Консервативное и оперативное лечение невралгии тройничного нерва.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Статья иллюстрирует представления о подходе к дифференциальной диагностике, новым методам инструментальных исследований и принципам хирургического лечения пациентов с невралгией тройничного нерва (НТН). В работе приведены современные методики, представляющие альтернативу стандартным протоколам МРТ для визуализации нейроваскулярных конфликтов. Подходы и тактика хирургического лечения пациентов с НТН зависят от вида невралгии (классическая, симптоматическая). Коллективом авторов выполнено более 800 операций по поводу НТН. Большое внимание в работе уделено тактике отбора пациентов, а также их наблюдения и дальнейшего лечения с точки зрения профильного центра. У больных с болевым синдромом в области лица, нехарактерным для тригеминальной невралгии, важным этапом представляется своевременное направление на патогенетическое лечение, что позволяет избежать непоказанного оперативного лечения и связанных с ним возможных рисков и осложнений, а также не дискредитировать высокоэффективный нейрохирургический метод лечения НТН. На всех этапах ведения больных с прозопалгиями крайне важным является междисциплинарное взаимодействие специалистов разного профиля, в клинической практике которых наблюдаются пациенты с орофациальной болью. Без тесного взаимодействия специалистов в настоящее время невозможно представить успех нейрохирурга при лечении больных с поражением черепных нервов различной этиологии.

Ключевые слова: прозопалгия, тригеминальная невралгия, васкулярная декомпрессия.

Для цитирования: Шиманский В.Н., Пошатаев В.К., Таняшин С.В. и др. Невралгия тройничного нерва в нейрохирургической клинике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(9):4-9.

V.N. Shimansky, V.K. Poshataev, S.V. Tanyashin, M.V. Kolycheva, K.V. Shevchenko

Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery, Moscow

The article illustrates an approach to differential diagnosis, new instrumental methods of examination and principles of surgical treatment of patients with trigeminal neuralgia (TN). The paper presents modern techniques, providing an alternative to the «standard» MRI protocols for visualization of neurovascular conflicts. The approaches and tactics of the surgical treatment of patients with TN depend on the type of neuralgia (classical, symptomatic). An experience of the composite authors includes more than 800 performed operations regarding TN. Much attention is paid to the tactics of patient selection, as well as their observation and further treatment from the viewpoint of a core facility. In patients with pain syndrome at the face area, which is not typical to trigeminal neuralgia, an important step is a timely referral to pathogenetic treatment, which allows avoiding an indication of a surgical treatment and possible risks and complications associated with it, as well as discrediting the highly effective neurosurgical method for treating TN. At all stages of the management of patients with prosopalgia, a cross-disciplinary interaction of different specialists is crucial in clinical practice of which there are patients with orofacial pain, without close interaction with whom it is impossible to imagine the success of a neurosurgeon in treating patients with lesions of cranial nerves of various etiologies.

Key words: prosopalgia, trigeminal neuralgia, vascular decompression.
For citation: Shimansky V.N., Poshataev V.K., Tanyashin S.V. et al. Trigeminal neuralgia in the neurosurgical clinic // RMJ. Medical Review. 2018. № 9. P. 4–9.

В статье представлены подходы к дифференциальной диагностике, новым методам инструментальных исследований и принципам хирургического лечения пациентов с невралгией тройничного нерва

Введение

Невралгия тройничного нерва (НТН) — заболевание, которое чаще проявляется в возрасте старше 50 лет и характеризуется внезапными, мучительными болями в зоне иннервации тройничного нерва (ТН). Встречаемость заболевания составляет 3–4 человека из 100 тыс. и в 1,5 раза чаще наблюдается у женщин [1]. Основной причиной возникновения истинной тригеминальной невралгии является компрессия корешка ТН непосредственно в области ствола головного мозга, в большинстве случаев обусловленная артериальным сосудом, реже — венозным [2–4]. Причиной симптоматической НТН могут быть новообразования (менингиома, невринома, эпидермоидная киста и др.) и сосудистые мальформации мосто-мозжечкового угла.

Диагностика, дифференциальная диагностика НТН

Для оценки выраженности болевого синдрома у пациентов с НТН в клинической практике чаще всего применяют следующие шкалы: вербальную описательную шкалу оценки боли (Verbal Descriptor Scale), модифицированную лицевую шкалу боли (Faces Pain Scale), а также визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Scale). Для установления диагноза НТН используются диагностические критерии Международного общества головной боли (International Headache Society — IHS), представленные в последней классификации 2018 г. — ICHD-III (The International Classification of Headache Disorders) [1]:
Повторяющиеся приступы односторонней боли в области лица, распространяющиеся в зоне иннервации одной или более ветвей ТН и отвечающие критериям В и С.
Боль имеет по меньшей мере одну из следующих характеристик:
длительность от доли секунды до 2 мин;
выраженная интенсивность;
внезапно возникающая, похожая на «разряд электрического тока», стреляющая, колющая.
Боль может быть спровоцирована воздействием на триггерные точки или при влиянии триггерных факторов (еда, разговор, умывание лица, чистка зубов).
Боль не связана с другими причинами.
Характерными особенностями НТН являются также стереотипные приступы боли у каждого пациента, отсутствие неврологической симптоматики в межприступный период и положительный эффект от приема карбамазепина в дебюте заболевания.
Дифференциальная диагностика НТН является основой успеха ее хирургического лечения. К необходимому «минимуму» заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать НТН, относятся следующие заболевания, сопровождающиеся орофациальной болью: тригеминальные автономные цефалгии, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, заболевания ЛОР-органов, мышечно-скелетная боль, тригеминальный деафферентационный синдром, языкоглоточная невралгия, невралгия ушного узла, невралгия затылочного нерва и др. Приведенный неполный список лишь подчеркивает важность скрупулезного анализа схожих с НТН заболеваний с целью оптимизации дальнейшей тактики лечения больных.
Лечение НТН всегда начинается с консервативной терапии, основу которой составляют препараты карбамазепина. Его применение в дебюте истинной тригеминальной невралгии приводит к регрессу болевого синдрома у 90% больных [5]. При этом существует вариабельность чувствительности пациентов с НТН к различным препаратам, содержащим действующее вещество — карбамазепин, поэтому относительная неэффективность одного лекарственного средства не может говорить в пользу отказа от его приема в различных вариантах и комбинациях. При адекватном подборе дозы карбамазепинсодержащего препарата может наблюдаться выраженный положительный эффект на протяжении длительного времени с отсутствием болевых пароксизмов, а в ряде случаев — стойкая ремиссия.

Нейровизуализация при невралгии тройничного нерва

Во всех случаях подтверждение наличия нейроваскулярного конфликта (НВК) у пациентов с НТН осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с Т₂ взвешенными изображениями. Применяются программы МРТ с использованием импульсных последовательностей FIESTA (более ранняя версия — DRIVE), а также 3D-T2-FSE — трехмерной взвешенной по Т₂ быстрое спин-эхо. При симптоматической НТН в зависимости от вида и локализации НВК проведение МРТ головного мозга преследует различные цели. Данный метод обеспечивает визуализацию топографии цистернальной части корешка ТН и в подавляющем большинстве случаев объективизирует вид и расположение компримирующего его сосуда. В первую очередь при симптоматической НТН нейровизуализация с помощью МРТ необходима для исключения объемного образования как одной из возможных причин тригеминальной невралгии. По данным P.J. Jannetta et al. [3], у 15% пациентов с классической НТН МРТ головного мозга выявляет другую, нежели НВК, причину. Это могут быть новообразования основания черепа, такие как менингиомы петрокливальной локализации, эпидермоидные кисты понто-медуллярной цистерны, вестибулярные шванномы либо демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз).

Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва

Среди всех методов лечения НТН васкулярная декомпрессия ТН — единственный патогенетически обоснованный метод, поэтому он является методом выбо-
ра [5] хирургического лечения при всех видах васкулярных компрессий черепных нервов.
Показанием к хирургической васкулярной декомпрессии является факт установления клинического диагноза идиопатической НТН, подтвержденный с помощью современных методов нейровизуализации. Противопоказаниями для данного метода являются:

наличие тяжелой сопутствующей соматической, неврологической или психиатрической патологии, делающей невозможным проведение нейрохирургической операции;
отказ пациента от хирургического вмешательства.

Целью нейрохирурга при васкулярной декомпрессии является устранение НВК в месте слияния корешка
ТН в области варолиевого моста. Основным и единственным оперативным доступом, который используется для достижения этой цели, является ретросигмовидный субокципитальный доступ. При обнаружении НВК в ходе операции проводятся разобщение сосуда и корешка ТН, установка между ними протектора, с помощью которого и достигается васкулярная декомпрессия. Два
последующих клинических примера (рис. 2, 3) иллюстрируют хирургические нюансы проведения данной операции.

Основным критерием для постановки диагноза симптоматической НТН является наличие органического поражения головного мозга (опухоли, мальформации, эпидермоидной кисты, рассеянного склероза), верифицированного по данным МРТ и при оперативном вмешательстве в области задней черепной ямки. Приведенные примеры (рис. 4, 5) отражают варианты тактики нейрохирурга в зависимости от анатомических соотношений опухоли головного мозга, корешка тройничного нерва и сосудов мосто-мозжечкового угла.

Правильная постановка диагноза является первым шагом к выработке оптимальной тактики лечения пациентов с болевым синдромом в области лица. В случае подтверждения диагноза НТН специалисту, как правило, удается донести полноту информации об оптимальном лечении данного заболевания пациенту и его родственникам, обосновать хирургическое лечение как единственно возможный метод, устраняющий причину страданий больного. Это позволяет снизить время выраженной дезадаптации и инвалидизации пациента, связанные с мучительной болью в области лица и приемом противосудорожных препаратов, отрицательно влияющих на самочувствие и качество жизни. В большинстве случаев отсутствие эффекта от проводимой фармакотерапии либо развитие побочного действия принимаемых средств, делающих их прием невозможным у больных с обоими вариантами классической НТН, является показанием для проведения васкулярной декомпрессии ТН. Данный вид лечения является этиопатогенетическим для этого заболевания, поскольку позволяет добиться полного избавления пациентов от боли в 95% случаев [7].
У больных с болевым синдромом в области лица, не характерным для тригеминальной невралгии, важным этапом представляется своевременное направление на патогенетическое лечение, что позволяет избежать непоказанного оперативного лечения и связанных с ним возможных рисков и осложнений, а также не дискредитировать высокоэффективный нейрохирургический метод лечения НТН.
В этой связи стоит еще раз подчеркнуть важность правильного использования имеющихся вариантов МРТ головного мозга. Данное исследование важно для обнаружения органического поражения головного мозга, в первую очередь новообразований в области мосто-мозжечкового угла, нейровизуализации анатомических взаимоотношений между церебральными сосудами и непосредственно ТН в области ствола мозга, которые могут стать причиной развития НТН. Однако следует помнить, что диагноз НТН всегда устанавливается в соответствии с клиническими критериями, представленными в Международной классификации ICHD-III [1].

Заключение

Практический опыт нейрохирургического лечения пациентов в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко показывает, что малейшее сомнение в соответствии болевого синдрома у пациента критериям НТН является противопоказанием к дальнейшему хирургическому лечению и началом кропотливого уточнения истинной причины имеющегося болевого синдрома в области лица. На данном этапе ведения больных с прозопалгиями крайне важным является междисциплинарное взаимодействие специалистов разного профиля, в клинической практике которых наблюдаются пациенты с орофациальной болью. Без тесного взаимодействия с такими специалистами в настоящее время невозможно представить успех нейрохирурга при лечении больных с поражением черепных нервов различной этиологии.

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition // Cephalalgia. 2018. Vol. 38. P. 1–211.
2. Dandy W.E. Section of sensory root of the trigeminal nerve at the pons // Bull Johns Hopkins Hosp. 1925. P. 36–105.
3. Jannetta P.J. Observation on the etiology of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia: Definitive microsurgical treatment and results of 117 patients // Neurochirurgia. 1977. Vol. 20. P. 145–154.
4. Gronseth G., Cruccu G., Alksne J. et al. Practice parameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review) // Neurology. 2008. Vol. 71. P. 1183–1190.
5. Wang D., Ouyang D., Englot D. et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008 (Evidence based review) // J Clinical Neuroscience. 2013. Vol. 20. P. 1538–1545.
6. Avelar P., Gonçalves P. Pre-surgical planning of cerebellopontine angle (CPA) tumors using advanced neuroradiological methods // Research Gate. 2018.
7. Шиманский В.Н., Коновалов А.Н., Пошатаев В.К. Васкулярная декомпрессия при невралгии тройничного нерва, гемифациальном спазме, невралгии языкоглоточного нерва. М.: Издательство ИП «Т.А. Алексеева», 2017. 91 с. [Shimanskiy V.N., Konovalov A.N., Poshatayev V.K. Vaskulyarnaya dekompressiya pri nevralgii troynichnogo nerva, gemifatsial’nom spazme, nevralgii yazykoglotochnogo nerva. M.: Izdatel’stvo IP «T.A. Alekseyeva», 2017. 91 s. (in Russian)].

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Консервативное и оперативное лечение невралгии тройничного нерва.

Чрескожные операции при невралгии тройничного нерва. Радиохирургия.

Чрескожные операции, при которых частично разрушается корешок тройничного нерва в месте его выхода из задней черепной ямки и входа в среднюю ямку, могут выполняться с минимальным риском в амбулаторных условиях и часто приводят к немедленному облегчению боли. Однако пациенты должны быть готовы к тому, что эти операции часто сопровождаются разнообразными нарушениями чувствительности в области лица, которые порой бывают весьма неприятными.

Во избежание осложнений предпринимаются усилия делать эти операции с минимальным повреждением, однако, чем меньше повреждается нерв, тем выше вероятность рецидива и выраженности НТН, что неизбежно ведет к повторным операциям. Выполнение глубокой анестезии может привести к синдрому центральной деафферентации

Все чрескожные процедуры выполняются с помощью иглы, которую вводят в щеку примерно на 3 см латеральнее угла рта. Иглу проводят между нижней и верхней челюстями в овальное отверстие, через которое нижнечелюстная ветвь и двигательный корешок тройничного нерва покидают череп. В зависимости от опыта и предпочтений хирурга, могут применяться также радиочастотная ризотомия (тепловое повреждение радиочастотным излучением), баллонная микрокомпрессия (повреждение баллонным катетером) или глицериновая ризотомия (химическое повреждение путем инъекции глицерина). Эти чрескожные манипуляции могут быть использованы для лечения пациентов с НТН и рассеянным склерозом.
Пожилые, немощные, тяжело больные, истощенные и страдающие деменцией пациенты довольна хороша переносят чрескожные манипуляции.

Радиохирургия («гамма-нож») с недавнего времени используется для частичного радиационного повреждения тройничного нерва в месте его выхода из черепа. Радиохирургия приобретает все большую популярность в лечении НТН, т. к. этот метод является неинвазивным, безболезненным и может применяться в амбулаторных условиях. Пучок сильно фокусированных гамма-лучей направляется на корешок тройничного нерва с минимальным повреждением прилегающих тканей ствола мозга. Полное устранение боли достигается у 50-70 % пациентов, а процент пациентов с частичным облегчением еще выше. Умеренные отсроченные нарушения чувствительности наблюдаются у 10 % пациентов.

Основным недостатком является латентный период от 2 недель до 2 месяцев, который проходит от времени лечения до наступления эффективного облегчения боли. Соответственно, данное вмешательство не является идеальным для пациентов, кого мучительные боли довели до нетрудоспособности, а также для тех, кто не может принимать пищу. Оптимальные параметры и дозирование лечебных процедур все еще уточняются. Однако радиохирургия «гамма-ножом» может быть столь успешной, что некоторые хирурги рекомендуют этот метод в качестве предпочтительного для начала лечения НТН, а также назначают его пациентам, у которых болевой синдром купирован, но их тяготит лекарственная терапия. У пациентов с НТН и рассеянным склерозом этот метод также может применяться с успехом. Отличительными преимуществами для них являются бережное воздействие на двигательный корешок и отсутствие нарушений или минимальные нарушения чувствительности, поскольку пациентам могут в последующем потребоваться вмешательства на противоположной стороне.

Предупреждение. Данные хирургические операции показаны только пациентам с НТН. Выполнение их при других типах боли в области лица, включая боли, этиология которых не ясна, может привести к усилению болезненных ощущений.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Невралгия тройничного нерва - методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям

Компрессионные синдромы включают сосудистую компрессию нервных структур, вызывающую гиперфункцию (гиперактивность). Наиболее распространенными являются компрессия тройничного и лицевого нервов, что приводит к невралгии тройничного нерва и гемифациальному спазму, соответственно. Но есть и другие, и мы обсудим их здесь следуя нумерации черепных нервов.

а) Симптомы невралгии тройничного нерва. Характерной особенностью невралгии тройничного нерва (НТН) является острая, как электрический ток, боль в лице с локализацией в одной или нескольких областях иннервации тройничного нерва. Боль длится всего от нескольких секунд до нескольких минут, но может возникнуть повторно сразу за предыдущим приступом, таким образом, как бы сливаясь из коротких вспышек, возникает мучительный болевой приступ, длящийся в течение нескольких часов или даже дней.

Боль, как правило, начинается после прикосновения, холодного ветра, разговора, приема пищи или бритья, а также может начаться самопроизвольно. Последнее может свидетельствовать о зубной боли, в результате чего многие пациенты в первую очередь обращаются за стоматологической помощью.

При типичной невралгии тройничного нерва (НТН) чувствительные и двигательные функции нерва не нарушаются. Частота заболеваемости составляет 4 на 100000 в год, а средний возраст возникновения чуть более 60 лет с небольшим женским перевесом (1,8:1). Правая сторона страдает чаще (60%), и только в 1% тройничная невралгия появляется с обеих сторон.

б) Причины невралгии тройничного нерва. Тригеминальная невралгия может быть симптоматической или идиопатической. Причина симптоматической невралгии может быть периферической, например, воспаление в верхнечелюстной или нижнечелюстной области (связанное с зубом), приводящее к раздражению ветвей тройничного нерва. При более центральном поражении, таком как травма или опухоль, может появляться невралгическая боль, но почти всегда с потерей функции нерва.

Это уже определяется как «невропатия» с невралгией или без нее. Наиболее важной центральной причиной НТН является рассеянный склероз (PC), в результате демиелинизации центрального тройничного пути. Среди пациентов с ТН 2-4% имеют PC, и у 2% больных с PC развивается невралгия тройничного нерва.

При отсутствии причин, описанных выше, тройничная невралгия называется идиопатической. Но после открытий Dandy, Gardner и Jannetta известно, что более 90% так называемой идиопатической НТН вызвано сосудистой (артериальной или венозной) компрессией нерва в зоне входа корешка. Аксоны тройничного нерва в этой зоне имеют переходную оболочку от шванновских клеток на периферии к олигодендроглиальным клеткам в центральном сегменте. Считается, что сосудистая компрессия приводит к латеральному распространению потенциала действия, в результате чего возникает аномальная активность в центральных путях и ядрах тройничной системы.

в) Дополнительная и дифференциальная диагностика. Обязательно неврологическое обследование: чувствительные и двигательные функции тройничного нерва должны быть нормальными, как описано выше. В некоторых случаях нейрофизиологические тесты могут выявить небольшие изменения, но в целом они не являются достаточно надежными. Необходимо выполнить МРТ, чтобы исключить другие заболевания, такие как PC, внутренние сосудистые поражения (кавернома) или опухоль.

МРТ может выявить вазо-невральный конфликт, который, как полагают, вызывает боль при тройничной невралгии. Чувствительность и селективность МРТ, однако, в целом не может подтвердить или опровергнуть определенную нервно-сосудистую компрессию. Таким образом, наиболее важным аспектом в диагностике являются точные анамнестические сведения. Типичная невралгия тройничного нерва (НТН) может быть дифференцирована от зубной боли, кластерной головной боли, коленчатой невралгии, языкоглоточной невралгии, постгерпетической невралгии/нейропатии или крылонебной невралгии.

При продолжительной невралгии тройничного нерва (НТН) ее характерные особенности (короткие атаки, триггеры) могут постепенно превращаться в более устойчивую боль. Поэтому иногда трудно определить, сохраняется ли типичная невралгия тройничного нерва (НТН) или же имеет место атипичная форма. Последняя включает в себя хроническую жгучую боль в лице без типичных триггеров, и не связана с сосудистой компрессией. Только тщательный сбор анамнеза поможет определить начальные симптомы этого заболевания.

г) Лечение невралгии тройничного нерва (НТН). Во всех случаях черепно-лицевых болей, напоминающих невралгию тройничного нерва (НТН) к первому выбору относится назначение карбамазепина (тегретол®). Почти во всех случаях типичной невралгии тройничного нерва (НТН) карбамазепин снимает боль при адекватной дозировке, т. е. одновременно появляется и диагностический показатель. Многие пациенты в течение определенного времени могут снижать исходную дозу и даже излечиваются. Основные недостатки этого препарата — это побочные эффекты (тошнота, головокружение), которые препятствуют продолжению применения препарата у достаточно большого процента пациентов. В этом случае заменить карбамазепин могут такие препараты как трилептал® или другие противоэпилептические препараты, как Dilantin® и габапентин.

При неудаче медикаментозного лечения из-за отсутствия эффекта или побочных действий обычно принимается решение о хирургическом лечении. Микроваскулярная декомпрессия (МВД), разработанная и рекомендуемая Jannetta et al, является наиболее логичным и этиологичным вариантом лечения. Это очень деликатная операция в важной области проводится под общей анестезией, в соотношении баланса между риском и пользой обязательно учитываются общее состояние пациента и опыт нейрохирурга.

При каких-либо противопоказаниях можно выбрать другие абляционные методы: радиочастотное поражение Гассерова ганглия, баллонная компрессия Гассерова узла; введение глицерола в полость Меккеля. В последнее время опыт работы с гамма-ножом или стереотаксической радиохирургией дал почти такие же положительные результаты как при традиционных абляционных процедурах, поэтому эти новые методы следует рассматривать в качестве реальной альтернативы.

При симптоматической невралгии тройничного нерва (НТН), особенно у пациентов с PC, описанное выше лечение является методом выбора, т. к причиной болей служат нарушения в ПНС, а не в зоне входа корешка. Таким образом, уменьшение сенсорной передачи каким-нибудь абляционным методом является логичным вариантом лечения.

д) Результаты. Наилучшие краткосрочные и долгосрочные результаты получены с помощью этиотропной терапии — микроваскулярной декомпресии (МВД). Краткосрочные результаты почти так же хороши при абляционном поражении ганглия или инъекциях глицерола в Меккелеву полость. Эти процедуры можно повторять, поэтому они являются хорошими методами второго выбора при подлинной невралгии тройничного нерва (НТН) и у больных с PC. Проведение процедур в молодом возрасте создает риск поздних серьезных осложнений в виде феномена болезненной анестезии. Это справедливо и для самых радикальных абляционных процедур, таких как операция Денди, которая предусматривает перерезку нерва у ствола мозга. Результаты приведены в таблице ниже.

Смертность, заболеваемость и показатели эффективности различных методов лечения невралгии тройничного нерва.

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Почти все пациенты вначале хорошо реагируют на лечение карбамазепином. Четкий положительный результат лечения карбамазепином может быть использован как тест, подтверждающий диагноз НТН. Поскольку карбамазепин стимулирует свой собственный метаболизм в печени посредством аутоиндукции, вначале назначается малая доза (100 мг 2 раза в день) с последующим постепенным увеличением во избежание побочных эффектов. Терапевтическая доза карбамазепина варьирует от 200 до 1200 мг в сутки. Следует подбирать самую низкую дозу, позволяющую купировать боль с минимальными побочными эффектами. Определение в крови уровня карбамазепина нецелесообразно. Существует форма выпуска в таблетках с медленным высвобождением, которая позволяет плавно достигать лечебного эффекта у ряда пациентов. Головокружение, пошатывание и сонливость относятся к наиболее распространенным осложнениям в начале лечения.

У пациентов пожилого возраста часто отмечаются затруднения мышления и забывчивость. Из-за потенциально серьезных реакций при взаимодействии с другими лекарствами пациенты должны предварительно обсуждать с врачом назначение любых препаратов во время приема карбамазепина. Наиболее опасны сочетания с пропоксифеном, циметидином, эритромицином и верапамилом. Все эти препараты могут вызвать экстремальное повышение уровня карбамазепина в крови. Карбамазепин часто вызывает легкую лейкопению и небольшие отклонения результатов функциональных тестов печени, что обычно не требует прекращения лечения. В очень редких случаях могут развиваться серьезные изменения костного мозга и печеночная недостаточность.

Окскарбазепин, новый препарат, так же эффективен, как карбамазепин и обладает менее выраженными побочными реакциями в отношении печени, гематопоэза и кожи, однако часто вызывает острую гипонатриемию. Практикующий врач должен тщательно изучить фармакологические особенности карбамазепина и препаратов этой группы, прежде чем назначить их пациенту.

Другие препараты менее эффективны. Самостоятельно или в комбинации с карбамазепином могут быть назначены фенитоин, габапентин, баклофен, клоназепам и ламотриджин.

Оперативное лечение невралгии тройничного нерва.

Примерно 50 % пациентов, получивших вначале облегчение от приема лекарственных препаратов, в дальнейшем нуждаются в хирургическом лечении НТН либо по причине постоянных или рецидивирующих болей, либо вследствие неэффективности препаратов. Некоторые специалисты, незнакомые с методами хирургического лечения, неохотно направляют пациентов для оперативного лечения и продолжают бесполезное лечение несчастных пациентов разнообразными препаратами. Не существует идеальных операций для лечения НТН, однако из большого разнообразия современных методик можно выбрать такую, которая позволит достичь длительного облегчения. К числу факторов, определяющих выбор вида оперативного вмешательства, относятся возраст, состояние здоровья и предпочтения пациента, а также готовность пойти на риск операции и побочных эффектов, опыт и предпочтения хирурга. Ниже приведены наиболее популярные операции по поводу НТН.

Микрососудистая декомпрессия в задней черепной ямке обычно выполняется пациентам моложе 65 лет, но иногда и более пожилым пациентам с исключительным здоровьем. Это единственная операция, которая устраняет, по мнению хирургов, наиболее распространенную причину НТН. Операция выполняется через малое отверстие в черепе, немного медиальнее сосцевидного отростка. С помощью операционного микроскопа идентифицируется тройничный нерв в том месте, где он покидает ствол мозга. При наличии компрессии или искривления нерва сосудом, маленькая хирургическая губка помещается между нервом и травмирующим сосудом. У отдельных пациентов, если не удается идентифицировать такой сосуд, обычно выполняются маленький разрез или ручная компрессия нерва. Приблизительно у 80 % пациентов после такого вмешательства наступает долгосрочное облегчение болей без сопутствующих нарушений чувствительности в области лица.

Хотя микрососудистая декомпрессия относится к большим нейрохирургическим операциям, смертность при ее выполнении опытными хирургами минимальна.

Невралгия тройничного нерва - симптомы и лечение

Что такое невралгия тройничного нерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Новикова Юрия Олеговича, мануального терапевта со стажем в 41 год.

Над статьей доктора Новикова Юрия Олеговича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Невралгия тройничного нерва (НТН, Neuralgia n. trigemini, Prosopalgia) — хроническое заболевание, для которого характерны интенсивные боли стреляющего и/или жгучего характера в области лица, при этом расстройств чувствительности не выявляется.

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространённость заболевания находится в пределах 2-4 человек на 100 000 населения. Чаще встречается у женщин 50-69 лет. Преобладает правосторонняя локализация. [1] [2] Примерно в 3% случаев возможен двусторонний процесс, частота которого возрастает в ходе увеличения длительности заболевания. [3]

Причины невралгии тройничного нерва

Невралгия V нерва может быть проявлением как поражения отдельных ветвей, так и его ядер в области ствола головного мозга и продолговатого мозга.

Поражения отдельных ветвей V нерва возникают в связи с переломом черепа, менингитом или рассеянным склерозом, объёмными образованиями головного мозга, саркоидозом или аневризмами близлежащих сосудов.

Поражение комплекса ядер также может быть связано с сосудистым процессом, объёмными образованиями, различными энцефалитами, рассеянным склерозом, сирингобульбией и сирингомиелией.

Кроме того, поражение V нерва может быть одним из признаков краниальной полиневропатии, связанной с отравлением трихлорэтиленом и другими химическими веществами, или ранним признаком некоторых заболеваний соединительной ткани, таких как склеродермия.

Некоторые проявления НТН возможны как сопутствующие признаки невропатии VII (лицевого) нерва. Это связано с единым кровоснабжением.

Также существует эссенциальная или идиопатическая НТН.

Факторы риска невралгии тройничного нерва

К факторам риска развития заболевания некоторые авторы относят:

Генетический дефект в хромосоме 32Р, брахидактилию и наследственную форму гипертензии, которая передаётся от одно из родителей. Эти нарушения сочетаются с патологической извитостью или стенозом задней нижней мозжечковой или позвоночной артерий, что приводит к сдавлению переднебоковых отделов продолговатого мозга. , который снижает эластичность сосудов и увеличивает механическое воздействие пульсовой волны на корешок тройничного нерва.
Сдавление ветвей тройничного нерва в костном канале, на месте которого повреждается оболочка, окружающая нервные волокна.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы невралгии тройничного нерва

Основной симптом невралгии тройничного нерва — это интенсивная боль в области лица. Боли при невралгии бывают двух видов:

постоянные, тупые, периодически усиливающиеся боли без широкой иррадиации, возникающие в области распространения той или другой ветви нерва и не сопровождающиеся выраженными вегетативными реакциями;
боли пароксизмального характера, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов. [4][5]

Интенсивность приступов различна: от несильных, но частых, продолжающихся несколько секунд, до сильных и непереносимых, продолжающихся минутами и причиняющих сильные страдания.

Приступы нередко возникают спонтанно, без каких-либо раздражителей, либо в результате попадания твёрдой и холодной пищи в рот, прикосновений, сквозняков, переохлаждений под кондиционером, движений челюстями и т. п.

Приступ начинается обычно с болей в одной ветви нерва — месте первичного поражения, затем боль распространяется на другие ветви, нередко иррадиирует в затылок, к ушным нервам, в шею и даже в область грудных нервов.

Сильные приступы обычно сопровождаются вегетативными рефлекторными реакциями: покраснением лица, слезотечением, жидкими выделениями из носа, слюнотечением, иногда отёком щеки, века, небольшим припуханием половины носа.

К симптомам воспаления тройничного нерва также относится общее беспокойство, потирание болевой зоны рукой, давление на эту зону, причмокивание. Это наслоение новых раздражений, очевидно, ускоряет момент возникновения тормозного состояния в центре болевых восприятий, которым обычно сменяется приступ.

В качестве двигательных проявлений в связи с болевым приступом возникают тикообразные подёргивания мышц или спазматические сокращения. Максимальные подёргивания или сокращения мышц соответствуют, в основном, зонам, с которых начинается боль, т. е. местам первичного поражения.

При длительном заболевании иногда отмечается поседение волос головы на поражённой стороне.

Иногда пароксизмальные невралгии сопровождаются высыпанием herpes zoster (опоясывающий герпес), располагающегося соответственно первичным поражениям тех или других ветвей, иногда поражающего слизистую роговицы.

Периоды обострений могут чередоваться с периодами ремиссий, которые длятся месяцами, иногда годами.

Вне приступа обычно не наблюдается никаких расстройств: ни болевых точек, ни объективных расстройств чувствительности. Иногда можно отметить снижение болевой чувствительности главным образом в районе той ветви, которая являлась местом первичного поражения. Реже снижение чувствительности обнаруживается в области всех ветвей тройничного нерва. В отдельных случаях вне приступов больные испытывают лёгкие тупые боли. Болевые ощущения возникают в любое время, но чаще во сне. [6] [7]

Патогенез невралгии тройничного нерва

Патогенез невралгии тройничного нерва, как и локализация процесса, остаётся до конца неясным. Считается, что причиной данного страдания является сдавление корешка нерва в месте его выхода из моста изменёнными сосудами или опухолью, а причиной патологии у больных с рассеянным склерозом — образование бляшки в области чувствительного ядра тройничного нерва.

Предполагают центральную локализацию поражения на уровне понтобульбоспинальных центров, есть мнения о поражении в нисходящем корешке, связанном с ядром, или на уровне задних корешков. Имеющиеся патологоанатомические исследования, как правило, обнаруживали в гассеровых узлах изменения воспалительного или рубцового характера. Патологический очаг, изменяющий функцию узлов, влечёт за собой функциональные нарушения в расположенном выше зрительном бугре. Очаг раздражения в узле периодически под влиянием обычно внешних раздражений ведёт к возбуждению последнего с последующим возбуждением в расположенных выше центрах. Начавшись с одной точки, возбуждение затем распространяется по этим центрам. Далее сверхсильное возбуждение клеток сменяется торможением, которое распространяется в том же порядке, в каком происходила иррадиация болей. Результатом полного тормозного состояния является прекращение болей.

В этой схеме, объясняющей возникновение приступа пароксизмальной невралгии, имеется аналогия с эпилептическими припадками, только с той разницей, что реализация невралгических припадков ограничивается областью подкорки, и эти припадки никогда не ведут к последующему разлитому торможению коры головного мозга. Впрочем, это бывает иногда и при истинной парциальной эпилепсии. Если исходить из данного положения, то станет понятным, что наслаивание новых раздражений ускорит наступление тормозного состояния, т.е. конца приступа. К этим приёмам обычно и прибегают больные для купирования приступа. [8] [9]

Классификация и стадии развития невралгии тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва бывает:

первичной — истинной (эссенциальная или идиопатическая);
вторичной — симптоматической:
центральной;
периферической (компрессионной).

Классификация по этиологическому фактору:

травматическая НТН;
инфекционная НТН;
НТН в результате патологии обмена веществ в организме.

Классификация по уровню поражения:

дентальная плексалгия;
невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина);
невралгия ушно-височного нерва (синдром Фрейя);
синдром крылонебного узла (синдром Сладера);
глоссофарингиальная невралгия;
SUNCT-синдром;
синдром поражения полулунного узла.

Классификация по нарушению функций:

нарушение чувствительной функции тройничного нерва;
нарушение двигательной функции тройничного нерва.

Осложнения невралгии тройничного нерва

Осложнения симптоматических вариантов НТН зависят в первую очередь от этиологии. При нейроинфекционных процессах, объёмных образованиях, аневризмах близлежащих сосудов, демиелинизирующих заболеваниях наиболее вероятны осложнения от основных заболеваний, вплоть до инвалидизации и летального исхода.

В случае идиопатической НТН чаще всего наблюдается переход в хроническую стадию: болезнь носит длительный характер, тянется непрерывно или с интервалами различной продолжительности, почти не поддаваясь окончательному излечению. Однако в некоторых случаях отмечают длительную ремиссию до 5-7 лет, но затем боли возобновляются. В периоды ремиссий типично щадящее поведение пациентов с НТН — они предпочитают жевать одной половиной рта, даже в тёплую погоду укрывают голову.

В начальных стадиях болезни, когда её причина установлена, соответствующее лечение может быстро ликвидировать воспалительный процесс без остаточных явлений в виде образования рубцов. Если рубцы образуются, рецидив болезни почти неизбежен — она приобретает хроническое течение.

В случае длительно протекающих невралгий нередки признаки нарушения трофики (питания) тканей в зоне иннервации нервного корешка, таких как сальность и истончение кожи. В случае НТН I ветви вероятны выпадение ресниц и бровей, вплоть до трофических язв роговицы. Кроме того в зоне иннервации снижается тактильная и/или температурная чувствительность.

Хронические лицевые боли, обусловленные НТН, приводят к снижению порога болевой чувствительности и могут быть «маской» скрытой депрессии. И наоборот, при длительно существующей хронической боли присоединяется депрессия, вследствие общности патогенетических механизмов. [11]

Диагностика невралгии тройничного нерва

Когда следует обратиться к врачу

При НТН посетить доктора нужно как можно раньше, так как в некоторых случаях боль может быть вызвана новообразованием, инфекцией или демиелинизирующим заболеванием.

Подготовка к посещению врача

Особая подготовка не требуется. Если у пациента есть результаты нейровизуализации, то снимки стоит взять с собой.

Инструментальная диагностика

В первую очередь при подозрении на НТН необходимо выполнить магнитную томографию или компьютерную томография головы с целью исключения серьёзной патологии.

Важно дифференцировать НТН с сирингомиелией и сирингобульбией, иногда начинающихся болями в области тройничного нерва, которые могут приобрести пароксизмальный характер. Наличие характерных для сирингомиелии симптомов и дефектов физического развития позволяют установить правильный диагноз.

Иррадиирующие боли при заболеваниях придаточных полостей носа, зубов сравнительно легко дифференцируются от невралгии. Боли тупые, не носят пароксизмальный характер, исчезают бесследно после излечения вызвавших их заболеваний. Если после излечения боли не проходят, следует думать о невралгии. Смешение невралгии с болями, иррадиирующими из зубов, нередко ведёт к ошибочному диагнозу и удалению здоровых зубов.

Боли в районе первых ветвей тройничных нервов, наблюдаемые при тиреотоксикозах, необходимо относить к токсическим невралгиям. Они всегда двусторонние, часто сочетаются с затылочными болями, носят упорный характер. Специальное лечение обычно снимает эти боли.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные невралгии тройничного нерва приходится дифференцировать с невралгиями неинфекционной этиологии. В пожилом возрасте такие невралгии могут быть обусловлены склеротическими изменениями отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва, с кровоизлияниями в нерв или гассеров узел.

Этиологический диагноз приходится ставить только на основании анамнестических данных. Клинические признаки могут быть сходны только при склеротическом поражении одной ветви, пароксизмы не так сильны и не приобретают широкой иррадиации. Невралгии, возникшие в результате оболочечных воспалительных процессов и неопластических процессов в области гассерова узла и корешков, тройничного нерва, кариозных заболеваний пирамидки распознаются сравнительно легко. При всех этих заболеваниях обычно в процесс вовлекаются другие черепные нервы: слуховой, лицевой, отводящий. [12] [13]

Лечение невралгии тройничного нерва

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение включает в себя приём антиконвульсантов. Лучше всего зарекомендовал себя карбамазепин («Тегретол», «Финлепсин»), который назначают по схеме, начиная со 100 мг, постепенно увеличивая дозу до 600-800 мг в зависимости от переносимости и наличия нежелательных явлений. Приём обычно длится 1-2 недели, далее, при улучшении состояния, отменяется, постепенно снижая дозировку.

Препаратами второго ряда являются баклофен, тизанидин и антидепрессанты, которые вначале назначаются в условиях стационара, а затем применяются в амбулаторных условиях с постепенной отменой при достижении улучшения.

Также дополнительно применяют витамины группы B и сосудистые препараты.

Используют блокады анестетиками в местах выходов соответствующих ветвей тройничного нерва, акупунктуру и остеопатические методы коррекции.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических методов в остром периоде заболевания и во время приступа местно используют умеренное тепловое и/или ультрафиолетовое воздействие. Широко применяют курсовое воздействие диадинамическими токами, которые оказывают обезболивающее и противовоспалительное воздействие. В упорных случаях возможно использование анальгетиков типа прокаин, тетракаин, эпинефрин.

В подостром периоде положительно зарекомендовал себя эндоназальный электрофорез 4% раствора прокаина и 2% раствор витамина В1.

В случае хронических форм НТН показан массаж лица, грязевые или парафин-озокеритовые аппликации на воротниковую область.

Многообещающие перспективы сосредоточены на использовании ботулинического токсина. [18]

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии показаны нейрохирургические методы лечения:

невротомию или нервэктомию (перерезание или удаление нерва);

клипирование аневризматически расширенных артерий — на мешотчатое расширение артерии накладывается металлическая скобка, прекращающая кровоток в этом расширении;
ликвидация сдавления нерва в костных каналах внутри черепа — частично удаляются костные стенки канала;
термическая коагуляция узла тройничного нерва;
операции на гассеровом узле и чувствительном корешке тройничного нерва — электрокоагуляция, криодеструкция. [14][15][16][17]

Дополнительные методы лечения

Также используются когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения, релаксация, биологическая обратная связь, окклюзионные шины и трейнеры, массаж и многое другое как дополнительные методы помощи при хронических лицевых болях. [19]

Как снять боль при невралгии тройничного нерва

Самолечение при невралгии тройничного нерва может навредить пациенту. Уменьшить и предотвратить вероятность новых приступов можно, если своевременно лечить воспалительные и инфекционные заболевания, уменьшить психоэмоциональное перенапряжение, соблюдать режим труда и отдыха, не злоупотреблять алкоголем, острыми и горячими блюдами.

Прогноз. Профилактика

Прогноз эффективности лечения и длительности ремиссии зависит от степени нарушения тройничного нерва, своевременности начатого лечения, а также возраста пациента. Бесспорно, наилучший прогноз восстановительного лечения НТН можно ожидать при вторичных симптоматических проявлениях, когда причина не вызывает сомнения и хорошо поддаётся соответствующей терапии (например, одонтогенная или инфекционная НТН). При идиопатических НТН, этиология которых не ясна, курация наиболее затруднительна.

Профилактика прозопалгий имеет большое значение вследствие малых надежд на полное излечение хронических форм невралгий, поэтому профилактические мероприятия, в основном, сводятся к своевременному лечению заболеваний, которые могут провоцировать развитие НТН. Особое внимание необходимо уделить санации зубов, лечению ринитов и гайморита.

Важным условием профилактики является отсутствие переохлаждений и сквозняков. Необходимо избегать психотравмирующих факторов, закаляться. Немаловажная роль в профилактике принадлежит саногенезу, так как любое интеркуррентное заболевание как инфекционного, так и соматического плана, приводящее к ослаблению защитных сил организма, может привести к обострению НТН. [20] [21]

Читайте также: