Ингаляционные анестетики. Севофлуран и дезфлуран

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Ингаляционные анестетики десфлуран и севофлуран при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением (ИК) могут снижать частоту возникновения постперфузионной сердечной слабости за счет поддержания стабильного гемодинамического профиля кардиохирургического больного. Однако выбор между этими двумя препаратами является предметом споров. Обследовано 43 пациента с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию прямой реваскуляризации с ИК. У 28 пациентов в качестве общего анестетика использован десфлуран, у 15 - севофлуран. У всех больных во время вмешательства оценивали данные расширенного гемодинамического профиля (сердечный индекс - СИ, индекс ударного объема - ИУО, среднее артериальное давление - САД, индекс общего периферического сопротивления сосудов - ИОПСС, индексы ударной работы левого и правого желудочков, давление заклинивания легочной артерии, индекс легочного сосудистого сопротивления), кислородтранспортную функцию крови (доставка, потребление и коэффициент экстракции кислорода, артериовенозная разница по кислороду) и уровень лактата артериальной крови. Изучаемые данные фиксировали до ИК, после реперфузии миокарда и после окончания анестезии. Результаты. В обеих группах не было значимых различий в показателях САД, давления в легочной артерии, частоты сердечных сокращений. У всех обследованных СИ значимо повышался по сравнению с предперфузионным периодом за счет прироста ударного объема и ударной работы желудочков сердца. При этом севофлуран вызывал более стойкое снижение ИОПСС после ИК, чем десфлуран, что требовало применения вазопрессорной поддержки у 41,1% пациентов против 3,4% пациентов в группе с использованием десфлурана (критерий χ2 с поправкой на правдоподобие, p < 0,01). У пациентов из группы с применением десфлурана VО2 соответствовало нормальным значениям до и после ИК, тогда как у пациентов с использованием севофлурана было значимо увеличено потребление кислорода на всех этапах операции, что сопровождалось значимо более высоким уровнем лактата артериальной крови в постперфузионном периоде. Сделано заключение о том, что влияние севофлурана и десфлурана на СИ, ИУО, индексы работы желудочков сердца схожи. При этом севофлуран по сравнению с десфлураном в большей степени снижает ИОПСС, обусловливая значимо большую потребность в вазопрессорах (p < 0,01). Большая потребность организма в кислороде при использовании севофлурана за время операции (p < 0,01) сопровождается значимо большей активацией анаэробного метаболизма с увеличением концентрации лактата в постперфузионном периоде (p < 0,01), что можно объяснить меньшей депрессией глобального метаболизма севофлураном по сравнению с десфлураном.

Ключевые слова

Об авторах

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ
Россия
аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ
Россия
доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, заместитель руководителя научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии клиники университета

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ
Россия
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ
Россия
кандидат м едицинеких наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ
Россия
кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации Мг 2.

Список литературы

1. Барбараш Л. С., Ларионов М. В., Головкин А. С. и др. Биохимические и гемодинамические параметры коронарного кровотока как обоснование выбора анестетиков при операции коронарного шунтирования//Патол. кровообр. и кардиохирургия. -2011. -№ 2. -С. 64-68.

2. Ландони Дж., Лихванцев В. В., Фоминский Е. и др. Пути снижения летальности в периоперационном периоде при кардиохирургических операциях//Вестн. анестезиол. и реаниматол. -2015. -№ 2. -С. 33-38.

3. Лихванцев В. В., Гребенчиков О. А., Шмелева Е. А. и др. Анестетическое прекондиционирование: почему данные, полученные в эксперименте, не всегда подтверждаются в клинике?//Вестн. анестезиол. и реаниматол. -2013. -№ 4. -С. 9-15.

4. Ломиворотов В. В., Князькова Л. Г., Ломиворотова Л. В. и др. Прекондиционирующий эффект севофлурана у больных ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения//Патол. кровообр. и кардиохирургия. -2011. -№ 2. -С. 55-58.

5. Bein B., Renner J., Caliebe D. et al. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function during minimally invasive direct coronary artery bypass surgery//Anesth. Analg. -2005. -Vol. 100, № 3. -Р. 610.

6. Bignami E., Landoni G., Fochi O. et al. Volatile anesthetics reduce mortality in cardiac surgery: a meta regression on 34,310 italian patients//SMART. Milan, Italy. -2008.

7. Bignami E., Landoni G., Gerli C. et al. Sevoflurane vs. propofol in patients with coronary disease undergoing mitral surgery: a randomised study//Acta Anaesthesiol. Scand. -2012. -Vol. 56, № 4. -Р. 482-490.

8. Blaudszun G., Morel D. R. Superiority of desflurane over sevoflurane and isoflurane in the presence of pressure-overload right ventricle hypertrophy in rats//Anesthesiology. -2012. -Vol. 117, № 5. -Р. 1051-1061.

9. Bolliger D., Seeberger M. D., Kasper J. et al. Different effects of sevoflurane, desflurane, and isoflurane on early and late left ventricular diastolic function in young healthy adults//Br. J. Anaesth. -2010. -Vol. 104, № 5. -Р. 547-554.

10. Cavaliere F., Gennari A., Martinelli L. et al. The relationship between systemic oxygen uptake and delivery during moderate hypothermic cardiopulmonary bypass: critical values and effects of vasodilatation by hydralazine // Perfusion. - 1995. - Vol. 10, № 5. - Р. 315-321. de Hert S. G., Cromheecke S. et al. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients // Anesthesiology. - 2003. - Vol. 99. - Р. 314-323.

11. de Hert S. G., ten Broecke P. W. Mertens E. et al. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients//Anesthesiology. -2002. -Vol. 97. -P. 42-49.

12. Ebert T. J., Muzi M. Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers. A comparison with isoflurane//Anesthesiology. -1993. -Vol. 79, № 3. -Р. 444-453.

13. Ebert T. J., Harkin C. P., Muzi M. Cardiovascular responses to sevoflurane: a review//Anesth. Analg. -1995. -Vol. 81, 6 Suppl. -Р. S11-S22.

14. Guarracino F., Landoni G., Tritapepe L., Pompei F. et al. Myocardial damage prevented by volatile anesthetics: a multicenter randomized controlled study//J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. -2006. -Vol. 20, № 4. -Р. 477-483.

15. Hemmerling T. M., Minardi C., Zaouter C. et al. Sevoflurane causes less arrhythmias than desflurane after off-pump coronary artery bypass grafting: a pilot study//Ann. Card. Anaesth. -2010. -Vol. 13, № 2. -Р. 116-122.

16. Jakobsen C. J., Berg H., Hindsholm K. B. et al. The influence of propofol versus sevoflurane anesthesia on outcome in 10,535 cardiac surgical procedures//J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. -2007. -Vol. 21, № 5. -Р. 664-671.

17. Komatsu T., Shibutani K., Okamoto K. et al. Critical level of oxygen delivery after cardiopulmonary bypass//Crit. Care Med. -1987. -Vol. 15, № 3. -Р. 194-197.

18. Kunst G., Klein A.A. Peri-operative anesthetic myocardial preconditioning and protection: cellular mechanisms and clinical relevance in cardiac anesthesia//Anaesthesia. -2015. -Vol. 70, № 4. -Р. 467-482.

19. Landoni G., Calabrò M. G., Marchetti C. et al. Desflurane versus propofol in patients undergoing mitral valve surgery//J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. -2007. -Vol. 21, № 5. -Р. 672-677.

20. Lin E., Symons J. A. Volatile anesthetic myocardial protection: a review of the current literature//HSR Proceedings in intensive care and cardiovascular anesthesia. -2010. -Vol. 2. -Р. 105-109.

21. Özarslan N. G., Ayhan B., Kanbak M. et al. Comparison of the effects of sevoflurane, isoflurane, and desflurane on microcirculation in coronary artery bypass graft surgery//J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. -2012. -Vol. 26, № 5. -Р. 791-798.

22. Preckel B., Müllenheim J., Hoff J. et al. Haemodynamic changes during halothane, sevoflurane and desflurane anaesthesia in dogs before and after the induction of severe heart failure//Eur. J. Anaesthesiol. -2004. -Vol. 21, № 10. -Р. 797-806.

23. Sarkar S., GuhaBiswas R., Rupert E. Echocardiographic evaluation and comparison of the effects of isoflurane, sevoflurane and desflurane on left ventricular relaxation indices in patients with diastolic dysfunction//Ann. Card. Anaesth. -2010. -Vol. 13, № 2. -Р. 130-137.

24. Sivanna U., Joshi S., Babu B. et al. A comparative study of pharmacological myocardial protection between sevoflurane and desflurane at anesthetic doses in patients undergoing off pump coronary artery bypass grafting surgery//Indian. J. Anaesth. -2015. -Vol. 59, № 5. -Р. 282-286.

25. Swyers T., Redford D., Larson D. F. Volatile anesthetic-induced preconditioning//Perfusion. -2014. -Vol. 29, № 1. -Р. 10-15.

26. Turkilmaz S., Baltaci B., Ceyhan A. et al. Comparison of the hemodynamic effects of sevoflurane and desflurane using a thoracic electrical bioimpedance monitor//Gazi Med. J. -2004. -Vol. 15. -Р. 45-51.

27. Yamanaka H., Hayashi Y. Myocardial preconditioning in anesthesia: from bench to bedside//Masui. -2009. -Vol. 58, № 3. -Р. 279-287.

28. Yu C. H., Beattie W. S. The effects of volatile anesthetics on cardiac ischemic complications and mortality in CABG: a meta-analysis//Can. J. Anaesth. -2006. -Vol. 53, № 9. -Р. 906-918.

Современные ингаляционные анестетики

Современные ингаляционные анестетики — галогенсодержащие препараты для проведения ингаляционной анестезии: севофлуран (севоран, sevoflurane), десфлуран (супран, desflurane) и изофлуран (форан, isoflurane). Все анестетики данной группы отличаются высокой эффективностью, управляемостью и, следовательно, высокой безопасностью. Кроме этого, современные ингаляционные анестетики обладают органопротекторными свойствами вместо органотокстичности: прекондиционирование миокарда, бронходилатация, нейропротекция. Применяются как при вводной анестезии (севофлуран), так и на этапе поддержания общей анестезии (севофлуран, десфлуран, изофлуран), а так же для ингаляционной седации при помощи устройства AnaConDa (изофлуран и севофлуран).

Ксенон и закись азота так же относятся к ингаляционным анестетикам, однако назвать их современными и часто используемыми в мире нельзя подробнее читайте здесь.

Фармакология севофлурана и десфлурана здесь

sevoflurane, desflurane, isoflurane

Характеристика современных ингаляционных анестетиков

Современные ингаляционные анестетики имеют несомненные преимущества перед средствами для внутривенной анестезии и прежними ингаляционными анестетиками (фторотан, этран). Их фармакокинетика зависит от концентрации препарата, потока свежего газа, альвеолярной вентиляции и сердечного выброса. При этом концентрацию ингаляционных анестетиков всегда можно измерить (в испарителе и в выдыхаемом воздухе), а концентрацию внутривенных анестетиков можно измерить только в шприце. Стоимость ингаляционной анестезии сопоставима с тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола. Для рассчета расхода ингаляционных анестетиков во время общей анестезии существуют формулы и калькулятор.

История химического синтеза ингаляционных анестетиков здесь

Во время индукции и поддержания анестезии вентиляция, первый из пяти факторов, которые определяют концентрацию ингаляционного анестетика в легких, доставляет анестетик в легкие и тем самым увеличивает его альвеолярную концентрацию. Поглощение анестетика кровью в легких противодействует эффекту вентиляции путем удаления анестетика из легких с током крови. Метаболизм анестетиков может усилить их поглощение. Три фактора определяют поглощение кровью: растворимость (коэффициент распределения кровь-газ), легочный кровоток (сердечный выброс) и разница между парциальным давлением анестетика в легких и в поступающей в легкие венозной крови. Растворимость определяет отличие ингаляционных анестетиков друг от друга— более низкая растворимость обеспечивает более быстрый выход из анестезии (изофлуран>севофлуран>десфлуран), т.е. наиболее короткий период пробуждения у десфлурана.

Механизм действия ингаляционных анестетиков

Механизм действия ингаляционных анестетиков до конца не изучен и на сегодняшний день остается загадкой. Общая анестезия представляет собой совокупность отдельных и независимых компонентов, каждый из которых включает в себя определенные, возможно, в чем-то пересекающиеся друг с другом механизмы воздействия на различные участки центральной нервной системы. Сила действия общих анестетиков коррелирует с их жирорастворимостью, в связи с чем становится важным аспект их взаимодействия с гидрофобными мишенями. Не существует единого молекулярного механизма, объясняющего действие ингаляционных анестетиков. Вероятно, многочисленные мишени способствуют развитию разных эффектов для каждого препарата. Обездвиживающий эффект ингаляционных анестетиков связан с воздействием на структуры спинного мозга, тогда как развитие седации/сна и амнезии обусловлено супраспинальными механизмами. Ингаляционные анестетики постсинаптически усиливают ингибирующую синаптическую передачу, потенцируя лиганд-управляемые ионные каналы, активированные гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и глицином; действуют экстрасинаптически, активируя ГАМК-рецепторы и трансмембранные ионные токи; и пресинаптически – усиливая базальное высвобождение ГАМК. Ингаляционные анестетики пресинаптически подавляют передачу возбуждения в синапсах, уменьшая высвобождение глутамата (ингаляционные анестетики), и постсинаптически – ингибируя ионотропные рецепторы возбуждения, активируемые глутаматом (газообразные анестетики). В настоящее время не существует исчерпывающей теории анестезии, описывающей последовательность событий от момента взаимодействия молекулы анестетика с его мишенью до развития клинической картины анестезии.

И хотя благодаря методам молекулярной генетики уже сделан большой шаг вперед в понимании фармакологии внутривенных анестетиков, действие ингаляционных анестетиков на молекулярном и клеточном уровнях все еще представляет множество загадок. До сих пор нет возможности установить четкую последовательность событий, от начала взаимодействия ингаляционного анестетика с мишенью, через каскад сложных биологических процессов к вариабельным поведенческим проявлениям, характеризующим совокупное состояние клинической анестезии у человека. Однако продолжающиеся научные исследования, затрагивающие основные элементы этого процесса, уже привели к созданию системы взглядов, трактующих действие анестетиков на различных анатомо-функциональных уровнях.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков

Введение концепции минимальной альвеолярной концентрации (МАK) как универсальной меры силы ингаляционных анестетиков в 1960-е гг. сыграло огромную роль в развитии как прикладной анестезиологии, так и анестезиологической науки. Анестетическая сила ингаляционных агентов была установлена в классических работах Eger и его коллег, давших определение минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика при атмосферном давлении, необходимой для предотвращения двигательной реакции в ответ на болевой стимул у 50% пациентов. Поскольку альвеолярные концентрации ингаляционных анестетиков соответствуют их концентрациям в других органах после наступления равновесия, которое наиболее быстро достигается в органах с богатой перфузией, таких как мозг и сердце, МАK является аналогом плазменной ЕС50 (концентрация, эффективная в 50%) для внутривенных анестетиков. В клиническом применении МАK обычно выражают в объемных процентах, которые могут значительно варьировать с температурой, из-за изменений водорастворимости, тогда как эквивалентные молярные концентрации жидкой фазы не зависят от температуры. Концепция МАK —универсальный клинический стандарт в практике анестезиолога реаниматолога.

МАК севофлурана, изофлурана и десфлурана в зависимости от возраста

Кроме классического представления МАК, существуют и другие виды, ориентированные на клиническую практику.

  • МАК пробуждения (МАСAWAKE)— минимальная альвеолярная концентрация при которой прекращается продуктивный контакт с 50% пациентов. Она характеризует седативный эффект анестетика. Данная величина длясеворана равна 0,7%.
  • МАКБАР ( MACBAR —anesthetic dose blocking adrenergic stress and cardiovascular responses to incision, МАК блокирования адренэргического ответа) — минимальная альвеолярная концентрация, достаточная для блокады адренергической реакции на любой болевой стимул у 50% пациентов. Эта константа характеризует анальгетический эффект и для севофлурана равна 4,2%.
  • МАКИЛМ (MACLMI — laryngealmaskinstallation, МАК инсталляции ларингеальной маски) — минимальная альвеолярная концентрация, необходимая для мягкой инсталляции ларингеальной маски у 50% пациентов, которая длясевофлурана равна 2,0%.
  • МАКИТ (MACTI— tracheal intubation, МАК интубации трахеи) — минимальная альвеолярная концентрация, необходимая для интубации трахеи, т.е. концентрация анестетика в конце выдоха, которая у 50% пациентов предотвращает движение на раздувание манжеты эндотрахеальной трубки Данная величина для севофлурана равна 3,6%.
  • МАКЗЭТ/ЛМ (MACTT/LMA — tracheal tube/laryngeal mask airway, МАК замены эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску) — минимальная альвеолярная концентрация, достаточная для замены эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску, которая предотвращает реакцию у 50% пациентов Данная константадля севофлурана равна 2,6%.
  • МАКЭ (MACEX extubation, МАК экстубации)— минимальная альвеолярная концентрация, которая предотвращает реакцию у 50% пациентов при экстубации трахеи. Данная величина для севофлурана равна 1,1%.

Влияние на дыхательную систему

Современные ингаляционные анестетики воздействуют на все звенья физиологии дыхания, от различных сил, контролирующих вентиляцию и легочный кровоток, до поверхностного натяжения, секреции слизи, тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей и развития воспалительной реакции. Бронходилатирующее действие ингаляционных анестетиков осуществляется посредством различных сложных механизмов, которые включают в себя как снижение внутриклеточной концентрации кальция, так и снижение чувствительности к кальцию. Ингаляционные анестетики повышают базисный легочный динамический комплайнс, но эти вещества более эффективно снижают возрастающее легочное сопротивление, если оно вызвано химическими или механическими раздражителями. Ингаляционные анестетики преимущественно расширяют дистальные отделы дыхательных путей в большей степени, чем проксимальные. Ингаляционные анестетики уменьшают скорость мукоцилиарного клиренса за счет снижения частоты биения ресничек, нарушения синхронизма их работы или изменения свойств слизи. Легочный сурфактант уменьшает работу дыхания посредством снижения альвеолярного поверхностного натяжения. Ингаляционные анестетики вызывают постепенное, обратимое уменьшение фосфатидилхолина, основного липидного компонента сурфактанта. Действие ингаляционных анестетиков на паренхиму легких и легочный кровоток многогранно, и это осложняет непосредственную оценку изменений в сосудистом сопротивлении легких, возникших в результате применения анестетиков. Ингаляционные анестетики вызывают двухфазный ответ гладкой мускулатуры сосудов легких в виде сокращения и расслабления, регулируемый различными способами через кальций-опосредованные сигнальные пути. В целом конечный эффект изменений легочного сосудистого сопротивления, индуцированных ингаляционными анестетиками, относительно мал. Гипоксическая легочная вазоконстрикция – это важный механизм, посредством которого происходит перераспределение легочного кровотока из плохо вентилируемых областей легких в области с адекватной альвеолярной вентиляцией.

Ингаляционные анестетики дозозависимым образом снижают дыхательный объем и минутную вентиляцию и становятся причиной тахипноэ. Относительная способность ингаляционных анестетиков повышать напряжение диоксида углерода в артериальной крови (как индекс депрессии дыхания) распределяется следующим образом: десфлуран = изофлуран > севофлуран. Ингаляционные анестетики воздействуют на инспираторную и экспираторную мускулатуру в различной степени, что, возможно, является результатом изменения чувствительности бульбоспинальных инспираторных и экспираторных нейронов.

Ингаляционные анестетики дозозависимым образом угнетают дыхательный ответ на гиперкапнию и гипоксию посредством различных центральных и периферических хеморецепторных механизмов. Эффект субанестетической концентрации ингаляционных анестетиков на гиперкапническую реакцию весьма спорен. Подавление гипоксической реакции путем применения субанестетической концентрации летучих анестетиков зависит от используемого вещества и, возможно, от исходного уровня возбуждения ЦНС.

Ингаляционные анестетики могут проявлять провоспалительное влияние и усугублять острое повреждение легких. В то же время, напротив, было продемонстрировано, что ингаляционные анестетики могут уменьшать воспаление и улучшать как химическую, так и физиологическую функцию легких при остром повреждении легких.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое снижение сократимости левого и правого желудочка, левого предсердия, диастолической функции левого желудочка. Отрицательные инотропные эффекты ингаляционных анестетиков связаны с нарушением внутриклеточного баланса кальция в кардиомиоцитах. Ингаляционные анестетики по-разному влияют на нормальный и скомпрометированный миокард, в разной степени изменяя показатели постнагрузки левого желудочка. Системные гемодинамические эффекты ингаляционных анестетиков сложны и складываются из миокардиальных эффектов, прямого воздействия на артериальную и венозную сосудистую сеть и нарушений активности вегетативной нервной системы. Ингаляционные анестетики в различной степени повышают чувствительность миокарда к аритмогенным эффектам эпинефрина и, в зависимости от концентрации последнего, степени и локализации повреждения внутри проводящих путей, могут предотвратить либо способствовать развитию предсердных или желудочковых аритмий при ишемии или инфаркте миокарда. Ингаляционные анестетики – относительно слабые коронарные вазодилататоры, и не вызывают феномен «обкрадывания» при использовании в рекомендуемых дозировках даже у пациентов, анатомия коронарных артерий которых предрасполагает к развитию данного синдрома. При использовании до, во время или немедленно после окклюзии коронарной артерии и реперфузии ингаляционные анестетики приводят к развитию важных кардиопротекторных эффектов против обратимой и необратимой ишемии миокарда у экспериментальных животных и людей. Ингаляционные анестетики в различной степени угнетают рефлекторный контроль артериального давления, опосредованный барорецепторами.

Таким образом, ингаляционные анестетики оказывают глубокое воздействие на сердечно-сосудистую систему, изменяя инотропное, хронотропное, дромотропное состояние сердца. Эти анестетики также оказывают значительное действие на преднагрузку и постнагрузку сердечно-сосудистой системы. Данные фармакологические эффекты приводят к нежелательным изменениям гемодинамики, которые могут усиливаться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ингаляционные анестетики обладают кардиопротективными эффектами и непосредственно уменьшают последствия ишемического и реперфузионного повреждения. Работа с ингаляционными анестетиками требует ясного понимания их комплексного фармакологического влияния на сердечно-сосудистую систему.

Влияние на центральную нервную систему

Все современные ингаляционные анестетики снижают мозговой метаболизм. Препараты этой группы вызывают эффект «burst suppression» на ЭЭГ. При этом мозговой метаболизм снижается примерно до 60%. Влияние ингаляционных анестетиков на мозговой кровоток зависит от дозы. При использовании концентрации ниже минимальной альвеолярной концентрации (MAК) мозговой кровоток существенно не меняется. В концентрации выше 1 МАК мозговые сосуды расширяются, что приводит к увеличению мозгового кровотока и внутричерепного объема крови.

Метаболизм и токсичность

Изофлуран и десфлуран метаболизируются до печеночных трифторацилированных белковых соединений, которые вызывают повреждение печени у восприимчивых пациентов. Предрасположенность к возникновению повреждения печени обнаруживается, если провести параллель в метаболизме родственных препаратов, соотвественно, изофлуран (0,2%) > десфлуран (0,02%).

Нет риска, связанного с краткосрочными периодами незначительных профессиональных контактов с отходами ингаляционных анестетиков (операционная, палата пробуждения, отделение интенсивной терапии). С профессиональной экспозицией высоких концентраций (103 ppm) может быть связано увеличение числа выкидышей и снижение фертильности. Фторсодержащий ингаляционный анестетик изофлуран разрушает озоновый слой и вносит свой вклад в развитие парникового эффекта и глобальное потепление.

Препараты современной ингаляционной анестезии

Основными препаратами для проведения современной ингаляционной анестезии являются Севофлуран и Десфлуран, которые имеют несомненные преимущества перед изофлураном. Поэтому, изофлуран может быть использован для проведения общей анестезии, но в отсутствии севофлурана и десфлурана! Характеристика современных ингаляционных анестетиков представлена ниже.

СЕВОФЛУРАН

Севофлуран — современный ингаляционный анестетик третьего поколения. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) севорана 2,01% (подробную характеристику в зависимости от возраста пациента см. выше). Вврдная анестезия сопровождается минимальным возбуждением и раздражением верхних дыхательных путей. Севофлуран вызывает незначительную депрессию миокарда, угнетение дыхания и снижение ОПСС и артериального давления. Севофлуран не вызывает судорог, повышает мозговой кровоток, усиливает действие недеполяризующих мышечных релаксантов.

Применение

У взрослых используется быстрая индукция, предусматривающая подачу анестетика в концентрации 8 об%, без предварительного заполнения дыхательного контура. Поддержание общей анестезии севофлураном: 0,5 — 4,0 об.% при использовании воздушно-кислородной смеси 40:60%. Кроме этого, Севофлуран используется для седации со средней скоростью 5 мл/час при помощи устройства AnaConDa.

Как вдохнуть сон. Общая ингаляционная анестезия

Патрушев Андрей Юрьевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, анестезиолог-реаниматолог, врач высшей категории.

Экскурс в историю

Первый в мире наркоз эфиром провел никому до этого неизвестный стоматолог-ортопед Томас Мортон. 16 октября 1846 года для удаления опухоли челюсти он пригласил опытного хирурга, оставив себе скромную роль первого в мире анестезиолога. С этого факта начинается вся история анестезиологии. Последовательно начали применяться ингаляционные анестетики: закись азота, метоксифлуран, галотан. А в конце ХХ века в практику вошли ингаляционные анестетики 3-го поколения: изофлуран, севофлуран и десфлуран. В России данные препараты начали использоваться с 2005 года.

Вредно ли это?

Самый частый вопрос пациентов – насколько это вредно? В нем мы и попытаемся разобраться. Центр новых медицинских технологий – одно из первых медицинских учреждений в Новосибирской области, где стала использоваться низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном, поэтому наши специалисты успели накопить большой опыт работы с данными анестетиками.

Почему именно севофлуран? В анестезиологии есть понятие – идеальный анестетик. Это препарат, который должен иметь ряд таких свойств, как химическая стабильность, невзрывоопасность, безопасность для окружающей среды, минимальное побочное действие на другие органы и системы, нетоксичность, хорошие обезболивающие действие и т.д. Каждый новый препарат всё больше приближается к «идеальному» состоянию, а севофлуран, который начали применять за рубежом еще в 90-х годах, сделал большой шаг вперед в этом направлении.

К обсуждению проблемы токсического воздействия на органы галогенсодержащих ингаляционных анестетиков специалисты обращаются регулярно, и чаще это связано с появлением нового препарата.

Проблема отрицательного воздействия на печень возникла при появлении галотана (1955 г.) и связана с образованием токсичного продукта – трифторацетата. Такие анестетики, как изофлюран и энфлюран также образуют трифторацетат в процессе расщепления в организме, однако в силу значительно меньшего его количества практически не вызывают повреждение клеток печени. И такие случаи лишь в единичных фактах описаны в мировой практике.

Севофлуран и вовсе стоит особняком в ряду галогенсодержащих анестетиков, т.к. в процессе биодеградации не образует токсичный продукт – трифторацетат. И нет оснований опасаться печеночной токсичности севофлурана.

Также, бывают опасения по поводу возникновения осложнений со стороны почек. Но прямое токсическое действие на почки доказано лишь для анестетика метоксифлурана. Оно связано с образованием токсичного продукта флуоридиона. По мере появления новых галогенсодержащих лекарственных средств для анестезии, механизм токсического воздействия на почки был протестирован на новых препаратах. И уровень флуоридиона при использовании, например, десфлурана остается критически малым. А расщепление севофлурана в почках вообще минимально, чем и обусловлено отсутствие токсичности для почечной системы, а частота развития нарушения почечной функции сопоставима с использованием внутривенных анестетиков.

Преимущества севофлурана

Доказано, что севофлуран не оказывает токсического действия на мозг и поддерживает питание нервной ткани. Но он обладает бронхорасширяющим эффект и хорошо себя проявил при использовании у пациентов с хроническими бронхообструктивными заболеваниями и бронхиальной астмой.

Таким образом, ограничений, связанных с токсичностью севофлурана не существует, поэтому он может быть использован у пациентов с заболеваниями печени и почек. Кроме того, надо отметить его положительные свойства: управляемость, комфортный сон, более редкое возникновение послеоперационной тошноты и рвоты, низкий риск пробуждения в наркозе, быстрый выход из анестезии. А это значит и более быструю выписку из клиники.

Природа в порядке

Таким образом, широкое применение современных ингаляционных анестетиков позволяет перевести технологию анестезии на качественно новый уровень, который обеспечивает пациентам безопасность и комфорт.

Сравнительная характеристика севофлурана и десфлурана Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Введение. Ни для кого не секрет, что в анестезиологии широко применяются ингаляционные анестетики. Становление анестезиологии, как клинической дисциплины, вообще невозможно представить без таких препаратов как закись азота, эфир, хлороформ. В настоящее время при проведении общей анестезии часто применяются современные ингаляционные анестетики севофлуран и ксенон. Новейший ингаляционный анестетик десфлуран появился и разрешен к применению на территории Российской Федерации с августа 2013 г.Цель работы. Показать различия в действии севофлурана и десфлурана для врача-анестезиолога.Результаты.Проведенные исследования подтвердили, что фармакологические свойства десфлурана и его воздействие на мышечную релаксацию, бронхолегочную систему, ауторегуляцию мозгового кровотока, сердечнососудистую систему, вероятность развития злокачественной гипертермии, схожи с таковыми у изофлурана. Десфлуран и севофлуран вызывают дозозависимое угнетение ЦНС, снижают нервно-мышечную проводимость и не вызывают нарушение ауторегуляции, но дозозависимо повышают ВЧД. Но благодаря высокой скорости элиминации после применения десфлурана пациенты быстрее восстанавливаются до уровня ясного сознания. И десфлуран и севофлуран снижают сосудистое сопротивление и АД, а десфлуран обладает еще и кардиопротективным действием. При анестезии с самостоятельным дыханием оба препарата снижают дыхательный объем и увеличивают частоту дыхания. Но при применении десфлурана резкий запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции анестезии могут вызывать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм. Так же расход вещества при потоке свежего газа 1 л/мин и альвеолярной концентрации анестетика 1 МАК за 1 ч проведения анестезии для десфлурана более чем в 2 раза больше чем для севофлурана .ВыводыНесмотря на отдельные преимущества десфлурана над ингаляционными анестетиками предыдущих поколений, высокая стоимость и увеличенный расход не позволяют ему полностью вытеснить другие ингаляционные анестетики. Но благодаря своим особенностям десфлуран может найти широкое применение в хирургии одного дня, в операциях требующих пробуждения больного в ходе вмешательства и у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хримин А.С.

Текст научной работы на тему «Сравнительная характеристика севофлурана и десфлурана»

Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)

2016. Volume 6. Issue 5

ID: 2016-05-4-T-6732 Тезис

Сравнительная характеристика севофлурана и десфлурана

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского, кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи

Научный руководитель: к.м.н. Гурьянов А.М.

Введение. Ни для кого не секрет, что в анестезиологии широко применяются ингаляционные анестетики. Становление анестезиологии, как клинической дисциплины, вообще невозможно представить без таких препаратов как закись азота, эфир, хлороформ. В настоящее время при проведении общей анестезии часто применяются современные ингаляционные анестетики -севофлуран и ксенон. Новейший ингаляционный анестетик десфлуран появился и разрешен к применению на территории Российской Федерации с августа 2013 г.

Цель работы: показать различия в действии севофлурана и десфлурана для врача-анестезиолога.

Результаты. Проведенные исследования подтвердили, что фармакологические свойства десфлурана и его воздействие на мышечную релаксацию, бронхолегочную систему, ауторегуляцию мозгового кровотока, сердечнососудистую систему, вероятность развития злокачественной гипертермии, схожи с таковыми у изофлурана. Десфлуран и севофлуран вызывают дозозависимое угнетение ЦНС, снижают нервно-мышечную проводимость и не вызывают нарушение ауторегуляции, но дозозависимо повышают ВЧД. Но благодаря высокой скорости элиминации после применения десфлурана пациенты быстрее восстанавливаются до уровня ясного сознания. И десфлуран и севофлуран снижают сосудистое сопротивление и АД, а десфлуран обладает еще и кардиопротективным действием. При анестезии с самостоятельным дыханием оба препарата снижают дыхательный объем и увеличивают частоту дыхания. Но при применении десфлурана резкий запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции анестезии могут вызывать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм. Так же расход вещества при потоке свежего газа 1 л/мин и альвеолярной концентрации анестетика 1 МАК за 1 ч проведения анестезии для десфлурана более чем в 2 раза больше чем для севофлурана.

Выводы. Несмотря на отдельные преимущества десфлурана над ингаляционными анестетиками предыдущих поколений, высокая стоимость и увеличенный расход не позволяют ему полностью вытеснить другие ингаляционные анестетики. Но благодаря своим особенностям десфлуран может найти широкое применение в хирургии одного дня, в операциях требующих пробуждения больного в ходе вмешательства и у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.

Ингаляционные анестетики. Севофлуран и дезфлуран

Современные ингаляционные анестетики

Если обратиться к истории анестезиологии, то становится понятно, что эта специальность началась именно с применения ингаляционной анестезии — знаменитая операция У. Мортона, на которой тот продемонстрировал возможность проведения обезболивания посредством вдыхания паров этилового эфира. В дальнейшем были изучены свойства других ингаляционных агентов — появился хлороформ, а затем и галотан, открывший собой эру галогеносодержащих ингаляционных анестетиков. Примечательно, что все эти препараты в настоящее время оказались вытеснены более современными и практически не используются.

Ингаляционная анестезия представляет собой вид общего обезболивания, при котором достижение состояния наркоза достигается путем вдыхания ингаляционных агентов. Механизмы действия ингаляционных анестетиков даже на сегодняшний день изучены не полностью и активно изучаются. Разработан ряд эффективных и безопасных препаратов, позволяющих проводить этот вид анестезии.

Современные ингаляционные анестетики

В основе ингаляционной общей анестезии лежит концепция МАК — минимальной альвеолярной концентрации. МАК — это мера активности ингаляционного анестетика, которая определяется как его минимальная альвеолярная концентрация на этапе насыщения, которой достаточно для предотвращения реакции 50% больных на стандартный хирургический стимул (разрез кожи). Если графически изобразить логарифмическую зависимость МАК от жирорастворимости анестетиков, то получится прямая линия. Это говорит о том, что сила ингаляционного анестетика напрямую будет зависеть от его жирорастворимости. В состоянии насыщения парциальное давление анестетика в альвеоле (РА) находится в эквилибриуме с парциальным давлением в крови (Ра) и, соответственно, в мозге (Рb). Таким образом, РА может служить косвенным показателем его концентрации в мозге. Однако, для многих ингаляционных анестетиков в реальной клинической ситуации процесс достижения насыщения-эквилибриума может занять несколько часов. Коэффициент растворимости «кровь : газ» является очень важным показателем для каждого анестетика, так как отражает скорость выравнивания всех трех парциальных давлений и, соответственно, наступления анестезии. Чем менее ингаляционный анестетик растворим в крови, тем быстрее происходит выравнивание PA, Pa и Pb и, соответственно, тем быстрее наступает состояние анестезии и выход из нее. Однако, скорость наступления анестезии – это еще не сила самого ингаляционного анестетика, что хорошо демонстрирует пример с закисью азота – скорость наступления анестезии и выход из нее очень быстрые, но как анестетик закись азота очень слабая (ее МАК равна 105).

Если вести речь о конкретных препаратах, то в настоящее время наиболее часто применяемыми ингаляционными анестетиками являются галотан, изофлюран, севофлюран, десфлюран и закись азота, при этом галотан все больше вытесняется из повседневной практики в силу его гапатотоксичности. Разберем эти вещества подробнее.

Современные ингаляционные анестетики

Галотан — классический галогенсодержащий агент. Сильный анестетик с очень узким терапевтическим коридором (разница между рабочей и токсической концентрациями очень небольшая). Классический препарат при индукции в общую анестезию детей с обструкцией дыхательных путей, так как позволяет разбудить ребенка при нарастании обструкции и снижении минутной вентиляции, плюс ко всему, имеет достаточно приятный запах и не раздражает дыхательные пути. Галотан достаточно токсичен — это касается возможного возникновения послеоперационной дисфункции печени, особенно на фоне другой ее патологии.

Изофлюран — изомер энфлюрана, который имеет близкое к галотану давление насыщения паров. Обладает резким эфирным запахом, что делает его непригодным для ингаляционной индукции. Ввиду не совсем изученных эффектов на коронарный кровоток¸ не рекомендуется к применению у пациентов с ИБС, а также в кардиохирургии, хотя есть публикации, опровергающие последнее утверждение. Снижает метаболические потребности мозга и в дозе 2 МАК и более может использоваться с целью церебропротекции при нейрохирургических вмешательствах.

Севофлюран — относительно новый анестетик, который еще несколько лет назад был менее доступен ввиду высокой цены. Подходит для ингаляционной индукции, так как обладает достаточно приятным запахом и при правильном использовании вызывает практически мгновенное выключение сознания и-за относительно низкой растворимости в крови. Более кардиостабилен по сравнению с галотаном и изофлюраном. При глубокой анестезии вызывает миорелаксацию, достаточную для интубации трахеи у детей. При метаболизме севофлюрана образуется фторид, способный в определенных условиях проявлять нефротоксичность.

Десфлюран — похож по своей структуре на изофлюран, но имеет совершенно иные физические свойства. Уже при комнатной температуре в условиях высокогорья он кипит, что требует использования специального испарителя. Имеет низкую растворимость в крови (коэффициент «кровь : газ» даже ниже, чем у закиси азота), что обуславливает быстрое наступление анестезии и выход из нее. Данные свойства делают десфлюран предпочтительным для использования в бариатрической хирургии и у пациентов с нарушениями жирового обмена.

Читайте также: