Классификация опухолей носа и его пазух

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Симптомы опухоли пазухи носа и её прогноз

Код по МКБ-10: D14.0 - доброкачественная опухоль пазухи носа.
Код по МКБ-10: С31.0 - злокачественная опухоль верхнечелюстной пазухи.
Код по МКБ-10: С31.1 - злокачественная опухоль решетчатой пазухи.
Код по МКБ-10: С31.2 - злокачественная опухоль лобной пазухи.
Код по МКБ-10: С31.3 - злокачественная опухоль клиновидной пазухи.
Код по МКБ-10: С31.8 - злокачественная опухоль нескольких пазух носа.
Код по МКБ-10: С31.9 - злокачественная опухоль пазух носа без уточнения.

Наиболее распространенными опухолями полости носа и околоносовых пазух являются плоскоклеточный рак, аденоидно-кистозный рак и аденокарцинома.

Мезенхимальные опухоли, например веретеноклеточная и круглоклеточная саркома, хондросаркома, остеосаркома и злокачественная лимфома, встречаются редко. Злокачественные опухоли, образующиеся в полости носа или околоносовых пазухах, составляют менее 1% всех злокачественных опухолей. По степени риска, оцениваемой по результатам гистологического исследования, перечисленные опухоли располагаются в следующем порядке: плоскоклеточный рак 57%; аденокарцинома и аналогичные опухоли 18%; недифференцированный рак 10%; мезенхимальные опухоли (злокачественная лимфома, саркома и меланома) 15%.

У детей гистиоцитоз X (эозинофильная гранулема) и рабдомиосаркома встречаются относительно редко.

а) Эстезионейробластома - это наиболее типичная опухоль, исходящая из обонятельного эпителия. Это злокачественная опухоль с агрессивным ростом, часто дающая метастазы. На кривой заболеваемости эстезионейробластомой отмечаются два пика: один приходится на первое десятилетие жизни, второй - на шестое. Опухоль у больных в возрасте 20-30 лет более склонна к метастазированию.

Клиническая картина. Потеря обоняния и вкуса, обструкция носового дыхания, носовые кровотечения и кровянистые выделения из носа, в зависимости от размеров опухоли возможны головная боль и носовая ликворея.

Лечение. Методом выбора является радикальная операция в сочетании с лучевой терапией. Одним из основных факторов, влияющих на прогноз, является гистологический тип опухоли (различают I—IV типы). Опухоли интракраниальной локализации - главным образом менингиомы - или опухоли обонятельной борозды могут так же влиять на обонятельную систему, как и опухоли медиального и заднего отдела базальной части лобной доли.

Хирургическое лечение таких опухолей требует совместных действий отоларинголога и нейрохирурга для осуществления оптимального доступа к решетчатой пластинке и обеспечения высокой степени радикальности операции.

Направления, в которых обычно распространяются
опухоли полости носа и околоносовых пазух.

б) Симптоматика злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух. Опухоли полости носа часто в течение длительного времени не проявляются клинически, что затрудняет раннюю диагностику.

К симптомам, вызывающим подозрение на злокачественную опухоль, особенно у лиц старше 50 лет, относятся односторонняя обструкция носа, хронические выделения из одной половины носа, часто зловонные с примесью крови, потеря чувствительности в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва, отек щеки или внутреннего угла глаза, ощущение рас-пирания в голове или в области лица, а также полноты в носу. Интенсивная головная боль появляется лишь в поздней стадии заболевания, когда опухоль распространяется на твердую мозговую оболочку, при этом она не поддается терапии.

Прорастание в соседние ткани проявляется ограничением подвижности глазных яблок, отеком мягких тканей в области медиального угла глаза, век и щеки, нёба и альвеолярного отростка, расшатанностью зубов, нарушением жевания, параличом ЧН, ретенционным слезотечением и регионарной лимфаденопатией.

в) Прогноз. Чем краниальнее и дорсальнее располагается опухоль околоносовой пазухи, тем хуже прогноз. Эту закономерность отражают уровни расположения опухоли, предложенные Себило, и плоскость Онгрена, хотя эти критерии в настоящее время используются редко.

г) Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза, результатов осмотра и пальпации полости носа и ротоглотки. Можно воспользоваться также эндоскопией. На рентгенограммах околоносовых пазух и основания черепа отмечается диффузное затемнение, нарушающее и смазывающее нормальные контуры кости. Выполняют также КТ. Больного должен обследовать невропатолог и офтальмолог. При необходимости выполняют биопсию после вскрытия околоносовой пазухи, в которой подозревают опухоль.

При подозрении на прорастание основания черепа выполняют ангиографию и исследуют ЦСЖ. Исследуют регионарные лимфатические узлы, а также легкие, кости, головной мозг и печень для исключения регионарных и отдаленных метастазов.

д) Дифференциальный диагноз. Инфекции околоносовых пазух и связанные с ними осложнения, а также доброкачественные опухоли.

Для оценки стадии опухолевого процесса используют классификацию по системе TNM; это необходимо для выбора тактики лечения и составления прогноза, а также регистрации клинической динамики и анализа результатов.

Видео этиология, патогенез полипов носа

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рак полости носа и околоносовых пазух

Рак полости носа и околоносовых пазух – злокачественные опухоли, поражающие носовую полость, верхнечелюстные, лобные, решетчатую или клиновидную придаточные пазухи. Проявляется ощущением давления, затруднением носового дыхания, выделениями из носа и носовыми кровотечениями. В ряде случаев отмечаются онемение и ощущение мурашек на коже лица, экзофтальм, лицевые деформации и выпадение зубов. Диагноз рака околоносовых пазух и носовой полости устанавливается с учетом анамнеза, данных внешнего осмотра, риноскопии, рентгенографии, КТ, МРТ и результатов биопсии. Лечение оперативное в сочетании с предоперационной радиотерапией и химиотерапией.

Общие сведения

Рак полости носа и околоносовых пазух – новообразования эпителиального происхождения, локализующиеся в носовой полости и придаточных синусах. Составляют 1,5% от общего количества онкологических заболеваний. Обычно поражают людей старше 40 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Рак околоносовых пазух в 75% случаев возникает в зоне верхнечелюстного синуса, в 10-15% - в носовой полости и основной (решетчатой) пазухе, в 1-2% - в зоне клиновидного и лобного синусов. Рак полости носа и придаточных синусов распространяется на близлежащие ткани, включая костные структуры, метастазирует в регионарные лимфоузлы, но очень редко дает отдаленные метастазы. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии.

Причины

Причина рака полости носа пока не выяснена, но установлены три группы факторов, способствующих развитию данной патологии: профессиональные вредности, хронические воспалительные процессы и вредные привычки. Риск развития рака околоносовых пазух и носовой полости повышается при постоянном контакте с вредными веществами, вдыхаемыми в процессе выполнения профессиональных обязанностей. Наибольшая вероятность возникновения онкологических поражений наблюдается у пациентов, занимающихся деревообработкой, обработкой кожи и производством никеля. Особенно значим контакт с химическими соединениями, используемыми при производстве мебели. По статистике, у краснодеревщиков рак полости носа и придаточных пазух становится причиной гибели в 6,6 раз чаще, чем в среднем по популяции.

Большую роль в развитии рака околоносовых пазух и полости носа играет курение. Некоторые специалисты в числе факторов риска указывают употребление алкоголя. Вероятность развития этой группы заболеваний увеличивается при хроническом рините, риносинусите, гайморите (воспалении надчелюстных пазух), фронтите (воспалении лобных пазух), сфеноидите (воспалении клиновидной пазухи) и этмоидите (воспалении решетчатого лабиринта). Имеет значение национальность пациентов – рак околоносовых пазух и носовой полости чаще выявляется у жителей Китая и Средней Азии.

Классификация

В связи с особенностями локализации выделяют пять видов данной патологии: рак полости носа и четыре типа рака околоносовых пазух: верхнечелюстной, фронтальной, основной и решетчатой. С учетом особенностей гистологического строения различают семь разновидностей опухоли: плоскоклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный, аденокистозный и недифференцированный рак, аденокарцинома и прочие виды рака.

При определении прогноза и тактики лечения используют сложную классификацию TNM, в которой отражены особенности каждой стадии рака околоносовых пазух (прорастание тканей, уровень поражения тех или иных близлежащих органов) с учетом локализации. В клинической практике нередко пользуются упрощенной классификацией:

1 стадия – рак полости носа и околоносовых пазух не распространяется на костные структуры, регионарные лимфоузлы не задействованы.
2 стадия – новообразование распространяется на костные стенки, но не выходит за пределы пазухи, лимфоузлы интактны.
3 стадия – рак околоносовых пазух и носовой полости разрушает кость и прорастает в соседние полости, есть метастазы в регионарных лимфоузлах.
4 стадия – опухоль прорастает скуловые кости, нижнюю челюсть и кожу лица. Регионарные лимфоузлы теряют подвижность, спаиваются с окружающими тканями с образованием инфильтратов или распадом.

Из-за редкого отдаленного метастазирования в этой классификации не отражен вариант рака околоносовых пазух с гематогенными метастазами.

Симптомы рака полости носа

Симптомы этой группы болезней отличаются большим разнообразием. Картина заболевания определяется локализацией, размером и видом новообразования. На начальных стадиях обычно наблюдается бессимптомное течение или скудные проявления, напоминающие хронический ринит либо синусит. Пациенты с раком околоносовых пазух предъявляют жалобы на боль в зоне придаточных пазух, головную боль, заложенность носа и носовые выделения. Некоторые больные отмечают снижение обоняния. Иногда первым признаком болезни становится увеличение регионарных лимфоузлов.

Остальные проявления обусловлены локализацией рака полости носа и околоносовых пазух и повреждением близлежащих анатомических структур. При опухолях внутренних отделов гайморовой пазухи наблюдаются боль в верхней челюсти, отдающая в ухо либо висок, сильная головная боль, выделения и кровотечения из соответствующей половины носа. При новообразованиях в задненаружном отделе верхнечелюстного синуса возможны затруднения при приеме пищи, вызванные прорастанием рака околоносовой пазухи в жевательные мышцы.

Опухоли передненижнего отдела гайморовой пазухи могут распространяться на верхнюю челюсть и твердое небо, вызывая интенсивную зубную боль, потерю зубов и образование язв на деснах. При прорастании таких новообразований в жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав выявляются затруднения при попытке открыть рот. При поражении мягких тканей лица отмечаются лицевые деформации. Отек век, слезотечение, сужение глаза или экзофтальм характерны для рака околоносовой пазухи, локализующегося в верхней части задневнутренней зоны верхнечелюстного синуса. Рак лобных пазух проявляется резко выраженными болями в области лба, отеком век, смещением глаза и деформацией лица.

Диагностика

Диагноз рака околоносовых пазух и полости носа основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах осмотра и дополнительных исследований. При сборе анамнеза отоларинголог выясняет наличие вредных привычек, профессиональных вредностей и хронических воспалительных заболеваний. При внешнем осмотре врач обращает внимание на деформации лица, состояние век, наличие одностороннего экзофтальма, возможность свободных движений нижней челюстью и т. д.

Рак полости носа обнаруживаются при проведении риноскопии. Фарингоскопия позволяет выявлять вторичные изменения, обусловленные прорастанием рака околоносовых пазух в ротовую полость и полость носоглотки. Наряду с фарингоскопией осуществляют фиброскопию, в процессе которой специалист изучает поверхность носоглотки и берет с измененного участка образец ткани для гистологического исследования. При расположении опухоли в придаточном синусе врач выполняет пункцию с забором материала.

Всех пациентов с подозрением на рак полости носа и придаточных пазух направляют на обзорную рентгенографию соответствующей области. При возможности проводят рентгенографию с использованием контрастного вещества, КТ и МРТ. При подозрении на прорастание рака околоносовых пазух в полость черепа назначают рентгенографию черепа. В некоторых случаях осуществляют диагностическую гайморотомию. Для выявления гематогенных метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости.

Лечение

Лечебная тактика при раке околоносовых пазух и носовой полости определяется индивидуально с учетом локализации, размера, гистологического типа и распространенности новообразования. Как правило, используют комбинированную терапию, включающую в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. В предоперационном периоде пациентам с раком полости носа и околоносовых синусов назначают дистанционную телегамматерапию и химиотерапию. Операцию проводят через 3 недели после окончания химио- и радиотерапии.

Объем хирургического вмешательства зависит от вовлечения различных органов и анатомических структур. В ряде случаев при раке околоносовых пазух приходится выполнять экзентерацию глазницы, удаление верхней челюсти и другие травматичные операции. При прорастании новообразования в полость черепа к участию в оперативном лечении привлекают нейрохирурга. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и сосудосуживающие средства, проводят радио- и химиотерапию. При серьезных косметических дефектах осуществляют пластические операции в отдаленном периоде. При распространенном и рецидивирующем раке полости носа и синусов лечение консервативное.

Прогноз

Прогноз при раке околоносовых пазух и носовой полости в первую очередь зависит от стадии заболевания. На 1-2 стадии средняя пятилетняя выживаемость после хирургического удаления новообразования составляет 75%. Применение комбинированной терапии позволяет повысить этот показатель до 83-84%. На 3-4 стадиях выживаемость резко снижается. При метастазах в регионарных лимфатических узлах до 5 лет с момента постановки диагноза удается дожить всего 37% пациентов, получавших комбинированную терапию. При использовании только лучевой терапии или только оперативного вмешательства пятилетняя выживаемость на этой стадии по различным данным колеблется от 18 до 35%. Трехлетняя выживаемость на 4 стадии составляет чуть более 30%.

Доброкачественные опухоли полости носа

Доброкачественные опухоли полости носа — группа новообразований полости носа, имеющих различное тканевое происхождение, отличающихся отсутствием изъязвления опухоли и ее метастазирования. Доброкачественные опухоли полости носа проявляются затруднением носового дыхания, нарушением восприятия запахов, чувством инородного тела в носу, головной болью, слизисто-гнойными выделениями из носа. Основными в диагностике доброкачественных опухолей полости носа являются данные риноскопии и гистологического исследования. Распространенность опухолевого процесса оценивается при проведении рентгенографии носовых пазух, фарингоскопии, КТ черепа, КТ и МРТ головного мозга, офтальмологического обследования. Лечение доброкачественных опухолей полости носа заключается в их иссечении, электрокоагуляции, лазеродеструкции, склерозировании.

Среди доброкачественных опухолей полости носа встречаются папиллома, ангиома, кровоточащий полип, хондрома, остеома, фиброма, аденома, хордома, миксома, липома. Доброкачественные опухоли полости носа в отоларингологии наблюдаются у пациентов любого возраста. У детей преобладают опухоли врожденного характера, связанные с нарушениями дифференцировки зачатков эмбриона и возникновением аномалий в процессе внутриутробного развития. К ним относятся ангиомы, дермоидные кисты, ганглионевромы, хордомы.

В отношении врожденных доброкачественных опухолей полости носа причинными факторами являются различные экзо- и эндогенные тератогенные воздействия на женщину в период беременности. Триггерными факторами появления доброкачественных опухолей полости носа у взрослых являются длительные неблагоприятные воздействия на слизистую носа. Они могут быть связаны с наличием хронического заболевания носоглотки инфекционного (хронический ринит, гайморит, синусит, ринофарингит, аденоиды) или аллергического (аллергический ринит, поллиноз) генеза; запыленностью или задымленностью рабочего помещения; вдыханием различных раздражающих веществ (например, у работников химической или фармацевтической промышленности); частым травмированием носа и его слизистой оболочки.

Симптомы

Доброкачественные опухоли полости носа в начале своего развития протекают без каких-либо клинических проявлений. Симптоматика возникает, когда опухоль достигает существенных размеров и начинает препятствовать нормальному поступлению воздуха в носоглотку. При этом пациент испытывает затруднение носового дыхания, что обычно и служит поводом для его обращения к отоларингологу. Отмечается также снижение восприимчивости запахов (гипосмия), ощущение инородного тела в полости носа и носовые кровотечения, особенно интенсивные при сосудистом характере опухоли.

В результате нарушения вентиляции носовой полости часто происходит присоединение вторичной инфекции с развитием ринита или риносинусита. В таких случаях пациенты с доброкачественными опухолями полости носа предъявляют жалобы на слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, головную боль и боль в области воспаленной пазухи.

Некоторые доброкачественные опухоли полости носа (ангиома, хондрома, остеома) обладают инфильтративным ростом и могут распространяться в околоносовые пазухи, глотку, полость орбиты, головной мозг. Разрастание таких опухолей с поражением глотки имеет клиническую картину, подобную доброкачественным опухолям глотки и проявляющуюся нарушением глотания (дисфагия) и дыхания. Прорастание опухоли в орбиту характеризуется экзофтальмом, диплопией, сужением полей зрения, ограничением подвижности глазного яблока, снижением остроты зрения. Распространение доброкачественной опухоли полости носа на структуры головного мозга может проявляться усилением головной боли, односторонней сглаженностью носогубной складки, эпилептическими приступами, нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов и другими симптомами.

Остеомы и хондромы зачастую прорастают в костные структуры, формирующие полость носа, и стенки околоносовых пазух, вызывая при этом их разрушение. В результате в клинической картине этих доброкачественных опухолей полости носа наблюдается искривление носовой перегородки и различные деформации лица.

Доброкачественные опухоли полости носа диагностируются отоларингологом. Проводится риноскопия, которая позволяет врачу рассмотреть образование, дифференцировать его от склеромы и инородного тела, по внешнему виду определить, к какому виду опухолей оно относится. Бессимптомно протекающие доброкачественные опухоли полости носа начальной стадии могут быть обнаружены случайным образом при проведении риноскопии по поводу другого заболевания. Сложные в диагностическом плане образования полости носа являются показанием к консультации онколога и проведению эндоскопической биопсии.

Нарушение обоняния при доброкачественных опухолях полости носа выявляется в ходе ольфактометрии. С целью изучения степени прорастания опухоли в соседние с полостью носа структуры проводится рентгенография околоносовых пазух, рентгенография и КТ черепа, фарингоскопия, КТ и МРТ головного мозга; консультация окулиста с проверкой остроты зрения, экзофтальмометрией, определением полей зрения и офтальмоскопией (осмотром глазного дна). Для выявления патогенной микрофлоры при наличии инфекционного процесса берется мазок из зева и полости носа.

Лечение доброкачественных опухолей полости носа

В связи с нарушением нормальной дыхательной функции, опасностью малигнизации и разрастания доброкачественные опухоли полости носа являются показанием к хирургическому лечению. Ограничением к проведению оперативного вмешательства может быть пожилой возраст пациента и наличие хронических декомпенсированных заболеваний (сердечная недостаточность, ИБС, тяжелая гипертоническая болезнь, дыхательная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени и пр.).

Способ удаления опухоли полости носа зависит от ее вида, размеров и характера ее роста. Небольшие фибромы, аденомы и папилломы удаляют эндоскопическим методом под местной анестезией с применением электрокоагулирующей петли. Кровоточащий полип носа иссекают вместе с участком носовой перегородки в месте его прикрепления. Для профилактики рецидивов основание опухоли прижигают путем криообработки или электрокоагуляции. Крупные доброкачественные опухоли полости носа иссекают скальпелем, радиоволновым ножом или с применением лазера. Для четкой дифференциации опухолевых клеток от окружающих тканей в ходе операции применяется хирургический микроскоп.

Сосудистые доброкачественные опухоли полости носа небольшого размера удаляют лазером, путем электрокоагуляции или криодеструкции. Удаление больших ангиом сопряжено с опасностью массивного кровотечения, поэтому их удаляют после предварительной перевязки сонных артерий. При распространении ангиомы глубоко в окружающие ткани применяется окклюзия питающих ее сосудов или склерозирование опухоли.

Остеомы и хондромы, прорастающие в костные стенки и соседние с носом структуры, нередко приходится удалять по частям, используя не только эндоназальный, но и наружные операционные доступы. Операция может сопровождаться резекцией костных структур и значительного объема тканей лица с образованием дефектов, требующих реконструкции методами пластической хирургии.

Большинство доброкачественных опухолей полости носа отличаются медленным неинвазивным ростом и не склонны к малигнизации, что делает их прогностически благоприятными для полного выздоровления пациента, особенно при своевременно проведенном лечении. Папилломы и кровоточащий полип носа часто осложняются послеоперационными рецидивами. Наиболее неблагоприятными из доброкачественных опухолей полости носа являются остеомы и хондромы, по мере роста вызывающие разрушение окружающих тканей и склонные к озлокачествлению с развитием остеосаркомы и хондросаркомы. После удаления остеом и хондром зачастую остаются обширные дефекты тканей, в полости носа могут образовываться синехии, возможно развитие атрезии хоан. Эти факторы приводят к стойкому нарушению носового дыхания и полной потере обоняния.

Синусит

Синусит – инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку околоносовых пазух. Может иметь вирусную, бактериальную, грибковую или аллергическую природу. К общим симптомам, характеризующим течение синуситов, относятся повышение температуры тела, боль в проекции придаточных пазух, затруднение носового дыхания, серозно-гнойное отделяемое из носа. Синуситы распознаются на основании данных рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ околоносовых пазух, диагностической пункции. При синуситах проводится антибиотикотерапия, физиотерапия, лечебные промывания, пункции и дренирования, традиционные и эндоскопические операции на придаточных пазухах носа.

Синусит – воспалительный процесс в одной или нескольких придаточных пазухах носа. Синуситы диагностируются у 0,02% взрослого населения; у детей инфекции верхних дыхательных путей осложняются развитием синусита в 0,5% случаев. В отоларингологии к синуситам относятся воспаления: верхнечелюстной пазухи – гайморит, лобных пазух – фронтит, клиновидной пазухи – сфеноидит, лабиринта решётчатой кости – этмоидит. По течению выделяют острый и хронический синуситы. Отмечается повышенная температура, головная боль, заложенность и гнойные выделения из носа, отек лица в зоне воспаленной пазухи. При отсутствии лечения развиваются серьезные осложнения: воспаление зрительного нерва и оболочек глаза, остеомиелит, абсцесс мозга, менингит.

Причины синуситов

Носовая полость сообщается с семью придаточными (параназальными) пазухами: двумя лобными, двумя верхнечелюстными, двумя решетчатыми и одной клиновидной. Пазухи соединены с носовой полостью узкими ходами. Через эти ходы осуществляется постоянное дренирование (очищение) пазух. Если пазухи по какой-то причине перестают очищаться, в них застаивается секрет и создаются благоприятные условия для развития синусита.

Соустья носовых пазух могут блокироваться при различных деформациях внутриносовых структур (гипертрофические риниты, искривление носовой перегородки, аномалии строения решетчатого лабиринта и носовых раковин). Вирусная инфекция является еще одним фактором риска возникновения синуситов. В результате воспаления слизистая оболочка придаточных пазух и носовой полости отекает. Слизистые железы начинают вырабатывать большое количество секрета. Соустья параназальных пазух еще больше сужаются из-за отека слизистой и забиваются густым патологическим секретом.

Нарушение вентиляции, застой отделяемого и дефицит кислорода в тканях пазух становятся толчком для интенсивного развития условно-патогенной флоры. К вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Степень выраженности проявлений синусита зависит от вирулентности вызывавших воспаление микробов. Широкое применение антибиотиков приводит к тому, что бактериальная флора, ставшая причиной развития синусита, нередко отличается повышенной резистентностью (устойчивостью) к большинству антибиотиков.

В последние годы синуситы все чаще вызываются грибками. Причина этой тенденции также кроется в неоправданном использовании антибиотикотерапиии, которая отрицательно влияет на состояние иммунной системы, нарушает нормальный состав микрофлоры и создает благоприятные условия для развития микозной инфекции. Синуситы на начальной стадии не обязательно провоцируются микробами. Отек слизистой оболочки, приводящий к закрытию соустий параназальных пазух, может быть вызван вдыханием холодного воздуха и ряда химических веществ.

Однако, самой частой причиной развития синуситов являются иммунодефицитные состояния и аллергические реакции. Аллергия вызывает вазомоторный ринит, одним из проявлений которого является отек слизистой носовой полости. Процесс неоднократно повторяется. В результате хронические синуситы развиваются примерно у 80% больных вазомоторным ринитом.

В зависимости от локализации процесса выделяют следующие виды синуситов:

Гайморит. Воспалительный процесс поражает гайморову (верхнечелюстную) пазуху.
Этмоидит. Воспаление развивается в решетчатом лабиринте.
Фронтит. Патологический процесс охватывает лобную пазуху.
Сфеноидит. Воспаление возникает в клиновидной пазухе.

Первое место по распространенности занимает гайморит, второе – этмоидит, третье – фронтит и четвертое – сфеноидит. Возможно одно- или двухстороннее поражение. В процесс может вовлекаться одна или несколько пазух. Если воспаление охватывает все придаточные пазухи, заболевание называют пансинуситом.

Все синуситы могут протекать остро, подостро или хронически. Острый синусит, как правило, провоцируется насморком, гриппом, скарлатиной, корью и другими инфекционными заболеваниями. Заболевание продолжается 2-4 недели. Подострый синусит чаще всего является следствием неправильного или недостаточного лечения острого синусита. Симптомы заболевания при подостром течении синусита сохраняются от 4 до 12 недель. Хронический синусит становится исходом повторных острых синуситов инфекционной этиологии или развивается, как осложнение аллергического ринита. Критерием хронизации процесса является наличие симптомов синусита в течение 12 и более недель.

В зависимости от характера воспаления выделяют три формы синусита:

отечно-катаральная. Поражаются только слизистая оболочка параназальных пазух. Процесс сопровождается выделением серозного отделяемого;
гнойная. Воспаление распространяется на глубокие слои тканей придаточных пазух. Отделяемое приобретает гнойный характер;
смешанная. Имеются признаки отечно-катарального и гнойного синусита.

Симптомы синуситов

Клинические проявления гайморита подробно описаны в статье «Гайморит».

Симптомы этмоидита

Как правило, воспалительный процесс в передних отделах решетчатого лабиринта развивается одновременно с фронтитом или гайморитом. Воспалению задних отделов решетчатого лабиринта нередко сопутствует сфеноидит.

Больной этмоидитом предъявляет жалобы на головные боли, давящую боль в области переносицы и корня носа. У детей боли часто сопровождаются гиперемией конъюнктивы, отеком внутренних отделов нижнего и верхнего века. У некоторых пациентов возникают боли неврологического характера.

Температура тела обычно повышается. Отделяемое в первые дни заболевания серозное, затем становится гнойным. Обоняние резко снижено, носовое дыхание затруднено. При бурном течении синусита воспаление может распространиться на глазницу, вызывая выпячивание глазного яблока и выраженный отек век.

Симптомы фронтита

Фронтит, как правило, протекает тяжелее других синуситов. Характерна гипертермия, затрудненность носового дыхания, выделения из половины носа на стороне поражения. Пациентов беспокоят интенсивные боли области лба, больше выраженные по утрам. У некоторых больных развивается снижение обоняния и светобоязнь, появляется боль в глазах.

Интенсивность головных болей снижается после опорожнения пораженной пазухи и нарастает при затруднении оттока содержимого. В отдельных случаях (обычно – при гриппозном фронтите) выявляется изменение цвета кожи в области лба, отек надбровной области и верхнего века на стороне поражения.

Хронический фронтит часто сопровождается гипертрофией слизистой оболочки среднего носового хода. Возможно появление полипов. Иногда воспаление распространяется на костные структуры, приводя к их некрозу и образованию свищей.

Симптомы сфеноидита

Сфеноидит редко протекает изолированно. Обычно развивается одновременно с воспалением решетчатой пазухи. Пациенты жалуются на головную боль в глазнице, области темени и затылка или глубине головы. При хроническом сфеноидите воспаление иногда распространяется на перекрест зрительных нервов, приводя к прогрессирующему снижению зрения. Нередко хронический сфеноидит сопровождается стертой клинической симптоматикой.

Осложнения синусита

При синуситах в патологический процесс может вовлекаться глазница и внутричерепные структуры. Распространение воспаления вглубь может приводить к поражению костей и развитию остеомиелита. Самым распространенным осложнением синуситов является менингит. Заболевание чаще возникает при воспалении решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. При фронтите может развиться эпидуральный абсцесс или субдуральный (реже) абсцесс мозга.

Своевременная диагностика осложнений при синуситах иногда затруднена из-за слабо выраженной клинической симптоматики. Запущенные внутричерепные осложнения синуситов прогностически неблагоприятны и могут стать причиной летального исхода.

Диагностика синусита

Диагноз синусита выставляется на основании характерной клинической картины, объективного осмотра и данных дополнительных исследований. В процессе диагностики используется рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях, ультразвуковое исследование, ядерно-магнитный резонанс и КТ околоносовых пазух. По показаниям для исключения осложнений проводится КТ или МРТ головного мозга.

Лечение синусита

Терапия острого синусита направлена на купирование болевого синдрома, устранение причины воспалительного процесса и восстановление дренирования пазух. Для нормализации оттока отоларингологи используют сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и т. д.), устраняющие отек слизистой носовой полости и полости пазух.

Практическое применение при синуситах находит метод синус-эвакуации. Процедура осуществляется следующим образом: в разные носовые ходы вводят два катетера. Антисептик подается в один катетер и отсасывается через другой. Вместе с антисептиком из носовой полости и полости пазух удаляется гной и слизь.

При синуситах бактериальной природы применяют антибиотики. Для освобождения пазухи от гноя проводят ее вскрытие (гайморотомия и др.). При вирусных синуситах антибиотикотерапия не показана, поскольку антибиотики в данном случае неэффективны, могут усугубить нарушение иммунного статуса, нарушить нормальный состав микрофлоры в ЛОР-органах и стать причиной хронизации процесса.

Пациентам с острыми синуситами назначают антигистаминные средства и рассасывающие препараты (чтобы предупредить образование спаек в воспаленных пазухах). Больным с синуситами аллергической этиологии показана противоаллергическая терапия. Лечение обострения хронического синусита проводится по принципам, аналогичным терапии острого воспаления. В процессе лечения используются физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, УВЧ и т. д.).

При неэффективности консервативной терапии хронических синуситов рекомендуется хирургическое лечение. Операции, проводимые пациентам с хроническими синуситами, направлены на устранение препятствий для нормального дренирования параназальных пазух. Выполняется удаление полипов в носу лазером, устранение искривления носовой перегородки и т.д. Операции на пазухах проводятся как по традиционной методике, так и с использованием эндоскопического оборудования.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух

Рак полости носа и придаточных пазух - злокачественная опухоль чаще эпителиального характера, поражающая верхние дыхательные пути до носоглотки, а так же гайморовой, лобной, основной пазух и клетки решетчатого лабиринта.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Основными симптомами заболевания являются: затруднение дыхания носом, гнойные выделения из носа, боли в зубах, смещение глазного яблока, деформация лица и твердого нёба.

Опухоли полости носа. В полости носа наблюдаются как первичные, так и вторичные новообразования (прорастающие из окружающих полостей). Несмотря на доступность осмотру, большинство больных поступают на лечение с распространенными процессами, т.к. длительно лечатся по поводу хронических заболеваний.

Опухоли верхнечелюстной пазухи. От момента начала заболевания до появления первых признаков опухоли этой локализации проходит от 6 до 10 месяцев. Большое значение при этом имеет исходное место роста опухоли в пазухе: верхняя, нижняя, медиальная и другие стенки. Позднее всех появляются жалобы при опухолях, расположенных на задней стенке пазухи, т.к. они прорастают в крылонёбную ямку.

Опухоли решетчатого лабиринта. Изолированные поражения решетчатой пазухи наблюдаются редко (8–10%), обычно опухоли диагностируются уже при прорастании в окружающие образования. При этом чаще поражаются полость носа, верхнечелюстная пазуха, орбита, основная пазуха, носоглотка.

Основными первыми жалобами больных являются затруднение дыхания носом, гнойные выделения, припухлость в области внутреннего угла орбиты, экзофтальм.

Опухоли лобных пазух встречаются редко. Наиболее ранними проявлениями могут быть припухлость тканей лобной области или верхневнутренней стенки орбиты, экзофтальм. Эти опухоли обычно диагностируют как гнойный фронтит. Ошибка обнаруживается во время операции по поводу фронтита.

Опухоли основной пазухи. Обычно эта пазуха поражается вторично. При первичном поражении больные жалуются на тупые головные боли в затылке, что характерно для гипертонии. Диагностируют эти заболевания поздно, когда опухоли прорастают в носоглотку или основание черепа и приводят к поражению отводящего нерва, птозу, диплопии и др.

Т2 – опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твердое нёбо и/или средний носовой ход.

Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожная клетчатка щеки, задняя стенка гайморовой пазухи, нижняя или медиальная стенка орбиты, клетки решетчатой кости, крылонёбная ямка.

Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку. Решетчатую пластинку, основную или лобные пазухи.

Т4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва V2, носоглотку, скат.

Т1 – опухоль находится в пределах одной части носовой полости или клеток решетчатой кости с или без разрушения кости.

Т2 – опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости.

Т3 – опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку.

Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку.

Т4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме V2.

Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы,

расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Однако злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух метастазируют относительно редко.

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении.

N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:

Все локализации:
N1 Односторонний одиночный лимфоузел 3 см
N2 (а) односторонний одиночный лимфоузел 3 до 6 см
(б) односторонние множественные лимфатические узлы 6 см
(с) двусторонние, контрлатеральные лимфоузлы 6 см
N3 6 см

Факторы и группы риска

I-II стадия - жалобы на затрудненное носовое дыхания, кровоточивость из носа, обильное слизистое отделяемое из полости носа, возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, возможны головные боли.
Деформация лица, возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, головные боли, возможно экзофтальм.

На КТ или рентгенографии определяется - дополнительное опухолевое образование в полости носа, или в одной из придаточных пазух носа, при второй стадии возможна деструкция участка костной ткани.

III стадия - жалобы на затрудненное носовое дыхания, кровоточивость из носа, обильное слизистое отделяемое из полости носа, зловонный запах, деформация лица, возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, головные боли, возможно экзофтальм.

На КТ или рентгенографии определяется - дополнительное опухолевое образование, занимающее полость носа, распространяющееся на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку.

IV стадия - жалобы на отсутствие носового дыхания, кровоточивость из носа, обильное слизистое отделяемое из полости носа, зловонный запах, деформация лица, опухолевое образование в проекции верхнечелюстной пазухи, возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, головные боли, возможно экзофтальм.

На КТ или рентгенографии определяется дополнительное опухолевое образование, занимающее полость носа распространяющееся на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку, верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме V2.

На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального обследования необходима консультация онколога.

Обнаружение затемнения полости, разрушения кости и др. является основанием для более углубленного исследования:

9. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на RW , ВИЧ.

Дифференциальный диагноз

Периодически появляется чувство тяжести в соответствующей половине головы, чувство распирания в области верхней челюсти. Гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи.

Медленно увеличивающаяся деформация. Отсутствие болей. Множественные округлые очаги просветления округлой формы, разного размера.

Схемы химиотерапии, применяющиеся при лечении рака полости носа и придаточных пазух носа, могут включать следующие комбинации препаратов:

При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;

- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии.

Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м 2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м 2 в виде 60-минутной инфузии. При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии. У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимабом.

В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м 2 после второго возникновения реакции и 150 мг/м 2 - после третьего).

Больным с новообразованиями данной локализации показано только комбинированное лечение с предоперационной лучевой или химиолучевой терапией. При распространенных опухолях верхней челюсти лечение целесообразно начинать с системной или регионарной химиотерапии. Через несколько дней после окончания химиотерапии начинают дистанционную лучевую терапию до СОД 40–50 гр. (2 гр./день).

После 2–3 недельного перерыва выполняют хирургическое вмешательство в необходимом объеме (от резекций различных стенок и частей верхней челюстной пазухи до расширенных резекций с окружающими тканями и органами). При распространенном раке решетчатого лабиринта показана системная химиотерапия или проводится только предоперационное лучевое лечение СОД 40–60 гр. с последующим хирургическим вмешательством наружным доступом (ринотомия по Муру).

При раке лобной и основной пазух без прорастания в череп тоже показано комбинированное лечение. При прорастании опухолей в полость черепа необходимо дополнительное обследование для решения вопроса о возможности краниоорбитальных или краниофациальных резекций.

При опухолях верхнечелюстной пазухи облучение проводится с переднего и бокового полей на стороне поражения. При облучении с бокового поля создается наклон его на 5–10° кзади, что позволяет исключить из зоны облучения глаз на противоположной стороне. Для исключения попадания языка и нижней челюсти в зону облучения лечение следует проводить с открытым ртом (фиксирующее приспособление).

При поражении верхнечелюстной пазухи в зону облучения включается вся верхняя челюсть – верхняя граница поля проходит выше нижнеглазничного края, а при прорастании опухоли в орбиту в зону облучения включаются также нижние отделы орбиты или вся орбита. Нижняя граница поля устанавливается с учётом инвазии новообразования в сторону полости рта и щеки + 1 см клинически неизмененных тканей.

Задняя граница бокового поля зависит от степени распространения опухоли в область бугра челюсти и крылонёбной ямки. Расположение медиальной границы переднего поля обусловлено распространением опухоли в полость носа и по твёрдому нёбу. Если опухоль не прорастает в полость носа и не распространяется до средней линии твёрдого нёба, медиальная граница проходит по средней линии. Зоны регионарного метастазирования шеи облучаются с передних или переднезадних полей.

Лечение рака придаточных пазух носа в зависимости от стадии:

I–II стадии (Т1–2 N0). Лечение комбинированное: оперативное вмешательство различными доступами с послеоперационной дистанционной лучевой терапией в СОД 40–50 гр. на очаг. При низкодифференцированных опухолях – облучение зоны регионарных метастазов на стороне опухоли в СОД 50 гр., неоадьювантные курсы полихимиотерапии с последующим оперативным лечением.

III стадия (Т1–2 N1 M0). Лечение комбинированное: предоперационная химиотерапия, дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 гр. на первичный очаг + операция наружным доступом. Зоны регионарного метастазирования на стороне опухоли облучаются в СОД 40–50 гр. В случае недостаточной эффективности лучевого лечения – радикальная шейная диссекция.

III–IVА стадии (Т3–4а N0–3 M0). Лечение комплексное: неоадьювантные курсы полихимиотерапии, дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 гр. на очаг и 50 гр. на зону регионарных лимфатических узлов на стороне поражения (N0). Операция на первичном очаге и при наличие регионарных метастазов радикальная шейная диссекция.

Читайте также: