Коагуляционные нарушения, вызванные циркулирующими антикоагулянтами

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Причинами аномального кровотечения Чрезмерное кровотечение На необычное или чрезмерное кровотечение может указывать несколько различных признаков и симптомов. У больных могут возникать необъяснимые носовые кровотечения, чрезмерные или длительные менструальные. Прочитайте дополнительные сведения могут быть нарушения системы коагуляции Обзор гемостаза (Overview of Hemostasis) Гемостаз представляет собой процесс остановки кровотечения из поврежденной сосудистой стенки и требует взаимодействия Сосудистые факторы Тромбоциты Плазменные факторы свертывания Регуляторные. Прочитайте дополнительные сведения , тромбоцитов Обзор тромбоцитарных заболеваниях (Overview of Platelet Disorders) Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке. Прочитайте дополнительные сведения

Основными причинами приобретенных нарушений свертываемости крови являются

Наиболее распространенным наследственным нарушением гемостаза является

Наиболее распространенными наследственными нарушениями свертывания являются

Исследования при нарушениях коагуляции

Пациентам, у которых подозревают нарушение коагуляции, необходимо провести лабораторную оценку, начиная с

Протромбиновое время (ПТВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ)

Общий анализ крови (ОАК) с количеством тромбоцитов

Мазок периферической крови

Результаты этих тестов позволяют сузить пространство диагностического поиска и выбрать дальнейшие методы исследования.

Нормальные результаты

Нормальные результаты исследования на начальном этапе могут исключить множество нарушений свертываемости. Основными исключениями являются

Болезнь Виллебранда является заболеванием, при котором дефицит фактора VIII часто оказывается недостаточным для продления АЧТВ. Пациентов с нормальными результатами первичных исследований и наличием симптомов или признаков кровотечения, с отягощенным семейным анамнезом нужно обследовать на БВ с помощью определения антигена к ФВ в плазме, ристоцетин-кофакторной активности (непрямой тест на крупные мультимеры ФВ), типа мультимера ФВ и уровней фактора VIII.

Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (также называемая синдромом Ослера-Вебера-Ренду) – это наследственная сосудистая патология. У пациентов с данным заболеванием имеются небольшие красно-фиолетовые телеангиэктатические очаги на лице, губах, ротовой и носовой слизистой оболочках, на кончиках пальцев рук и ног. У пациентов могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения из слизистой оболочки носа и желудочно-кишечного тракта и другие потенциально опасные последствия артериовенозных мальформаций.

Тромбоцитопения

При наличии тромбоцитопении Обзор тромбоцитарных заболеваниях (Overview of Platelet Disorders) Тромбоциты – фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг к выработке. Прочитайте дополнительные сведения

Если мазок в норме, пациенты должны пройти анализ на ВИЧ-инфекцию Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения (ИТП).

Если мазок указывает на признаки гемолиза Диагностика По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения (ТТП) или гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС. Прочитайте дополнительные сведения Escherichia coli. «Атипичная» форма ГУС не часто встречается у лиц с врожденными аномалиями альтернативного пути активации комплемента. Проба Кумбса показывает отрицательный результат при ТТП и ГУС.

Если при общем анализе крови и в мазках периферической крови выявляются другие типы цитопении или аномальные лейкоциты, подозревается гематологическая аномалия, затрагивающая несколько типов клеток. Для установления диагноза необходимо провести аспирацию и биопсию костного мозга.

Повышенный показатель АЧТВ с нормальными показателями тромбоцитов и ПВ

Увеличенное АЧТВ с нормальными тромбоцитами и нормальным ПВ указывает на гемофилию типа А или В Гемофилия Гемофилия является общим наследственным нарушением свертываемости крови, вызванным недостатком фактора свертывания крови VIII или IX. Частоту и тяжесть кровотечений определяет степень дефицита. Прочитайте дополнительные сведения . Необходимо проведение исследования на фактор VIII или IX. К ингибиторам, увеличивающим АЧТВ, относятся аутоантитела против фактора VIII и антитела против протеиново-фосфолипидных комплексов (волчаночный антикоагулянт). Врачи подозревают один из этих ингибиторов, когда увеличенное АЧТВ не приходит в норму после смешивания с нормальной плазмой в пропорции 1:1.

Повышенный показатель ПВ с нормальными показателями тромбоцитов и АЧТВ

Увеличенное ПВ с нормальными тромбоцитами и АЧТВ указывает на недостаток VII фактора. Врожденная недостаточность фактора VII – редкое явление; однако короткий период полураспада фактора VII в плазме приводит к тому, что у пациентов, которым начинают проведение антикоагулянтной терапии варфарином, или у пациентов с начальной стадией заболевания печени происходит более быстрое снижение фактора VII до низких уровней, чем у других витамин К-зависимых факторов свертывания.

Повышенные показатели ПВ и АЧТВ с тромбоцитопенией

Это подтверждают повышенный уровнь D-димеров (или продуктов распада фибрина) и сниженный уровень фибриногена плазмы при проведении последовательных анализов.

Длительные ПТВ или АЧТВ с нормальным количеством тромбоцитов

Удлиненное ПВ или АЧТВ с нормальным уровнем тромбоцитов наблюдается при болезни печени (кроме случаев портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в развитых странах), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые. Прочитайте дополнительные сведения , когда количество тромбоцитов снижается из-за секвестрации в селезенке), дефиците витамина К Недостаточность витамина К Недостаточность витамина К является следствием крайне неадекватного приема с пищей, мальабсорбции липидов или использования антикоагулянтов группы кумарина. Дефицит является особенно распространенным. Прочитайте дополнительные сведения или во время антикоагулянтной терапии варфарином, нефракционированным гепарином или прямым пероральным ингибитором тромбина или фактора Ха. Заболевание печени подозревают на основании анамнеза или результатов физикального обследования (например, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, телеангиэктазия) и подтверждают регистрацией повышенного уровня сывороточных аминотрансфераз и билирубина. Рекомендуется провести обследование на гепатит.

Коагулопатия

Коагулопатии – это гематологические синдромы, характеризующиеся нарушением гемостаза по типу гипо- или гиперкоагуляции. Расстройства гемокоагуляции проявляются геморрагическим синдромом (кровотечениями из носа, десен, ран, подкожными геморрагиями), тромбозами различной локализации. Коагулопатии диагностируются по данным гематологических исследований: ОАК, коагулограммы, факторов свертывания, тромбоцитов, аутоантител и др. Терапия зависит от нарушенного звена гемостаза, может включать гемотрансфузии, назначение глюкокортикоидов, витаминов, антикоагулянтов, проведение хирургического вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Коагулопатии объединяют различные состояния, сопровождающиеся как снижением, так и повышением свертываемости крови. По статистике ВОЗ, около 5 млн. человек в мире страдает геморрагическим синдромом. Нарушения гемостаза лабораторно определяются у 66%, а клинически ‒ у 16% пациентов ОРИТ. С расстройствами гемокоагуляции в повседневной практике могут столкнуться не только специалисты в области гематологии, но и акушеры-гинекологи, педиатры, хирурги, травматологи, кардиологи. Коагулопатии значительно утяжеляют прогноз основных заболеваний, требуют оказания ургентной медицинской помощи.

Причины коагулопатии

Основным механизмом нарушений гемостаза выступает дисбаланс в свертывающей и противосвертывающей системах крови. Коагулопатии развиваются под влиянием наследственных, эндогенных и экзогенных факторов. Основные группы причин:

Генетические предпосылки. Наследственные патологии гемостаза связаны с молекулярными дефектами плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания, врожденными аномалиями сосудистой стенки. Дефицит факторов VIII и IX лежит в основе гемофилий, дефицит фактора Виллебранда ‒ в основе болезни Виллебранда, фактора VII – гипопроконвертинемии, фактора X – болезни Стюарта-Прауэра и т.д. Примером тромбоцитопатий служит тромбастения Гланцмана.
Сопутствующие состояния. Влияние на функцию гемостаза оказывают гипокальциемия, гиповитаминоз К, гемодилюция, кровотечения. Коагулопатиями сопровождаются бактериальные (сепсис) и вирусные инфекции (гемоорагические лихорадки, COVID-19), онкопатологии (острый лейкоз), болезни печени (цирроз, синдроме Бадда–Киари), укусы змей семейства гадюковых.
Фармакотерапия. Неправильный подбор дозировки антиагрегантов и антикоагулянтов приводит к тромбоцитопатиям и гипокоагуляции. Гиперкоагуляция является побочным эффектом КОК, кортикостероидов. Использование больших объемов коллоидных растворов для восполнения ОЦК может вызвать геморрагический синдром.
Аутоиммунные реакции. В отдельную группу выделяют аутоиммунные коагулопатии, вызванные образованием антител к свертывающим факторам. Триггерами выступают перенесенные инфекции, вакцинация, инсоляция, радиация. Наиболее частыми и клинически значимыми в этом отношении являются антифосфолипидный синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, HELLP-синдром и др.
Медицинские манипуляции. Риск развития гиперкоагуляции существует при контакте крови с искусственными материалами (клапанные протезы, внутрисосудистые стенты, аппараты ИК, ЭКМО и др.).

Патогенез

Основными структурно-функциональными компонентами гемостаза являются сосудистая стенка, форменные элементы крови и факторы свертывания плазмы. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз осуществляется эндотелием и субэндотелием сосудов совместно с тромбоцитами. Вторичный (коагуляционный) гемостаз реализуется плазменными свертывающими и противосвертывающими факторами. Коагулопатии могут развиваться при патологии любого из этих звеньев.

Нормальная неповрежденная сосудистая стенка обладает антитромботическими свойствами, что обеспечивает беспрепятственную циркуляцию крови по сосудам. Различные патогенные факторы (бактериальные токсины, ЦИК, провоспалительные цитокины) вызывают повреждение эндотелия, в результате чего усиливаются его прокоагулянтные свойства.

Происходит усиленная адгезия и агрегация тромбоцитов, активация плазменных факторов при одновременном угнетении антикоагулянтных факторов и фибринолиза. Гиперкоагуляция ведет к формированию внутрисосудистых тромбов, ишемии тканей и инфарктам органов. При ДВС-синдроме развивается генерализованный тромбоз и полиорганная недостаточность.

Коагулопатии, протекающие по типу гипокоагуляции, могут быть вызваны заболеваниями сосудов (вазопатиями), снижением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) или их дефектами (тромбоцитопатией), дефицитом факторов свертывания, повышением антикоагулянтной или фибринолитической активности (гемостазиопатии). При этом развивается повышенная кровоточивость ‒ геморрагический синдром.

Классификация

По времени и причинам возникновения коагулопатические синдромы подразделяют на наследственные и приобретенные. По характеру изменений гемостаза дифференцируют гипокоагуляцию и гиперкоагуляцию. С учетом клинических проявлений различают следующие виды коагулопатий:

Тромбофилические – характеризуются возникновением тромбозов и тромбоэмболий (АФС, полицитемия, геморрагический васкулит).
Геморрагические – проявляются склонностью к спонтанным и посттравматическим кровотечениям (гемофилии, афибриногенемия, тромбастения Гланцмана, геморрагическая болезнь новорожденных и др.).
Тромбогеморрагические – протекают с множественными тромбозами и геморрагиями (ДВС-синдром).

В зависимости от нарушенного звена свертывающей системы выделяют три класса приобретенных коагулопатий:

Патологии тромбоцитарного гемостаза: болезнь Мошковица, болезнь Верльгофа, HELLP-синдром, тромбоцитопатии.
Патологии коагуляционного гемостаза: передозировка антикоагулянтов, гемофилия, дефицит витамина К.
Смешанные нарушения гемостаза: при болезнях печени, уремии, полиорганной дисфункции.

Также существует деление коагулопатий на следующие группы:

вазопатии – поражение сосудистой стенки (болезнь Рандю-Ослера, синдром Казабаха-Мерритта, капилляротоксикоз);
тромбоцитопатии – структурные и функциональные аномалии тромбоцитов (тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда);
тромбоцитопении – количественное уменьшение тромбоцитов (болезнь Верльгофа);
гемостазиопатии – дефицит свертывающих факторов, повышенный фибринолиз (К-зависимые коагулопатии, патологии печени).

Симптомы коагулопатий

Синдром гиперкоагуляции

Гиперкоагуляционные синдромы характеризуются высоким риском тромбообразования. Клинические проявления могут полностью отсутствовать, тогда коагулопатия диагностируется только лабораторным путем. В других случаях отмечается быстрое свертывание крови при небольших ранениях, тромбирование венозных катетеров и игл при заборе крови.

Клиника симптоматических тромбозов зависит от вида и калибра закупоренного сосуда, локализации кровяного сгустка. Серьезную опасность представляют инфаркты органов: сердца, мозга, почек, кишечника, легких. Артериальные тромбозы приводят к инфаркту миокарда, ишемическому инсульту, окклюзии мезентериальных сосудов, гангрене конечностей, потере плода у беременных. Тромбозы глубоких вен являются источником тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее типичным клиническим признаком тромбоза является боль, зависящая от локализации тромба: головная боль в груди, животе, пояснице и т.д. Возможны слабость, одышка, онемение конечностей, судороги. Без своевременной медицинской помощи наступает необратимый некроз органа, нередко ‒ летальный исход.

Синдром гипокоагуляции

Геморрагические синдромы сопровождаются повышенной кровоточивостью. Кровотечения капиллярного типа проявляются образованием петехий и экхимозов на кожных покровах, носовыми кровотечениями, меноррагиями, иногда – внутримозговыми кровоизлияниями.

Гематомная кровоточивость приводит к кровоизлияниям в полости тела и мышцы. При коагулопатиях такого рода формируются болезненные подкожные гематомы, гемартрозы, гематомы забрюшинной области. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, длительное кровоистечение после ранений, экстракции зубов, хирургических операций.

Ангиоматозные кровотечения развиваются из аномальных сосудов: ангиом, телеангиэктазий, артериовенозных мальформаций. Васкулитно-пурпурной кровоточивости свойственно наличие геморрагической сыпи, воспалительной эритемы, нефрита на фоне системных васкулитов.

Следствием геморрагических коагулопатий является железодефицитная анемия. Одномоментная массивная кровопотеря может привести к геморрагическому шоку и смерти.

Диагностика

В диагностике коагулопатий принимают участие гематологи-гемостазиологи, кардиологи, иммунологи, флебологи и др. Основными диагностическими критериями являются лабораторные показатели различных звеньев гемостаза:

Коагулогические тесты. Расширенная коагулограмма включает около 20 различных позиций: протромбиновое и тромбиновое время, МНО, ПТИ, время кровотечения, АЧТВ, этаноловый тест, фактор Виллебранда, антитромбин III, фибриноген, D-димер, плазминоген и др. Исследуется количество и морфология тромбоцитов. При необходимости выполняется тромбоэластография.
Серологические тесты. При подозрении на АФС осуществляется поиск антител к бета-2-гликопротеину, кардиолипину, исследование АНФ, волчаночного антикоагулянта. При тромбоцитопенической пурпуре исследуют Ат к тромбоцитам, при васкулитах ‒ Ат к цитоплазме нейтрофилов.
Другие гематологические тесты. Обязательно проводятся клинические анализы мочи и крови, биохимические исследования (кальций, витамин К, печеночные ферменты и др.). При различных коагулопатиях может потребоваться синдромальная генодиагностика, биопсия костного мозга с изучением миелограммы.
Инструментальные исследования. Диагностика тромбозов осуществляется с помощью ультразвуковых (УЗДГ артерий и вен) и рентгеновских (ангиография) методов. При кровотечениях прибегают к эндоскопическим исследованиям (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, лапароскопия), эхографии (УЗИ забрюшинного пространства, суставов, мягких тканей).

Лечение коагулопатии

Терапия гиперкоагуляции

В лечении тромбозов находят применение антиагреганты, антикоагулянты непрямого и прямого действия, фибринолитические препараты, ангиопротекторы. При венозных тромбозах, ишемическом инсульте прибегают к регионарному катетерному тромболизису. С целью удаление из кровеносного русла ЦИК, токсинов, продуктов фибринолиза проводится плазмаферез, цитаферез. При коагулопатиях аутоиммунного генеза назначаются глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуноглобулины.

Терапия гипокоагуляции

Для купирования коагулопатий, сопровождающихся кровотечениями, осуществляется местный и общий гемостаз. Во всех случаях, кроме симптоматического лечения, необходимо проведение этиопатогенетической терапии.

Местный гемостаз. Для остановки капиллярных кровотечений применяются гемостатические губки, фибриновый клей, электрокоагуляция. Широко используется инъекционный гемостаз, склеротерапия, орошение гемостатическими растворами.
Системная гемостатическая терапия. Для купирования кровотечений используются инъекции коагулянтов, витамина К, инфузии хлористого кальция, антифибринолитиков. Гемотрансфузии могут заключаться в переливании свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата, криопреципитата.
Хирургический гемостаз. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к различным способам малоинвазивного (баллонная тампонада, эндоскопическое клипирование сосудов) или радикального хирургического гемостаза (спленэктомия, гистерэктомия и пр.).

Прогноз и профилактика

Любые нарушения гемостаза являются потенциально опасными для жизни. Однако при соблюдении всех мер предосторожности и следовании врачебным рекомендациям риск фатальных кровотечений и тромбозов минимален. Для предупреждения приобретенных коагулопатий не следует запускать хронические заболевания, бесконтрольно принимать лекарственные препараты, подвергаться избыточной инсоляции и другим неблагоприятным экзогенным воздействиям. Профилактика наследственных коагулопатий возможна только путем проведения генетического скрининга.

1. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиции доказательной медицины/ Синьков С.В., Заболотских И.Б., Шапошников С.А.// Общая реаниматология. – 2007. – III; 5-6.

2. Гиперкоагуляционный синдром: классификация, патогенез, диагностика, терапия/ Воробьев А.И., Васильев С.А., Городецкий В.М., Шевелев А.А., Горгидзе Л.А. и др.// Гематология и трансфузиология. – 2016.

Коагуляционные нарушения, вызванные циркулирующими антикоагулянтами

Циркулирующие антикоагулянты представляют собой аутоантитела, которые в естественной среде нейтрализуют специфические факторы свертывания крови in vivo (например, аутоантитела к фактору VIII или фактору V) или ингибируют фосфолипид-связывающие протеины in vitro (антифосфолипидные анитела). Иногда последний тип аутоантител вызывает кровотечение, связываясь с протромбин-фосфолипидным комплексом в условиях in vivo.

У больных с массивным кровотечением Чрезмерное кровотечение На необычное или чрезмерное кровотечение может указывать несколько различных признаков и симптомов. У больных могут возникать необъяснимые носовые кровотечения, чрезмерные или длительные менструальные. Прочитайте дополнительные сведения в сочетании с длительным частичным тромбопластиновым временем (ЧТВ) или протромбиновым временем (ПВ), которое не приходит в норму при повторяющемся проведении теста на смеси нормальной плазмы и плазмы больного в соотношении 1:1, следует подозревать циркулирующие антикоагулянты.

Аутоантитела, направленные против протеино-фосфолипидных комплексов, обычно вызывают артериальные и/или венозные тромбозы ( синдром антифосфолипидных антител Антифосфолипидный синдром (АФС) Антифосфолипидный синдром ‒ это аутоиммунное заболевание, при котором пациенты имеют аутоантитела к фосфолипид-связывающим протеинам. Могут образоваться венозные или артериальные тромбы. Патогенез. Прочитайте дополнительные сведения [APS]). Точная патофизиология тромбоза при синдроме антифосфолипидных тел неизвестна. Хотя белково-фосфолипидные аутоантитела часто связывают бета-2-гликопротеин 1, неясно, как это взаимодействие влияет на тромбоз. В некоторых случаях аутоантитела связываются с протромбиново-фосфолипидным комплексом и вызывают гипопротромбинемию и кровотечение.

VIII и IX фактор свёртывания крови

Изоантитела к фактору VIII синтезируются примерно у 30% пациентов с тяжелой формой гемофилии А Гемофилия Гемофилия является общим наследственным нарушением свертываемости крови, вызванным недостатком фактора свертывания крови VIII или IX. Частоту и тяжесть кровотечений определяет степень дефицита. Прочитайте дополнительные сведения как осложнение после многократного контакта с нормальными молекулами фактора VIII во время заместительной терапии Лечение Гемофилия является общим наследственным нарушением свертываемости крови, вызванным недостатком фактора свертывания крови VIII или IX. Частоту и тяжесть кровотечений определяет степень дефицита. Прочитайте дополнительные сведения . Аутоантитела к фактору VIII могут изредка возникать у пациентов без гемофилии, например, у женщин в послеродовом периоде как проявление основного системного аутоиммунного заболевания или транзиторного нарушения иммунной регуляции; или у пожилых пациентов без явных признаков других заболеваний. У больных с антикоагулянтами фактора VIII могут развиваться опасные для жизни кровотечения.

Плазма, содержащая антитела фактора VIII, характеризуется длительным АЧТВ, которое не коррегируется при добавлении нормальной плазмы или других источников фактора VIII в соотношении 1:1 к плазме больного. Анализ проводится сразу после теста смешения и по прошествии инкубационного периода. Аналогичное тестирование проводится для антител фактора IX.

Лечение

У пациентов без гемофилии, циклофосфамид, кортикостероиды, или ритуксимаб

У пациентов с гемофилией применяется рекомбинантный активированный фактор VII

Терапия с использованием циклофосфамида, кортикостероидов или ритуксимаба (моноклональное антитело к CD20 на лимфоцитах) может подавлять выработку антител у пациентов, не страдающих гемофилией (например, у женщин в послеродовой период). У некоторых пациентов аутоантитела могут исчезать спонтанно.

Эмицизумаб ( Emicizumab ) представляет собой рекомбинантное гуманизированное биспецифическое моноклональное антитело, которое связывается как с фактором IX, так и с фактором X, связывает их в активный комплекс, подобный фактору Xase, что устраняет необходимость в факторе VIII. Эмицизумаб с ингибиторами фактора VIII можно использовать для предотвращения или уменьшения частоты эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией А.

Справочные материалы по лечению

1. Sehgal A, Barros S, Ivanciu L, et al: An RNAi therapeutic targeting antithrombin to rebalance the coagulation system and promote hemostasis in hemophilia. Nat Med 21:492–497, 2015.

2. Chowdary P, Lethagen S, Friedrich U, et al: Safety and pharmacokinetics of anti-TFPI antibody (concizumab) in healthy volunteers and patients with hemophilia: A randomized first human dose trial. J Thromb Haemost 13:743–754, 2015.

3. Kempton CL, Abshire TC, Deveras RA, et al: Pharmacokinetics and safety of OBI-1, a recombinant B domain-deleted porcine factor VIII in subjects with hemophilia A. Haemophilia 18:798–804, 2012.

Нарушения свертывания крови при получении антикоагулянтной терапии

1. Клинический протокол реверсии гипокоагуляции, обусловленной антикоагулянтной терапией предназначен для оказания медицинской помощи в стационар-ных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения пациентам, получающим антикоагулянтную терапию.

2. Возрастная категория: взрослое и детское население.

3. Антикоагулянтная терапия применяется для профилактики и лечения венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболий при различных патологических процессах, а также при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови.

4. Для проведения антикоагулянтной терапии используют нефрак- ционированный гепарин, препараты низкомолекулярных гепаринов, антагонисты витамина К.

5. Гепарины вызывают гипокоагуляцию, активируя связывание и блокирование тромбина, активированных форм десятого (далее-фактор Ха), девятого (далее-фактор 1Ха), одиннадцатого (далее-фактор Х1а) и двенадцатого (далее-фактор ХПа) факторов свертывания антитромбином III (далее-Ат III). Антагонисты витамина К вызывают гипокоагуляцию, нарушая синтез протромбина (далее-фактор II), седьмого (далее-фактор VII), фактор X и фактор IX (витамин К зависи-мых факторов свертывания крови). Антагонисты витамина К вызывают также нарушение синтеза витамин К зависимых естественных антикоагулянтов- протеина С (далее- РС) и протеина S (далее-PS).

6. Показаниями для реверсии гипокоагуляции, обусловленной антикоагулянтной терапией являются: геморрагический синдром на фоне чрезмерной гипокоагу-ляции, необходимость экстренного хирургического вмешательства, посттравматическое кровотечение.

Лечение

7. Для реверсии гипокоагуляции, вызванной гепаринами, применяется нейтрализация гепарина протамина сульфатом.
7.1. Протамина сульфат нейтрализует действие нефракционирован- ного гепарина (далее-НФГ) и низкомолекулярных гепаринов (далее-НМГ) за счёт образо-вания с ними неактивных комплексов (антитромботическая активность НМГ нейтрализуется частично).
7.2. Показанием к применению протамина сульфата является геморрагический синдром, связанный с применением НФГ или НМГ.
7.3. Активность протамина сульфата определяют по способности нейтрализовать in vitro гепарин. 1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 100 ЕД гепарина. Таким образом, для пациента с кровотечением после внутривенного болюсного введения 5000 ЕД НФГ необходимо 50 мг протамина сульфата. Лекарственное средство вводят внутривенно медленно со скоростью не более 5 мг/мин.
7.4. Если пациент получает непрерывную внутривенную инфузию раствора гепарина, дозу протамина сульфата определяют с учетом времени полувыведения гепарина (60-90 минут), то есть для инактивации гепарина, вводимого в дозе 1250 ЕД в час необходимо 30 мг протамина сульфата (точной формулы расчета не существует).
7.5. Для нейтрализации НМГ в течении 8 часов после введения лекарственного средства рекомендуемая доза протамина сульфата составляет 1 мг на 100 анти-Ха ЕД НМГ. При продолжении кровотечения дополнительно вводят 0,5 мг протамина сульфата на 100 анти-Ха ЕД НМГ.

8. Для реверсии гипокоагуляции, вызванной антагонистами витамина К применяют менадион (витамин К), свежезамороженную плазму (да- лее-СЗП), комплекс-ный концентрат витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов PC и PS. Тактика реверсии гипокоагуляции зависит от степени её выраженности и наличия или отсутствия кровоточивости. Степень выраженности гипокоагуляции определяют по величине международного нормализованного отношения (далее- МНО).
8.1. При повышении МНО выше терапевтического уровня, но менее 5,0 и отсутствии значительного кровотечения снижают дозу антагонистов витамина К, контролируют уровень МНО, добиваясь его возврата в терапевтический интервал.
8.2. При повышении МНО выше 5,0, но менее 9,0 и отсутствии зна-
чительного кровотечения пропускают прием одной- двух доз антагониста витамина К, контролируют уровень МНО ежедневно, добиваясь его возврата в тера-певтический интервал. Возобновляют прием препарата в уменьшенной дозе. При наличии угрозы возникновения кровотечения наряду с пропуском приема антагонистов витамина К, принимают витамин К в дозе 1-2,5 мг перорально. При необходимости быстрой реверсии (оперативное вмешательство) прекращают прием антагонистов витамина К, повышают дозу витамина К до 5 мг перорально. Ожидаемое время снижения уровня МНО после перорального приема мена-диона (витамина К) составляет 24 часа. При отсутствии снижения уровня МНО дополнительно принимают 1-2 мг витамина К перорально.
8.3. При повышении МНО до 9,0 и более и отсутствии значительного кровотечения прекращают прием антагонистов витамина К, принимают менадион (витамин К) в дозе 2,5-5 мг перорально. Ожидаемое время снижения уровня МНО до терапевтического интервала после перорального приема менадиона (витамина К) составляет 24-48 часов. При отсутствии снижения уровня МНО дополнительно принимают менадион (витамин К) перорально. Возобновляют прием антагонистов витамина К в сниженной дозе.
8.4. При возникновении серьезного кровотечения на фоне повышения МНО прекращают прием антагонистов витамина К, вводят менадион (витамин К) в дозе 10 мг внутривенно (при необходимости каждые 12 часов). В данной ситуации обязательным является применение компонентов или препаратов крови, содержащих витамин К зависимые факторы свертывания (II, VII, IX, X) и витамин К зависимые естественные антикоагулянты (PC, PS) - СЗП или концентратов факторов протромбинового комплекса в комбинации с протеином С и протеином S. Расчет дозы выполняется исходя из необходимого уровня фактора IX: для остановки кровотечения уровень фактора IX должен составлять не менее 30-50%, а для гемостатического обеспечения оперативного вмешательства - 50-100%.
8.5. Для остановки кровотечения СЗП переливают в дозе 30 мл/кг массы тела пациента внутривенно струйно. При отсутствии гемостатического эффекта прово-дится лабораторный контроль уровня фактора IX для определения необходимой дозы СЗП.
При необходимости выполнения оперативного вмешательства СЗП переливают в дозе 30 мл/кг массы тела пациента внутривенно струйно с последующим лабораторным контролем уровня фактора IX перед операцией. Необходимый уровень фактора IX для малого оперативного вмешательства должен составлять 20-30%, для большого оперативного вмешательства - 80-100%. Достижение необходимого уровня фактора IX с помощью СЗП может оказаться невозможным в связи с опасностью объемной перегрузки кровообращения. Трансфузии больших объемов плазмы, кроме того, сопровождаются риском возникновения других побочных эффектов, из которых наиболее опасными являются: вирусная контаминация; связанное с трансфузией острое повреждение легких.
8.6. Для остановки кровотечения или обеспечения оперативного вмешательства комплексные концентраты витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов PC и PS вводят в дозе 20-50 МЕ/кг массы тела пациента, но не более 3000 ME однократно (вводить в соответствии с инструкцией к лекарственному средству). Проведение лабораторного контроля уровня фактора IX перед оперативным вмешательством. Необходимый уровень фактора IX для малого оперативного вмешательства должен составлять 20-30%, для большого оперативного вмешательства- 80-100%.

Обзор нарушений коагуляции (Overview of Coagulation Disorders)

Читайте также: