Исследование позиционных проб при головокружении. Проба Холлпайка

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – распространенное заболевание, одна из самых частых причин вестибулярного головокружения. Для диагностики ДППГ используют позиционные тесты, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Лечение ДППГ предполагает проведение специальных репозиционных маневров, эффективность которых достигает 95%. В отсутствие эффекта и при рецидивирующем течении заболевания назначают медикаментозную терапию, в частности витамин D, бетагистин, транстимпанальное введение кортикостероидов. В статье приводится клинический случай: пациентка обратилась с жалобами на приступы вращательного головокружения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: головокружение, остеопения, рвота, тошнота, давление

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – самая распространенная причина головокружений. Встречаемость патологии варьируется от 10,7 до 64,0 случаев на 100 тыс. населения, риск перенести ее в течение жизни достигает 2,4% [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50–60 лет, женщины страдают ДППГ в два-три раза чаще, чем мужчины [1].

Для ДППГ характерны приступы вестибулярного головокружения при изменении положения головы [3–5]. Приступ развивается вследствие появления в полукружных каналах отолитовых частиц, свободно перемещающихся, реже – фиксированных на купуле ампулярного рецептора. В 70–80% случаев причины появления частиц остаются невыясненными.

ДППГ может быть обусловлено черепно-мозговой травмой (пост-травматическое), лабиринтитом или, например, вестибулярным нейронитом [6–8]. ДППГ ассоциируется с остеопенией, остеопорозом и сниженным уровнем витамина D в плазме крови, а также мигренью [9–11].

Доля идиопатических форм заболевания превышает долю вторичных, например посттравматического ДППГ, при этом первые преобладают у пожилых пациентов, вторые – у молодых.

Приступ головокружения сопровождается специфическим позиционным (вертикально-торсионным или горизонтальным) нистагмом, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен. Головокружение характеризуется большой интенсивностью, малой продолжительностью (не более минуты), может сопровождаться тошнотой и рвотой (особенно если приступы следуют один за другим с небольшими интервалами или вместо того, чтобы избегать лишних движений, пациент начинает активно двигаться, менять положение головы).

В некоторых случаях, чаще у пожилых больных, вместо классического позиционного головокружения отмечаются неустойчивость и нарушение равновесия [12].

При ДППГ отсутствуют тиннитус, нарушения слуха, очаговые неврологические расстройства.

Диагностика

Диагноз ДППГ подтверждается результатами позиционных тестов (пробы Дикса – Холлпайка и МакКлюра – Пагнини) [13, 14].

Проба Дикса – Холлпайка предназначена для выявления ДППГ с повреждением (каналолитиазом) заднего полукружного канала. Пациента необходимо посадить на кушетку и повернуть его голову на 45º в исследуемую сторону. Далее пациента укладывают на спину и запрокидывают его голову назад (так, чтобы она немного свешивалась над краем кушетки) (рис. 1). Тест считается положительным, если в положении лежа после небольшого латентного периода (1–15 секунд) появляются головокружение и вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом, направленным в сторону нижележащего уха.

Проба МакКлюра – Пагнини позволяет установить повреждения горизонтального полукружного канала. При проведении этой пробы пациента укладывают на спину, его голова приподнимается на 30º. Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90º и ждет не менее 30 секунд появления головокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление. Затем процедура повторяется в противоположную сторону (рис. 2).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых головокружение также носит позиционный характер, прежде всего с центральным позиционным головокружением, обусловленным неврологическими заболеваниями, поражающими ствол мозга и мозжечок.

У пациентов с центральным позиционным головокружением помимо головокружений имеются неврологические расстройства. Кроме того, центральный позиционный нистагм может быть строго вертикальным (без свойственного ДППГ торсионного компонента), монокулярным, не иметь латентного периода, не затухать с течением времени или не сопровождаться головокружением [15–17].

Репозиционные маневры. Терапия ДППГ предполагает проведение репозиционных маневров с целью вернуть отолитовые частицы из полукружного канала в преддверие лабиринта. При этом для каждого полукружного канала разработан свой лечебный маневр [6, 14, 18–20]. Эффективность репозиционных маневров при ДППГ достигает 95% [18].

При ДППГ с повреждением заднего полукружного канала наиболее широко используется маневр Эпли. Маневр проводится в несколько этапов. Сначала пациента усаживают на кушетку и поворачивают его голову на 45º в пораженную сторону. Потом его укладывают на спину так, чтобы голова свешивалась с края кушетки на 30º, при этом сохранялся ее разворот на 45º. После прекращения головокружения и исчезновения позиционного нистагма пациента оставляют в этом положении еще 30 секунд. Затем голову пациента поворачивают на 90º в противоположную (здоровую) сторону. Это положение также удерживается в течение 30 секунд после нивелирования симптомов. Далее пациента укладывают набок так, чтобы голову можно было повернуть на 90º в здоровую сторону, и оставляют в этом положении на 30 секунд после прекращения головокружения и исчезновения нистагма. В конце маневра больного возвращают в положение сидя, при этом его голова должна быть наклонена вперед, а подбородок касаться груди (рис. 3).

При ДППГ с повреждением горизонтального полукружного канала наиболее широко применяется маневр Лемперта. Порядок проведения: пациента укладывают на спину, затем его голову поворачивают набок в поврежденную сторону и удерживают в этом положении 90 секунд. Затем пациента последовательно поворачивают в здоровую сторону на 360º вокруг продольной оси с шагом в 90º. Каждое положение фиксируется на 90 секунд. По окончании поворота пациента возвращают в положение сидя (рис. 4).

Медикаментозное лечение. В настоящее время изучается эффективность витамина D, бетагистина [21, 22]. Есть немногочисленные данные об эффективности транстимпанального введения кортикостероидов при рефрактерности к репозиционным маневрам [23]. Однако для подтверждения эффективности медикаментозного лечения при ДППГ требуется проведение исследований.

Клинический случай

Больная Л., 57 лет, обратилась к неврологу с жалобами на приступы вращательного головокружения, возникающие утром после сна при вставании с постели. Особенно сильное головокружение отмечается при повороте на левый бок. Головокружения сопровождаются тошнотой, реже рвотными позывами, неустойчивостью. Длительность приступа около минуты. В период между приступами тошнота и неустойчивость при ходьбе сохраняются. В покое состояние улучшается, однако даже при незначительных движениях головой головокружение и тошнота возвращаются. Головокружения не сопровождаются снижением слуха, шумом в ушах или ощущением их заложенности, головной болью и неврологическими нарушениями. Симптом появился около двух недель назад.

В анамнезе мягкая артериальная гипертензия в течение 15 лет, варикозное расширение вен нижних конечностей.

На основании жалоб, анамнеза, результатов рентгенографии шейного отдела позвоночника (выявлены признаки унковертебрального артроза дугоотростчатых суставов) и ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (выявлена гипоплазия левой позвоночной артерии) поставлен диагноз «синдром позвоночной артерии».

Назначены вазоактивные средства и рекомендовано носить воротник Шанца для стабилизации шейного отдела позвоночника.

На фоне терапии пациентка отметила уменьшение головокружения (что, вероятно, связано с ограничением движений в шейном отделе позвоночника при ношении воротника), однако оно сохранялось.

При обследовании: общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление – 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту, пульс ритмичный.

Неврологический статус: очаговых неврологических симптомов не выявлено – больная четко выполняет координаторные пробы, при ходьбе и в позе Ромберга устойчива. Однако при проведении пробы Дикса – Холлпайка с поворотом головы влево после короткого (две-три секунды) латентного периода нарастает в течение нескольких секунд, а затем затухает вертикально-торсионный геотропный нистагм (продолжительность 15–20 секунд). Нистагм сопровождается выраженным головокружением, тошнотой и позывами к рвоте. При его затухании головокружение уменьшается, однако тошнота и слабость сохраняются. Повторение пробы приводит к головокружению и нистагму, однако меньшей выраженности.

Исходя из особенностей головокружения (приступы спровоцированы переменой положения головы, головокружение продолжается менее минуты и прекращается в покое), отсутствия других очаговых неврологических нарушений, положительной пробы Дикса – Холлпайка и некоторого истощения нистагма, регистрируемого при повторении пробы, поставлен диагноз «каналолитиаз левого заднего полукружного канала».

Пациентке проведен репозиционный маневр Эпли для левого заднего полукружного канала.

Результат лечения – регресс головокружений и нистагмов.

Вазоактивные средства, назначенные ранее, и ношение воротника Шанца отменены.

На повторном осмотре через неделю пациентка отметила отсутствие нистагмов и головокружений. Таковые не выявлены и при проведении пробы Дикса – Холлпайка.

ДППГ представляет собой одну из частых причин головокружений. Заболевание легко диагностируется при помощи позиционных тестов и хорошо поддается лечению репозиционными маневрами. Поэтому роль препаратов в лечении ДППГ невелика. Лекарственные средства целесообразны в случае рецидивов или неэффективности репозиционных маневров.

Исследование позиционных проб при головокружении. Проба Холлпайка

Исследование позиционного головокружения и нистагма — важный этап в диагностике пациента с головокружением. ДППГ — одна из самых частых причин головокружения, причем существуют эффективные методы лечения этого заболевания. Диагноз можно поставить только с помощью позиционных тестов. Следовательно, позиционные пробы следует проводить всем пациентам с головокружением, даже при наличии анамнестических данных, типичных для других расстройств (болезни Меньера, мигрени, вестибулярного неврита), поскольку возможно развитие вторичного ДППГ при поражениях лабиринта другой этиологии.

В таких случаях, даже если не существует эффективных методов лечения основного заболевания, всегда можно устранить головокружение, связанное со вторичным ДППГ. При поражениях ЦНС, таких как мозжечковая дегенерация или цереброваскулярная патология, в ряде случаев также выявляют позиционный нистагм (чаще всего вертикальный, направленный вниз).

Обнаружение позиционного нистагма у пациента с поражениями ЦНС свидетельствует, что нарушения равновесия у них в какой-то степени обусловлены центральной вестибулярной дисфункцией.

Все позиционные пробы направлены на вызывание у пациента головокружения и нистагма, то есть достаточно неприятны для него. Пациента необходимо предупредить, что проведение позиционных проб — единственный способ постановки диагноза хорошо поддающегося лечению заболевания — ДППГ Во время позиционного маневра, независимо от того, появляется головокружение или нет, исследователь должен внимательно наблюдать за глазами пациента. Для достижения этой цели предпринимают следующие меры.

• Перед началом манипуляции пациента предупреждают, что даже при возникновении головокружения он должны смотреть прямо перед собой, в лицо исследователя (на нос или переносицу). Если глаза пациента не находятся в срединном положении или блуждают по сторонам, наблюдение за нистагмом будет проблематичным.
• По крайней мере один глаз пациента должен оставаться широко открытым; с этой целью можно фиксировать глазную щель свободной рукой, как показано на рисунке.
• Голову пациента необходимо удерживать в боковом положении (ухом книзу) в течение нескольких секунд. У некоторых пациентов с ДППГ латентный период появления нистагма иногда достигает 15—20 с. Следовательно, при подозрении на ДППГ необходимо фиксировать голову пациента в конечной позиции достаточно долго (в большинстве случаев латентный период нистагма не превышает 4—5 с).

В качестве оснований для отказа от проведения позиционной пробы врачи обычно ссылаются на неудобное расположение кушетки в кабинете (невозможность достичь свисающего положения головы в конце пробы) либо на отсутствие очков Френцеля. Все эти доводы несерьезны. Позиционную пробу можно провести на кушетке, стоящей в любом положении, а очки Френцеля вообще не нужны для выявления позиционного нистагма. На рисунке показана традиционная проба Холлпайка с классическим конечным положением головы (свешивающимся с кушетки) и альтернативная проба с положением головы на кушетке.

Позиционные пробы.
А — классическая позиционная проба Холлпайка (Hallpike) для выявления ДППГ при поражении правого заднего полукружного канала.
Б — модифицированная («боковая») позиционная проба Холлпайка. Следует обратить внимание, что конечное положение головы, достигаемое в ходе обеих процедур, одинаково. Обе пробы необходимо проводить достаточно быстро.
В — типичный нистагм при ДППГ, связанном с поражением правого заднего полукружного канала: ротаторный нистагм, направленный в сторону нижнего уха (в данном примере вправо) с небольшим вертикальным компонентом, направленным вверх.

Последнюю пробу можно проводить, даже если кушетка стоит между стенами или шкафами. Окончательные положения головы при обеих пробах практически идентичны. Что касается очков Френцеля, уместно напомнить: в классических описаниях ДППГ Дикса (Dix) и Холлпайка (Hallpike) они вообще не использовались.

При наиболее распространенном доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), связанном с поражением заднего полукружного канала, в положении головы на левом боку (левое ухо книзу) раздражается левый задний полукружный канал, что вызывает появление головокружения и преимущественно ротаторного нистагма, направленного по часовой стрелке (с точки зрения исследователя). Это означает, что верхушка («северный полюс») глаза пациента смещается к его левому плечу.

Иначе говоря, появляется левосторонний ротаторный нистагм вследствие раздражения левого заднего полукружного канала. Кроме того, часто отмечают небольшой вертикальный компонент нистагма, направленный вверх, который возникает синхронно с ротаторными движениями. Нистагм часто сопровождается выраженным головокружением и попыткой пациента закрыть глаза или перейти в сидячее положение; чтобы избежать этого, врач должен заранее проинструктировать пациента.

Позиционный нистагм при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), связанном с поражением заднего полукружного канала, характеризуется наличием латентного периода, о котором уже упоминалось, адаптации и истощаемости. Адаптация подразумевает постепенное уменьшение и исчезновение нистагма (приблизительно через 1 мин или раньше). Истощаемость — ослабление и исчезновение нистагма и головокружения при повторных проведениях пробы. Следовательно, пациента можно предупредить, что при повторении позиционной пробы выраженность симптомов будет уменьшаться.

Позиционную пробу необходимо провести с обеих сторон. При подтверждении диагноза ДППГ многие специалисты сразу начинают лечение с помощью репозиционных маневров Эпли или Семонта.

Существуют формы ДППГ, связанные с поражением латерального или переднего полукружного канала, однако, если позиционные пробы вызывают нистагм, отличный от описанного выше, особенно вертикальный, направленный вверх или вниз, следует сначала исключить поражение ЦНС.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Иногда клинические проявления позиционного головокружения могут быть нетипичными. Ниже представлены некоторые рекомендации, которые могут помочь поставить правильный диагноз.

Невозможность проведения позиционных проб при позиционных головокружениях

Некоторые пациенты категорически отказываются от проведения позиционных проб, что может быть связано с двумя причинами: либо они действительно очень тяжело переносили прежние приступы головокружения, либо у них развилось фобическое избегание позиционных изменений как реакция на пугающий опыт ДППГ.

В первом случае перед тестированием следует назначить противорвотные препараты, тогда как во втором требуется убеждение или назначение седативных препаратов. Изредка может потребоваться кратковременная госпитализация пациента.

Отрицательные результаты пробы Холлпайка при позиционных головокружениях

Причины отрицательных результатов позиционных проб у пациентов с жалобами на позиционное головокружение следующие.
• У пациента наступила спонтанная ремиссия за несколько дней или недель до того, как он попал на прием, на который была длинная очередь.

• Отрицательные результаты пробы Холлпайка у пациента с определенными позиционными симптомами в настоящем возможны при ДППГ горизонтального полукружного канала. Необходимо провести специфическую позиционную пробу для горизонтальных полукружных каналов. Другое объяснение — движение конгломерата почти рядом со стенкой канала, при котором существенного смещения эндолимфы не возникает.
Повторное проведение пробы в тот же или на следующий день часто вызывает нистагм и головокружение. Когда сторону поражения можно определить по данным анамнеза, следует выполнить лечебные маневры Эпли и Семонта. Наконец, конгломерат отолитов, вызывающий ДППГ, может фиксироваться где-нибудь в канале. Поэтому полезно повторить маневр с легким постукиванием по голове или назначить повторный осмотр.

Кроме того, важно помнить, что несистемное головокружение после перехода в положение стоя обычно связано с ортостатической гипотензией, а не с ДППГ.

• Во время проведения пробы пациент отмечает возникновение головокружения, но нистагм отсутствует. Подобная ситуация возможна в случае минимально выраженного ДППГ, при котором нистагм не заметен, особенно когда пациент плохо выполняет рекомендации врача (не фиксирует взгляд перед собой). В этой ситуации имеет смысл провести терапевтические маневры на симптоматической стороне.

Часть пациентов после разрешения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) (спонтанного или вследствие лечения) продолжают ощущать слабое позиционное головокружение в позах, которые ранее вызывали головокружение. Это можно объяснить формированием условного рефлекса на предыдущие приступы, для его угасания помогает повторение этих поз. Наконец, у мнительных и тревожных субъектов возможна сильная реакция на физиологические вестибулярные ощущения, возникающие при позиционном тестировании. В отсутствие нистагма, но при чрезмерной реакции прежде всего следует оценить психологический статус пациента.

Показания к проведению магнитно-резонансной томографии головного мозга при позиционных головокружениях

Методика маневра Дикса-Холлпайка

Обычно маневр Дикса-Холлпайка проводится перед статокинетическими пробами, т.к. при наличии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) диагностировать его после статокинетических проб будет затруднительно из-за истощения вестибулярного аппарата. ДППГ заднего полукружного канала можно диагностировать посредством маневра Дикса-Холлпайка. При выполнении стандартного варианта этого приема пациент сидит с открытыми глазами, медленно поворачивая голову вправо на 45°.

Стоящий сзади врач кладет одну руку на голову пациенту, а другую на спину. Затем врач быстро укладывает пациента на спину, при этом одной рукой фиксируя голову в исходном положении. В результате пациент должен оказаться в положении лежа на спине с головой, свисающей с койки в правую сторону. Затем пациента следует спросить, появилось ли головокружение. Должен появиться выраженный ротаторный нистагм, нистагм, направленный в сторону уха, оказавшегося снизу. Затем пациент возвращается в сидячее положение.

Если удалось вызвать нистагм, то маневр следует повторить еще раз, чтобы проверить истощаемость. Затем маневр повторяют при повороте головы влево (после возвращения пациента в сидячее положение). Наиболее важными для оценки параметрами являются изменение скорости медленной фазы во времени и форма графика нистагма. Результаты исследования приведены на рисунке ниже. Классический результат, который соответствует доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению (ДППГ) заднего полукружного канала, характеризуется следующими признаками:
(1) латентный период нистагма меньше 10 секунд;
(2) интенсивность нистагма сначала нарастает, а затем снижается, длительность нистагма менее 1 минуты;
(3) выраженность нистагма и головокружения уменьшаются при повторении маневра;
(4) после того, как пациент оказался в лежачем положении, должен появиться ротаторный нистагм в сторону нижнего уха.

Классический маневр Дикса-Холлпайка позволяет и поставить диагноз, и уточнить сторону поражения. Если какой-либо из вышеперечисленных признаков отсутствует, то результат считается неточным и не позволяющим уточнить сторону поражения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение после падения

На приём обратилась пациентка П. 55 лет с жалобами на стойкое выраженное головокружение при перемене положения тела.

Жалобы

Ежедневное головокружение системного характера возникает при перемене положения головы, вставании, принятии горизонтального положения тела. Головокружение длится около 10-15 секунд, иногда возникает чувство тошноты (рвоты никогда не было). Через 15 секунд всё приходит в норму.

Пациентка рассказывает, что при неподвижной голове никогда не бывает головокружения (когда сидит за столом на работе, лежит неподвижно). Трудности возникают при поворотах головы: когда пациентка встаёт со стула, поворачивает голову на работе, переворачивается в постели. Со временем ситуация ухудшилась, пациентка перестала водить машину (головокружение усиливалось, так как часто нужно было поворачивать голову).

Анамнез

За месяц до начала жалоб пациентка поскользнулась, упала и ударилась головой. Сразу обратилась в травмпункт, где ей была выполнена рентгенография черепа и МРТ головного мозга — патологии выявлено не было. С диагнозом сотрясение головного мозга женщина была отправлена домой. Через неделю постепенно появилось головокружение. Пациентка обращалась к неврологам, травматологам по месту жительства: травма была исключена, лечение ноотропами (препаратами, которые положительно влияют на работу головного мозга) , антиоксидантами ( "Мексидол" ) не принесли эффекта.

Ранее подобные жалобы никогда не проявлялись. Несколько лет назад беспокоили частые отиты, проходили на фоне лечения у ЛОР-врача.

Обследование

сознание ясное;
настроение ровное;
память сохранена;
речь не нарушена;
зрачки равновеликие;
глазные щели одинаковые;
движения глазных яблок не ограничены;
нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз) отсутствует при неподвижной голове;
лицо симметричное;
язык по средней линии;
зрение не нарушено;
тонус в конечностях не изменён;
сухожильные рефлексы с конечностей одинаковые, живые;
сила в конечностях: парезов (ослабления) и параличей нет;
чувствительность в норме;
пальпация позвоночника безболезненная;
координаторные пробы выполняет удовлетворительно;
менингеальных знаков (симптомов воспаления мозговых оболочек) нет;
состояние позвоночника удовлетворительное.

При проведении маневра Эпли (суть этого маневра заключается в последовательной смене положения головы) — появляется головокружение, нистагм в правую сторону. Проба Фукуда положительная. Проводится следующим образом: пациент закрывает глаза, вытягивает руки вперёд и начинает шагать на месте, высоко поднимая колени. Результат оценивается по степени отклонения от первоначальной позиции.

Были выполнены инструментальные обследования: МРТ головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, костей черепа, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) — патологии не было выявлено.

Диагноз

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение ( ДППГ) посттравматического генеза, средней степени тяжести

Лечение

Пациентке был назначен курс медикаментозной терапии: бетагистин 24 мг — 1 таблетка 2 раза в день в течение месяца.

выполнение манёвра Эпли по 5 раз в каждую сторону 3 раза в день на протяжении 2-3 недель до полного купирования жалоб и симптомов;
профилактика гиподинамии — ходьба 8000-10000 шагов, дозирование статической нагрузки на работе;
избегание резких поворотов головы.

Через 3 недели пациентка повторно пришла на приём. По её словам, частота головокружения значительно уменьшилась — случается 1 раз в неделю вместо ежедневных головокружений. Пациентка рассказывает, что первые дни выполнения манёвра Эпли сопровождались выраженным головокружением, но с каждым днём жалобы уменьшались, через 2 недели выполнение манёвра не приводило к головокружению.

Через месяц на контрольном приёме пациентка сообщила об отсутствии головокружения, получила рекомендации по правильному образу жизни.

Заключение

Комбинация препарата бетагистин и лечебной физкультуры (в данном случае манёвра Эпли или методики Брандта — Дароффа) оказывается достаточно эффективной при доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении, если диагноз поставлен вовремя и правильно. Важно помнить, что часто встречается гипердиагностика ДППГ (врачи устанавливают ДППГ пациентам с другими заболеваниями).

Читайте также: