Исследование полового хроматина. Синдром Шерешевского—Тернера

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Синдром Шерешевского-Тёрнера (в англоязычных странах – синдром Тёрнера или X 0-синдром) представляет собой вариант изменения кариотипа человека в сторону уменьшения числа – частный вариант анеуплоидии (изменения общего числа хромосом) у женщин. При этом синдром Шерешевского-Тёрнера – выпадение одной из половых хромосом или моносомия по половым хромосомам — является вообще единственным жизнеспособным вариантом моносомии.

Так как в генотипе отсутствует хромосома Y , то наличие только одной хромосомы X приводит к формированию организма по женскому типу.

Хромосомная формула для синдрома Шерешевского-Тёрнера также неоднородна, так как встречаются разные варианты – не так много, как при синдроме Клайнфельтера, но все же более одного. Это 45 X 0 или классический вариант, когда кариотип представлен 45 хромосомами. Также достаточно часто встречается мозаичный тип, описываемый формулой 45Х0/46 XX .

В литературе описано несколько редких случаев сочетания 45 X 0/46 XY , то есть сочетание генотипа Шерешевского-Тёрнера с нормальным мужским генотипом. При этом клинические проявления, характерные для Шерешевского-Тёрнера встречаются у мужчин. Также отмечен казуистически редкий случай сложного мозаицизма 45 X 0/47Х XY с сочетанием обоих синдромов и множественными тяжелыми пороками развития.

Общая частота возникновения заболевания составляет порядка 1 случай на 1500 новорожденных девочек. Представленная информация по синдрому касается варианта 45Х0, как «классической» формы заболевания.

Диагностические особенности при рождении

Множеством исследований доказано то, что значительная часть случаев синдрома Шерешевского-Тёрнера приводит к спонтанному прерыванию беременности. По этой причине частота новорожденных с данным синдромом значительно ниже, чем при синдроме Клайнфельтера. У новорожденного есть целый ряд внешних признаков, позволяющих уже в роддоме визуально диагностировать заболевание:

Рождённые девочки в физическом плане отстают от нормальных значений. Так, длина тела новорожденных девочек редко превышает порог в 40 см, а масса тела 2200 г.
Бросается в глаза избыток кожи на шее новорожденной девочки в виде характерной складки. Она чётко обнаруживается у более чем 70% детей, а у остальных может быть развита умеренно.
Нижняя граница роста волос часто сильно занижена и нередко переходит на спину, визуально сокращая и без того короткую шею.
Даже в детстве темп роста ребёнка снижен, и они довольно рано начинают выраженно отставать от сверстниц.
Непропорциональное телосложение с коротким туловищем и широкой грудной клеткой.
Множественные аномалии развития костного скелета с выраженными деформациями многих суставов, позвоночного столба, рёбер, грудины, верхних и нижних конечностей, деформации лицевого черепа и крупных суставов конечностей.
Характерным признаком становится лимфостаз или застойная отёчность стоп и нередко кистей ввиду аномалий развития лимфатических капилляров.
Аномалии развития ушных раковин дополняют собой диагностические признаки заболевания – уши деформированы, оттопырены и посажены значительно ниже, нежели у здоровых младенцев

Диагностические особенности к наступлению полового созревания

Остальные проявления также присутствуют, просто для некоторых из них необходимы дополнительные методы обследования, кроме визуального осмотра, а часть из них в полной мере начинает проявляться по мере взросления и полового созревания. К ним относят:

К моменту полового созревания ребёнок обычно уже полностью, всесторонне обследован и подтверждены множественные пороки развития внутренних органов. В той или иной мере болезни подвержена каждая система органов, а степень вовлечения в патологический процесс и сочетание аномалий могут в определённой степени варьировать у разных пациенток.
Значительное недоразвитие половых органов с нарушением строения влагалища, матки и придатков. Увеличенный размер клитора при узости входа во влагалище. Нередки случаи атрезии. Полная аменорея или крайне редкие, спонтанные, скудные месячные. Гипоплазия или аплазия молочных желёз. В классическом варианте – без использования возможностей ЭКО – неспособность к зачатию ребёнка.
Интеллектуально-мнестическая сфера вовлечена умеренно – случаи олигофрении редки и являются исключением. Фактически отмечается некоторое, незначительное отставание в интеллекте за счет снижения способности к концентрации внимания, позднего овладения речью, неусидчивости и повышенной отвлекаемости.
Гиперпигментация, связанная с изменённым гормональным фоном проявляется с детства и на фоне более тёмного оттенка кожи появляются в изобилии родимые пятна, родинки и просто участки гиперпигментации, особенно в местах постоянного воздействия – к примеру, на месте постоянного натирания резинками от белья.

Совокупность вышеописанных проявлений при мозаичности синдрома Шерешевского-Тернера в сочетании кариотипов (46 XY /45 X 0), становится менее выраженной. В определённых ситуациях подтвердить патологию становится возможным только после проведения генетических исследований.

Современные подходы к диагностике

В настоящее время ситуации с диагностикой синдрома Шерешевского-Тёрнера в момент рождения девочки становятся скорее исключением и связаны с полным отсутствием наблюдения беременной женщины в профильном лечебном учреждении. Возможностей современной медицины позволяют с определённой долей вероятности предположить возможность развития синдрома Шерешевского-Тёрнера и выявить эту патологию на ранних этапах внутриутробного развития с целью решения дальнейшей тактики.

Генетическое консультирование. Учёт, оценка и прогнозирование имеющихся рисков со стороны каждого из родителей и планирование здоровой беременности.
Пренатальный скрининг первого триместра, включающий исследование гормональных маркёров в крови будущей матери и УЗИ. Позволяет с определённой степенью вероятности оценить риски некоторых хромосомных аномалий. При всей простоте и безопасности ведущим недостатком остается низкая степень достоверности и информативности, так как оцениваются косвенные результаты.
Неинвазивный пренатальный тест Prenetix как надёжный и специфичный скрининговый тест, исследующий биоматериал плода, присутствующий в кровотоке будущей матери. При неинвазивном генетическом исследовании синдром Шерешевского-Тёрнера может быть обнаружен уже на ранних сроках беременности, что дает больше времени в принятии решения относительно дальнейшей диагностической тактики и ведения беременности. Важно то, что Prenetix информативен при двуплодной беременности, а также во всё более частых ситуациях с суррогатным материнством, ЭКО и донорством репродуктивного материала.
Генетическое исследование с инвазивным способом забора биоматериала плода – путём биопсии ворсин хориона, амниоцентеза или кордоцентеза. Это верифицирующее диагноз исследование проводится при наличии показаний и необходимости подтверждения диагноза.

Неинвазивное генетическое исследование Пренетикс дополняет информативность скрининга первого триместра в выявлении ряда хромосомных аномалий, в том числе — синдрома Шерешевского-Тёрнера.

Приём в лаборатории - по предварительной записи

Неинвазивный пренатальный тест Пренетикс – надёжный и наиболее полно исследованный тест,
разработанный компанией Roche для скрининга хромосомных аномалий плода
по крови матери на сроке от 11 акушерских недель. Выполняется от 3-х рабочих дней.
Узнать цены

Исследование полового хроматина. Синдром Шерешевского—Тернера

Половой хроматин, впервые выявленный в ядрах нервных клеток кошек (Барр, Бертрам), представляет собой X хромосому в неактивном состоянии, располагающуюся под ядерной оболочкой. Половой хроматин выявляется (положителен) только при наличии не менее двух X хромосом в кариотипе, так как одна из них всегда активна. Увеличение количества хромосом в кариотипе сопровождается увеличением числа хроматиновых телец, которое всегда меньше на одну X хромосому, при сопоставлении его с количеством X хромосом.

Половой хроматин можно исследовать в ядрах эпителия слизистой оболочки полости рта, влагалища, клетках тканей, опухолях, клетках амниотической жидкости (с целью определения генетического пола плода), лейкоцитах.

Наиболее удобным является метод Сандерсона — определение полового хроматина в ядрах эпителия слизистой оболочки полости рта. При помощи шпателя делают соскоб с внутренней поверхности щек и наносят его на предметное стекло. Препарат фиксируют уксуснокислым арсеином, который окрашивает ядерные структуры, и микроскопируют. Хроматиновые тельца прилегают к ядерной оболочке. При различных аномалиях полового развития исследование полового хроматина позволяет выявлять несоответствие между фенотипом и генетическим полом больных, что способствует правильной диагностике заболевания.

Синдром Шерешевского—Тернера

Синдром впервые описан Н. Л. Шерешевским в 1925 г. и Тернером в 1938 г., которые связывали развитие заболевания с недостаточностью функции гипофиза и половых желез.
Этиология и патогенез синдрома Шерешевского-Тернера. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез заболевания обусловлен врожденной аномалией половой дифференцировки, связанной с наличием только одной Х-хромосомы. Таким образом, общее количество хромосом у пациентов с синдромом Шерешевского — Тернера составляет 45 (45х0). Моносомия по X хромосоме при данном синдроме является результатом неправильного расхождения хромосом и утери одной из них в процессе мейоза. Типичная клиническиая картина заболевания, характерная для синдрома Шерешевского — Тернера может развиться и при частичной моносомии по X хромосоме, например при делении ее, образовании кольцевой X хромосомы или изохромосомы.

Причиной указанного выше клинического синдрома могут служить различные варианты мозаицизма 45ХО/46ХХ; 45XO/46XY; 45ХО/47ХХХ и др. Во всех случаях аномалий хромосомного комплекса имеется недостаток генетической информации, полной или частичной, обусловленный потерей второй половой хромосомы, что в свою очередь вызывает гормональный дисбаланс в организме и развитие гипогенитализма, задержку роста и других признаков, характерных для синдрома Шерешевского—Тернера.

Клиническая картина синдрома Шерешевского-Тернера. Распространение заболевания среди новорожденных составляет 1:2500, в популяции 4:9166, а среди низкорослых 3:41.
Одним из характерных признаков заболевания является низкий рост больных, который, как правило, не превышает 150—155 см, а в среднем составляет 130— 145 см. Отставание в росте у детей отмечается уже в течение первых лет жизни и особенно выявляется в периоде, соответствующем половому созреванию. Рост детей при рождении может не представлять отклонений от нормы. Одним из признаков заболевания у новорожденных является лимфатический отек конечностей и шеи, который обычно исчезает в течение первых месяцев жизни ребенка.

Другим чрезвычайно характерным клиническим признаком является половой инфантилизм, который характеризуется отсутствием вторичных половых признаков (отсутствие или слабое развитие молочных желез, скудное оволосение на лобке и под мышками), отсутствием самостоятельных менструаций. Яичники представлены соединительнотканными тяжами с участками зародышевой ткани яичника без примордиальных фолликулов. Матка гипопластична, а в некоторых случаях вместо нее обнаруживают соединительнотканные тяжи, наружные половые органы инфантильны. В отдельных случаях наблюдается гипертрофия клитора и избыточное оволосение по мужскому типу. При этом, кроме рудиментарного яичника, в брюшной полости выявляют зачатки ткани яичка, что объясняется присутствием в хромосомном наборе мужских половых хромосом наряду с женскими 45XO/46XY.

Синдром Шерешевского — Тернера характеризуется также большей или меньшей степенью выраженности врожденных пороков развития скелета и внутренних органов. Общий вид больных весьма своеобразен. Обращает на себя внимание лицо больных с обычно укороченной нижней челюстью. Часто имеют место врожденные дефекты органа зрения (косоглазие, птоз, эпикантус, различный уровень расположения глаз, цветовая слепота и т. д.). Характерными признаками являются низкое расположение ушных раковин и низкая граница роста волос на шее. На лице в туловище часто имеется большое количество родимых пятен. Очень характерным, но непостоянным признаком является наличие кожных складок на шее, идущих от головы к плечам и придающих вид «головы сфинкса».

Телосложение больных обычно пропорционально, грудная клетка широкая, уплощенная в передне-заднем размере, иногда с вдавлением в области грудины. Соски молочных желез широко расставлены. При общем осмотре часто выявляются пороки развития скелета: укорочение четвертых метакарпальных и метатарзальных костей, синдактилия, деформация кисти типа Маделунга, вальгуспая девиация локтевых и коленных суставов. Окостенение эпифизарных хрящей несколько отстает от паспортного возраста, однако разница между костным и паспортным возрастом не превышает 2—3 лет.

Пороки развития внутренних органов обычно выражаются в стенозе перешейка аорты, незаращении межжелудочковой перегородки и боталлова протока, стенозе легочной артерии, окклюзии почечных артерий, проявлением чего нередко является гипертония. В отдельных случаях наблюдаются пороки развития почек в виде двойных лоханок, двойных мочеточников, гипоплазии или подковообразной почки.

Функциональное состояние передней доли гипофиза характеризуется увеличением секреции гонадотропных гормонов; уровень гормона роста в сыворотке крови обычно нормален или несколько повышен, что при задержке роста свидетельствует о понижении чувствительности периферических тканей к его действию.

Функция щитовидной железы, по данным основного обмена, нормальна или несколько понижена. Уровень белковосвязанного йода находится в пределах нормы, а поглощение I131 щитовидной железой несколько ускорено. Клинических признаков нарушения функции щитовидной железы у больных не наблюдается. Имеются литературные данные о большой частоте аутоиммунного зоба при синдроме Шерешевского — Тернера, однако эти данные подтверждают не все исследователи.
Глюкокортикоидная функция коры надпочечников обычно не представляет отклонений от нормы, выделение с мочой 17-окси и 17-кетостероидов находится на нижней границе нормы.

Выделение с мочой эстрогенов значительно уменьшено, а гонадотропинов— увеличено.
Многие авторы отмечают большую частоту уменьшения толерантности к глюкозе, вплоть до клинических форм сахарного диабета. Сахарный диабет у родственников больных также встречается довольно часто.

Нарушения функции центральной нервной системы выражаются в некотором снижении интеллекта, которое выявляется у небольшой группы больных. Изменения электроэнцефалограммы выражаются в общемозговых нарушениях с акцентом патологии в мезодиэнцефальных структурах головного мозга, в основе которых лежит, по-видимому, хромосомная патология.

Диагностика и лечение синдрома Шерешевского—Тернера. Чистый гонадальный дисгенез

Предположительный диагноз синдрома Шерешевского — Тернера основывается на характерной клинической картине заболевания и подтверждается исследованием полового хроматина, который отрицателен, и изучением хромосомного набора. При дифференциальной диагностике с церебрально-гипофизарным нанизом следует учитывать отсутствие признаков гипотиреоза у больных с синдромом Шерешевского—Тернера.

В случаях наличия задержки роста и полового инфантилизма следует проводить исследование полового хроматина и в отдельных случаях — анализ хромосомного набора.

Лечение больных должно быть направлено на стимуляцию роста и феминизацию. Ускорение роста больных достигается комбинированным применением анаболических стероидных препаратов: неробола по 0,1 мг/кг, ретаболила по 25—50 мг один раз в месяц внутримышечно и тиреоидина или трийодтиронина в дозах, не вызывающих тахикардию. Лечение проводится курсами по 2—3 месяца с месячными перерывами. Следует отметить, что лечение, начатое в более раннем возрасте, дает значительно лучший эффект. Так, увеличение роста у детей в возрасте 7—12 лет достигает 5— 9 см в год. После 15 лет применение анаболических стероидных препаратов дает слабый ростовой эффект.

Эстрогенные препараты (по 0,5—1 мг в день синэстрола и диэтилстильбэстрола, 0,5—1 мг эстрадиола дипропионата или 0,05—0,1 мг микрофоллина) назначать лучше после 15 лет постоянно до появления менструальных кровотечений, а затем проводить циклическую терапию половыми гормонами. Лечение эстрогенами вызывает развитие молочных желез и феминизацию фигуры, что благоприятно сказывается на общем самочувствии и психике больных. Естественно, что указанное выше лечение не восстанавливает нарушенную функцию половых желез и не восстанавливает способность к деторождению.

Чистый гонадальный дисгенез

Впервые эту форму дисгенезии гонад выделил из группы больных с ложным мужским гермафродитизмом Свейер. Термин «чистый гонадальный дисгенез» предложили Гоффенберг и Джексон.
Этиология заболевания, как и других аномалий полового развития, неизвестна. Причины, по которым развитие организма идет по пути, противоположному генотипу, т. е. при наличии в клетках организма набора мужских половых хромосом развитие идет по женскому типу, в настоящее время не поддаются объяснению. Предполагают, что развитие пола может зависеть не только от изменения количества и структуры хромосом, но и их генного состава при неизмененном наборе половых хромосом.

Больные представляют собой внешне женщин высокого роста с некоторым увеличением размера кистей рук и стоп, увеличением нижней челюсти, что несколько напоминает акромегалоидные признаки. Пороков развития скелета и внутренних органов не наблюдается. Обязательным признаком заболевания является половой инфантилизм. Вторичные половые признаки слабо выражены; оволосение на лобке и под мышками скудное, молочные железы гипопластичны или не развиты. Характерна первичная аменорея. Наружные половые органы гипопластичны, матка небольшого размера, недоразвита, имеются влагалище и маточные трубы. В полости малого таза при операции на месте нормального расположения яичников определяются соединительнотканные тяжи с недифференцированной гонадальной тканью.

Эпифизарные зоны роста закрываются значительно позже, чем у здоровых женщин. Функция щитовидной железы и коры надпочечников не представляет отклонений от нормы. Экскреция эстрогенов с мочой значительно уменьшена, а гонадотропинов увеличена. Секреция гонадотропных гормонов передней доли гипофиза резко возрастает. Обращает на себя внимание частое развитие опухолей типа дисгерминомы (у 25% больных), исходящих из недифференцированной ткани яичника.

При исследовании кариотипа (набора хромосом) определяется набор половых хромосом, характерный для мужчин, т. е. XY, в отдельных случаях XO/XY и значительно реже XX. Половой хроматин у больных с чистым гонадальным дисгенезом отрицателен.

Диагноз и дифференциальный диагноз чистого гонадального дисгенеза. Наличие высокого роста с акромегалоидными чертами у женщин, сочетающееся с половым инфантилизмом, позволяет предположить диагноз чистого гонадального дисгеиеза. Нередко подобным больным устанавливают неправильный диагноз акромегалии первичной аменореи. Особое внимание следует обращать на больных с наличием дисгерминомы, так как последняя часто развивается у больных с чистым гонадальным дисгенезом. Во всех случаях при подозрении на указанное выше заболевание окончательное решение может быть принято только после исследования полового хроматина и кариологического анализа.

Лечение больных с чистым гонадальным дисгенезом заключается в применении женских половых гормонов в виде циклической терапии для достижения феминизации больных и восстановления менструальных кровотечений. Следует отмстить, что менструации возникают только при регулярном лечении женскими половыми гормонами. Поскольку половое чувство нередко сохранено, они выходят замуж, но потомства иметь не могут. Особое внимание при обследовании следует обращать на возможность развития дисгерминомы. Если при гинекографии возникает подобное подозрение, больным рекомендуется хирургическое вмешательство с целью удаления опухоли.

Синдром Шерешевского—Тернера у мужчин. Ложный мужской гермафродитизм

Впервые синдром, аналогичный синдрому Шерешевского— Тернера, у мужчин описал Флавелл в 1943 г. С тех пор в отечественной и зарубежной литературе опубликовано немногим более 70 случаев.
У больных с мужским синдромом Тернера имеется задержка роста и различные комбинации аномалий развития. Наиболее частыми из них являются крыловидные складки на шее, вальгусная девиация локтевых суставов, щитовидная грудная клетка с вдавлением в области грудины. У части больных отмечается низкое расположение ушных раковин и низкая граница роста волос на голове сзади. Аномалии развития скелета выражаются в укорочении IV и V пальцев на руках и ногах, сколиозах, высоком твердом небе, укорочении нижней челюсти. Аномалии органа зрения могут проявляться косоглазием, наличием эпикантуса, гетерохромией радужной оболочки. Описаны случаи снижения интеллекта и врожденной глухоты. Врожденные пороки сердца, по литературным данным, встречаются приблизительно у 50% больных, однако коарктация аорты наблюдается довольно редко.

При значительной выраженности врожденных аномалий тестикулярная функция страдает значительно меньше. Лишь у небольшой части больных наблюдается половой инфантилизм, который выражается в уменьшении размера яичек, крипторхизме, иногда полном отсутствии яичек. В отдельных случаях у этих больных яички по размеру не представляют отклонений от нормы. Гистологически обнаруживается отсутствие герминативных элементов семенных канальцев, разрастание соединительной ткани. Андрогенная функция яичек снижена, уровень гопадотропинов в моче повышен. У большей части больных гистологическое строение яичек не представляет отклонений от нормы. При исследовании полового хроматина он не определяется в ядрах эпителия слизистой оболочки полости рта.
Хромосомный комплекс у большинства больных представлен характерным для мужчин набором половых хромосом XY. В отдельных случаях заболевания описаны XX, ХО, XO/XY/XYY варианты половых хромосомных комплексов.

Диагноз и дифференциальный диагноз синдрома Шерешевского-Тернера у мужчин. Диагноз заболевания основывается, как правило, на клинической картине заболевания: наличии задержки роста, крыловидных складок шеи (обязательный признак) и более или менее выраженного полового инфантилизма. Исследование полового хроматина не является тестом, который позволяет уточнить диагноз.
Лечение направлено на стимуляцию роста анаболическими стероидами аналогично применению их при синдроме Шерешевского — Тернера и замещение функции яичек при помощи мужских половых гормонов.

Ложный мужской гермафродитизм

Ложным мужским гермафродитизмом называют состояние, при котором у больных гонады представлены яичниками, а развитие некоторых или всех наружных и внутренних половых органов происходит по женскому типу. В зависимости от строения наружных половых органов и степени развития молочных желез ложный мужской гермафродитизм разделяют на две формы, первая из которых характеризуется двойственными или преимущественно мужскими наружными гениталиями, а вторая — женскими наружными гениталиями и развитыми молочными железами.

В зависимости от различной степени развития наружных половых органов при рождении больным устанавливают различный паспортный пол. Аномалий развития скелета, нарушения роста и врожденных пороков развития внутренних органов у больных не наблюдается. Независимо от степени развития наружных половых органов при рождении, с началом периода полового созревания наступает вирилизация больных (увеличивается половой член или гипертрофируется клитор, вторичные половые признаки развиваются по мужскому типу, грубеет голос), молочные железы не развиваются. Наступающая в периоде полового созревания вирилизация больных обусловлена андрогенпым влиянием яичек, которое, однако, является недостаточным для полной маскулинизации больных.

При гистологическом исследовании в тестикулярной ткани обнаруживают гиперплазию клеток Лейдига и незначительный сперматогенез. При лапаротомии обнаруживают яички, а также рудиментарную матку и трубы, влагалище, большие и малые половые губы.

Исследование хромосомного комплекса у таких больных показало наличие в большинстве случаев мужского набора половых хромосом (XY). В единичных случаях были отмечены явления мозаицизма.

Диагноз этой формы ложного мужского гермафродитизма представляет большие трудности. В случаях преимущественно женского типа развития наружных половых органов с гипертрофированным клитором диагноз подтверждается исследованием полового хроматина, который всегда отрицателен. В большинстве случаев окончательный диагноз устанавливают после лапаротомии. Значительную пользу в подтверждении диагноза приносит гинекография, данные которой указывают на отсутствие яичников.
Паспортный пол больным устанавливают при рождении в зависимости от степени развития мужских или женских наружных половых органов.

Синдром Шерешевского-Тёрнера

Синдром Шерешевского-Тёрнера - хромосомная патология, обусловленная частичной или полной Х-моносомией. Клиническими признаками синдрома Шерешевского-Тёрнера служат низкорослость, гипогонадизм, пороки развития (ВПС, подковообразая почка, косоглазие и др.), лимфостаз, деформация суставов, крыловидные складки кожи на шее и др. Решающими аргументами в постановке диагноза синдрома Шерешевского-Тёрнера служат характерные клинические особенности, данные исследования полового хроматина и кариотипа; возможна дородовая диагностика патологии у плода. Больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера нуждаются в гормональной терапии (гормоном роста, половыми гормонами), коррекции врожденных пороков развития и эстетических недостатков.

Общие сведения

Синдром Шерешевского-Тёрнера - генетически детерминированная первичная дисгенезия гонад, развивающаяся вследствие нарушения половой Х-хромосомы. С синдромом Шерешевского-Тёрнера рождается 1 из 3000 новорожденных, однако истинная популяционная частота заболевания неизвестна, поскольку нередко происходит самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках. В литературе данное заболевание встречается под различными названиями - синдром Шерешевского-Тёрнера, синдром Шерешевского, синдром Тёрнера, синдром Ульриха-Тёрнера – по имени авторов, внесших свой вклад в изучение патологии. Синдром Тёрнера в подавляющем большинстве случаев встречается у девочек, крайне редко наблюдается у мальчиков.

Причины синдрома Шерешевского-Тёрнера

В основе развития синдрома Шерешевского-Тёрнера лежит структурная или количественная аномалия Х-хромосомы. Более чем в 60% случаев наблюдается полная моносомия по Х-хромосоме (кариотип 45,Х0), т. е. отсутствие второй половой хромосомы. Около 20% случаев синдрома Шерешевского-Тёрнера обусловлены структурными перестройками Х-хромосомы: делецией короткого или длинного плеча, изохромососмой Х по длинному или короткому плечу, транслокацией Х/Х, кольцевой Х-хромосомой и пр. В оставшихся 20% цитогенетических вариантах имеет место мозаицизм (45,Х0/46,ХХ; 45,X0/46,XY и др.). Механизм возникновения синдрома Шерешевского-Тёрнера у мужчин объясняется транслокацией или хромосомным мозаицизмом.

Риск развития у плода синдрома Шерешевского-Тёрнера никак не связан с возрастом матери. Истинными причинами количественных, качественных или структурных аномалий Х-хромосомы является нарушение мейотического расхождения хромосом, приводящее к анеуплоидии (при Х-моносомии), либо нарушение дробления зиготы (при хромосомном мозаицизме). Практически во всех случаях при кариотипе 45,Х0 имеет место утрата отцовской Х-хромосомы.

Отсутствие или структурные дефекты половой X-хромосомы вызывают нарушение формирования половых желез и многочисленные пороки внутриутробного развития. Беременность плодом, имеющим синдром Шерешевского-Тёрнера, обычно сопровождается токсикозом, угрозой выкидыша и преждевременных родов.

Симптомы синдрома Шерешевского-Тёрнера

Дети с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут рождаться недоношенными, однако даже в случае доношенной беременности росто-весовые показатели ребенка нередко снижены (масса тела 2500—2800 г, длина 42-48 см). Уже при рождении у ребенка могут быть обнаружены типичные признаки синдрома Шерешевского-Тёрнера: короткая шея со складками кожи по бокам (птеригиум-синдром), врожденные пороки сердца, лимфостаз, отечность стоп и кистей и др. В период новорожденности таким детям свойственно нарушение сосания, моторное беспокойство, частые срыгивания фонтаном. В раннем возрасте дети с синдромом Шерешевского-Тёрнера отличаются отставанием в физическом развитии, задержкой речевого развития, частыми повторными средними отитами, приводящими к кондуктивной тугоухости.

К моменту пубертатного периода рост больных составляет 130-145 см. Кроме низкорослости, типичный внешний вид характеризуется короткой шеей с крыловидными складками, «лицом сфинкса», низкой границей роста волос, микрогнатией, деформацией ушных раковин, широкой грудной клеткой. Изменения костно-суставной системы у больных с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут быть представлены врожденной дисплазией тазобедренных суставов, девиацией локтевых суставов, сколиозом. Ранее развитие остеопророза вследствие дефицита эстрогенов обусловливает высокую частоту переломов костей запястий, позвоночника, шейки бедра. Нарушения черепно-лицевого скелета включают микрогнатию, высокое готическое нёбо, аномалии прикуса.

Наиболее частыми сердечно-сосудистыми пороками, сопровождающими синдром Шерешевского-Тёрнера, служат ДМЖП, открытый артериальный проток, коарктация аорты, аневризма аорты. Со стороны мочевыделительной системы у больных может отмечаться наличие подковообразной почки, удвоение лоханок, стеноз почечных артерий, приводящий к артериальной гипертензии. Нарушения развития зрительной системы при синдроме Шерешевского-Тёрнера в большинстве случаев представлены птозом, косоглазием, близорукостью, дальтонизмом.

Интеллект, как правило, сохранен; в редких случаях отмечается олигофрения. Среди сопутствующих заболеваний у лиц с синдромом Шерешевского-Тёрнера обычно выявляются гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, витилиго, множественные пигментные невусы, алопеция, гипертрихоз, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, целиакия, ожирение, ИБС. У больных с синдромом Шерешевского-Тёрнера значительно повышен риск развития рака толстой кишки.

Ведущим признаком синдрома Шерешевского-Тёрнера является первичный гипогонадизм (половой инфантилизм), который выявляется почти у 100% пациенток. Яичники представлены двухсторонними фиброзными тяжами, не содержащими фолликулов; отмечается гипоплазия матки. Иногда встречаются рудиментарные яичники с овариальной стромой и отдельными примордиальными фолликулами. Большие половые губы имеют мошонкообразный вид; малые половые губы, клитор и девственная плева недоразвиты. При синдроме Шерешевского-Тёрнера отмечается первичная аменорея, недоразвитие молочных желез, непигментированные втянутые соски, скудное подмышечное и лобковое оволосение. В подавляющем большинстве случаев женщины с синдромом Шерешевского-Тернера страдают бесплодием, однако при мозаичных вариантах возможно зачатие и вынашивание плода.

У мужчин с синдромом Шерешевского-Тёрнера, кроме характерных внешних признаков и соматических пороков, отмечается гипоплазия яичек, двусторонний крипторхизм, иногда – анорхия, низкий уровень тестостерона.

Диагностика синдрома Шерешевского-Тёрнера

У новорожденных синдром Шерешевского-Тёрнера может быть заподозрен неонатологом или педиатром по наличию крыловидной складки шеи и лимфедемы. При отсутствии явных внешних признаков диагноз нередко устанавливается только в пубертатном периоде на основании низкого роста, отсутствия менархе, невыраженности вторичных половых признаков.

При исследовании уровня гормонов определяется повышение гонадотропинов и снижение эстрогенов в крови. Решающее значение в диагностике синдрома Шерешевского-Тёрнера принадлежит определению полового хроматина и исследованию кариотипа. При обнаружении характерных признаков синдрома Шерешевского-Тёрнера у плода по данным акушерского УЗИ, решается вопрос о проведении инвазивной пренатальной диагностики.

Больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера нуждаются в консультации генетика, эндокринолога, кардиолога, кардиохирурга, нефролога, офтальмолога, отоларинголога, лимфолога, гинеколога-эндокринолога (женщины), андролога (мужчины). Для обнаружения врожденных пороков и сопутствующих заболеваний показано выполнение ЭхоКГ, МРТ сердца, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенографии позвоночника, денситометрии, рентгенографии костей стоп и кистей и др. В рамках диагностического обследования женщинам проводится гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза; мужчинам – УЗИ мошонки, исследование андрогенного профиля. В случае аномалиях зубных рядов детям необходима консультация ортодонта.

С целью дифференциальной диагностики синдрома Шерешевского-Тёрнера и гипофизарного нанизма необходимо проведение исследования уровня гормонов гипофиза в крови, рентгенографии турецкого седла, электроэнцефалографии.

Лечение синдрома Шерешевского-Тёрнера

Основными задачами лечения пациенток с синдромом Шерешевского-Тёрнера служат стимуляция роста, индукция формирования вторичных половых признаков и регулярного менструального цикла. В раннем детстве лечение неспецифично - массаж, ЛФК, витамины, полноценное питание, охранительный режим.

С целью увеличения конечного роста назначается рекомбинантный гормон роста (соматотропин) в виде ежедневных подкожных инъекций до достижения пациенткой костного возраста 15 лет и уменьшения скорости роста до 2 см в год. В большинстве случаев ростостимулирующая терапия помогает больным вырасти до 150–155 см. Лечение гормоном роста рекомендуется сочетать терапией анаболическими стероидами.

Для имитации нормального полового созревания с 13-14 лет назначается заместительная терапия эстрогенами, а через 12–18 месяцев циклическая терапия эстроген-прогестагеновыми оральными контрацептивами. Заместительная гормонотерапия проводится до возраста естественной менопаузы у здоровых женщин (примерно до 50 лет). Мужчинам с синдромом Шерешевского-Тернера назначается ЗГТ мужскими половыми гормонами.

При гемодинамически значимых ВПС осуществляется их хирургическая коррекция. Устранение крыловидных складок шеи проводится методами пластической хирургии.

При достижении адекватного уровня полового развития женщины с синдромом Шерешевского-Тернера могут иметь детей с помощью ЭКО, используя донорскую яйцеклетку. При наличии кратковременной овариальной активности возможно использование для оплодотворения собственных ооцитов. Проблема избыточного роста волос решается с помощью эпиляции.

Прогноз и профилактика синдроме Шерешевского-Тёрнера

В целом синдром Шерешевского-Тёрнера не оказывает значимого влияния на продолжительность жизни. Исключение составляют случаи тяжелых ВПС, раннего развития и декомпенсации сопутствующих заболеваний. При адекватной терапии больные с синдромом Шерешевского-Тёрнера способны создавать семьи, вести нормальную сексуальную жизнь, однако большая часть из них остается бесплодными.

Учитывая полиморфизм проявлений синдрома Шерешевского-Тёрнера, ведение и наблюдение таких больных осуществляется специалистами в области генетики, педиатрии, эндокринологии, гинекологии, андрологии, урологии, кардиологии, офтальмологии и др.

Единственно возможными методами профилактики рождения ребенка с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут служить медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.

Читайте также: