Кардиоверсия при фибрилляции предсердий. Кардиоверсия при трепетании предсердий

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия - нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными сердечными сокращениями.

Это самая распространенная в мире аритмия. По расчетам, фибрилляцией предсердий страдают до 3% взрослого населения планеты. С возрастом распространенность фибрилляции предсердий увеличивается и среди лиц старше 60 лет может достигать 60%. Заболевание вызывает снижение качества жизни из-за повторяющихся приступов сердцебиения и связано с повышенной летальностью.

Разобщенность работы предсердий и желудочков при фибрилляции предсердий ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс и неполноценного наполнения кровью левого желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к расширению полостей сердца, выраженному снижению насосной функции сердца, возникновению недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.

Одним из наиболее серьезных осложнений фибрилляции предсердий является инсульт. Это связано с тем, что при мерцательной аритмии в сердце возникают крайне благоприятные условиях для формирования тромбов: предсердия перестают нормально сокращаться, что приводит, в свою очередь, к застою крови и тромбообразованию в сердце. С током крови тромбы покидают сердце и способны заблокировать кровоток в артериях головного мозга или других органов.

Фибрилляция предсердий повышает риск развития инсульта в 5 раз, а среди пациентов с нарушением функции клапанов сердца – в 20 раз, в срав-нении с пациентами, не имеющими аритмии.

Причины фибрилляции предсердий

Патология митрального клапана сердца (врожденные и приобретенные пороки).
Артериальная гипертония (систолическое АД более 140 мм рт.ст.).
Частый сердечный ритм (например, у спортсменов после нагрузки).
Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (атеросклеротическое поражение коронарных артерий).
Перикардит (воспаление сердечной сумки — перикарда).
Миокардит (воспалительное поражение сердечной мышцы — миокарда).

Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы).
Сахарный диабет (повышенное содержание глюкозы в крови).
Инфекционные заболевания.
Генетическая предрасположенность.
Нервное потрясение или стрессовая ситуация.
Интенсивные напряжённые физические нагрузки.
Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками.
Интоксикация различными лекарственными препаратами.

Симптомы фибрилляции предсердий

Наиболее распространёнными симптомами фибрилляции предсердий являются:

перебои в сердце,
замирание сердца,
частое неритмичное сердцебиение,
боли в груди,
головокружение,
обморок или кратковременная потеря сознания,
затруднённое дыхание, нехватка воздуха,
одышка,
повышенная утомляемость,
общая слабость.

Нередко мерцательная аритмия протекает бессимптомно и выявляется случайно на ЭКГ или во время холтеровского мониторирования.

Классификация фибрилляции предсердий (ESCGuidlines):

Пароксизмальная форма – внезапно появляющаяся ФП, продолжительностью от нескольких минут до 7 суток, восстанавливается самостоятельно (чаще в течение 24-48 часов).
Персистирующая форма – мерцательная аритмия продолжительностью от 7 суток до 1 месяца. Самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии.
Длительно персистирующая форма – продолжающаяся более 1 месяца фибрилляция предсердий, сохраняющаяся или рецидивирующая, несмотря на попытки кардиоверсии.
Постоянная форма – мерцательная аритмия при которой кардиоверсия противопоказана, не проводилась, или оказалась безуспешной.

Распространенность мерцательной аритмии составляет 6% у людей пожилого и старческого возраста и около 2% среди всей популяции. У 6 — 10% пациентов с ИБС заболевание осложняется фибрилляцией предсердий, а у больных с митральным пороком сердца, нуждающихся в оперативном лечении, мерцательная аритмия развивается в 60-80% случаев. Наблюдения свидетельствуют о значительном увеличении частоты развития данной аритмии.

У пациентов с фибрилляцией предсердий летальность примерно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом. Диссоциация работы предсердий и желудочков ведет к снижению сердечного выброса на 20-30% из-за отсутствия предсердного вклада в сердечный выброс, а также неполноценного наполнения кровью левого желудочка. Таким образом, длительно существующая фибрилляция предсердий приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, которая сопровождается расширением полостей сердца, выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (снижение фракции выброса), возникновением митральной и трикуспидальной регургитации (обратный заброс крови), что ведёт к нарастанию сердечной недостаточности.

Наличие фибрилляции предсердий ведет к застою крови и тромбообразованию в ушке левого предсердия с высоким риском закупорки артерий головного мозга,магистральных артерий верхних и нижних конечностей (большой круг кровообращения), и сосудов кровоснабжающих внутренние органы. Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией. Риск возникновения такого осложнения у больных с фибрилляцией предсердий в 5 — 7 раз выше, чем у людей без аритмии. У больных с пороками сердца ревматической этиологии, осложненными фибрилляцией предсердий, риск развития острого нарушения мозгового крообращения (ОНМК) в 17 раз выше, чем у пациентов без мерцательной аритмии.

Основным методом диагностики мерцательной аритмии является электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское мониторирование – непрерывная длительная (в течение 1 – 7 суток) запись ЭКГ.

В случае подтверждения диагноза ФП и определения показаний к эндоваскулярной катетерной аблации ФП пациенту проводится электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с выявлением зон эктопических очагов и построением карты этих зон.

Лечение

1. Консервативное лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Мерцательная аритмия является фактором риска ишемического инсульта, развивающегося в результате формирования тромбов в полости левого предсердия. Первоочередными средствами при лечении мерцательной аритмии являются препараты, предотвращающие тромбообразование. Их назначает врач, т.к. требуется контроль за системой свертывания крови. Эти средства показаны практически всем пациентам, которые страдают мерцательной аритмией независимо от того, постоянно присутствует аритмия или возникает приступами (пароксизмальная форма аритмии). Риск инсульта одинаков как при наличии хронической формы аритмии, так и при пароксизмальной форме аритмии.

У пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии решается вопрос о профилактике возникновения приступов аритмии. Если приступ возник впервые, антиаритмические препараты не назначаются. Могут быть рекомендованы препараты для контроля частоты сердечных сокращений и улучшения переносимости повторных пароксизмов нарушений ритма. Антиаритмические средства также не назначаются, если приступы аритмии у пациента протекают бессимптомно и не снижают его качество жизни. При рецидиве нарушений ритма и ухудшении переносимости пароксизмов кардиолог-аритмолог совместно с пациентом решает вопрос о назначении антиаритмических препаратов или хирургическом лечении аритмии (катетерной абляции).

При развитии затяжного приступа мерцательной аритмии, который не прошел самостоятельно, необходимо обратиться к специалисту кардиологу-аритмологу, который выберет наиболее подходящий для пациента метод купирования аритмии. Отработана методика медикаментозного восстановления нормального сердечного ритма, а также процедура восстановления ритма методом электрической кардиоверсии. Для восстановления ритма необходима определенная медикаментозная подготовка, схему которой определит врач, исходя из индивидуальных особенностей течения заболевания. С появлением новейших высокоэффективных антиаритмических средств предпочтение отдается медикаментозному восстановлению ритма.

При трансформации пароксизмальной формы мерцательной аритмии в хроническую основной задачей является контроль частоты сердечных сокращений. При наличии тахисистолии (высокой частоты сердечных сокращений) назначаются средства, урежающие частоту сокращений сердца, первоочередными из которых являются бета-адреноблокаторы. Неотъемлемой частью терапии мерцательной аритмии сердца является лечение заболевания, спровоцировавшего нарушение ритма – ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, нарушений в работе щитовидной железы и других.

развития приступа мерцательной аритмии впервые в жизни,
развития очередного приступа аритмии, не купирующегося привычными средствами,
неэффективности назначенной ранее антиаритмической терапии.

2. Радиочастотная катетерная абляция

При возникновении симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий по современным рекомендациям хирургическое лечение (катетерная абляция) может быть предложено пациентам еще до назначения антиаритмических препаратов как альтернатива медикаментозному лечению.

Эффективность катетерной абляции фибрилляции предсердий в большинстве мировых центров составляет 60-80%. Эффективность вмешательства значительно повышается при устранении факторов, способствующих развитию аритмии, таких как повышенное артериальное давление, избыточная масса тела, употребление алкоголя и т.д.

Во время процедуры в сердце через крупные сосуды (подключичная и бедренная вены) проводятся специальные катетеры, через которые подается радиочастотный ток, воздействующий на источник аритмии.

Операция электрофизиологически обоснована и анатомически ориентирована. Основана на теории множественных кругов macro re-entry (циркуляции импульса), формирующихся вокруг анатомических образований: устьев легочных вен и коронарного синуса, верхней и нижней полых вен, ушек левого и правого предсердий, отверстий атриовентрикулярных клапанов. Операция предполагает изоляцию этих образований и прерывание путей проведения.

Процедура выполняется под рентгеновским контролем. Вмешательство проводится под внутривенной (общей) анестезией. Продолжительность процедуры составляет 2-3 часа в зависимости от клинической ситуации.

Основной целью вмешательства является устранение фибрилляции предсердий. Однако, добиться полного излечения удается не во всех случаях, особенно при длительно сохраняющейся аритмии или ее хронических формах. Применение гибридного подхода - хирургического лечения в сочетании с приемом антиаритмических препаратов позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества приступов и выраженности симптомов аритмии.

В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациентам показано применение препаратов, препятствующих образованию тромбов, для профилактики ишемических инсультов и антриаритмических средств. Необходимость дальнейшего медикаментозного лечения определяется лечащим врачом-аритмологом.

Однако, проведение катетерной абляции фибрилляции предсердий может быть выполнено не всегда. Процедура противопоказана при наличии тромбов в полостях сердца, так как это способствует возникновению ишемического инсульта.

Для определения показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения необходимо обратиться к врачу аритмологу.

С октября 2015 года в Клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова в отделении сердечно-сосудистой хирургии выполняется радиочастотная катетерная абляция фибрилляции предсердий.

Кардиоверсия при фибрилляции предсердий. Кардиоверсия при трепетании предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия.

Восстановление синусового ритма сердца возможно 2-мя путями: электрическая и медикаментозная кардиоверсия. Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антитромботическую терапию перед восстановлением ритма сердца при ФП считают обязательной.

Антитромботическая подготовка к восстановлению ритма сердца при ФП.

Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна.

На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К с поддержанием оптимального МНО 2,0-3,0 следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после кардиоверсии. При наличии факторов риска инсульта (индекс риска инсульта CHA2DS2-VASc) или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то можно выполнить неотложную кардиоверсию под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (НФГ) с последующей инфузией НФГ или подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0).

Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.

Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия ФП

Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).
Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Показания к наружной ЭИТ при ФП.
• Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной антиаритмической терапии;
• Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;
• Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.

Противопоказания.
• Редкие непродолжительные пароксизмы ФП;
• Интоксикация сердечными гликозидами;
• ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;
• ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне операции.
• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.
• В утренние часы отмена приема лекарств.

Методика наружной ЭИТ.

ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:
• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом) и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);
• специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.

Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.

При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд. Ритм сердца должен восстановиться.

При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 360 Дж.

Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.
После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.

Осложнения наружной ЭИТ при ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей.

Медикаментозная кардиоверсия ФП

Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.

Показания.
– Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма.
– Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
– Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Методика медикаментозной кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия ФП проводится в блоке интенсивной терапии, оснащенной оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом). Для проведения процедуры, вы ложитесь в кровать на спину.

После медикаментозной кардиоверсии назначают постельный режим на 1-2 часа. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Осложнения медикаментозной кардиоверсии ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов.

Мерцательная аритмия. Часть 3. Контроль ритма

Рекомендации по контролю сердечного ритма, медикаментозная и электрическая кардиоверсия (подготовка, показания и противопоказания).

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Кому показано восстановление синусового ритма среди пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП)?

В настоящее время все исследования по сравнению контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое (с назначением оральных антикоагулянтов (ОАК) привели к нейтральным результатам. Контроль ритма сердца показан пациентам с ФП, которые остаются симптомными на адекватной лекарственной терапии. Выбор тактики (контроль ЧСС или контроль ритма) должен решаться индивидуально с учетом мнения пациента и оценкой ограничений, связанных с постоянной ФП. Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны катетерная аблация или комбинированная лекарственная терапия.

Тактика лечения при персистирующей форме включает в себя в первую очередь определение к какой группе (по клиническим проявлениям) относится пациент. У пожилых пациентов со скудной клиникой ФП лечение следует начинать с назначения лекарственных препаратов, урежающих ЧЖС. Контроль ритма рекомендуется, если:
- симптомы ФП (индекс ЕНRА≥2) сохраняются при адекватном контроле ЧСС.
- появление ФП сопровождается сердечной недостаточностью.
- у молодых пациентов с симптомами ФП в последующем возможна катетерная аблация.
- при вторичной ФП, когда устранена её причина (например, ишемия, гипертиреоз).

Существуют факторы, способные снижать возможность удержания синусового ритма:
- Длительный анамнез ФП (>3 лет), ремиссия синусового ритма - Пожилой возраст.
- Размеры левого предсердия >5,5 см.
- Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (тяжелый митральный порок; активное воспаление миокарда/эндокарда; выраженная сердечная недостаточность; тромбоэмболия (ТЭ) в предыдущие 2 месяца; ранние сроки после операций на сердце; перед операцией на сердце, устраняющей факторы риска (ФР) ФП; не излеченный тиреотоксикоз и др.)
- Тяжелые другие заболевания (онко-, психические, тяжелые травмы и др.)

Абсолютным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрисердечного тромба!

Подготовка к кардиоверсии (КВ) включает в себя:
1. Профилактику нормализационных тромбоэмболиеских осложнений (ТЭО).
- если давность эпизода ФП менее 48 часов и нет факторов риска ТЭО, пациенту перед кардиоверсией и после нее вводят внутривенно нефракционированный гепарин (НФГ) или подкожно низкомолекулярный гепарин (НМГ).
- если давность эпизода ФП менее 48 часов, но есть факторы риска ТЭО, до и после кардиоверсии вводят внутривенно НФГ или подкожно НМГ, а затем длительное время применяют антитромботические лекарственные препараты (МНО 2,0-3,0).
- если давность эпизода ФП более 48 часов или неизвестна, применяют антагонисты витамина К с целевым МНО 2,0-3,0 на срок более 3-х недель, лечат основное заболевание, а также используют медикаментозный контроль ЧЖС до кардиоверсии и более 4 недель после кардиоверсии.

Альтернативой такой длительной подготовке в данном случае является чреспищеводная ЭхоКГ: если тромба в левом предсердии или ушке нет, проводится кардиоверсия; если тромб есть – в течение 3-х недель применяют варфарин (вместо варфарина можно также использовать дабигатран) (МНО 2,0-3,0) или эноксапарин (с дозировкой как при лечении венозного тромбоза). Затем необходимо повторить чреспищеводную ЭхоКГ: если тромба нет, проводят кардиоверсию; если тромб сохраняется, нужно отказаться от кардиоверсии в пользу контроля ЧЖС.

2. Контроль ЧЖС: при тахисистолии необходимо уредить ЧЖС до 80-100 в мин.
Дело в том, что на урежении ЧЖС (особенно при коротком анамнезе фибрилляций/трепетания) возможно развитие спонтанной кардиоверсии. В этом случае желаемый эффект будет получен без применения серьезных медикаментозных средств.

Что касается использования лекарственных средств, если у пациента нет синдрома преждевременного возбуждения желудочков, показано применение бета-адреноблокаторов или пульсурежающих антагонистов кальциевых каналов (верапамил; дилтиазем) с контролем артериального давления (дозировка не должна провоцировать клинику сердечной недостаточности). При наличии у больного синдрома преждевременного возбуждения желудочков используются антиаритмические препараты (ААП) I класса (например, пропафенон) или амиодарон (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, дигоксин и аденозин в данном случае противопоказаны, т.к. они замедляют атриовентрикулярную проводимость, но не влияют на добавочную проводимость, в результате чего фибрилляция предсердий может трансформироваться в фибрилляцию желудочков). Если у пациента есть противопоказания к применению амиодарона и ААП I класса, выбор делают в пользу электрической кардиоверсии. В случае наличия у больного кроме фибрилляции предсердий и высокого уровня желудочковых сокращений также клиники сердечной недостаточности или фракции выброса менее 40%, показано применение дигоксина (внутривенно) или амиодарона. При стабильном состоянии (хорошее самочувствие, стабильная гемодинамика) возможен пероральный прием бета-адреноблокаторов (пропранолол под язык) или недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов; при симптомах фоновой брадикардии (эпизод фибрилляции протекает на фоне брадикардии) может потребоваться экстренная электрическая кардиоверсия или временная электрокардиостимуляция.

Для медикаментозной кардиоверсии пароксизма наиболее эффективны препараты IА (прокаинамид), IС (пропафенон, этацизин, этмозин, аллапинин) и III (амиодарон) классов. При длительности пароксизма ФП менее 48 часов эффективность ААП IА и IС класса составляет 70-90%, амиодарона - 37-92 %; при длительности более 48 часов эффективность ААП - 20-30%, в данном случае целесообразно раннее проведение фармакологической кардиоверсии. Перед кардиоверсией ААП IА и IС классов обязательно урежение ЧЖС.

Фармакологическая кардиоверсия
При выборе медикаментозного средства для восстановления ритма необходимо учитывать фоновое состояние сердца и при недавно развившейся ФП применяют:

- без органической патологии сердца (такой как перенесенный инфаркт миокарда, дилятация полостей и т.д.) внутривенно: пропафенон (IC), флекаинид (IC), ибутилид (III), нибентан (III), прокаинамид (IA);

- без тяжелой органической патологии сердца возможен прием внутрь («таблетка в кармане») высокой дозы флекаинида (200-400 мг) или пропафенона (450-600 мг) (при ранее установленной в стационаре безопасности этого подхода);

- с органической патологией сердца: амиодарон внутривенно, нибентан внутривенно - при фракции выброса менее 40%, можно при персистирующей форме (наблюдение 24 часа в условиях стационара (палата интенсивной терапии) с ЭКГ-мониторированием).

При отсутствии органических поражений сердца возможно применение других ААП IС рer оs (но их эффективность менее доказана, а также не стоит забывать об ограничениях в применении IС класса ААП):
- Морацизин гидрохлорид (этмозин) - эффект 62% через 6 часов.
- Лаппаконитина гидробромид (аллапинин) - эффект 36-48% через 6 часов.
- Диэтиламиновый аналог этмозина (этацизин) - эффект развивается в 1-2 день.

При отсутствии эффекта от монотерапии показана комбинированная терапия: этацизин + бета-адреноблокаторы и/или амиодарон.

Если медикаментозная кардиоверсия неэффективна, вторую попытку восстановления синусового ритма следует проводить с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Электроимпульсная терапия (электрическая кардиоверсия)
Существуют отдельные показания для применения ЭИТ для восстановления ритма:
- Острый инфаркт миокарда (когда развитие эпизода фибрилляции предсердий может существенно ухудшать гемодинамику и создавать дополнительные риски для больного), низкое АД, стенокардия, сердечная недостаточность, которые быстро не устраняются медикаментами.
- Плохая переносимость симптомов пароксизма (нет времени на проявление эффекта применения медикаментозных средств).
- Персистирующая форма с малой вероятностью рецидива.

Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) противопоказана при гликозидной интоксикации (например, пациент старшей возрастной группы, проходящий на постоянной основе терапию сердечными гликозидами)!

Перед экстренной ЭИТ предварительно проводят профилактику нормализационных тромбоэмболий: вводят нефракционированный гепарин 4000ед внутривенно болюсом, затем инфузией с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Для электрической дефибрилляции сердца при ФП используют разряд мощностью 200, 300 или 360 Дж. Повторить разряд можно после интервала более 1 минуты (при этом мощность должна быть выше мощности предыдущего разряда); если больной находится в сознании, проводить процедуру необходимо под коротким наркозом.

При трепетании предсердий из методов ЭИТ наиболее эффективны для восстановления синусового ритма чреспищеводная и эндокардиальная стимуляция предсердий (в течение 10-30 секунд с частотой импульсов на 15-20% выше частоты предсердных волн). Также эффективны препараты III класса (эффект нибентана ~ 100%); высокий эффект имеют прокаинамид, пропафенон; перед применением ААП l класса пациентам с ЧЖС 110-120 ударов в минуту предварительно вводят изоптин; при ЭДС мощность разряда 50 – 100 Дж.

После восстановления синусового ритма во всех случаях антитромботическая терапия продолжается более 4 недель (с использованием варфарина (с контролем МНО), дабигатрана).
При наличии у пациента факторов риска мозгового инсульта (МИ) терапию оральными антикоагулянтами (ОАК) продолжают пожизненно (т.к. возможны рецидивы ФП)! При отсутствии факторов риска тромбоэмболии ОАК назначать не следует.

Антитромботическая терапия при трепетании предсердий, пароксизмальной или персистирующей формах проводится по принципам, принятым для постоянной ФП!
Подробно данную тему мы рассматриваем также на курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и функциональной диагностике.

Кардиоверсия-дефибрилляция при воздействии постоянного тока (ПТ)

Необходимость в лечении аритмий Аритмии Введение (Overview of Arrhythmias) Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения (ИКД), кардиостимуляторы Электрокардиостимуляторы Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведения или их комбинацию.

Трансторакальная ПТ-кардиоверсия достаточной величины вызывает деполяризацию всего миокарда Электрофизиология Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения

Кардиоверсия или дефибрилляция постоянным током (ПТ) может проводиться с помощью:

Монофазный ток проходит в одном направлении по двум электродам. В двухфазных устройствах направление тока меняется на каком-то участке маршрута ударной волны от разряда. Двухфазный прибор потребляет меньшее количество энергии и, как было показано, способствует более высокой скорости восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК). Однако показатели выживания при использовании обеих устройств сравнимы ( 1 Общие справочные материалы Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится непосредственно антиаритмическая терапия. Прочитайте дополнительные сведения ). Сейчас большинство ручных и автоматических внешних дефибрилляторов (АВД) являются двухфазными, поскольку у них выше эффективность восстановления синусового ритма. Двухфазные устройства также меньше по размеру (что делает устройства более портативными).

Процедура ПТ-кардиоверсии

Когда планируется синхронизированная кардиоверсия, пациенты не должны принимать пищу за 6–8 часов до процедуры для предотвращения аспирации. Поскольку процедура вызывает у пациентов тревогу и является болезненной, применяют короткий наркоз или внутривенную анальгезию, или седацию (например, фентанил в дозе 1 мкг/кг, затем мидазолам 1-2 мг каждые 2 минуты до максимальной дозы 5 мг). Необходимо также присутствие подготовленного персонала и необходиомого инструментария для осуществления искусственной вентиляции легких.

Электроды, используемые для кардиоверсии, могут располагаться спереди и сзади (вдоль левого края грудины в третьем-четвертом межреберном промежутке и в левой подлопаточной области) или спереди и сбоку (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и в 5-6 межреберном промежутке у верхушки сердца). После синхронизации с QRS-комплексом на мониторе наносится электрический разряд.

Наиболее подходящий уровень энергии зависит от вида тахиаритмии. Эффективность кардиоверсии и дефибрилляции возрастает с использованием двухфазных токов, при которых полярность тока изменяется в соответствии с фазой шоковой волны.

Для проведения дефибрилляции при мерцании желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение. Прочитайте дополнительные сведения

от 120 до 200 джоулей для двухфазных устройств (или в соответствии с рекомендациями производителя), хотя многие врачи используют максимальную выходную мощность устройства в этих параметрах

360 джоулей для однофазных устройств (или согласно спецификации производителя)

Для последующих разрядов, подающихся через двухфазное устройство, количество энергии необходимо такое же или выше, но для монофазных устройств оно остаётся на том же уровне.

от 100 до 200 джоулей для двухфазных устройств (или в зависимости от рекомендаций производителя)

200 джоулей для однофазных устройств (или согласно спецификации производителя)

Каждый последовательный разряд с той же либо большей мощностью как для бифазных, так и для монофазных устройств.

Синхронизированная кардиоверсия-дефибрилляция может также осуществляться напрямую во время торакотомии или при использовании внутрисердечного дефибриллирующего электрода, в результате чего требуются более низкие заряды энергии.

Осложнения после ПТ-кардиоверсии

Осложнения, как правило, незначительны и включают предсердную и желудочковую экстрасистолию и боли в мышцах. Реже, но более вероятно у пациентов с выраженным снижением сократительной способности левого желудочка или в случае многократных шоков кардиоверсия способствует повреждению кардиомиоцитов и электромеханической диссоциации.

Общие справочные материалы

1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 102:1780–1787, 2000.

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий (ФП, синоним - мерцательная аритмия) нерегулярные и нередко частые сокращения сердца, повышающие риск развития инсульта, сердечной недостаточности и другие кардиальные осложнения.

При фибрилляции предсердий «верхние» сердечные камеры - предсердия сокращаются хаотично и нерегулярно, при этом нарушается их нормальная координация с сокращениями двух «нижних» камер сердца – желудочками.

Симптомами ФП чаще всего становятся ощущения сердцебиений, одышка и общая слабость.

Эпизоды (приступы, пароксизмы) ФП могут быть короткими иногда бессимптомными (немыми – «silence»), но могут продолжаться несколько дней, месяцев и более и расцениваться как постоянная форма. Сама по себе ФП, как правило, не является угрожающим жизни состоянием, но может привести к развитию тяжелой клинической ситуации, требующей оказания экстренной медицинской помощи.

Этот вид аритмии может привести к развитию серьезных осложнений, таких как образование тромбов в полости сердца, которые по направлению тока крови переносятся в сосуды других органов, в первую очередь, головного мозга, вызывая закупорку просвета и прекращение кровотока по сосуду, соответственно, развитие ишемии, вплоть до инфаркта органа.

Лечение ФП может быть медикаментозным и/или интервенционным, воздействующим на проводящую систему сердца.

Симптомы: Некоторые люди не чувствуют симптомов ФП и аритмия выявляется только при медицинском осмотре . Но у некоторых симптомы могут быть следующими:

Сердцебиения, ощущаемые как нерегулярные, неприятные, или «перевороты»
Слабость, усталость,
Предобморочные состояния, головокружения
Снижение переносимости (толерантности) нагрузок.
Одышка, чувство нехватки воздуха
Боли в грудной клетке

Любой первый эпизод ФП, подтвержденный документально (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ) считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

Фибрилляция предсердий может быть:

Пароксизмальной - синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться до 7 дней, ключевое значение имеет данный срок.

Персистирующая - длительность эпизода превышает 7 дней, при этом для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Длительно персистирующая - персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма.

Постоянная - пациент и врач считают возможным сохранение ФП. Проводится постоянная медикаментозная терапия по контролю ритма. Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по определению не проводится. Если предполагается восстановление ритма, то аритмию называют «длительной персистирующей ФП».

Когда нужно встретиться с доктором? Если Вы чувствуете симптомы ФП, тем более, если нарастает одышка, появились боли в грудной клетке следует немедленно обратиться к врачу.

Возможные причины ФП:

Повышенное артериальное давление –артериальная гипертензия
Болезнь клапанов сердца – пороки сердца приобретенные и врожденные
Болезни щитовидной железы и другие нарушения метаболизма
Употребление вредных веществ – курение, алкоголь, наркотики
Синдром слабости синусового узла (естественного водителя ритма сердца)
Патология легких
Перенесенная хирургическая операция на сердце
Инфекции
Стресс в связи с перенесенными тяжелыми хирургическими операциями
Синдром сонного апноэ
Ишемическая болезнь сердца – стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий (ТП), состояние похожее на ФП, но ритм сердца при нем менее хаотичен и более упорядочен. Иногда может совмещаться или трансформироваться в ФП и наоборот. Осложнения и прогнозы аналогичны таковым при ФП.

ФП и ТП если их правильно лечить не влияют на продолжительность жизни человека

Факторы риска

Возраст, чем старше человек, тем больше риск развития ФП.
Болезни сердца
Артериальная гипертензия
Хронические заболевания - сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, хроническая болезнь почек, легочные заболевания и дрDrinkingalcohol. For some people, drinking alcohol can trigger an episode of atrial fibrillation. Binge drinking may put you at an even higher risk.
Ожирение
Наследственность.

Осложнения:

Инсульт , риск зависит от возраста (чем старше, тем больше риск), сопутствующей патологии (см. выше), повышения артериального давления, истории предшествующих инсультов, наличия сердечной недостаточности и др.
Сердечная недостаточность — ситуация, когда ваше сердце не может обеспечить циркуляцию такого количества крови, которое необходимо тканям организма.

Лечение ФП

Медикаментозное лечение должно проводиться по назначению и под контролем врача с учетом всех факторов, симптомов, рисков и особенностей течения патологии . В целом задачи лечения заключаются в:

Контроль за частотой сердечных сокращений
Профилактике образования тромбов
Уменьшения риска инсульта

Иногда методом выбора лечения становятся катетерные или хирургические процедуры

Есть несколько хирургических методик лечения ФП, наиболее часто применяемым и эффективным является абляция. Абляция – это малоинвазивная операция, суть которой состоит в прижигании небольшого участка сердца при помощи специального катетера. Для того чтобы точно установить тот участок, где возникает аритмия, перед операцией проводится электрофизиологическое исследование. Прижигание проводится радиочастотным методом. После прижигания происходит рубцевание миокарда, что препятствует проведению электрического сигнала, вызывающего неправильные сокращения предсердий. При абляции все функции мышечной ткани, окружающей рубец, сохраняются, синусовый ритм сердца восстанавливается.

Решение о выборе хирургических или медикаментозных методов лечения следует принимать совместно с Вашим лечащим врачом- кардиологом.

Читайте также: