТ/ФЖ, более частым использованием АТС перед нанесением шокового разряда, а также различием в популяции пациентов с ИКД. В то же время необходимо отметить, что количество шоковых разрядов, направленных на прерывание опасной для жизни аритмии, полностью не отражает тяжесть основного заболевания, так как значительное количество желудочковых нарушений ритма может прерываться самостоятельно.
За последние годы значительно увеличилось число имплантаций К.Д. Данный факт, безусловно, связан с положительными результатами метаанализов и рандомизированных исследований по ИКД-терапии. Однако известно, что даже в странах, где метод получил наибольшее распространение, число имплантаций ИКД составляет 40—50% от потребностей. Иными словами, примерно 50% пациентов с показаниями к ИКД-терапии лишены возможности получить ИКД. Что же является сдерживающим фактором в полномасштабной реализации первичной профилактики ВСС с помощью ИКД? Традиционным ответом на этот вопрос служили ссылки на высокую стоимость метода. Однако опыт США и стран западной Европы показывает, что стоимость метода не является главным препятствием в этом вопросе. Возможно, основная причина заключается в недоверии врачей, и кардиологов в первую очередь, к концепции первичной профилактики ВСС с помощью ИКД. Возникает сложность в принятии решения о направлении пациента на хирургическое лечение — имплантации КД, который практически не повлияет на клинический статус больного и будет являться так называемым «сторожем», спасающим от опасной для жизни аритмии [47]. Однако следует пояснить, что, так как сами пациенты не ощущают риск ВСС, решение вопроса об имплантации в основном зависит от лечащего врача и соответственно от уровня его доверия данному методу. Чем может быть вызвано недоверие врачей? Очевидно, что главной причиной является сложность выявления пациентов с высоким риском ВСС. Нередки ситуации, когда у пациентов с первым классом показаний востребованность в ИКД-терапии может отсутствовать годами, в то время как у пациентов с более низким классом показаний и даже в отсутствие таковых может развиться внезапная остановка сердца с фатальным исходом. Решение этой проблемы лежит в плоскости поиска новых, более точных факторов и критериев риска ВСС, которые должны улучшить отбор пациентов на ИКД-терапию. Появившаяся возможность генетической диагностики, ее развитие и внедрение в клинические рекомендации — одно из наиболее эффективных шагов в решении проблемы.
Заключение. Результаты как клинических исследований, так и экономического анализа подтверждают обоснованность применения ИКД как средства профилактики ВСС, поскольку данные приборы существенно увеличивают продолжительность жизни пациентов активного, трудоспособного возраста. Клинические исследования не только доказали эффективность ИКД в лечении угрожающих жизни аритмий и профилактике ВСС, но также позволили определить критерии отбора в группу высокого риска ВСС. Сравнение лекарственной профилактики ВСС, в частности использования амиодарона с ИКД, показало преимущество последних. Однако, по нашему мнению, противопоставление данных методик не является продуктивным. В настоящее время ИКД являются безальтернативным средством профилактики ВСС, а необходимость применения лекарственной терапии остается такой же актуальной вне зависимости от того, показан ли ИКД больному или нет.
ИКД, появившиеся впервые в клинической практике в 1980 г., являются эффективнейшим методом профилактики ВСС. Гениальный создатель данных приборов M. Mirovski обеспечил им большое будущее, создавая ИКД в 60—80-е годы прошлого века прежде всего как приборы для предотвращения ВСС. Развитие данного метода позволило найти оптимальные показания к его использованию, поскольку клиническое применение ИКД — это метод не только лечения и профилактики, но и диагностики, сбора и накопления ценнейшей информации о течении заболевания. Значительный прогресс в области электроники, позволивший миниатюризировать имплантируемые антиаритмические устройства, развитие электрофизиологии и определение предикторов ВСС явились ключевыми моментами в становлении метода [48]. Компании—производители ИКД продолжают инвестировать значительные средства в научные исследования и совершенствование технологий. Минимизировано число осложнений, связанных с имплантацией электродов. Существенно увеличена продолжительность срока службы приборов, в среднем 6—8 лет. В ИКД стали появляться функции для лечения сопутствующих аритмий и неаритмических осложнений заболевания сердца. Современный ИКД — многофункциональный прибор, который помогает врачу как в спасении жизни пациента, так и в использовании других методов лечения и получении новых знаний об особенностях течения заболеваний. Активное внедрение ИКД-терапии в отечественную клиническую практику позволит существенно снизить показатели ВСС, приведенные в начале этой статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Бокерия Лео Антонович — директор ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», зав. каф. сердечно-сосудистой хирургии №2
Неминущий Николай Михайлович — д.м.н., проф. каф. сердечно-сосудистой хирургии №2
Новичков Сергей Александрович — зав. отд-нием рентгенохирургических методов диагностики и лечения аритмий
Ачкасов Евгений Евгеньевич — проф., д.м.н., зав. каф. спортивной медицины и медицинской реабилитации
Что такое ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиаритмий сердца, в том числе желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ).
Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД
Имплантируемый дефибриллятор имеет небольшие габариты - не больше пейджера - и вживляется под кожу верхней части грудной клетки. Имплантируемый дефибриллятор состоит из металлической (титановой) коробочки, в которой находятся микросхема и батарея. ИКД стимулирует сердце когда сердце останавливается или когда сокращается неритмично или слишком медленно. ИКД также может определять электрическую активность сердца. Если кардиостимулятор определяет, что сердце сокращается самостоятельно, он не посылает электрический импульс, т.е. не стимулирует сердце.
Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:
• Батарея (аккумулятор), которая снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.
• Микросхема -подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.
• Коннекторный блок - прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.
Электроды
Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.
Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.
Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор "следит" за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.
Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.
В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).
Программатор
Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.
Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:
• Получить информацию из кардиостимулятора. Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.
• Изменить настройки кардиостимулятора. При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.
Какие существуют типы ИКД?
Однокамерный ИКД
Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма. Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора. Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.
Двухкамерный ИКД
Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках. При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.
Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)
Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца. КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.
Как работает ИКД
Терапия тахиаритмий
Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор. После имплантации ИКД доктор должен сообщить, какую терапию он установил.
Фибрилляция желудочков – событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.
Дефибрилляция
Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.
Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.
Кардиоверсия - восстановление ритма сердца разрядом дефибриллятора (разрядом шоковой энергии). Существует два вида электрической кардиоверсии, внешняя, путем наложения на грудную клетку специальных пластин, и внутренняя – через электрод в правом желудочке разрядом электрического тока.
Антитахикардитическая стимуляция (АТС)
Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.
АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.
При возникновении желудочковой тахикардии ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.
Антибрадикардитическая стимуляция
Если ритм сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.
Система тревоги
ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД нужно немедленно обратиться к врачу!
Процедура имплантации ИКД
Имплантация электрокардиостимулятора - хирургическая операция, при которой выполняется небольшой разрез в правой (если Вы левша) или левой (если Вы правша) подключичной области. В зависимости от того, какой именно кардиостимулятор будет Вам имплантирован, один, два или три электрода будут введены через вену и установлены внутри сердца под контролем рентгенографии.
Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.
Перед операцией лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.
Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.
Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.
В нашей клиники с успехом выполняются операции имплантации ИКД и последующее его программирование в оптимальном режиме.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)
ИКД имплантируются подкожно или субпекторально, а введение электродов осуществляется трансвенозно в правый желудочек или иногда также в правое предсердие. Бивентрикулярная ИКД также имеет отведение в эпикард левого желудочка и имплантируется через коронарный синус венозной системы или с помощью торакотомии чтобы разрешить проведение ресинхронизирующей сердечной терапии Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения (РСТ) К ИКД относятся также полностью имплантированные подкожно ИКД, с электродами, расположенными не внутри сосудов, а непосредственно под кожей (П-ИКД), и портативные внешние дефибрилляторы для краткосрочного использования в виде электродного жилета.
ИКД-батарея в среднем рассчитана на 5–7 лет функционирования.
Показания для ИКД
Установка ИКД является предпочтительной для пациентов, у которых был
Эпизод ФЖ или гемодинамически значимая ЖТ, не связанные с обратимыми или транзиторными состояниями (например, электролитные нарушения, проаритмия на фоне антиаритмических препаратов, острый инфаркт миокарда)
ИКД также могут быть показаны пациентам с ЖТ или ФЖ, индуцированными во время пробы с физической нагрузкой, или пациентам с идио-патической ишемической кардиомиопатией Обзор кардиомиопатий (Overview of Cardiomyopathies) Кардиомиопатии – это первичные заболевания сердечной мышцы. Их надо отличать от структурных заболеваний сердца, таких как ишемическая болезнь сердца, патология клапанного аппарата, врожденные. Прочитайте дополнительные сведения и фракцией выброса ЛЖ < 35% и высоким риском развития ЖТ или ФЖ. Другие показания менее чёткие (см. таблицу Показания к имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам [Indications for Implantable Cardioverter-Defibrillators] Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков ).
Такой подход позволяет продлить срок службы кардиовертера-дефибриллятора. Поскольку ИКД рекомендовано для лечения, а не для профилактики ЖТ и ФЖ, пациентам, склонным к этим аритмиям, может потребоваться прием антиаритмических препаратов Антиаритмические средства Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения для уменьшения числа эпизодов аритмии и потребности в шоках.
Читайте также: