Калорический нистагм. Характеристика калорической пробы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Диагностика вестибулярной функции осуществляется посредством проведения вращательной и калорической проб, а также фланговой походки, позы Ромберга и других исследований.

2.00 (Проголосовало: 6)

Диагностика вестибулярной функции - выявление спонтанных симптомов патологий внутреннего уха, степени возбудимости вестибулярного аппарата. Проводятся экспериментальные пробы, которые помогают установить, с чем связаны возникшие симптомы — с поражением лабиринта или отделов головного мозга.

Симптомы

К таким исследованиям прибегают при появлении:

головокружения (этот симптом может быть признаком разных патологий, например, при поражении лабиринта пациенты часто могут подробно описать характер головокружений, вплоть до указания точного направления вращения предметов, положения головы и тела и т.д.);
вегетативных симптомов (кроме головокружения обследуемые предъявляют жалобы на тошноту, которая может сменяться рвотой, повышенное потоотделение, бледность кожи, изменение показателей пульса и пр.);
спонтанного нистагма (один из самых важных симптомов, представляет собой колебательные движения глазных яблок, которые могут носить быстрый или медленный характер, развивается по причине нарушения поступающих от лабиринтов к нервам импульсов).

Наряду с этим типичными маркерами дисфункции вестибулярного аппарата являются нарушения равновесия, шаткая походка.

Показания к проведению диагностики вестибулярной функции

Основными показаниями к проведению диагностических исследований будут:

средний отит, осложненный лабиринтитом;
арахноидит;
травмы пирамиды височной кости; тугоухость;
при подозрении на наличие опухоли головного мозга, а также в рамках отбора пациентов для кохлеарной имплантации.

Противопоказания

Диагностику вестибулярной функции нельзя проводить:

при травме головы;
при наличии серьёзных сердечно-сосудистых заболеваний;
при повышенном внутричерепном давлении.

Виды диагностики

Для диагностики вестибулярной функции в отоларингологии применяются следующие виды исследований:

Поза Ромберга

Названная в честь немецкого профессора внутренних болезней M.H. Romberg эта поза заключается в принятии обследуемым вертикального положения, стопы ног сдвинуты, руки вытянуты вперед, глаза закрыты.

Метод позволяет выявить изменения равновесия при выключении зрения. В зависимости от причин и выраженности нарушений человек в такой позиции начинает пошатываться, может даже упасть. В последнем случае речь идет о так называемом симптоме Ромберга, который указывает на возможное поражение мозжечка, дисфункцию вестибулярного анализатора, поражение спинного мозга, развитие полиневрита и т.д.

Если выявить нарушения таким образом не удается, исследование может быть модифицировано и усложнено, например, пациенту предлагают поставить стопы одну за другой, придерживаясь прямой линии.

Фланговая походка

При проведении этой пробы обследуемый двигается в стороны, приставляя поочередно одну ногу к другой. Глаза остаются закрытыми. Данное исследование имеет большое диагностическое значение при подозрении патологий мозжечка, так как выполнить эти движения в таких клинических случаях часто оказывается невозможным. Поражение лабиринта не вносит никаких изменений в фланговую походку.

Вращательная проба

Этот метод основной своей задачей имеет выявление функционального состояния лабиринта, что помогает определить место локализации патологического процесса. Испытуемый садится в кресло, имеющее ручной или электрический привод, и фиксируется. Голова слегка наклонена вперед и вниз.

После чего врач приводит кресло в движение со скоростью 1 оборот в 2 секунды. По прошествии 10 оборотов оно резко останавливается, все отклонения туловища, вегетативные и другие реакции пациента регистрируются. Те же самые действия совершаются в обратную сторону, полученные показатели сравниваются.

Калорическая проба

Основу калорической пробы, как и вращательной, составляет изучение нистагма, который позволяет оценить функциональность лабиринта. Но в данном случае в качестве раздражителя применяется горячая или холодная вода, которая вводится в наружный слуховой проход.

В норме нистагм появляется по прошествии 5-10 секунд и продолжается 1-2 минуты. Исследуется сначала одно ухо, затем второе. Показатели записываются и сравниваются, исходя из полученных данных диагностируется перевозбуждение или, напротив, угнетение лабиринта.

После сопоставления результатов двух последних проб врачу видна объективная картина, раскрывающая степень раздражения вестибулярного аппарата и служащая фундаментальной базой для последующей дифференциации заболеваний вестибулярного анализатора.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Калорический нистагм. Характеристика калорической пробы

Калорическая проба и нистагм

В основе калорической пробы лежит создание разности температур в жидких средах лабиринта, в результате чего в эндолимфе возникают конвекционные токи, которые обусловливают появление так называемого калорического нистагма. Калорическую пробу осуществляют путем последовательного или одновременного орошения наружного слухового прохода жидкостью заданной температуры, отличающейся от температуры внутренней среды организма (37 °С). Предложено множество вариантов этой пробы, описания которых приводятся в специальных монографиях (II. С. Благовещенская, М. М. Левашов и др.).

Мы отметим лишь то, что В. И. Воячек считал одним из достоинств этой пробы возможность исследования каждого лабиринта в отдельности, а одним из недостатков — невозможность при ее проведении учитывать так называемые экстралабиринтные факторы, поэтому эта проба не может быть использована для определения количественных показателей вестибулярного калорического нистагма.

Однако внедрение в практику электронистагмографии (ЭНГ) позволяет в определенной степени нивелировать недостатки калорической пробы, хотя, строго говоря, сравнительный анализ разных лабиринтов по критериям калорического нистагма предполагает известную идентичность экстралабиринтных факторов (одинаковую толщину костных массивов, проводящих тепло или холод к эндолимфе, одинаковую клеточную структуру височных костей и т. п.). Опыт, однако, показывает, что использование угловой калибровки калорического нистагма и методов математической статистики нивелирует индивидуальные различия калорических нистагмов, зависящие от экстралабиринтных факторов, и позволяет проводить вполне удовлетворительный количественный анализ этой глазодвигательной реакции.

Исследуя калорический нистагм, определяют следующие параметры: латентный период, общую продолжительность нистагма, амплитуду и угловую скорость его медленного компонента для различных временных отрезков, частоту и ряд качественных признаков, определяемых визуально (направленность, ритмичность, форму зубцов и др.).

По данным Н. С. Благовещенской, латентный период калорического нистагма в среднем составляет 25—30 с, длительность — 50—70 с. Отсутствие калорического нистагма даже при орошении уха водой температуры 19 °С (100 мл/10 с) свидетельствует о выключении вестибулярного аппарата па данной стороне. Если нистагм длится более 80 с, это свидетельствует о повышении возбудимости вестибулярного аппарата, менее 40 с — о ее снижении.

Показатели калорического нистагма у лиц контроль ной группы

При исследовании калорического нистагма у больных шейным остеохондрозом мы применили видоизмененную методику Н. С. Благовещенской (по 100 мл воды температуры 30 °С и 44 °С, продолжительность орошения 20 с, интервал между опытами 20 мин, положение головы вертикальное, глаза накрыты повязкой). Основные количественные показатели калорического нистагма мы вычисляли в период кульминации реакции, для которого характерны максимальная устойчивость калорического нистагма и наиболее полное соответствие между ответной реакцией и функциональным состоянием вестибулярного аппарата.

В качестве основных показателей калорического нистагма мы изучали амплитуду и угловую скорость медленного компонента, латентный период, частоту и показатель асимметрии нистагменного цикла. Калорические составляющие этих показателей вычисляли с помощью специальных формул.

С помощью калорических проб мы пытались установить особенности калорического нистагма при шейном остеохондрозе, воспользоваться возможностью изолированного раздражения каждого лабиринта в отдельности для установления факта и динамики асимметрии возбудимости лабиринтов, определить зависимость калорического нистагма от сопутствующих спонтанного нистагма, ШПН, а также от характера рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника.

В таблице приведены нормативы показателей калорического нистагма применительно к условиям использованной методики, которые мы определили, обследовав 35 мужчин и 15 женщин в возрасте 30—45 лет (контрольная группа).

По нашим данным, коэффициент вариации продолжительности калорического нистагма для разных методик колеблется в пределах 21—23 %. Из данных таблицы следует, что между соответствующими показателями для правого и левого уха, равно и для холодовой и тепловой проб, нет статистически значимых различий.

Признавая, что токи эндолимфы, вызванные чисто физическими закономерностями (изменением удельного веса), являются основным пусковым механизмом, следует допустить, что известную роль могут играть физиологические явления, зависящие от температурного фактора. Весьма возможно, что вазомоторные явления (например, сужение сосудов от холода), а также прямое действие холода на нервные окончания (угнетающее влияние холода) могут играть известную роль. В пользу значения сосудистых реакций говорит описанный некоторыми авторами рефлекторный нистагм, получаемый при охлаждении перегородки носа (М. Ф. Цытович, А. де Клейн и др.). Наклоны головы при этом не меняют характера и направления нпстагма. Возможно, что такой нистагм возникает даже экстралабирннтно (например, от сосудистых влияний в области вестибулярных центров).

Помимо нистагма, при калоризации наблюдаются те же рефлекторные явления со стороны мышц и внутренних органов, что и при адекватном раздражении. Направление защитных движений прп этом совпадает с направлением медленного компонента нистагма.
Главной особенностью калорического раздражения является изолированное раздражение одного только лабиринта, чего при адекватном раздражении не бывает.

Кроме этой особенности, калорическая реакция отличается от вращательной и рядом других признаков. Она, например, может продолжаться неопределенно долгое время (пока поддерживается температурная разница). Кроме того, при калорической реакции токи эндолимфы происходят в других комбинациях, чем при вращении, и, наконец, калорический нистагм, как было указано, обнаруживает оригинальную способность менять направление при изменении положений головы. Нистагм, вызванный вращением, не поддается уничтожению или перемене па другое направление.
Последнее свойство калорического нистагма весьма убедительно свидетельствует в пользу элементарной теории, а именно что нистагм вызывается током эндолимфы.

При сравнении холодной и теплой калоризации можно убедиться в том, что холод в общем несколько быстрее доходит до полукружного канала (вероятно, из-за некоторого сужения сосудов). Главная же разница состоит в том, что при холодной калоризации ток в горизонтальном канале происходит ампулофугально, а в переднем (верхнем)—ампулопетально, что, согласно закону Эвальда, должно оказывать более слабое действие, чем токи обратного направления, получаемые при теплой калоризации. Однако парадоксальным образом холодная и теплая калоризация (при одинаковой, конечно, температурной разнице) вызывают нистагм примерно одной и той же продолжительности. Прн нарушении этой закономерности можно заподозрить нарушение со стороны центров.

Принцип калорических лабиринтных проб:
а - Изменение температуры капсулы лабиринта вызывает изменение плотности перилимфы,
приводя либо к оттоку ее из ампулы (холодовая стимуляция), либо к притоку в ампулу (тепловая стимуляция).
Колебания купола индуцируют нервные стимулы, которые проводятся по преддверному нерву (3) к вестибулярному ядру (1) и ядру глазодвигательного нерва (2).
б - Исследование с помощью электродов,
в - Исследование с помощью нистагмовидеографии.

Исследование состоит из четырех проб: исследуют калорическую реакцию правого н левого уха, прпмепяя холодную, а затем теплую воду с одинаковой температурной разницей (например 30 и 44°) и в одинаковом количестве. Прн симметричной возбудимости центров наблюдаются примерно одинаковые цифры продолжительности нистагма при всех четырех пробах.

Если же имеется функциональное преобладание центров, ведающих правосторонним нистагмом, то теплая калоризация правого уха и холодная калоризация левого уха дадут более длительный нистагм, направленный вправо, чем левосторонний нистагм, вызванный холодной калоризацией правого уха, пли теплой—левого. В этом случае возбудимость обоих лабиринтов одинакова, так как холодная калоризация одного уха вызывает одинаковой продолжительности нистагм, как п теплая калоризация другого уха, и речь идет об асимметрии работы центров.

При оценке калорической реакции принимают во внимание силу и продолжительность нистагма и время, которое требуется для его обнаружения, т. е. так называемый латентный период. Последний в сильной степени зависит от экстралабиринтных факторов (теплопроводнмость тканей, лежащих по пути к лабиринту). Поэтому калорическая проба не дает прямого ответа о состоянии возбудимости ампулярного рецептора.

Этому мешает неопределенная величина экстралабиринтного фактора, кроме того, усиленная реакция может зависеть от состояния центральных отделов, поэтому можно говорить только о гипо- или гиперрефлексии. Несмотря на эти оговорки, практическая ценность калорической пробы весьма велика. При отсутствии патологических состояний в наружном и среднем ухе всякая асимметрия в калорической пробе обычно говорит о натологип.

При калорическом раздражении наблюдаются похожие вегетативные реакции, как и после адекватного раздражения вращением, следует только иметь в виду, что здесь мьт имеем дело с комбинацией раздражителей, так как температурный фактор оказывает свое раздражающее действие и на терморецепторы кожи раковины, слухового прохода и барабанной перепонки.
При калоризации отмечается расширение зрачка, бледность кожных покровов, холодный пот, укорочение вдоха и более длительный выдох.

При двусторонней одновременной калоризации водой одинаковой температуры нистагма не наблюдается, но испытуемый ощущает тягу вперед.
Некоторые авторы приписывают наблюдаемые изменения тонуса мышц влиянию температурного фактора на отолиты и считают температурный раздражитель смешанным, т. е. действующим как на ампулярный, так и на отолитовый рецепторы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Методика калорического тестирования (калорической пробы, калорической стимуляции)

Оценка нистагма, индуцированного теплой или холодной водой при орошении внешних каналов, используется для измерения вестибулярной функции с начала двадцатого века. Этот тест позволяет исследовать правый и левый лабиринт отдельно. Стимулы могут быть применены относительно легко с методами, которые обычно доступны.

Барани предположил, что калорический нистагм был результатом конвективного движения эндолимфы в горизонтальном полукружном канале. Конвективный поток механизма основан на теплой (44 °С) или холодной (30 °С) воде (или воздухе) в наружном слуховом проходе, создавая градиент температуры по ширине горизонтального канала.

Этот градиент температуры приводит к разности плотности эндолимфы в канале. Когда горизонтальный канал ориентирован в плоскости силы тяжести (при повороте головы на 30° из положения лежа или 60° назад от вертикального положения) эндолимфа течет из области с большей плотностью в область с менее плотной жидкостью. Эти конвективные потоки эндолимфы приводят к отклонению купулы и изменению скорости разряда вестибулярных афферентных нервов.

Эндолимфа будет течь в сторону ампулы горизонтального канала (в результате увеличения скорости афферентного разряда) при теплом вливании и от ампулы (что приводит к снижению скорости афферентного разряда) при холодном. Эта простая теория определяет зависимость направления нистагма от температуры и ориентации головы относительно силы тяжести. Теплое вливание провоцирует нистагм с медленной фазой от орошаемого уха и быстрой фазой к орошаемому уху, в то время как нистагм после орошения холодной водой ориентирован в противоположном направлении.

Существует два направления, поддерживающие дополнительные, неконвективные компоненты ответа на калорический тест. Во-первых, калорический нистагм может быть вызван при микрогравитации орбитальных космических полетов в условиях отсутствия конвекции. Во-вторых, калорический нистагм может быть вызван у животных, чьи каналы включены, хотя ответ снижается до 30% от полученного до включения. Прямое влияние температуры на вестибулярные волосковые клетки и/или афферентные нервные волокна является наиболее вероятным источником неконвективной составляющей.

Обычная техника Fitzgerald—Hallpike для калорических стимулов состоит из одного орошения при длительности от 60 до 90 сек. Такой результат стимулирует изменение температуры в височной кости длительностью 10-20 минут. Это длительное потепление или охлаждение височной кости после орошения теплой или холодной жидкостью требует минимум 10 минут перерыва между вливаниями.

Двухфазные калорические вливания могут быть использованы для достижения примерно той же скорости глаз, что отмечается при орошении жидкостью одной температуры, наряду с тем, что значительно снижается продолжительность изменения температуры височной кости.

Ответы на калорические тесты анализируются из расчета скорости каждого компонента медленной фазы нистагма. Максимальный ответ для каждого орошения затем удерживается на основе трех-пяти компонентов медленных фаз с самой высокой скоростью. Данные интерпретируются в терминах односторонняя слабость (ОС) и направленный перевес (НП), согласно формулам описанным Jongkees и соавт., где R и L указывают направление (вправо и влево), a W и С означают теплые и холодные вливания; полученные величины являются скоростью медленной фазы в градусах/сек:

Односторонняя слабость = (((RW+RC)-(LW+ LC))/(RW+ RC+LW+ LC)) х 100%
Направленный перевес = (((RW+ LC) - (LW+RC))/(RW+ LC+LW+ RC)) х 100%

Нормативные значения устанавливаются для каждой лаборатории, обычно считается значительным ОС более 20% и НП более 25%. Односторонняя слабость является признаком снижения чувствительности горизонтального канала или ампулярного нерва, который обеспечивает его иннервацию. У пациентов со сниженными калорическими ответами для получения ответа может быть использована ледяная вода. Однако это чрезвычайно сильный раздражитель, способный вызвать тошноту или рвоту у пациентов с сохраненной функцией. Направленный перевес часто наблюдается у пациентов со спонтанным нистагмом.

Пациенты с минимальными калорическими ответами могут действительно иметь двустороннее снижение вестибулярной функции, но также должны быть рассмотрены и другие причины, такие как серная пробка и изменения в технике. Калорические ответы также могут быть нарушены случайным миганием или при блефароспазме. Тестирование во вращающемся кресле показано для пациентов с двусторонним снижением калорического ответа.

Калорическая стимуляция.
Графики представляют собой медленные фазы глаз скорости после орошения у 49-летней женщины с головокружением.
Для обогрева внутреннего уха, достаточного для достижения максимальной стимуляции, требуется около одной минуты.
Теплый и холодный ответы на левом ухе снижены. Формулы Jongkee показывают 49% левостороннюю слабость и 17% оставшейся направленности, с общей скоростью глаз 61 град./сек.
По данным МРТ предположена менингиома мостомозжечкового угла.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика вестибулярной функции

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.

Читайте также: