Классификация дефектов слуховых косточек Остина и Вульштейна

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 06.11.2024

Техники реконструкции цепи слуховых косточек и их эффективность

Для дефектов цепи слуховых косточек типа А (М+, S+) доступны три техники реконструкции.

Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, и если рукоятка находится в непосредственной близости от суперструктур стремени (благоприятная позиция), смонтированный (или фигурный) протез наковальни является отличным выбором. Этот метод был описан Pennington и Austin и выполняется следующим образом: после того, как наковальня удалена, она осторожно, но прочно удерживается при помощи держателя слуховых косточек Sheehy и ей придается форма легким высверливанием отологической дрелью.

Оставшийся длинный отросток удаляется для того, чтобы уменьшить массу и снизить вероятность нежелательной фиксации в фаллопиевом канале или на промонториуме. Углубление проводится в его сочленении с поверхностью молоточка 1,5-мм алмазным бором приблизительно после естественного углубления сустава и на коротком отростке создается суставная ямка. Короткий отросток обрезается до нужной длины, примерно по удерживаемому круглому ножу диаметром 2 мм около промежутка между головкой и рукояткой. Для того, чтобы создать соответствующее натяжение, сформированная наковальня должна слегка превышать размер зазора и нажимать на молоточек в антеролатеральном направлении, когда она на месте (как правило, около 2,4 мм).

Поверхность обрезанного короткого отростка уплощается и обрабатывается 0,5 или 0,7 мм алмазным бором, чтобы создать суставную ямку для головки, которая формируется как можно большей по размеру для получения овального дефекта без повреждений стенок, не позволяющего протезу соскользнуть с головки. Эта овальная форма позволяет добиваться оптимального угла, устанавливая наковальню. Для размещения протеза сформированная наковальня устанавливается на рукоятку молоточка, и обе косточки подтягиваются латерально, устанавливая суставную впадину на головку стремени. Наковальня, расположенная на головке стремени, перестает оказывать сильное давление на молоточек, однако необходимо убедиться, чтобы она не оказывала чрезмерного давления на стремя. Достигнув нужного положения, наковальня надевается сверху вдоль молоточка до контакта с сухожилием напрягающей барабанную перепонку мышцы, где обеспечивается максимальная стабильность и оптимизация слуха.

При правильной установке должно быть достаточное натяжение для удержания протеза точно между рукояткой и головкой, без необходимости герметизировать полость среднего уха растворимым желатином. Сформированная наковальня должна быть слишком длинной или слишком короткой, чтобы предотвратить фиксацию или смещение, соответственно. Результаты такого метода очень хороши и костно-воздушный разрыв уменьшается, как сообщается, до 20 дБ у 68% пациентов. После заживления сформированная наковальня обычно видна при отомикроскопии как тень или выпуклость сразу кзади от молоточка.

Если лентикулярный отросток наковальни подвергается эрозии, а рукоятка находится далеко кпереди от суперструктур стремени (неблагоприятный вариант), размещение сформированной наковальни не рекомендуется вследствие присущей нестабильности конструкции. Использование PORP, как сообщается, приводит к сокращению костновоздушного разрыва в пределах 20 дБ в 49% таких случаев.

Выше был представлен опыт старшего автора в восстановлении целостности барабанной перепонки при перфорациях, особенно при ателектатических отитах с дефектом слуховых косточек типа А, когда пространство между головкой стремени и рукояткой ограничено. В серии 52 таких случаев послеоперационный костно-воздушный разрыв составил менее 25 дБ у 79% пациентов. Результаты слухоу-лучшения хрящевым «щитом» тимпанопластики типа III сопоставимы с другими типами реконструкции слуховых косточек и приведены в таблице ниже.

Для дефектов типа В (М+, S-), а также типа D (М-, S-) могут использоваться TORP протезы. Для случаев с медиально смещенной рукояткой, которые часто встречаются при хронических отитах из-за не имеющей альтернативы медиальной тяги сухожилия, напрягающего барабанную перепонку мышцы, латерализация рукоятки может быть достигнута путем секционирования или частичного секционирования и растяжения сухожилия только в латеральном направлении к улитковому отростку. Долгосрочные результаты с TORP, как правило, не столь удовлетворительны как с PORP, так как медиальная опора может быть смещена от центра подножной пластинки стремени из-за отсутствия возможности крепления в этом положении. В этой ситуации может быть полезным хрящевой наконечник. Для того чтобы сделать «башмачок», хрящевой трансплантат обрезается до овала 4x2 мм, размера ниши овального окна; в центре формируется отверстие для размещения базы TORP, что повышает интраоперационную и, в перспективе, послеоперационную стабильность. Долгосрочных результатов с «наконечником в виде башмака» пока нет.

а - Подогнанный протез наковальни устанавливается правым угловым крючком.
б - Протез наковальни в положении между молоточком и головкой стремени.

Для типа С дефектов (М-, S-) могут использоваться протезы PORP. Анализ отдаленных результатов 233 пациентов, перенесших реконструкцию слуховых косточек с установкой протеза Гольденберга из гидроксилапатита выявил костно-воздушный разрыв 21,1 дБ у 56,8% больных, с долей экструзии 5,29%. В целом, 50,6% пациентов соответствовали критериям успешного слухоулучшения (отсутствие экструзии и сухое ухо). К улучшающим слух факторам относятся хороший слух до операции, наличие рукоятки, выполнение только тимпанопластики и тимпаномастоидэктомии. При сравнении в недавнем исследовании протезов из гидроксилапатита и титана было установлено, что оба дали хорошие функциональные результаты и высокую стабильность без статистически значимых различий между ними, в отличие от ранее описанного опыта старшего автора. В отчете о 140 оссикулопластиках с использованием титановых протезов не было статистической разницы между протезами типов Spiggle, Theis и Kurz. Наличие или отсутствие рукоятки и состояние слизистой среднего уха были статистически значимыми показателями в прогнозировании результатов оссикулопластики. Хрящевые трансплантаты, размещенные медиальнее барабанной перепонки, в одном исследовании показали уровень экструзии протезов TORP и PORP из титана и гидроксилапатита примерно 4%.

Аллотрансплантаты слуховых косточек в нашей стране практически не используются в связи с риском передачи вирусов, прионов и других заболеваний.

При реконструкции слуховых косточек в завершение тимппанопластики выполнение должно соответствовать восстановлению целостности барабанной перепонки. Как правило, передняя часть мезотимпанума сначала заполняется желатиновой губкой после чего устанавливается трансплантат барабанной перепонки. Заднюю сторону трансплантата можно осторожно приподнять, открывая барабанную полость кзади и остатки слуховых косточек. Протезы, крепящиеся на рукоятке, могут быть размещены непосредственно в контакте с ней или на трансплантате, покрывающем его медиальную поверхность. Оценивая натяжение, следует иметь в виду, что трансплантат барабанной перепонки значительно истончится и сократится после операции в процессе заживления. Протезам, находящимся в контакте с барабанной перепонкой, как правило, необходима интерпозиция истонченного хряща ушной раковины или козелка. Хрящевой трансплантат обычно покрывает большую часть заднее-верхнего квадранта среднего уха и может продолжаться и на кольцо, не вызывая значительной потери слуха. Калибраторы доступны для некоторых из титановых протезов.

Преимущество этих пластиковых или металлических калибраторов заключается в том, что с их помощью можно оценить точную длину, необходимую для получения желаемого натяжения. Калибровка хрящевого трансплантата осуществляется в его конечном положении, медиальнее барабанной перепонки. Затем калибратор удаляется, и имплантат устанавливается в конечное положение. Для оптимизации контакта с барабанной перепонкой и/или молоточком гибкие протезы могут быть слегка изогнуты. Протез должен оставаться в устойчивом положении, так как хрящевой трансплантат опускается на его латеральную поверхность, и он не должен полностью поддерживаться за счет заполнения желатиновой губкой. Трансплантат барабанной перепонки укладывается в конечное положение на заднюю стенку канала.

(а) Вид под микроскопом во время операции правого уха с наковальне-стременным смещением.
(б) Наковальня удалена и сформирована для использования в качестве промежуточного трансплантата.
Овальная вертлужная впадина формируется в коротком отростке.
(в) Полностью сформированная наковальня.
(г) Промежуточный трансплантат наковальни установлен в нужном положении. Послеоперационный вид того же уха, что на рисунке выше.
Промежуточный трансплантат указан стрелкой и правильно установлен кпереди от рукоятки.
Костно-воздушный разрыв после операции составил 5 дБ.

а) Фиксация молоточка/наковальни. Фиксация комплекса наковальня/молоточек является редкостью, трудно диагностируется до операции, и часто ошибочно принимается за отосклероз. До операции в диагностике этой проблемы целесообразно наблюдение за движением или фиксацией пупка барабанной перепонки при пневматической микро-отоскопии линзой Зигеля. Этиологическими факторами являются тимпаносклероз, хроническая инфекция, травма, болезнь Педжета, окостенение связки, отосклероз, и врожденные и идиопатические нарушения.

В тимпанопластике с или без мастоидэктомии эффективной процедурой для устранения этой проблемы является удаление наковальни и использование ее в качестве протеза, установленного между рукояткой и стременем. Рукоятка мобилизуется благодаря ампутации головки молоточка на уровне его шейки кусачками House. Этот подход особенно полезен, когда имеется ограниченное надбарабанное пространство из-за близкого прилежания твердой мозговой оболочки или состояния после лечения менингоэнцефалоцеле.

Другим подходом к данной проблеме является освобождение головки молоточка посредством аттикотомии. При помощи микросверла создается 2 мм свободного пространства вокруг комплекса молоточек/наковальня, и для предотвращения рефиксации вставляется тонкий лист силиконового или рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната (Epifilm®, Seprafilm®). Во избежание потери слуха, вызванной шумовым воздействием, следует избегать контакта сверла и цепи слуховых косточек. Когда мастоидэктомия выполняется в сочетании с тимпанопластикой, исправление фиксации молоточка/наковальни может быть достигнуто путем получения доступа в надбарабанное пространства трансмастоидально.

б) Ревизионная хирургия. Ревизионные вмешательства на цепи слуховых косточек в целом дают менее удачные отдаленные результаты, чем первичные вмешательства. Первоначальная неудача зачастую возникает из-за проблем хронических заболеваний уха, что повышает риск неэффективности ревизионного вмешательства. Для хорошего результата важны усилия по борьбе с причинами и последствиями плохой вентиляции среднего уха и хроническими отитами. При отсутствии хронических заболеваний уха неудачный результат, скорее всего, может быть связан с простой механической проблемой, например, неплотно прикрепленным или смещенным протезом, и в целом прогноз в подобной ситуации более благоприятный. Предоперационное выполнение КТ может быть очень полезным в установлении заболевания среднего уха и визуализации состояния цепи слуховых косточек.

Во время операции спайки следует рассекать осторожно и точно или с помощью лазера, чтобы свести к минимуму повреждения слизистой, которые могли бы способствовать спаечному процессу. Если спаек много, очень полезно размещение рассасывающегося эстерифицированного гиалуроната или силиконовой пленки на мысе. В случае неудачного протезирования TORP следует тщательно осмотреть стремечко для исключения свищей в преддверие. Если свищ все-таки есть, его нужно закрыть при помощи тканевого трансплантата. Размещение протеза TORP на мягкотканный трансплантат, закрывающий свищ в овальном окне во время первичной операции рискованно, так как протез может быть смещен в преддверие, следуя за ретракцией барабанной перепонки (в течение длительного времени), как показано на рисунке 29-7. Разумным вариантом представляется поэтапная реконструкция или размещение трансплантата барабанной перепонки непосредственно на ткани трансплантата и закрытие овального окна.

в) Виды реконструкции слуховых косточек при Canal-wall-down мастоидэктомии. При «canal-wall-down» (CWD) мастоидэктомии (с удалением задней костной стенки слухового прохода), вид реконструкции цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от наличия суперструктур стремени и их отношения к уровню горизонтально направленной части лицевого нерва. Когда суперструктуры стремени находятся ниже уровня лицевого нерва, возможно частичное протезирование или смоделированные косточки, например, головка молоточка. В случаях, когда суперструктуры стремени отсутствуют, хорошим вариантом будет полное протезирование цепи слуховых косточек. Послеоперационный ателектаз и образование спаек после закрытой мастоидэктомии встречаются чаще, поэтому реконструкцию слуховых косточек лучше всего проводить следующим этапом. Если была выполнена адекватная меа-топластика, то может быть использован трансмеатальный подход реконструкции цепи для слуховых косточек. CWD меатопластика идеально позволяет использование расширителя диаметром 10 или 12 мм, который стабилизирован держателем. Если слуховой проход слишком мал для адекватного воздействия, можно использовать заушной доступ и рассматривать вопрос расширения слухового прохода.

Трансмеатальный доступ начинается с разреза параллельно ходу лицевого нерва, который создает тимпаномастоидальный лоскут, начинающийся примерно на 3-5 мм выше фаллопиевого канала, проходящий над задне-верхним горизонтальным полукружным каналом, и расширяющийся книзу на 3-5 мм кзади от вибриссального края. Более короткий лоскут увеличивает риск повреждения лицевого нерва, кроме того, он может сократиться до такой степени, что не сможет покрыть среднее ухо, и потребуется дополнительный трансплантат. Лоскут поднимается путем давления на ткани кпереди, спайки, которые держат его в кости, рассекаются с тщательной проверкой по ходу лицевого нерва. Обычная техника скольжения скальпеля вдоль кости увеличивает риск повреждения лицевого нерва. За пределами лицевого нерва лоскут приподнимается дальше для открытия среднего уха. Реконструкция цепи слуховых косточек выполняется в зависимости от типа дефекта и обычно требует частичного или полного протезирования цепи слуховых косточек.

(А) Эндоскопия под углом 70° левого уха во время двухэтапной реконструкции после CWU тимпаномастоидэктомии по поводу холеастетомы.
Овальное окно видно внизу (на левой стороне снимка), а надбарабанное углубление вверху (справа).
Остаточное заболевание отсутствует. Суперструктуры стремени отсутствуют. Обратите внимание на отверстие диаметром 0,6 мм в центре хрящевого трансплантата, выполненного для поддержки медиальной ножки TORP.
(Г) TORP установлен в нужное положение с медиальной ножкой в «башмачке».

г) Вид реконструкции цепи слуховых косточек при мастоидкэтомии открытого и закрытого типов. Есть многочисленные преимущества и недостатки этих двух типов мастоидэктомии, но пока нет однозначного ответа, как именно они влияют на окончательный результат реконструкции. Операция CWU сохраняет нормальную анатомию наружного слухового прохода и возможность восстановления механизма слуха в почти нормальном объеме среднего уха. При CWD мастоидэктомии вибриссальный край понижается в различной степени в зависимости от хода лицевого нерва, намерения хирурга и возможности понизить вибриссальный край. Объем среднего уха вокруг косточек, которые, как было показано Merchant et al. является критическим фактором в слуховой реконструкции, и может быть довольно вариабельным около минимального критического диапазона для оптимальной трансдукции. Закрытие круглого окна при CWD также важно и вариабельно. Чем меньше объем среднего уха и чем тяжелее заболевание уха при CWD, тем больше вероятность развития спаечного процесса, что еще больше снижает объем среднего уха.

Таким образом, по-прежнему имеются расхождения, насколько схожи результаты между CWU и CWD или же результаты при CWD все-таки значительно хуже. В операциях CWU с использованием различных протезов отдаленные результаты показали, что костно-воздушный разрыв был 20 дБ и лучше с использованием PORP протезов у 64% пациентов и с TORP — у 46%. Отдаленные результаты при CWD показали костно-воздушный разрыв < 20 дБ в 43% с PORP протезами и 23% с TORP.

Еще предстоит выяснить, каким образом отдаленные последствия будут зависеть от продолжающихся достижений в нашем понимании механики среднего уха. Особое внимание должно уделяться принципам реконструкции слуховых косточек и урокам, извлеченным из фундаментальной науки и претворенным в клиническую практику.

(а) КТ с высоким разрешением, коронарная проекция левого уха: рентгеноконтрастный TORP из гидроксилапатита, выпятившегося вблизи медиальной стенки преддверия.
Ранее проведена CWU тимпаномастоидэктомия по поводу холестеатомы.
(б) Микроотоскопическая проекция того же уха: полный ателектаз барабанной перепонки у преддверия среднего уха и эпитимпанума.
Головка TORP находится на одном уровне с мысом и фаллопиевым каналом. (а) Интраоперационный вид правого уха в хирургическом положении двухэтапной реконструкции слуховых косточек после мастоидэктомии CWD.
Меатопластика приемлема при трансмеатальном доступе.
(б) Микроскопический вид с поднятым лоскутом барабанной перепонки. Открыто круглое окно, которое покрывается широким, почти на полную толщу, лоскутом хряща козелка для звуковой защиты.
(в) Титановый протез для полной реконструкции слуховых косточек Kurz® подогнан до нужной длины.
(г) Протез накладывается поверх основания стремени и лоскут барабанной перепонки, включающий второй, шириной неполной толщи хрящевой трансплантат, опускается на протез.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Классификация дефектов слуховых косточек Остина и Вульштейна

Механика реконструкции цепи слуховых косточек

Реконструкция слуховых косточек считается искусством, при котором хороший результат ранее был доступен только самым опытным хирургам. Хотя и сейчас опыт остается важным фактором успеха, более глубокое понимание механизмов реконструкции значительно сократило время обучения. Окончательное рассмотрение факторов, влияющих на реконструкцию слуховых косточек, представлено в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

В презентации Merchant и Rosowski основы механики реконструкции слуховых косточек сведены в пять важных принципов, которыми следует руководствоваться хирургам во время операции. Они могут быть обобщены в мнемонику: TRACS (Tension, Round, Angle, Centered, Space).

• Давление (tension): сила давления, в соответствии с которой устанавливают имплантат, является важным фактором, определяющим результаты улучшения слуха, и в большинстве случаев хирург имеет достаточно возможностей для коррекции этого фактора. Чрезмерная подвижность цепи слуховых косточек сказывается в результате на потере звуковой энергии. Хирург должен научиться чувствовать посадку протеза или аутотрансплантата, обеспечивающую улучшение слуха. Реконструкция должна оставаться стабильной в своем расположении, без тенденции к смещению.

Хирург может проверить стабильность конструкции, смещая протез с легким нажимом,— он должен спонтанно вернуться к исходной позиции после прекращения давления. Эта степень упругости обычно достигается посредством регулирования длины протеза, которая должна быть немного больше видимого зазора, в результате чего жесткость цепи слуховых косточек будет такой же, как в нормальном ухе или немного больше. Чрезмерное напряжение ослабляет звуковую энергию и ухудшает слух; чересчур свободно прилегающие протезы опасны из-за возможности смещения, к тому же, чрезмерная подвижность может вызвать повреждение слуховых косточек и в дальнейшем изменить их расположение.

а - Протез для частичного замещения слуховых косточек установлен на головку стремени.
б - Протез для полного замещения слуховых косточек.
Овальная пластинка протеза соединена с барабанной перепонкой; другой, меньший, конец протеза установлен на основании стремени.

• Круглый (round): защита круглого окна является важным фактором в случае, когда трансплантат барабанной перепонки находится рядом, например, непосредственно на подножной пластинке стремени, или если овальное окно остается открытым. Звуковые волны, достигающие одновременно как круглое, так и овальное окна с аналогичными амплитудами, приводят к потере слуха. Изоляция круглого окна увеличивает передачу звука.

• Угол (angle): протез (или аутотрансплантат) должен касаться барабанной перепонки или молоточка под углом 45-90°. Более острый угол приводит к потере слуха. Интерпозиция наковальни не должна выполняться, если головка стремени находится на почти такой же высоте (от мыса) как молоточек. Лучшие результаты могут быть достигнуты с использованием PORP протезов. PORP и TORP должны располагаться вертикально, насколько это возможно, в то же время контактируя с барабанной перепонкой как можно ближе к ее центру.

• Центрированный (centered): протез должен быть расположен таким образом, чтобы он контактировал с барабанной перепонкой как можно ближе к ее центру, чтобы воспользоваться преимуществами максимальных вибрационных экскурсий в этом месте. Слишком близкое размещение к фиброзному кольцу ослабляет передачу звука. Сохранение рукоятки дает преимущество в центральном расположении протеза на барабанной перепонке и включения его в реконструкцию цепи слуховых косточек может значительно улучшить слух.

Если молоточек чрезмерно медиализирован, слух может быть улучшен при размещении реконструкции в непосредственном контакте с барабанной перепонкой. С другой стороны, молоточек можно латерализировать разделением сухожилия мышц, напрягающих барабанную перепонку или/и их растяжением. Размещение трансплантата слуховых косточек или протеза напротив такого латерализованного молоточка имеет преимущество в стабильности и упругости реконструкции. Преимущество гибких протезов заключается в том, что они могут сгибаться для оптимизации контакта с молоточком, барабанной перепонкой, или их обоих.

• Пространство (space): воздушное пространство вокруг цепи слуховых косточек должно быть более 0,3 мл. Нормальный объем среднего уха, за исключением сосцевидного отростка, составляет примерно 1 мл. Следует приложить усилия для реконструкции этого пространства, т.к. это позволяет оптимизировать слух и предотвратить развитие спаек. Если функция евстахиевой трубы неадекватна, то рассматривают вариант размещения тимпаностомической трубки уже на начальном этапе работы.

Костная цепочка, медиальный вид.

Классификация Остина (Austin) дефектов слуховых косточек является очень практичной и основана на наличии или отсутствии рукоятки молоточка (М+, М-) и суперструктур стремени (головка стремечка и ножки стремечка) (S+, S-).

Согласно этой классификации различают четыре типа дефектов слуховых косточек: тип А (М+, S+), тип В (М+, S-), тип С (М-, S+) и тип D (М-, S-). Наиболее часто среди дефектов слуховых косточек встречается эрозия длинного отростка наковальни с неповрежденной рукояткой молоточка и суперструктур стремени (тип А), а затем виды В, С и D.

Благодаря широкой вариабельности техник и имплантатов, доступных сегодня, реконструкция цепи слуховых косточек, как правило, проводится без ссылки на определенную классификацию, а вместо этого включает подробное описание типа используемого протеза, каким образом он расположен между дефектами слуховых косточек, а также использование других вставочных или стабилизирующих материалов.

Оригинальная классификация, представленная Вульштейном (Wullstein), остается популярной в клиническом применении. На рисунке ниже показан тип I реконструкции, в котором мирингопластика (хирургия барабанной перепонки) или тимпанопластика (мирингопластика плюс хирургия среднего уха) были выполнены без необходимости восстановления цепи слуховых косточек.

На рисунке ниже показана реконструкцию типа II, выполняемая при эрозии рукоятки молоточка, с укладыванием барабанной перепонки на оставшуюся часть молоточка и длинный отросток наковальни; сегодня, как правило, такой подход не используется. На рисунке ниже показано прямое размещение барабанной перепонки на головке стремени.

Современные вариации этого типа реконструкции включают:
(1) малую колумеллу, когда кость или PORP расположены между головкой и нижней поверхностью барабанной перепонки; и
(2) большую колумеллу, когда кость или TORP простирается от подножной пластинки стремечка к нижней поверхности барабанной перепонки.

В большинстве случаев сегодня хрящевой трансплантат помещается между протезом и реконструированной барабанной перепонкой.

Реконструкция IV типа подразумевает размещение трансплантата барабанной перепонки непосредственно на подножной пластинке стремени или вокруг нее, оставляя последнюю открытой. Ниша круглого окна покрывается для создания защитного, содержащего воздух- воздух пространства. Тип V реконструкции выполняется так же, как и в прошлом: полость среднего уха укрывается для защиты круглого окна с сохранением возможности достижения звуковой волной фенестрированного латерального полукружногоу канала, который покрыт холестеатомным матриксом, оставшимся на месте, или трансплантатом.
Принятое на сегодняшний день определение, описывает размещение трансплантата барабанной перепонки над открытым овальным окном.

Типы тимпанопластики по Вульштейну:
(А) Тип I: восстановление нормального среднего уха.
(Б) Тип II: цепь слуховых косточек частично разрушена, но возможно их восстановление.
(В) Тип III: мирингостапедоплексия с получением мелкого уха и эффектом колумелизации.
(Г) Тип IV: защита крутого окна с мелкой барабанной полостью и мобильной подножной пластиной стремени.
(Д) Тип V: закрытие среднего уха с защитой круглого окна и фенестрацией горизонтального полукружного канала.

История хирургии слуховых косточек

Целью реконструкции цепи слуховых косточек является хирургическая оптимизация механизма преобразования средним ухом акустической энергии из окружающей среды в жидкости внутреннего уха с минимальными потерями. Понимание механики среднего уха является ключом к выбору правильного планирования реконструкции.

Попытки восстановить механизм преобразования среднего уха начались вскоре после введения тимпанопластики и в физиологическом функционировании и биосовместимости аутотрансплантататов и имплантатов были достигнуты большие успехи. Идеальный протез должен быть изготовлен из прочного, биосовместимого и легко управляемого материала.

Репозиционирование слуховых косточек было описано еще в 1957 году, и используется по сей день. Первые пластиковые протезы быстро смещались. Аллотрансплантаты косточек были удобны, особенно для полной реконструкции структур среднего уха, но, в конечном счете, от них в значительной степени отказались в связи с потенциальной передачей вирусных или прионных заболеваний. Протезы, изготовленные из нержавеющей стали, платины или тантала лучше переносились в среднем ухе, но с течением времени возникали проблемы вызванные смещением и экструзией.

По мере развития биоматериаловедения улучшались и аллопластические протезы слуховых косточек. Наиболее длительный клинический опыт был накоплен в отношении пластипора (Plastipore), аллопласта, изготовленного из полиэтиленовой губки высокой плотности (HDPS), химически инертной и достаточной пористой для обеспечения возможности врастания тканей. В 1976 году появились пластипоровые частичные протезы слуховых косточек (PORP) при сохраненных структурах стремени, и полные протезы слуховых косточек (TORP), когда сохранена только подвижная подножная пластинка стремени.

Также был разработан тепловой предохранитель полиэтиленовой губки высокой плотности (HDPS), известный как полицель (Polycel). Гистологические исследования HDPS аллопластов, имплантированных от одного года до четырех лет, показали обширную инвазию через поры фиброцитов, небольших круглых клеток и определенный вид макрофагов, продуцирующий в ответ на присутствие инородного тела. Часто вокруг имплантата формировалась оболочка, состоящая из фиброзной ткани с подкладкой из мембраны эпителия слизистой оболочки. Клинический опыт показал необходимость покрытия этих аллопластов хрящевой тканью, для минимизации экструзии.

Керамические имплантаты были представлены в 1979 году с надеждой на то, что новый материал будет иметь более низкий уровень экструзии, чем пористые полиэтиленовые имплантаты. Керамические протезы были изготовлены как из биологически инертного, так и из биологически активного материалов. Биологическая активность влияет на свойства материала взаимодействовать с окружающими мягкими и костными тканями, что влияет на создание будущей пары протез-косточка.

Идеальная биологическая активность позволяет или даже стимулирует остеоинтеграцию, т.е. прямой рост костной ткани к имплантату и, возможно, даже включение костной ткани в имплантат. К сожалению, скорость экструзии с керамическим Bioglass™ была выше, чем ожидаемые 8% в течение пяти лет, и было выявлено много случаев фрагментации протезов.

Имплантат из гидроксилапатита является биологически активным материалом с содержанием кальция и фосфора, что по химическому составу похоже на состав кости, и он успешно используется с начала 1970-х годов в реконструктивных операциях. С данным типом протезов слуховых косточек были получены удовлетворительные долгосрочные результаты. Первые гидроксилапатитные протезы имели плотную форму, но затем появился легкий пористый гидроксилапатит, что повысило интраоперационную стабильность и вероятность остеоинтеграции.

Гистологические доказательства и хирургический опыт показали, что биосовместимость гидроксилапатита в среднем ухе превосходна, с умеренным, минимальным, а иногда и отсутствующим реактивным фиброзом. Гидроксилапатит очень хорошо переносится, во многих случаях происходит остеоинтеграция, и возможен даже непосредственный контакт с барабанной перепонкой на неопределенный срок без экструзии. Из-за толерантности барабанной перепонки к гидроксилапатиту прокладка из хряща между имплантатом и барабанной перепонкой вначале не считалась нужной, но опыт показал, что экструзия возможна в случае с истонченной или втянутой тимпанальной мембраной.

Хирурги отмечают, что во время сверления гидроксилапатита могут появляться нежелательные трещины протеза. Такая хрупкость является результатом производственного процесса, включающего сжатие под высоким давлением порошкообразного материала перед формовкой. Несмотря на хрупкость протезов из гидроксилапатита, они могут быть подогнаны по размеру при помощи алмазного бора в условиях обильной ирригации и очень аккуратных движений.

В недавнем исследовании протезов слуховых косточек PORP и TORP из гидроксиапатита и пластипора отиатры США отдают предпочтение в 48% и 16%, соответственно. Оба материала выдержали испытание временем и подходят для реконструкции цепи слуховых косточек. Гибридные протезы, комбинирующие эти материалы, сочетают преимущества толератности тимпанальной мембраны к гидроксилапатиту (с непосредственным, прямым контактом) и гибкости, простоты обрезки пластипора, для создания необходимой длины протеза. Эти гибридные протезы, включающие головку протеза из гидроксилапатита, также сочетаются с рукоятками, изготовленными из тефлона, фторопласта, платины или из нержавеющей стали.

В последнее время протезы, изготовленные из стекломономерного цемента, титана и золота, могут обеспечивать, судя по публикациям, многообещающие результаты. Титановые протезы среднего уха были введены Стаппом (Stupp) в 1993 году после долгого и успешного опыта работы с этим материалом при стоматологических, ортопедических, черепно-лицевых и нейрохирургических операциях. Титан является прочным, легким материалом и имеет превосходную биосовместимость с замечательной тенденцией к оссеоинтеграции. Металл позволяет использовать лазер для создания протезов с чрезвычайно точными техническими данными. Необходимо создавать прослойку из частичного или полнослойного хрящевого трансплантата, т.к. титан имеет тенденцию к экструзии при размещении его в непосредственном контакте с барабанной перепонкой.

В настоящее время гидроксилапатит и титан являются наиболее часто используемыми материалами для изготовления протезов, и оба показывают хорошие результаты.

Совсем недавно костный цемент, который является преимущественно гидроксилапатитом или другой смесью кальция и фосфата, подобной костному матриксу, стал использоваться в реконструкции ограниченных эрозий на дистальном конце наковальни и других небольших дефектов слуховых косточек; а также для помощи при фиксации протезов, таких как свободные проволочные протезы стремечка.

Тимпаносклероз ( Псевдоотосклероз , Склеротит )

Тимпаносклероз – это исход воспалительного процесса слизистой среднего уха, сопровождающийся пролиферацией соединительной ткани с последующим отложением гиалина и кальцинозом. К основным симптомам относят снижение слуха, появление различных шумов в пострадавшем ухе, а также незначительные серозно-слизистые выделения из слухового прохода. Для диагностики патологии крайне информативными являются физикальное обследование, отомикроскопия, камертональные пробы и аудиометрия. Основное лечение тимпаносклероза заключается в проведении оперативного вмешательства, консервативные методы используются только при незначительной площади склерозирования.

МКБ-10

Общие сведения

Тимпаносклероз (склеротит) – это необратимое склерозирующее изменение слизистой оболочки среднего уха, при котором в патологический процесс может вовлекаться барабанная перепонка. Впервые этот термин предложил немецкий отоларинголог А. Трёльч в 1882 году. Тимпаносклероз выявляется у 5-33,3% людей, страдающих от хронического среднего отита или перенёсших острый отит в детском и юношеском возрасте. В большинстве случаев патология имеет одностороннюю локализацию (при этом чаще поражается левое ухо). У 23-30% людей старше 40 лет тугоухость связана с формированием склеротита. Известно, что у мужчин заболевание встречается в 1,6 раз чаще, чем у женщин.

Причины тимпаносклероза

Этиология склеротита до сих пор не изучена. Достоверно известно, что склерозирование слизистой оболочки напрямую связано с негнойным воспалительным процессом – средним отитом бактериальной или вирусной природы. Это заболевание возникает в результате распространения инфекции на слизистую оболочку уха из носоглотки и сопровождается поражением барабанной полости и евстахиевой трубы. К дополнительным факторам, которые могут оказывать влияние на развитие тимпаносклероза, относятся:

Травмы барабанной перепонки. Травматические повреждения могут сопровождаться полным или частичным разрывом перепонки. Это формирует условия для разрастания соединительной ткани в области дефекта. Описаны случаи развития тимпаносклероза, связанные с установкой тимпановентиляционной трубки в процессе лечения острого отита.
Генетическая предрасположенность. На основании на данных HLA-типирования сделано заключение о возможной ассоциации склерозирующего процесса среднего уха с антигенами HLA-В35 и HLA-DR3. Склонность к развитию тимпаносклероза может иметь наследственный характер и передаваться из поколения в поколение.
Аллергические реакции. Формирование изменений, характерных для склеротита, может быть следствием возникновения аллергического фона. Аллергический компонент воспаления при остром среднем отите способствует созданию условий для пролиферации соединительной ткани и развития очагов кальцификации в слизистой оболочке.

Патогенез

Основным субстратом патологии является образование тимпаносклеротического комплекса или бляшки. Они состоят из гиалиновых масс, кальцинатов, оссифицированной ткани. Большая часть бляшек располагается на внутренней оболочке среднего уха или поражает барабанную перепонку. Слизистая теряет эластичность, становится более плотной. Постепенно нарушается способность барабанной перепонки к совершению колебательных движений, уплотняется кольцевидная связка стремечка.

В барабанной полости формируются соединительнотканные спайки, нарушающие подвижность слуховых косточек. Патологический процесс в слизистой развивается неоднородно: очаги склерозирования сочетаются с очагами вялотекущего катарального воспаления. Фиброзирование может протекать двумя способами: по типу замещения дефекта в слизистой грануляционной тканью с последующим рубцовым перерождением или же путем формирования на его месте соединительной ткани.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки выявляются участки хронического катарального воспаления с преобладанием макрофагов, нейтрофилов и гигантских клеток Пирогова-Лангханса, а также участки грубоволокнистой соединительной ткани, элементы кальцинатов. В отдельных случаях могут быть обнаружены элементы костной ткани и многослойные гиалиновые массы. Это доказывает, что склеротит не является морфологически завершенным процессом, а продолжает постепенно прогрессировать.

Классификация

Существует несколько классификаций тимпаносклероза, которые отражают распространённость патологического процесса, время его возникновения (первичный или вторичный). Первичный процесс возникает через несколько месяцев после перенесенного острого отита и связан с кальцинозом и гиалинозом воспалительного экссудата. Вторичная форма заболевания может возникнуть через несколько десятков лет на фоне вирусной или бактериальной инфекции. В зависимости от нарушения структуры барабанной перепонки различают открытый и закрытый склеротит.

По распространенности патологических изменений и клиническим особенностям выделяют несколько стадий склеротита. Первые две из них относятся к локализованной форме заболевания, в то время как третья имеет диффузный характер:

Первая стадия. Склерозирование затрагивает исключительно барабанную перепонку, выраженного снижения слуха не происходит.
Вторая стадия. В склеротический процесс вовлекается полость среднего уха, наблюдается частичная потеря слуха.
Третья стадия. Склерозированию подвержена барабанная перепонка, а также полость среднего уха. Такой склеротит сопровождается полной потерей слуха.

Симптомы тимпаносклероза

Для заболевания характерно медленное течение и постепенное нарастание симптомов. Большинство пациентов через несколько лет после перенесенного среднего отита отмечают периодическое появление шума в ушах, который усиливается во время физических нагрузок или психоэмоционального напряжения. Позже больные замечают постепенное снижение остроты слуха вплоть до полной его потери.

Около 46% людей отмечают наличие слизистых выделений из наружного слухового прохода, не связанных с каким-либо заболеванием. При длительном течении процесса пациенты предъявляют жалобы на диффузную головную боль без четкой локализации. Если на фоне тимпаносклероза происходит обострение хронического отита, могут возникать характерные клинические проявления в виде болевого синдрома или гнойных выделений из уха.

Осложнения

При длительном прогрессировании тимпаносклероза происходит полная утрата слуха, что приводит к нарушению социальной и бытовой адаптации пациента. Дефект в барабанной перепонке создаёт условия для вторичного проникновения бактерий, вирусов и грибков, что становится причиной инфицирования среднего уха. На фоне склеротита также может формироваться холестеатома. Она представляет собой опухолевидное образование из омертвевших эпителиальных клеток, которое в процессе разрастания может привести к разрушению костных структур черепа.

Диагностика

Диагностика тимпаносклероза осуществляется на основании данных анамнеза, жалоб пациента, осмотра врача-отоларинголога, комплекса лабораторных и инструментальных исследований. При опросе больного особое внимание уделяется наличию в анамнезе перенесенного ранее отита различной давности или травм барабанной перепонки, а также уточняется время возникновения первых симптомов. Для диагностики заболевания используются:

Физикальное обследование. При осмотре выявляется истончение кожи в области слухового прохода, реже обнаруживаются серозные выделения. Отоскопическая картина характеризуется наличием дефекта в барабанной мембране или ее утолщением. В редких случаях обнаруживаются атрофические рубцы или наслоения гиалина.
Микроотоскопия. Тимпаносклеротические изменения среднего уха сопровождаются образованием бляшек на слизистой оболочке и в области барабанной перепонки. Они отграничены от окружающих тканей и плотно спаяны с ними, имеют белесоватый оттенок и различные размеры. Сама слизистая оболочка среднего уха истончена, на ней имеются единичные участки гиперемии. Визуализируется полный или частичный разрыв барабанной перепонки.
Инструментальные исследования. Магнитно-резонансная томография или КТ височной кости позволяют обнаружить разрушение слуховых косточек, повреждение барабанной полости. С помощью рентгенографии черепа можно определить положение отдельных кальцинатов в составе тимпаносклеротических комплексов.
Исследование функций органов слуха. С целью подтверждения тугоухости и определения ее степени применяют камертональные пробы. Для склеротита характерны кондуктивная тугоухость или смешанная форма с преобладанием кондуктивного компонента. Это связано с повреждением барабанной перепонки и нарушением проведения звуковой волны. Аудиометрия назначается с целью измерения остроты слуха, значительно снижающейся при заболевании.

Дифференцировать тимпаносклероз необходимо со злокачественными или доброкачественными образованиями среднего уха, нейросенсорной тугоухостью, возникшей при использовании ототоксичных средств. Реже клиническая картина заболевания имеет схожесть с идиопатической перфорацией барабанной перепонки или травмой уха. Также дифдиагноз проводится с семейными генетически детерминированными формами тугоухости.

Лечение тимпаносклероза

Лечение осуществляется в отделении отоларингологии. При локализованных формах допустимо применение консервативной терапии, при распространенном процессе показана операция. Пациенту необходимо соблюдать общий режим и придерживаться диеты с большим содержанием витаминов и питательных веществ. В качестве мероприятий консервативного лечения используется продувание слуховой трубы, пневматический массаж барабанной перепонки, введение в ушную полость глюкокортикостероидов и ферментных препаратов. Из физиотерапевтических процедур назначают УВЧ, электрофорез с лидазой.

Оперативное вмешательство проводится с целью очищения полости уха от наложений и восстановления слуха. Санация выполняется путем аккуратного удаления тимпаносклеротических конгломератов с минимальным иссечением измененных тканей. Таким образом удается восстановить подвижность молоточка и наковальни и обеспечить функциональность звукопроводящего аппарата. Завершающим этапом хирургического лечения является восстановление целостности барабанной перепонки с помощью ее ушивания или пластики (тимпанопластика).

Прогнозы и профилактика

При своевременно начатом лечении прогноз тимпаносклероза благоприятный: удаление бляшек позволяет восстановить остроту слуха. Если же хирургическое вмешательство не было проведено своевременно, существует риск развития тугоухости или полной глухоты. Профилактика формирования тимпаносклероза включает в себя защиту слухового аппарата от травматических воздействий и своевременное лечение воспаления среднего уха. Предотвратить возникновение среднего отита можно путём общего укрепления организма с помощью правильного питания, спорта и вакцинации от инфекций.

3. Стапедопластика в реабилитации тугоухости у больных тимпаносклерозом: Автореферат диссертации/ Сударев П.А. - 2016.

4. Морфогистохимическая характеристики тимпаносклероза и некоторые вопросы его морфогенеза/ Быкова В.П., Захаренкова Т.И.// Архив патологии. - 1982. - Т.44, вып. 1.

Читайте также: