Ингибиторы карбоангидразы при глаукоме. Лекарства улучшающие отток внутриглазной жидкости

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 05.11.2024

Сегодня существует три главных метода лечения этого заболевания: терапевтический (медикаментозный), лазерный, хирургический. В выборе тактики лечения, основная роль принадлежит типу глаукомы.

Медикаментозное лечение глаукомы

Современное консервативное лечение глаукомы ведут по трем направлениям:

Лечение, направленное на снижение внутриглазного давления пациента (офтальмогипотензивная терапия);
Лечение, способствующее улучшению кровоснабжения внутренних сфер глаза (оболочек и внутриглазной части ЗН);
Лечение, направленное на нормализацию обменных процессов тканей глаза для торможения дистрофических процессов, характерных для глаукомы.

Стоит сразу оговорить, что основным моментом лечения глаукомы считается нормализация внутриглазного давления (ВГД), при этом, методики улучшения кровообращения и воздействия на обменные процессы глаза, носят только вспомогательный характер. Терапевтическое значение имеет также правильный режим труда и отдыха больного глаукомой.

При регулярном применении антиглаукомных капель, пациенту необходимо знать о существовании следующих вариантов действия препаратов:

Снижение внутриглазного давления происходит после первого внесения (инстилляции) препарата. Повторные закапывания регулярно повторяют этот эффект;
Действие капель проявляется не сразу. Оно слабо выражено сначала, а усиливается в последующие дни, при условии регулярного внесения препарата в глаз;
С самого начала существует резистентность (невосприимчивость) к препарату и он никакого влияния на ВГД не оказывает;
Препарат оказывает парадоксальный эффект – после его внесения давление не снижается, а наоборот, может повышаться, иногда весьма существенно. Именно поэтому, назначение антиглаукаматозной терапии предусматривает обязательное проведение диагностической пробы для каждого препарата.

Таким образом, назначение лекарственных средств для снижения уровня внутриглазного давления, является прерогативой исключительно врача-офтальмолога, который способен учесть множество факторов при выборе оптимальной терапии. Нельзя заниматься самолечением, назначать или отменять антиглаукомные препараты самостоятельно! Нельзя изменять кратность закапываний, не проконсультировавшись с лечащим врачом! Подобные действия способны нанести глазам непоправимый вред!

Назначение закапывания антиглаукомных капель требует динамического наблюдения пациента у врача как минимум 2-3 недели. И последующего контроля за эффективностью лечения не реже одного раза в 3 месяца. Каждые 1-2 года рекомендуется обязательная замена препарата, при соответствующем контроле развития устойчивости к нему.

Средства, применяемые для лечения глаукомы, подразделяют на две группы: средства подавляющие продукцию водянистой влаги и препараты активизирующие отток внутриглазной жидкости из глаза.

Антиглаукомные средства для применения местно

I. Препараты для улучшения оттока внутриглазной жидкости

Миотики

Пилокарпин. Растворы «Пилокарпина гидрохлорид» 1%, 2%, 4% производства (Россия, Украина), «Офтанпилокарпин» 1% (производства Финляндия), «Изопто-карпин» 1%, 2%, 4% (производства США) и пр.
Карбахол. Раствор «Изопто-карбахол» 1,5%, 3% (производства США)

Симпатомиметики

Эпинефрин. Раствор «Глаукон» 1%, 2% производства (США), раствор «эпифрин» 0,5%, 1%, 2% (США).
Дипивефрин. Раствор «Офтан-дипивефрин»0,1% (Финляндия)

Простагландины

Травопрост. Раствор «Траватан» 0,004% (производства США).
Патанопрост. Раствор «Ксалатан» 0,005% (производства США)

II. Препараты для угнетения продукции внутриглазной жидкости

Селективные симпатомиметики

Клофелин (Клонидин). Раствор «Клофелин» 1,125%, 0,25%, 0,5% (производства Россия)

Бета-адреноблокаторы

Неселективные адреноблокаторы(ß1,2). Тимолол раствор 0,25%, 0,5%. Раствор «Офтан тимолол» (производства Финляндия), растворы «Тимолол-ЛЭНС» и «Тимолол-ДИА» (производства Россия), раствор «Тимогексал» (производства Германия), раствор «Арутимол» (производства США), раствор «Кузимолол» (производства Испания), раствор «Ниолол» (производства Франция), растворы «Окумед», «Окумол» (производства Индия), растворы «Тимоптик» и «Тимоптик-депо» - продленного действия (производства Нидерланды).
Селективные адреноблокаторы(ß1). Бетаксолол раствор 0,5%. «Бетоптик» раствор 0,5%, «Бетоптик С» глазная суспензия 0,25% (производства Бельгия)

Ингибиторы карбоангидразы

Бринзоламид. «Азопт» глазная суспензия 1% (производства США)
Дорзоламид. Раствор «Трусопт» 2% (производства США)

III. Комбинированные препараты

Проксофелин раствор (проксодолола + клофелина) (производство Россия)
Фотил раствор (тимолола 0,5% + пилокарпина 2%) (производство Финляндия)
Фотил форте раствор (тимолола 0,5% + пилокарпина 4%) (производство Финляндия)
Нормоглаукон раствор (пилокарпина 2% + метипранолола) (производство Германия)
Косопт раствор (дорзоламида 2% + тимолола 0,5%) (производство Франция)

Препаратами первого выбора, как правило, становятся: Тимолол, Пилокарпин, простагландины (Траватан, Ксалатан).

Препараты второго выбора: Бринзоламид, Дорзоламид, Бетаксалол, Проксодолол, Дипивефрин, Клонидин и пр.

Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:

Лазерный хирург, основное направление работы - современные лазерные методы лечения глаукомы.

Принципы терапии глаукомы

Лечение начинается с назначения одного средства первого выбора, а при его неэффективности, он заменяется на следующий препарат первого выбора либо назначается комбинированное лечение (два препарата первого выбора или препарат первого выбора и препарат второго выбора);
При непереносимости или в случае наличия противопоказаний к лечению препаратами первого выбора, терапия начинается с назначения препаратов второго выбора;
Для комбинированной терапии назначают комбинированные антиглаукомные препараты;
В комбинированной терапии препараты, имеющие один механизм действия не применяются;
Длительное лечение требует периодической замены лекарственных препаратов.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами–офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний. Стоимость лечения глаукомы в "МГК" рассчитывается индивидуально и будет зависеть от объема проведенных лечебных и диагностических процедур.

Обращаем Ваше внимание на удобное расположение клиники, наличие собственного стационара, а также множество положительных отзывов пациентов. Цены на медицинские услуги в МГК доступны и фиксируются в договоре. Стоимость диагностики и лечения глаукомы можно посмотреть здесь.

Глаукома: симптомы, признаки и лечение

Глаукома глаза — это заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД) с последующими изменениями зрительного нерва. Процесс прогрессирует, что приводит к ухудшению зрения, а порой к полной слепоте. При выявлении глазной глаукомы на ранних стадиях можно остановить процесс поражения глаз, избежать потери зрения.

Согласно статистике Всемирной Организации Здравоохранения, около 15% случаев слепоты обусловлено именно глаукомой. Патология глаз угрожает не только пожилым, но и молодым людям. Всего этим заболеванием страдает не менее 3% населения земного шара. Патология может встречаться в любом возрасте, в том числе носить врожденный характер, но наибольшему риску подвержены люди старше 40 лет. Наиболее часто повышение внутриглазного давления встречается в возрастной группе старше 75 лет.

Механизм развития дегенеративных изменений сетчатки и зрительного нерва связаны с нарушением оттока глазной жидкости. Постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления приводит к выраженным трофическим изменениям. Зрительные нарушения развиваются постепенно, сначала сужается поле зрения, появляется пелена перед глазами.

Причины глаукомы

Патогенетический механизм заболевания глаз сложный, на его развитие оказывает влияние множество факторов. Именно поэтому причины и симптомы глаукомы разнообразны. Рассмотрим, как развивается это заболевание глаз, как в норме функционирует механизм отведения влаги из зрительного аппарата.

Все структуры глаза омываются глазной жидкостью. Она обеспечивает трофику тканей, их увлажнение, способствует выведению продуктов обмена. Глазная жидкость вырабатывается цилиарным телом. Ее резервуаром выступает задняя камера глаза, расположенная за радужной оболочкой. Оттуда через отверстие зрачка водянистая влага попадает в переднюю камеру. В углу передней камеры глаза расположен специальный канал, собирающий жидкость и направляющий ее в венозные сосуды. При нормальном функционировании этого механизма внутриглазное давление поддерживается на уровне от 18 до 26 мм рт. ст.

Если механизм оттока глазной жидкости нарушается либо стремительно возрастает ее количество, внутриглазное давление повышается, ткани внутри глаза сдавливаются, развивается их гипоксия. При длительной компрессии разрушаются нервные волокна и клетки сетчатки. Это приводит к необратимым изменениям, вплоть до атрофии зрительного нерва.

Врожденные причины нарушения оттока глазной жидкости обычно связаны с аномалиями строения глазных камер, новообразованиями. Вторичная патология глаз может развиваться вследствие травм глаза, воспалительных заболеваний, после хирургических вмешательств, а также при нарушениях зрения, например, дальнозоркости.

Всего под понятием глаукома объединяется более 60 патологий у детей, взрослых и пожилых людей, поэтому в каждом случае причины заболевания определяются индивидуально.

Классификация глаукомы по стадиям

В зависимости от клинических изменений заболевания выделяют 4 стадии заболевания. При обследовании глаз оценивают не только внутриглазное давление, но и оценивают поля зрения и изменения глазного дна.

Рассмотрим, какие проявления характерны для каждой из четырех стадий болезни согласно классификации:

На начальном этапе заболевания при осмотре глазного дна на диске зрительного нерва (ДЗН) определяется экскавация, не доходящая до краев. Сам диск несколько расширен. Во время определения остроты зрения и оценки полей зрения выявляются парацентральные скотомы, или слепые пятна.
На этом этапе экскавация на диске зрительного нерва доходит до края. Регистрируется сужение полей зрения на 10 градусов и более. Сужение отмечается в верхне- или нижневисочном сегменте.
Этот этап, согласно классификации, носит название далеко зашедшего. Краевое углубление на диске зрительного нерва носит тотальный характер. Сужение полей зрения выражено, имеет концентрическую форму.
Терминальная фаза заболевания проявляется тотальной экскавацией ДЗН. Центральное зрение утрачивается полностью либо сохраняется только светоощущение. Выраженные изменения носят необратимый характер, функция органа зрения практически утрачена.

Существуют и другие классификации заболевания глаз. В зависимости от времени проявления изменений патология может быть врожденной либо приобретенной. По уровню внутриглазного давления выделяют нормотензивный либо гипертензивный вариант. По характеру течения заболевание бывает стабилизированным или не стабилизированным. О стабильном течении можно говорить при отсутствии отрицательной динамики в течение полугода.

Определение стадии заболевания и оценка выраженности нарушений играют определяющую роль при выборе метода лечения симптомов глаукомы.

Симптомы глаукомы

Признаки глаукомы, а именно — открытоугольной формы, на раннем этапе практически отсутствуют. В течение нескольких лет пациент может не замечать никаких изменений, поскольку поля зрения сужаются постепенно. Иногда пациенты жалуются на туман и радужные круги перед глазами, отмечают ухудшение зрения одного из глаз, замечают, что стали плохо видеть в темноте. Также для заболевания характерны головные боли, локализующиеся в области надбровных дуг. Заболевание на ранней стадии обычно является случайной находкой при осмотре у офтальмолога.

Закрытоугольная глаукома протекает иначе. На стадии преглаукомы симптоматика также отсутствует, изменения передней камеры глаза может обнаружить только окулист во время осмотра. Иногда пациенты отмечают радужные круги перед глазами, отмечают кратковременное ухудшение зрения или дискомфорт.

Закрытоугольная форма манифестирует острым приступом, который обусловлен резким повышением внутриглазного давления. Это происходит, когда угол передней камеры глаза закрывается полностью. Обычно приступ развивается на фоне стресса, длительного нахождения в темноте, длительного пребывания в наклонном положении, а также при расширении зрачка атропином. Пациенты жалуются на резкую боль в глазном яблоке, внезапное ухудшение или потерю зрения. При осмотре глаз зрачок расширен, имеет зеленоватый оттенок, склеры гиперемированы, роговица теряет блеск, глазное яблоко становится плотным. У многих больных присутствуют и общие проявления: тошнота, головная боль, неприятные ощущения в области сердца.

Во время острого приступа человек нуждается в экстренной медицинской помощи. Если в течение нескольких часов внутриглазное давление не будет стабилизировано, высока вероятность полной утраты зрения.

При хроническом течении заболевания глаз проявления выражены неярко, ухудшение зрения и сужение полей зрения происходит постепенно. При отсутствии терапии больному грозит полная атрофия зрительного нерва с полной потерей зрения.

Диагностика глаукомы

Чем раньше будет проведена диагностика, тем больше вероятность предотвратить необратимые изменения и спасти зрение. Именно поэтому при малейшем подозрении на эту патологию, а также при незначительном ухудшении зрения, даже если оно носит периодический характер, нужно обратиться к офтальмологу и пройти диагностику.

Обязательной манипуляцией во время диагностики является тонометрия — измерение внутриглазного давления. Но даже при нормальных показателях нельзя исключать диагноз. Повышение ВГД может носить эпизодический характер. Именно поэтому актуально такое исследование, как суточная тонометрия.

Чтобы обнаружить симптомы глаукомы, в рамках диагностики необходим осмотр глазного дна. Уже на ранних стадиях обнаруживаются изменения диска зрительного нерва. Также врач осматривает переднюю камеру глаза. Осмотр глазного дна называется офтальмоскопией, а осмотр передней глазной камеры — гониоскопией.

Одним из основополагающих признаков является сужение полей зрения, но пациент не замечает этого. Врач может выявить проблему при диагностике. Для определения полей зрения в современных офтальмологических клиниках используют компьютерную периметрию.

Для осмотра сетчатки, диска зрительного нерва используются такие современные методики, как лазерная офтальмоскопия и поляриметрия, УЗИ глаз, оптическая когерентная томография. С помощью этих методов диагностики можно выявить даже незначительные отклонения. Это позволяет установить причины и начать лечение глаукомы на этапе, когда зрение еще не пострадало.

Лечение глаукомы

Выделяют консервативные и хирургические методы. Лучшее лечение глаукомы — это тактика, подходящая конкретному пациенту с учетом причин заболевания, возраста, степени нарушения зрения.

При остром приступе терапию нужно начать немедленно, это является неотложным состоянием. Купировать приступ пытаются консервативными методами: назначением пилокарпина и диуретиков. Если с помощью лекарственных средств снизить внутриглазное давление не удается, прибегают к хирургической тактике — иридэктомии. При использовании лазерных методик процедура малотравматична, а восстановление происходит быстро. Оперативное снижение ВГД предотвращает длительную ишемию и дегенеративные изменения сетчатки, зрительного нерва.

Для лечения глаукомы у взрослых широко используются такие хирургические методики, как трабекулэктомия, склерэктомия, циклоириокоагуляция. Они позволяют снизить внутриглазное давление, наладить отток жидкости, предотвратить повышение внутриглазного давления и дегенерацию зрительного нерва. Лазерные методики имеют минимум противопоказаний, после таких вмешательств пациенты быстро восстанавливаются.

Препараты при глаукоме

Пациентам после диагностики болезни глаз нужна серьезная терапия, помогающая стабилизировать внутриглазное давление. Лечение глаукомы народными средствами не эффективно и может привести к необратимым изменениям зрительного аппарата, поэтому нужно выполнять все рекомендации офтальмолога.

Какие препараты принимать при глаукоме? Терапия имеет три основных направления:

нормализация внутриглазного давления;
улучшение кровоснабжения диска зрительного нерва;
улучшение трофики тканей.

Лекарства, которые снижают внутриглазное давление выпускаются форме капель . Они подбираются индивидуально после полного обследования. Пациент должен строго соблюдать схему применения капель и дозировку. Следует учитывать, что в процессе терапии можно возникать привыкание к тем или иным средствам, поэтому периодически схему приходится менять. Для этого нужно регулярно посещать окулиста, контролировать внутриглазное давление. Если не удается поддерживать показатели на индивидуальном уровне, схему терапии корректируют.

Среди препаратов при глаукоме глаза также есть инъекционные средства. Они вводятся в окологлазничную клетчатку.

Капли от глаукомы

Лечение глаукомы каплями — это базовый этап терапии. Он позволяет стабилизировать заболевание. Механизм действия этих средств бывает разным. Одни снижают количество водянистой влаги, другие улучшают ее отток из камеры глаза. Также существуют комбинированные лекарства.

Для лечения глаукомы у взрослых используют такие фармакологические группы средств в виде капель, как простагландины, бета-блокаторы, холиномиметики, ингибиторы карбоангидразы.

Простагландины снижают ВГД путем улучшения оттока жидкости через дополнительные пути. Бета-блокаторы снижают скорость образования водянистой влаги. Холиномиметики сужают зрачок, освобождая угол передней камеры глаза, что ускоряет отток жидкости. Ингибиторы карбоангидразы, как и бета-блокаторы, замедляют продуцирование водянистой влаги.

Наряду с каплями для глаз, снижающими внутриглазное давление, широко применяются средства, оказывающие нейроретинопротекторное действие, улучшающие микроциркуляцию и трофику, а также витамины и антиоксиданты. Эти средства широко используют при лечении глаукомы у пожилых.

Список препаратов при глаукоме глаз довольно большой, грамотная комбинация капель позволяет получить отличный результат. Именно поэтому не стоит заниматься самолечением, доверьте подбор терапии офтальмологу, который проведет диагностику и учтет проявления и причину патологии.

Самые часто применяемые капли при повышении внутриглазного давления -ксалатан, глаупрост и тимолол.

Уколы при глаукоме

Один из эффективных методов терапии — уколы от глаукомы в глаз. Этот способ эффективен, но выполнять инъекции должен только профессионал после комплексной диагностики.

При лечении глаукомы инъекционными препаратами лекарства вводят в жировую клетчатку вокруг глаза, за глазное яблоко, а также под слизистую оболочку самого глазного яблока.. Но и результат такой терапии отличный, поскольку действующее вещество доставляется непосредственно к точке приложения.

Лечение признаков глаукомы инъекционным методом используется при неэффективности капель, прогрессировании заболевания по результатам диагностики. Инъекции проводятся курсами, перерывы между ними — не менее нескольких месяцев. Методика дает отличный результат, позволяет остановить патологические процессы, связанные с дегенерацией сетчатки и зрительного нерва.

Какие уколы при глаукоме подходят конкретному пациенту, решает офтальмолог после комплексного обследования. Правильный подбор лекарств и техники инъекций позволяет прицельно воздействовать на проблему. Инъекционное лечение глаукомы используется как у пожилых людей, так и у пациентов молодого возраста.

Для борьбы с дегенеративными изменениями сетчатки и зрительного нерва успешно используют препараты на основе пептидов, например, Ретиналамин. Эти средства позволяют держать заболевание под контролем и избежать ухудшения зрения и его утрату.

Прогноз и профилактика глаукомы

Полностью избавиться от заболевания, к сожалению, невозможно. Но современные методы лечения глаукомы у взрослых позволяют держать патологию под контролем даже у пожилых. Правильно подобранная терапия позволяет остановить патологические изменения сетчатки и зрительного нерва и сохранить зрение, принимать ее нужно регулярно. Посещать врача нужно каждые 2-3 месяца. Осмотры позволяют проводить диагностику в динамике и при необходимости корректировать схему. При соблюдении рекомендаций прогноз благоприятный.

Ключевым фактором, влияющим на успешность терапии, является своевременная постановка диагноза. Если необратимые изменения, которые привели к значительному ухудшению или потере зрения, еще не произошли, пациенту можно помочь и сохранить зрение на исходном уровне. При неэффективности консервативной терапии рекомендуется хирургическая операция. Если отказаться от операции, когда она необходима, можно потерять зрение не только в пожилом, но и в молодом возрасте.

Основной способ профилактики заболеваний глаз — регулярные осмотры у офтальмолога. Особенно пристальное внимание своему зрению должны уделять пациенты старше 40 лет, пожилые люди, а также имеющие родственников, страдающих повышением ВГД. Также обратиться к врачу нужно при малейшем снижении зрения, появлении пелены перед глазами, неприятных ощущениях в глазных яблоках.

Для профилактики болезни важно вести правильный образ жизни, поскольку именно внешние факторы служат причиной изменений в глазных яблоках. Соблюдение режима зрительных нагрузок, хорошее освещение рабочего места, сон не менее 8 часов в сутки, а также рацион, богатый свежими овощами, фруктами и морской рыбой, значительно снижают риск развития патологии глаз.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ингибиторы карбоангидразы при глаукоме. Лекарства улучшающие отток внутриглазной жидкости

Ингибиторы карбоангидразы — лекарственные средства, которые применяют перорально при терапии глаукомы. Преобразование диоксида углерода и воды в угольную кислоту катализируется ферментом карбоангидразой; скорость преобразования зависит от конкретной изоформы фермента. Поскольку образование внутриглазной жидкости зависит от активного транспорта бикарбоната и ионов Na+, ограничение активности карбоангидразы уменьшает образование внутриглазной жидкости.

Производное сульфонамидов ацетазоламид, синтезированный еще в 1950-х гг., является ингибитором карбоангидразы, эффективно снижающим ВГД. Однако из-за побочных эффектов его применение ограничено. Неблагоприятными эффектами, особенно в пожилом возрасте, могут быть парестезия, гипокалиемия, снижение аппетита, сонливость и депрессия. Выраженность этих эффектов значительно меньше в новых препаратах с замедленным высвобождением лекарственного вещества.

Снижение частоты побочных эффектов может быть связано с более низкими пиковыми концентрациями лекарственного вещества. Ингибитор карбоангидразы дорзоламид блокирует специфическую изоформу карбоангидразы — карбоангидразу II, выделенную в цилиарном теле и эритроцитах. Дорзоламид рекомендуется комбинировать с антагонистами В-адренорецепторов и миотиками.

Миотики улучшают отток внутриглазной жидкости в результате увеличения увеасклерального дренажа, но оказывают неблагоприятный эффект — сужают зрачки, что может ухудшать зрение в темноте. Хронический спазм акоммодации, вызванный миотиками, через какое-то время может привести к нарушению зрения и головной боли. Эти неблагоприятные эффекты наблюдаются у большинства пациентов, но обычно уменьшаются со временем у пожилых пациентов.

Лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества (например, пролонгированная форма М-холиномиметика пилокарпина) имеют минимум побочных эффектов у молодых пациентов. В отличие от глазных капель, лекарственные формы с замедленным высвобождением не создают высокую начальную концентрацию лекарственных веществ.

Недавно был представлен новый класс препаратов для увеличения оттока внутриглазной жидкости. Латанопрост — синтетический аналог проста-гландинов, увеличивающий увеасклеральный отток посредством того же механизма, что и эндогенный простагландин ПГF2a. Его действие связано с расслаблением цилиарной мышцы. Успех латанопроста привел к созданию его аналогов — биматопроста и травопроста. Побочные эффекты: гиперемия конъюнктивы, повышенный рост ресниц, пигментация радужки и раздражение глаз.

Эффективность лекарственных средств для лечения глаукомы. В сравнительных тестах ингибиторы карбоангидразы оказались также эффективны, как и симпатоми-метики, но превзошли (З-блокаторы в снижении ВГД. Однако клиническая эффективность — не единственный фактор, определяющий выбор препарата, также нужно учитывать побочные эффекты и индивидуальные особенности пациента.

Лекарства для лечения глаукомы - высокого внутриглазного давления (ВГД)

Термин «глаукома» означает повышение внутриглазного давления (ВГД), которое приводит к последующему повреждению зрительного нерва.

Нормальные значения внутриглазного давления (ВГД) в пределах 15-20 мм рт. ст., т. е. выше венозного давления. Внутриглазное давление (ВГД) отражает соотношение продукции и оттока водянистой влаги. Водянистая влага секретируется эпителиальными клетками ресничного тела и, проходя трабекулу, дренируется через венозный синус склеры. Этим путем перемещается 85-90% водянистой влаги, меньшая порция попадает в увеосклеральные сосуды и далее в венозную систему.

При так называемой открытоугольной глаукоме нарушается ток водянистой влаги через трабекулу, поэтому дренаж через венозный синус склеры становится неэффективным. При этом варианте глаукомы отсутствует четкая связь между повышением ВГД и повреждением зрительного нерва. Встречающаяся гораздо реже первичная закрытоугольная глаукома представляет собой сужение угла передней камеры глазного яблока, когда радужка располагается сразу напротив задней поверхности роговицы, блокируя отток в венозный синус склеры.

При этом варианте повышения внутриглазного давления (ВГД) всегда происходит повреждение диска зрительного нерва. Топографические взаимоотношения в области угла передней камеры показаны в увеличенном виде на рисунке ниже.

Для местного лечения открытоугольной глаукомы используются перечисленные ниже группы препаратов.

Для снижения продукции внутриглазной жидкости (водянистой влаги) — β-блокаторы (тимолол), α₂-агонисты (клонидин, бримонидин) и ингибиторы карбоангидразы (КА; дорзоламид, бринзоламид).

Для восстановления дренажа через трабекулу назначают парасимпатомиметики (пилокарпин), а через увеосклеральные сосуды — производные простагландина.

Пилокарпин стимулирует ресничную мышцу и сфинктер зрачка. Сокращение обеих мышц расширяет просвет трабекулы и способствует улучшению дренажа водянистой влаги. Однако при этом нарушается зрение: глаз лучше видит вблизи, чем вдали, хуже — в сумерках. Увеосклеральный дренаж усиливается под воздействием производных простагландина ланатопроста и биматопроста. Оба вещества можно назначать с целью местной монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Отмечен побочный эффект в виде темной пигментации радужки и ресниц.

Лечение закрытоугольной глаукомы заключается в снижении продукции водянистой влаги (осмотические вещества, β-блокаторы) и проведении оперативного вмешательства.

Местному лечению в виде глазных капель препятствует фармакокинетическая проблема. Препарат должен проникнуть с поверхности глазного яблока (роговица и конъюнктива) к тканям-мишеням, т. е. к гладкой мускулатуре ресничного тела и радужки, секреторному эпителию ресничного тела и в увеосклеральные сосуды. После нанесения препарат разбавляется слезной жидкостью и выходит вместе со слезами через слизистую носа, где может всасываться. Во время прохождения через роговицу препарат попадает в кровеносные сосуды.

Концентрация препарата, достигающего передней камеры глаза, снижена за счет водянистой влаги, кроме того, молекулы препарата также транспортируются через венозный синус склеры. Чтобы достичь желаемой концентрации лекарственного вещества вместе назначения (10 -8 -10 -6 моль/л, в зависимости от вещества), в глазных каплях должна быть концентрация примерно 10 -2 моль/л (эквивалентно примерно 0,5 мг в капле, в зависимости от молекулярной массы). Количество препарата в 1 капле достаточно велико, чтобы при всасывании обусловить общую реакцию организма.

Таким образом, даже при правильном введении глазные капли могут вызывать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы или бронхов. Эта опасность становится причиной соответствующих противопоказаний, т. е. больным с тяжелой сердечной недостаточностью, брадикардией или обструкцией легких глазные капли, содержащие β-блокаторы, противопоказаны.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Консервативное лечение открытоугольной глаукомы

В патогенезе глаукомы и развития глаукоматозной оптической нейропатии в частности выделяют 2 основных фактора – это повышенный уровень внутриглазного давления, который механически оказывает повреждающее действие на диск зрительного нерва, и гипоксический фактор, то есть снижение кровоснабжения и перфузии зрительного нерва, что имеет место у большинства пациентов с глаукомой в силу возрастных особенностей и наличия сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные нарушения).

Отсюда следует, что лечение больных глаукомой должно быть комплексным – достижение индивидуального целевого уровня офтальмотонуса и нейропротекция.

Для снижения внутриглазного давления и сохранения зрительных функций больного глаукомой врачами-офтальмологами активно используются следующие способы. Это медикаментозная гипотензивная терапия и хирургическое лечение с помощью лазерных методов и оперативных вмешательств на глазном яблоке.

Местная гипотензивная терапия глаукомы обязывает соблюдать определенный алгоритм:

Лечение может быть начато только в том случае, когда собраны все диагностические данные в пользу диагноза глаукомы.
Все впервые выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения препаратов местного гипотензивного действия.
Рекомендуется в первую очередь делать выбор в пользу монотерапии и проводить ее корректировку при необходимости во время динамического наблюдения за пациентом. Это позволяет сводить к минимуму риски появления побочных эффектов и оптимизировать затраты пациента на лечение.

После того, как диагноз глаукомы подтвержден, врач делает выбор в пользу того или иного средства. В настоящий момент арсенал препаратов для снижения внутриглазного давления представлен различными фармакологическими группами. Все лекарственные препараты, предназначенные для снижения давления, делятся на две группы – средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, снижающие ее продукцию.

Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости.

Простагландины – синтетические аналоги простагландина F2ά (латанопрост, травопрост, тафлупрост). Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление за счет улучшения дополнительного увеосклерального пути оттока в обход дистрофически измененному трабекулярному аппарату и шлеммову каналу. Простагландины назначаются в режиме однократного закапывания на ночь, что является весьма удобным для пациента. У данной группы препаратов есть ряд отличительных сопутствующих эффектов. Это расширение конъюнктивальных сосудов, усиление пигментации краев век, изменение цвета радужки и усиление роста ресниц.
Простамиды (биматопрост) – входит в состав фиксированой комбинации с бета-адреноблокаторами.
М-холиномиметики (пилокарпин). Гипотензивный эффект пилокарпина основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости за счет сокращения сфинктера зрачка и оттягивания корня радужки от структур угла передней камеры. Длительное использование пилокарпина приводит к спазму аккомодации, индуцированной миопии, сужению полей зрения, возможно возникновение аллергических реакций, головной боли в височной и надбровных областях.

Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости

Бета-адреноблокаторы, которые в зависимости от избирательности действия делятся на селективные и неселективные. К неселективным бета-адреноблокаторам относится тимолола малеат. Препарат не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой. С осторожностью следует назначать пациентам с сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы. Селективный бета-адреноблокатор – бетаксолол. Бетаксолол возможно назначать пациентам с обструктивными состояниями, однако, так же как и тимолола малеат, бетаксолол не рекомендован к применению у больных синусовой брадикардией, атрио-вентрикулярной блокадой.
Альфа- и бета-адреноблокаторы – проксодолол. Данная группа препаратов отличается токсическим влиянием на эпителий роговицы, поэтому их не следует применять у пациентов с патологией роговицы. Также проксодолол не рекомендован к использованию у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, синусовой брадикардией, артериальной гипотензией, атрио-вентрикулярной блокадой, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и12-перстной кишки.
Ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид). Среди нежелательных эффектов при использовании ингибиторов карбоангидразы можно отметить чувство жжения в глазу, горечь во рту, появление токсической эпителиопатии роговицы. Данную группу препаратов следует с осторожностью назначать пациентов с хронической почечной и печеночной недостаточностью.
Альфа2-адреномиметики (клонидин, бримонидин). Эти гипотензивные препараты требуют трехкратных инстилляций в течение суток в режиме монотерапии. В комплексном лечении достаточно двукратного использования. Альфа2-адреномиметики в сравнении с другими гипотензивными средствами наиболее часто становятся поводом для возникновения местных аллергических реакций.

Комбинированные фиксированные формы

Для повышения эффективности терапевтического лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные лекарственные формы с разными механизмами снижения внутриглазного давления. Показаниями для назначения комбинированных препаратов являются недостаточная эффективность монотерапии или непереносимость ранее назначенных средств. На сегодняшний момент в аптечной сети представлены следующие комбинации. Это бета-адреноблокаторы + ингибиторы карбоангидразы, бета-адреноблокаторы + аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы + простамид, бета-адреноблокаторы + м-холиномиметики, бета-адреноблокаторы + альфа2-адреномиметики.

Кроме этого, в ряде случаев врач прибегает к использованию системных гипотензивных препаратов. Как правило, такая необходимость возникает в случаях острого и подострого приступов глаукомы, в послеоперационном периоде, развитие болевого синдрома у пациентов с терминальными стадиями заболевания. Осмотические средства повышают осмотическое давление в крови, что способствует выходу жидкости из тканей. К осмотическим средствам относятся глицерин, маннитол, мочевина. Также системно могут быть использованы мочегонные препараты, такие как фуросемид, ацетазоламид. Назначение системного гипотензивного лечения всегда проводится с осторожностью и на строго регламентированные максимально короткие сроки во избежание нежелательных побочных эффектов.

Подводя итог, необходимо отметить, что назначение местных снижающих внутриглазное давление капель носит постоянный характер, а контроль эффективности осуществлять не реже 1 раза в 3 месяца.

Вторым важным направлением в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия. Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов. Нейропротекторная терапия направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, кроме того целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей. Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения “давления цели” с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий.

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов - прямые и непрямые нейропротекторы.

Прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды, такие как аскорбиновая кислота, витамин А, ферменты антиоксидантной системы организма, неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мексидол, гистохром), нейропептиды (ретиналамин, кортексин), антигипоксанты.

Непрямое нейропротекторное действие подразумевает влияние на факторы, увеличивающие риск повреждения нервной ткани. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Препараты прямого действия должны использоваться всегда у всех больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений и метаболических сдвигов.

Контроль за эффективностью проводимого лечения следует проводить каждые 6 месяцев. Обследование должно включать современные методы оценки состояния зрительных функций (компьютерные способы оценки состояния поля зрения и электрофизиологическое обследование.) и головки зрительного нерва с помощью таких приборов как гейдельбергский ретинальный томограф, оптические когерентные томографы.

Читайте также: