Инфантильные спазмы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Наблюдение за каждым движением малыша обычно приносит родителям много радости. Но когда у ребенка появляются симптомы серьезного неврологического заболевания, такие как инфантильные спазмы, эта радость может быстро превратиться в тревогу.

Инфантильные спазмы являются маленькими припадками с большими последствиями. Раннее распознавание этого заболевания приводит к лучшим результатам лечения; и наоборот - запоздалая диагностика и промедление с началом терапии увеличивает риск развития стойких повреждений головного мозга.

Что такое инфантильные спазмы?

Инфантильные спазмы (также известные как синдром Веста) являются одной из форм эпилепсии, и встречаются с частотой 1 на 2000 детей. Обычно они начинаются в период с 2 до 12 месяцев, наиболее часто между 4м и 8м месяцем жизни.

Хотя сам "спазм" длится лишь 1-2 секунды, они обычно происходят сериями "приступ-перерыв-приступ", и перерывы обычно составляют 5-10 секунд. Во время спазма все тело ребенка внезапно напрягается, руки описывают дугу, ноги и голова могут сгибаться вперед. Несмотря на это, инфантильные спазмы иногда очень трудно заметить, поскольку они могут проявляться одним лишь закатыванием глаз вверх и легким сокращением мышц живота. Наиболее часто инфантильные спазмы появляются сразу после пробуждения младенца; наиболее редко они случаются во время сна.

- Утрата ранее усвоенных навыков (например, ребенок перестает переворачиваться, сидеть, ползать, лепетать - хотя уже хорошо освоил эти этапы развития)
- Потеря навыков социального взаимодействия и улыбок
- Повышенная плаксивость, или наоборот, несвойственная ребенку молчаливость.

Как именно выглядят инфантильные спазмы?

Родителям и всем остальным людям, осуществляющим уход за младенцем, рекомендуется посмотреть видео №1 из прикрепленных к посту видеороликов. На нем мы видим серию типичных инфантильных спазмов у младенца. Каждый спазм длится менее 1 секунды, во время каждого спазма у ребенка на лице видно удивление, взгляд застывает, руки поднимаются и чуть раскидываются в стороны. В промежутках между каждым спазмом ребенок выглядит хорошо - это очень типично для инфантильных спазмов.

Ранняя диагностика чрезвычайно важна!

Очень важно как можно раньше диагностировать инфантильные спазмы. Если вы подозреваете у вашего ребенка инфантильные спазмы - обратитесь к вашему педиатру сразу. Будет очень хорошо, если у вас получится снять на видео "приступ" у вашего ребенка, чтобы врач смог увидеть это своими глазами. Многие состояния, осознанные или неосознанные движения, могут быть ошибочно расценены родителями как инфантильные спазмы: младенческая мастурбация, "передергивание" ребенка после мочеиспускания, озноб при лихорадке, осознанные движения для игры и тд - в этом случае педиатр просто успокоит вас. Если же педиатр сочтет ваше описание или ваше видео действительно похожим на инфантильные спазмы - он направит ребенка на консультацию к детскому неврологу.

Чтобы невролог смог лучше разобраться в особенностях болезни вашего ребенка, он может назначить исследование, называемое Электроэнцефалограммы видеомониторинг (Видео-ЭЭГ мониторинг). Этот метод исследования позволяет зарегистрировать специфические мозговые электрические импульсы, характерные для инфантильных спазмов. Расшифровывая полученные во время исследования записи, невролог будет искать особый вид рисунка ЭЭГ, называемый гипсаритмией. Обычно для невролога не составляет труда подтвердить диагноз инфантильных спазмов, однако выявление причин возникновения этих судорог может быть очень трудной задачей для врача.

Причины возникновения инфантильных спазмов:

Существует много причин инфантильных спазмов; практически любая аномалия мозга или черепно-мозговая травма могут привести к ним. Более 50 генетических/метаболических заболеваний связаны с инфантильными спазмами, а значит, многие пациенты имеют другие расстройства, приводящие к задержке развития (например, детский церебральный паралич, синдром Дауна, туберозный склероз и т.д.) до начала проявления судорог.

Определение причины инфантильных спазмов является очень важным, поскольку это влияет на лечение и прогноз.

Варианты лечения:

- Полном прекращении инфантильных спазмов.
- Уменьшении аномальных изменений на электроэнцефалограмме.

Каков прогноз у детей с инфантильными спазмами?

Даже если инфантильные спазмы удалось полностью устранить с помощью лечения, у многих таких детей развиваются другие виды эпилепсии, а также интеллектуальные или другие отклонения в развитии, в более позднем возрасте.

Чем быстрее начато лечение, тем благоприятнее прогноз. У детей, которые имели нормальное развитие до старта инфантильных спазмов, при своевременно начатой терапии, возможно даже полное выздоровление без каких-либо последствий в будущем.

Эпилептические спазмы

Эпилептические спазмы – эпилептические приступы с внезапным сгибанием, разгибанием или смешанного сгибательно-разгибательного типа, вовлекающие преимущественно проксимальную и туловищную мускулатуру, которые обычно длительнее миоклонических, но короче тонических приступов и длятся около 1 с. Для установления диагноза эпилептических спазмов необходимо, чтобы они сочетались с иктальными и интериктальными эпилептиформными паттернами на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Первое подробное клиническое описание приступов по типу инфантильных спазмов было представлено в 1841 г. английским педиатром W. J. West. Термин «инфантильные спазмы» ограничен возрастными рамками и означает эпилептические спазмы, возникающие у детей младенческого возраста, обычно до 1 года. Инфантильные спазмы не могут быть синонимом синдрома Веста. Инфантильные спазмы – тип эпилептических приступов, а синдром Веста – форма эпилепсии, которая кроме инфантильных спазмов обычно проявляется гипсаритмией на ЭЭГ и задержкой психического развития. Эпилептические спазмы – более широкий термин, чем инфантильные спазмы. Комиссия Международной антиэпилептической лиги (ILAE) рекомендует именно термин «эпилептические спазмы», поскольку данный тип приступов отнюдь не является прерогативой синдрома Веста и наблюдается у детей старше 1 года и даже у взрослых.
Авторы представили подробный обзор современной литературы, посвященной эпилептическим спазмам, включая историю изучения вопроса, определение термина и положение эпилептических спазмов в современных классификационных системах, подходы к диагностике, в том числе дифференциальной, лечение и прогноз.

Ключевые слова

Об авторах

ООО «Институт детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки», Россия, 143396, Москва, Троицк, п. Пучково, ул. Светлая, 6
Россия

Список литературы

1. Алиханов А.А. Эпилептические энцефалопатии раннего детского возраста. В кн.: Эпилептология детского возраста. Под ред. А.С. Петрухина. М.: Медицина, 2000. С. 203–26. [Alikhanov A.A. Epileptic

2. encephalopathies of early infancy In: Epileptology of childhood. A.S. Petrukhin (ed.). Moscow: Medicine, 2000. Pp. 203–26. (In Russ.)].

3. Бадалян Л.О., Темин П.А., Никанорова М.Ю. и др. Инфантильные спазмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1989;89(12):90–5. [Badalyan L.O., Tyomin P.A., Nikanorova M.Yu. et al. Infantile spasms. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatrics 1989;89(12):90–5. (In Russ.)].

4. Глухова Л.Ю. Дифференциальный диагноз эпилепсии со схожими пароксизмальными состояниями и синдромами. В кн.: Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Под ред. К.Ю. Мухина, А.С. Петрухина, М.Б. Миронова. М., 2008. С. 191–210. [Glukhova L.Yu. Differential diagnosis of epilepsy with similar paroxysmal states and syndromes. In: Epileptic syndromes. Diagnostics and therapy. K.Yu. Mukhin, A.S. Petrukhin, M.B. Mironov (eds.). Мoscow, 2008. Pp. 191–210. (In Russ.)].

5. Миронов М.Б., Мухин К.Ю., Кременчугская М.Р., Петрухин А.С. Видео- ЭЭГ-мониторинг в диагностике эпилептического негативного миоклонуса. Русский журнал детской неврологии 2009;4(2):51–9. [Mironov M.B., Mukhin K.Yu., Kremenchugskaya M.R., Petrukhin A.S. Video EEG Monitoring in diagnostics of epileptic negative mioclonus. Russian Journal of Child Neurology 2009;4(2):51–9. (In Russ.)].

6. Мухин К.Ю. Синдром Леннокса–Гасто. В кн.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. М.: АртСервис Лтд, 2011. С. 176–224. [Mukhin K.Yu. Lennox–Gastaut syndrome. In: Mukhin K.Yu., Petrukhin A.S., Kholin A.A. Epileptic encephalopathies and similar syndromes of children. Moscow: ArtService Ltd, 2011. Pp. 176–224. (In Russ.)].

7. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Боровиков К.С., Петрухин А.С. Фокальная эпилепсия детского возраста со структурными изменениями в мозге и доброкачественными эпилептиформными паттернами на ЭЭГ (ФЭДСИМ–ДЭПД) (предварительные результаты). Русский журнал детской неврологии 2010;5(1):3–18. [Mukhin K.Yu., Mironov M.B., Borovikov K.S., Petrukhin A.S. Focal epilepsy of hildhood with structural changes in the brain and benign epileptiform EEG patterns (FECSCB-BEDC) (preliminary results). Russian Journal of Child Neurology 2010;5(1):3–18. (In Russ.)].

8. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Тысячина М.Д. и др. Электро-клиническая характеристика больных симптоматической фокальной эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. Русский журнал детской неврологии 2006;1(1):6–17. [Mukhin K.Yu., Mironov M.B., Tysyachina M.D. et al. Electroclinical characteristics of patients with symptomatic focal epilepsy with the phenomenon of secondary bilateral synchrony on the EEG. Russian Journal of Child Neurology 2006;1(1):6–17. (In Russ.)].

9. Мухин К.Ю., Холин А.А. Синдром Веста. Лечение и прогноз. В кн.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. М.: АртСервис Лтд, 2011. С. 134–56. [Mukhin K.Yu., Kholin A.A. West syndrome. Treatment and prognosis. In: Mukhin K.Yu., Petrukhin A.S., Kholin A.A. Epileptic encephalopathies and similar syndromes of children. Moscow: ArtService Ltd, 2011. Pp. 134–56. (In Russ.)].

10. Холин А.А., Мухин К.Ю. Синдром Веста. Этиология, электро-клинические характеристики и дифференциальный диагноз. В кн.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Холин А.А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. М.: Арт-Сервис Лтд, 2011. С. 95–133. [Kholin A.A., Mukhin K.Yu. West syndrome. Etiology, electroclinical characteristics, and differential diagnosis. In: Mukhin K.Yu., Petrukhin A.S., Kholin A.A. Epileptic encephalopathies and similar syndromes of children. Moscow: ArtService Ltd, 2011. Pp. 95–133. (In Russ.)].

11. Arzimanoglou A., Guerrini R., Aicardi J. Aicardi’s epilepsy in children. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott–Raven, 2004. Pр. 38–50.

12. Beaumanoir A., Mira L. Secondary bilateral synchrony: significant EEG pattern in frontal lobe seizures. In: Frontal lobe seizures and epilepsies in children. A. Beaumanoir, F. Andermann, P. Chauvel et al. (eds.). Paris: John Libbey Eurotext, 2003. Pр. 195–205.

13. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Сlassification and Тerminology, 2005–2009. Epilepsia 2010;51(4):676–85.

14. Blume W.T. Lennox–Gastaut syndrome and secondary bilateral synchrony: a comparison. In: Epileptic seizures and syndromes. P. Wolf (еd.). London, 1994. Pр. 285–97.

15. Blume W.T., Luders H.O., Mizrahi Е. et al. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia 2001;42(9):1212–8.

16. Cerullo A., Marini C., Carcanglu R. et al. Clinical and video-polygraphic features of epileptic spasms in adults with cortical migration disorder. Epileptic Disord 1999;1(1):27–33.

17. Chugani H.T., Asano E., Sood S. Surgical treatment of West syndrome. In: Progress in epileptic spasms and West syndrome. F. Guzzetta, B. Dalla Bernardina, R. Guerrini (еds.). UK: J.L., 2007. Pр. 143–51.

18. de Menezes M.A., Rho J.M. Clinical and electrographic features of epileptic spasms persisting beyond the second year of life. Epilepsia 2002;43(6):623–30.

19. Doose H. EEG in childhood epilepsy. Hamburg: John Libbey, 2003. P. 272–99.

20. d'Orsi G., Demaio V., Minervini M.G. Adult epileptic spasms: a clinical and videopolygraphic study. Epileptic Disord 2007;9(3):276–83.

21. Dulac O., Chiron C., Robain O. еt al. Infantile spasms: a pathophysiological hypothesis. Semin Pediatr Neurol 1994;1(2):83–9.

22. Engel J.; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42(6):796–803.

23. Engel J. Jr. Report of the ILAE сlassification сore group. Epilepsia 2006;47(9):1558–68.

24. Ferrari T.P., Hamad A.P., Caboclo L.O. et al. Atypical presentation in Rasmussen encephalitis: delayed late-onset periodic epileptic spasms. Epileptic Disord 2011;13(3):321–5.

25. Gobbi G., Bruno L., Pini A. et al. Periodic spasms: an unclassified type of epileptic seizures in childhood. Dev Med Child Neurol 1987;29(6):766–75.

26. Gobbi G., Frattini D., Boni A. et al. Spasms outside West syndrome. In: Progress in epileptic spasms and West syndrome. F. Guzzetta, B. Dalla Bernardina, R. Guerrini (eds.). UK: J.L., 2007. Pр. 71–82.

27. Gobbi G., Pini A., Parmeggiani A. еt al. Periodic spasms in cortical dysplasia. In: Dysplasias of Cerebral Cortex and Epilepsy. R. Guerrini еt al. (еds.). N.Y.: Lippincott– Raven, 1996. Pр. 311–21.

28. Guerrini R., Andermann F., Canapicchi R. et al. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy. Philadelphia: Lippincott–Raven, 1996. 461 р.

29. Guzzetta F., Dalla Bernardina B., Guerrini R. Progress in epileptic spasms and West syndrome. UK: J.L., 2007. 175 р.

30. Kaplan P.W., Fisher R.S. Imitators of Epilepsy. 2nd ed. N.Y.: Demos, 2005. 296 р.

32. Lo W.D., Donat J.F., Wright F.S. Tonic and myoclonic seizures in Lennox-Gastaut syndrome mistaken as complex partial seizures. J Epilepsy 1991;4:211–5.

33. Ohtahara S., Yamatogi Y. Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst. J Clin Neurophysiol 2003;20(6):398–407.

34. Ohtsuka Y., Kobayashi K., Ogino T., Oka E. Spasms in clusters in epilepsies other than typical West syndrome. Brain Dev 2001;23(7):473–81.

35. Pachatz C., Fusco L., Vigevano F. Epileptic spasms and partial seizures as a single ictal event. Epilepsia 2003;44(5):693–700.

36. Panayiotopoulos C.P. A сlinical guide to epileptic syndromes and their treatment. London: Springer-Verlag, 2007. 578 р.

38. Tassinari C.A., Ambrosetto G. Tonic seizures in the Lennox–Gastaut syndrome: semiology and differential diagnosis. In: The Lennox–Gastaut syndrome. E. Niedermeyer, R. Degen (еds.). N.Y., 1988. Pр. 109–24.

39. Tinuper P., D'Orsi G., Bisulli F. et al. Malformation of cortical development in adult patients. Epileptic Disord 2003;5 Suppl 2:S85–90.

40. Vendrame M., Guilhoto L.M., Loddenkemper T. et al. Outcomes of epileptic spasms in patients aged less than 3 years: single-center United States experience. Pediatr Neurol 2012;46(5):276–80.

41. West W.J. On a particular form of infantile convulsions. Lancet 1841;1:724–5.

42. Zellweger H. Krampfe in kindersalter. Helvet Pediatr Acta 1948;Suppl 5:1.

Инфантильные спазмы

Отдел психоневрологии и эпилептологии Научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, Москва

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Особенности течения и лечения эпилепсии у детей с туберозным склерозом

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(6‑2): 27‑31

Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д. Особенности течения и лечения эпилепсии у детей с туберозным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(6‑2):27‑31.
Dorofeeva MIu, Belousova ED. The course and treatment of epilepsy in children with tuberose sclerosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(6‑2):27‑31. (In Russ.).

Туберозный склероз - полисистемное генетическое заболевание. Одним из наиболее значимых проявлений заболевания, встречающимся в течение жизни у 75-92% больных туберозным склерозом, является эпилепсия. Эпилептические приступы в большинстве случаев дебютируют в возрасте до 1 года, у трети больных возникают инфантильные спазмы. Наибольшую проблему для родителей, социальных работников и врачей представляют резистентная к терапии эпилепсия, нарушения обучения и поведения пациентов. Лечение эпилепсии при туберозном склерозе не отличается от лечения эпилепсии другой этиологии и включает противосудорожную терапию, нейрохирургическое лечение, стимуляцию блуждающего нерва и кетогенную диету. Вигабатрин наиболее эффективен для лечения инфантильных спазмов у пациентов с туберозным склерозом.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Судорожные пароксизмы являются одним из наиболее значимых клинических проявлений туберозного склероза - полисистемного генетического заболевания.

Эпилептические приступы наблюдаются у 75-92% больных. Они могут манифестировать в любом возрасте, но в большинстве случаев их дебют приходится на возраст до 1 года: от 3 до 11 мес жизни, пик дебюта инфантильных спазмов приходится на возраст 4-5 мес. Одним из наиболее распространенных вариантов судорожных пароксизмов при туберозном склерозе на первом году жизни являются инфантильные спазмы [6, 9, 35].

В дальнейшем инфантильные спазмы могут трансформироваться в симптоматическую парциальную эпилепсию, реже имеет место «промежуточная» трансформация в синдром Леннокса-Гасто и далее - в парциальные формы эпилепсий. Иногда парциальные пароксизмы развиваются с первых месяцев жизни. Особенностью детей с туберозным склерозом является то, что парциальные пароксизмы предшествуют, сочетаются или эволюционируют в инфантильные спазмы.

Эпилептические пароксизмы при туберозном склерозе нередко резистентны к противосудорожной терапии. P. Curatolo и соавт. 10 отмечено, что среди факторов, определяющих резистентность к противосудорожной терапии, наибольшее значение имеют следующие: дебют в возрасте до 1 года, наличие нескольких типов приступов, большая частота приступов, наличие нескольких очагов и/или появление новых очагов эпилептической активности и вторичной билатеральной синхронизации при электроэнцефалографическом исследовании. По мнению упоминавшихся авторов [8, 10], имеются и определенные предикторы и благоприятного прогноза рассматриваемых пароксизмов. К ним относятся дебют судорог после 2-летнего возраста, отсутствие полиморфизма и низкая частота приступов, симметричные изолированные инфантильные спазмы, хорошая реакция на терапию. Риск и степень умственной отсталости менее выражены, если эпилепсия дебютирует с инфантильных спазмов, отсутствуют атипичные спазмы и фокальные приступы, нет мультифокальной эпилептиформной активности на ЭЭГ. R. Riikonen [34] считает прогностически благоприятными характеристиками течения эпилепсии при туберозном склерозе ранний и полный ответ на лечение и короткую продолжительность гипсаритмии.

У 45% детей, которые в анамнезе имели инфантильные спазмы, развивается аутизм; 30% больных туберозным склерозом имеют глубокую умственную отсталость. Коэффициент интеллектуального развития остальных 70% больных туберозным склерозом колеблется в пределах 40-130 (средний - 93 [1]). Низкий интеллект отмечается только у пациентов с эпилептическими приступами. У всех больных с глубокой степенью умственной отсталости инфантильные спазмы дебютировали в первые месяцы жизни и отличались резистентностью к противосудорожной терапии [13, 15, 21, 42, 44]. Многие авторы [3, 8, 16, 18, 20, 43, 44] отмечали, что раннее начало лечения эпилепсии при туберозном склерозе приводит к более благоприятному течению болезни и лучшему интеллектуальному развитию.

Рабдомиомы сердца и корковые туберы являются первыми признаками туберозного склероза, которые могут быть выявлены даже пренатально [11]. Введение в повседневную практику ЭхоКГ и магнитно-резонансного исследования плода у женщин, в семьях которых имеются случаи туберозного склероза (рабдомиомы сердца выявляются с 20-й недели, корковые туберы - с 26-й недели гестации), позволяет рано диагностировать заболевание и вести наблюдение за этими детьми.

Проведение же записи ЭЭГ в динамике позволяет вовремя выявить появление эпилептической активности и начать превентивную противосудорожную терапию до дебюта судорог, что приводит к снижению риска развития эпилепсии и умственной отсталости у этих детей. Рекомендуется продолжать наблюдение за детьми и проводить противосудорожную терапию до возраста не менее чем 24 мес. Ряд исследователей [1, 21] указывают, что чем дольше длятся эпилептические приступы с момента их возникновения, тем выше риск умственной отсталости. Z. Primec и соавт. [33] отмечают, что наличие гипсаритмии на ЭЭГ в течение 3 нед увеличивает риск развития умственной отсталости у детей с эпилепсией. H. Philippi и соавт. [32] в ретроспективном исследовании показали, что появлению гипсаритмии предшествует постепенное ухудшение ЭЭГ в течение 3-6 нед. Момент, когда появляется «предгипсаритмический» феномен, они назвали «точкой невозврата». У всех детей, которые, достигнув этой точки, не получали противосудорожную терапию, в дальнейшем развивались синдром Веста и умственная отсталость. Авторы отмечают, что дебют инфантильных спазмов следует за появлением гипсаритмии на ЭЭГ максимально через 26 дней. Из этого следует, что даже если противосудорожная терапия начинается в день дебюта инфантильных спазмов, от «точки невозврата», с момента которой начинается процесс снижения интеллекта, проходит 3-10 нед. J. Osborne и F. O'Callaghan [30], S. Jozwiak и соавт. [21] показали в своих исследованиях, что превентивное начало противосудорожной терапии снижает риск развития резистентности к препаратам и способствует сохранению интеллекта у детей.

При туберозном склерозе приступы имеют фокальное или мультифокальное происхождение и топографически связаны с эпилептиформными очагами на ЭЭГ и структурными изменениями головного мозга, выявленными при проведении магнитно-резонансной томографии, что демонстрирует преобладающую роль корковых туберов как эпилептогенных очагов. Туберы характеризуются скоплением нейронов и пролиферацией глиальных клеток в участках коры, где отсутствует свойственная ей в норме шестислойная структура. Иммуногистохимические и молекулярные исследования показывают, что нейронные популяции корковых туберов играют существенную роль в эпилептогенезе, участвуя в генерации пароксизмов посредством высвобождения нейромедиаторов или нейромодуляторов.

Многими авторами [7, 14, 16, 22, 31, 43] приводятся данные, свидетельствующие о том, что наибольший противосудорожный эффект у детей с симптоматической эпилепсией, вызванной корковой дисплазией и туберозным склерозом, оказывает применение вигабатрина. Это подтверждает, что эпилептогенез при данном заболевании может быть связан с повреждением ГАМКергической передачи. Вигабатрин (гамма-винил-гамма-аминомаслянная кислота) является структурным аналогом тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Вигабатрин обеспечивает свое противосудорожное действие необратимым торможением фермента ГАМК-аминотрансферазы, участвующего в обмене ГАМК. На фоне применения вигабатрина в тканях мозга и СМЖ повышается концентрация ГАМК, что вызывает тормозной эффект. Концентрация ГАМК повышается через 2 ч после введения вигабатрина и достигает максимума через 6-8 ч в передних отделах головного мозга (концентрация значительно выше в сетчатой оболочке глаза, чем в других отделах головного мозга). Однако полностью механизм, лежащий в основе действия вигабатрина, остается неизученным [2, 29, 38].

Возможные нежелательные явления при приеме вигабатрина возникают у 13% детей. Обычно нежелательные явления имеют легкую степень выраженности и постепенно исчезают в течение недели. Беспокойство, возбуждение и бессонница возникают в начале приема вигабатрина у 5-10% пациентов и приводят к отмене препарата только у 0,1% детей. Крайне редко встречаются легкий тремор конечностей, повышенная сонливость и более продолжительный сон, легкая заторможенность, затруднение глотания и запоры. При появлении нежелательных явлений рекомендуется снижение начальной дозы вигабатрина с последующим более медленным ее увеличением [3, 7, 23, 26].

Специального рассмотрения в связи с лечением требует вопрос о нарушениях зрения. Риск развития дефектов полей зрения у детей первого года жизни низкий, но у 3% детей в возрасте до 2 лет было отмечено концентрическое сужение полей зрения и нарушение периферического зрения. Дефект зрения развивался при длительности приема препарата - более 6 мес. По разным данным, у 25-100% пациентов после отмены препарата зрение восстанавливалось [1, 5, 34], при этом восстановление функции зрения у детей является более полным, чем у взрослых [12, 19, 36, 39]. Для отслеживания возможных осложнений во время приема вигабатрина рекомендуется 1 раз в 6 мес проводить контрольные исследования: электроретинографию, электроокулографию или мультифокальную электроретинографию [19, 31, 34, 36].

Как противосудорожный препарат с доказанной эффективностью в лечении инфантильных спазмов и фокальных эпилепсий у детей вигабатрин является препаратом первой очереди выбора для лечения инфантильных спазмов при туберозном склерозе. Лечение инфантильных спазмов вигабатрином эффективно у 95% детей с туберозным склерозом. Ранняя терапия парциальных приступов и патологических изменений на ЭЭГ (фокальные изменения или типичная/атипичная гипсаритмия) вигабатрином предотвращает развитие инфантильных спазмов у детей [1, 3, 26, 34].

J. Osborne и F. O'Callaghan [30] рекомендуют следующую схему терапии инфантильных спазмов: в 1-й день - 50 мг/кг в сутки, 2-4-й дни - 100 мг/кг в сутки, 5-й день и далее - 150 мг/кг в сутки. Возможно повышение дозы до 200 мг/кг в сутки. Прием препарата через каждые 12 ч. Минимальная продолжительность лечения эффективной дозой - 4 мес (непрерывное лечение в течение 1 года не приводит к развитию концентрического сужения полей зрения). При отсутствии эффекта через 2 нед рекомендуется перевод пациента на гормональную терапию.

Препаратами второй очереди выбора для лечения инфантильных спазмов при туберозном склерозе являются гормональные средства - кортикостероиды. Возможные нежелательные явления этих препаратов: артериальная гипертензия (опасное осложнение при наличии поликистозной болезни почек), остеопороз, язвенная болезнь желудка, снижение иммунитета. Оптимальный режим введения кортикостероидов при инфантильных спазмах не установлен, но большинством авторов рекомендуется начало терапии с высокой дозы: 150 Ед в сутки для кортикотропина или 2 мг/кг в сутки для преднизона в течение 2 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение 1-3 мес при хорошем ответе на лечение в начальном периоде [26]. Если в начальном периоде терапии ответа на лечение не было, доза кортикостероидов снижается быстро. C. Chiron и соавт. [4] сообщают о купировании инфантильных спазмов у некоторых детей при лечении преднизоном при отсутствии эффекта от введения кортикотропина, и наоборот, так что эти препараты не должны рассматриваться как равнозначные. Кортикостероиды следует с осторожностью применять у детей с рабдомиомами сердца из-за возможности роста этих опухолей.

При недостаточной эффективности монотерапии инфантильных спазмов вигабатрином в качестве вторых препаратов могут использоваться вальпроаты или топирамат. Бензодиазепины (такие как нитразепам или клоназепам) также могут применяться при политерапии (иногда они вводятся в терапию как препараты «отчаяния»).

До сих пор остаются неразрешенными следующие вопросы: как долго следует лечить детей вигабатрином или гормональными препаратами, чтобы избежать возобновления приступов и не вызвать отрицательного влияния глюкокортикоидов на их психическое развитие; можно ли предугадать развитие дефекта полей зрения; каков долгосрочный прогноз развития детей, принимавших вигабатрин и/или гормональные препараты [34].

Клинические исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности разных противосудорожных препаратов для лечения фокальных приступов при туберозном склерозе, единичны. Топирамат в качестве дополнительной терапии при резистентной эпилепсии применяется у больных туберозным склерозом в дозе 10-60 мг/кг в сутки и приводит к урежению приступов более чем на 50% у половины пациентов. Топирамат, зонизамид и ацетазоламид являются ингибиторами карбоангидразы и могут аггравировать существующий интеллектуальный дефект. Они не подходят для пациентов с поликистозной болезнью почек, так как развитие почечнокаменной болезни может привести к выраженному ухудшению функции почек.

У пациентов с частыми приступами преимущество перед ламотриджином имеют окскарбазепин и леветирацетам, так как могут титроваться относительно быстро, и их концентрация в плазме крови не зависит от других уже применяемых противосудорожных препаратов.

Противосудорожные препараты с седативным эффектом, такие как барбитураты и бензодиазепины, у больных туберозным склерозом с нарушениями обучения и поведения должны применяться ограниченно.

При неэффективности монотерапии пациентов рекомендуется переводить на политерапию противосудорожными препаратами с потенциально синергичными механизмами действия. Например, глютаматергичные препараты ламотриджин или топирамат могут применяться в комплексе с ГАМКергическими препаратами - вальпроатами или вигабатрином [37] .

В перспективе предполагается применять для лечения эпилепсии при туберозном склерозе mTOR ингибиторы (mTOR - «mammalian target of rapamycin» - в переводе с английского «мишень рапамицина у млекопитающих» - белок, регулирующий клеточный рост). Комплекс mTOR является мишенью иммунодепрессанта рапамицина. Гены туберозного склероза TSC1/2 в норме являются естественными генами-супрессорами опухолевого роста. В результате их повреждения происходит активация пути сигнальной передачи PI3K/Akt/mTOR. Данный каскад регулирует рост и пролиферацию клеток и является ключевым звеном патогенеза туберозного склероза. Лекарственные препараты mTOR могут стать основой патогенетической системной терапии туберозного склероза. Возбуждающий нейромедиатор глютамат увеличивает активность mTOR, который в свою очередь влияет на развитие рецепторов глютамата и морфологию нейрональных дендритов, а также регулирует вольтаж-зависимые калиевые каналы. Возможно, mTOR играет важную роль в усилении долговременной синаптической передачи и в механизмах, вовлеченных в процессы памяти и обучения [26].

Эпилепсией, резистентной к противосудорожным препаратам, страдают 26% пациентов с туберозным склерозом. В этих случаях встает вопрос о нейрохирургическом лечении, применении стимуляции блуждающего нерва или кетогенной диеты. Иногда такие методы могут оказать определенную помощь этим больным и улучшить качество их жизни.

P. Major и E. Thiele [28] сообщают об урежении эпилептических приступов на 50% у 8 из 16 пациентов с резистентной эпилепсией, которым были имплантированы стимуляторы блуждающего нерва.

У 5 пациентов отмечалось улучшение поведения и обучения. Средний возраст пациентов был 15 лет, средний возраст дебюта эпилепсии - 1 год, инфантильные спазмы в анамнезе отмечались у 10 больных, у 3 пациентов диагностирован аутизм. Наблюдение за состоянием больных длилось в течение 4 лет.

E. Kossoff и соавт. [24] наблюдали 12 пациентов в возрасте от 8 мес до 18 лет с туберозным склерозом и тяжелым течением эпилепсии (¾ пациентов в анамнезе имели инфантильные спазмы), которые были на кетогенной диете от 2 мес до 5 лет (в среднем - 2 года). У 11 пациентов наблюдалось урежение приступов более чем на 50%, у 5 детей - бесприступный период был не менее 5 мес. При длительном применении кетогенной диеты могут развиваться нежелательные явления: появление карнитиновой и селеновой недостаточности, нарастание умственной отсталости, появление камней в почках, повышение уровня липидов, гипогликемия, желудочно-кишечные симптомы, симптом Фанкони, переломы костей, задержка роста. Тем не менее при хорошей переносимости рекомендуется продолжать диету не менее 2 лет при урежении приступов более чем на 50%. Сообщается, что при достижении положительного эффекта, выражающегося в уменьшении приступов более чем на 90%, дети оставались на диете в течение 12 лет [25].

Таким образом, за последние 15 лет были достигнуты значительные успехи в лечении туберозного склероза. Туберозный склероз длительные годы считался прогрессирующим неврологическим заболеванием, при котором пациент не мог надеяться на улучшение своего состояния. Можно надеяться на то, что углубление знаний в области молекулярной патофизиологии заболевания, в ближайшее время сделает доступным не только симптоматическое лечение проявлений туберозного склероза, но и его патогенетическую терапию, которая позволит остановить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни пациентов.

Инфантильные спазмы

Инфантильные спазмы – это судороги, характеризующиеся внезапным сгибанием туловища вперед, сгибанием рук, вытягиванием или сгибанием ног; данный вид приступов, как правило, сочетается с гипсаритмией на электроэнцефалограмме. Лечение проводится с помощью адренокортикотропного гормона или пероральных кортикостероидов или вигабатрина.

Инфантильные спазмы длятся несколько секунд и могут повторяться много раз в день. Они обычно проявляются у детей возрастом 1 года. Судороги могут спонтанно прекратиться в возрасте около 5 лет, но зачастую трансформируются в другие виды судорог.

Патофизиология синдрома не определена, однако, вероятно, инфантильные спазмы могут отражать нарушение взаимодействия между корой и стволом мозга.

Причины инфантильных спазмов

Как правило, инфантильные спазмы возникают у детей с серьезными поражениями головного мозга и аномалиями развития, которые зачастую уже диагностированы. Эти расстройства могут включать:

Комплекс туберозного склероза Комплекс туберозного склероза (КТС) Комплекс туберозного склероза является наследственным генетическим заболеванием по доминантному типу, при котором во многих органах развиваются опухоли (обычно гамартомы). Диагностика требует. Прочитайте дополнительные сведения

Иногда причину младенческих судорог определить не удается.

Симптомы и признаки инфантильных спазмов

Инфантильные спазмы начинаются с внезапных быстрых тонических сокращений туловища и конечностей, иногда в течение нескольких секунд. Спазмы варьируются от легких киваний головой до вздрагивания всего тела. Они сопровождаются сгибанием (флексией), разгибанием (экстензией) или, чаще всего, и сгибанием, и разгибанием в мышцах конечностей (смешанные спазмы). Спазмы обычно повторяются в течение дня кластерами, часто по несколько десятков и с маленькими интервалами, преимущественно вскоре после пробуждения ребенка, а иногда и во время сна. Иногда, первоначально, их ошибочно принимают за вздрагивания.

Показатель преждевременной смертности колеблется от 5 до 31% и зависит от этиологии инфантильных спазмов.

Диагностика инфантильных спазмов

Электроэнцефалография (ЭЭГ) со стадиями бодрствования и сна

Нейровизуализация, предпочтительно МРТ

Необходимо обследование для определения причины, если не диагностировано значимое основное неврологическое заболевание

Предположить диагноз младенческих судорог у некоторых детей позволяет анамнез (например, гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных) и/или симптомы и признаки. Физикальный и неврологический осмотр часто не выявляет патогномоничных симптомов, исключение составляет комплекс туберозного склероза Комплекс туберозного склероза (КТС) Комплекс туберозного склероза является наследственным генетическим заболеванием по доминантному типу, при котором во многих органах развиваются опухоли (обычно гамартомы). Диагностика требует. Прочитайте дополнительные сведения

Для подтверждения диагноза и выявления специфических нарушений выполняется ЭЭГ. На ЭЭГ, в межприступный период, как правило, выявляется картина гипсаритмии (хаотичные, высоковольтные полиморфные дельта- и тета-волны с наложенными мультифокальными пиковыми разрядами). Возможно несколько вариантов (например, модифицированная – очаговая или асимметричная гипсаритмия). Во время приступа, как правило, возникает внезапное заметное диффузное ослабление электрической активности.

Выполняется нейровизуализация, предпочтительно МРТ, если не было сделано в течение последнего времени.

Обследования для определения причины

Если причина не ясна из нейровизуализации или анамнеза, обследования для определения причины могут включать

Лабораторные исследования (например, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, натрия, кальция, магния, фосфора, аминокислот, мочевых органических кислот, печеночные пробы), при подозрении на нарушение метаболизма

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) для проверки метаболических нарушений

Виды эпилепсии у детей

Для того, чтобы правильно поставить диагноз, врач должен учесть следующие факторы: тип приступов, возраст начала приступов, данные ЭЭГ и прогноз. Правильная диагностика может значительно облегчить процесс лечения.

Формы эпилепсии

К наиболее распространённым формам эпилепсии относят: фебрильные судороги, роландическую эпилепсию, юношескую миоклоническую эпилепсию, инфантильные спазмы, синдром Леннокса-Гасто, рефлекторную эпилепсию, височную эпилепсию, фронтальную эпилепсию. К более редким синдромам эпилепсии можно отнести: генерализованную эпилепсию с фебрильными судорогами, прогрессивную миоклоническую эпилепсию, митохондриальные заболевания, синдром Ландау-Клеффнера и синдром Расмуссена. Для того, чтобы понять, какому синдрому соответствует заболевание ребенка, необходимо проконсультироваться с врачом. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся виды эпилепсии у детей.1

Фебрильные судороги у детей1

У детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет могут возникать фебрильные судороги. Любая болезнь, которая могла бы вызвать подъем температуры тела, может спровоцировать данный приступ, сопровождающийся либо незначительными «потрясываниями», либо полноценными судорогами всего тела и потерей сознания ребенка.

В большинстве случаев детям, страдающим фебрильными судорогами, не требуется ежедневная противоэпилептическая лекарственная терапия. Однако регулярная медикаментозное лечение показано тем детям, которые:

Имели более трёх приступов фебрильных судорог;
Испытывали продолжительные судороги;
Имели приступы, не связанные с лихорадкой

Доброкачественная роландическая эпилепсия1

Доброкачественная роландическая эпилепсия – это синдром, достаточно часто встречающийся у детей в возрасте от 2 до 13 лет. Приступы протекают без потери сознания и выражаются в форме приступов с пощипыванием, покалыванием или онемением половины лица или языка (сторона может меняться при каждом новом приступе), что может повлиять на речь: она становится затрудненной и искаженной.

Более того, в ходе данного синдрома могут возникнуть тонико-клонические судороги, которые происходят зачастую либо во время сна, либо при пробуждении и засыпании. Хотя зачастую приступы достаточно редки, бывают ситуации, когда детям необходимо принимать противоэпилептические препараты: возникновение приступов днём, ухудшение восприятия информации, частые приступы ночью, вызывающие усталость ребенка с утра.

Юношеская миоклоническая эпилепсия1

Данная форма эпилепсии проявляется в виде миоклонических приступов (рывков), проявляющихся одновременно с или без тонико-клонических судорог (отключение сознания, напряжение туловища и конечностей, подергивания туловища и конечностей). Симптомы начинают проявляться незадолго до или после полового созревания ребенка.

Судороги обычно протекают ранним утром вскоре после того, как ребенок проснулся. Более того, достаточно часто приступы провоцируются различными источниками мерцающего света: телевизором, видео-играми, светом сквозь деревья или отражением от океанских волн и снега. Судороги от подобных явлений называются фоточувствительными. Также миоклонические приступы могут быть спровоцированы процессом чтения, принятия сложных решений или осуществления расчётов.

Дети, больные данной формой эпилепсии, в основном обладают интеллектом, аналогичным здоровым людям. Однако зачастую они испытывают трудности с планированием и абстрактным мышлением.

Юношеская миоклоническая эпилепсия хорошо контролируется и регулируется при помощи антиэпилептических препаратов, однако данная форма, как правило, сохраняется у пациента в течение всей жизни.

Инфантильные спазмы1

Данная форма эпилепсии является крайне редкой, начинается в возрасте 2-12 месяцев и прекращается, когда ребенку исполняется 2-4 года, однако впоследствии они сменяются другими формами (одна пятая случаев инфантильных спазмов переходит впоследствии в синдром Леннокса-Гасто). Синдром инфантильных спазмов проявляется следующим образом: лежащий на спине ребенок резко поднимает и сгибает руки, поднимает голову и верхнюю часть тела, одновременно с чем он резко выпрямляет ноги. Подобные приступы могут длиться всего несколько секунд, но неоднократно повторяться на протяжении всего дня.

Большинство детей с данным синдромом обладают нарушением психомоторики или задержкой интеллектуального развития, что зачастую сохраняется и в их взрослом состоянии.

Синдром Леннокса-Гасто1

Синдром Леннокса-Гасто – это достаточно редкое проявление эпилепсии, которое может характеризоваться следующими особенностями:

Трудно контролируемые припадки;
Умственная отсталость;
Особенные признаки на ЭЭГ.

Синдром обычно проявляется у ребёнка в возрасте 1-6 лет, но может возникнуть и позднее. Проявляется данная форма эпилепсии в комбинации атипичных абсансов, тонических судорог, атонических или астатических судорог, которые плохо поддаются лечению.

Полный контроль приступов в данном случае возможен, хотя подобные случаи крайне редки. Бывает, что удается достигнуть частичного контроля над приступами, в то время как другие больные испытывают проявления данного синдрома на протяжении всей жизни.

Читайте также: