Контузия сосудистой оболочки, сетчатки: признаки, диагностика, лечение

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Контузия сосудистой оболочки, сетчатки: признаки, диагностика, лечение

Контузионные изменения сосудистой оболочки и сетчатки наблюдаются на войне часто. Они отличаются большим разнообразием. В сосудистой оболочке при контузиях возникают различного рода повреждения сосудов, ведущие к кровоизлияниям.

Значительные кровоизлияния между склерой и сосудистой оболочкой могут повести к отслойке последней. При исследовании боковым освещением и офталмоскопом виден, желтовато-бурый бугор, выпячивающийся в стекловидное тело.

Нередко при контузиях наблюдаются разрывы сосудистой оболочки. Последняя может быть разорвана до склеры, или наружные ее слои могут уцелеть. В зависимости от этого свежие разрывы имеют при офталмоскопии вид белых или желтовато-белых полос. При контузиях мирного времени они располагаются, как правило, концентрично к соску зрительного нерва. Однако при боевых контузиях наблюдаются часто разрывы щелевидные, дырчатые, ветвистые и многоугольные. Размеры их колеблются от точечного до нескольких диаметров соска.

В свежих случаях разрывы нередко прикрыты излившейся кровью. В более позднем периоде можно видеть наряду с остатками кровоизлияний и глыбами пигмента голубовато-белые полосы обнаженной склеры и тяжи новообразованной соединительной ткани. Иногда вокруг разрыва сосудистой видны окружающие его атрофические и пигментированные очаги травматического хориоретинита. Последний может быть обнаружен и без разрывов сосудистой. Такой хориоретинит является реакцией на повреждение сосудов сосудистой оболочки.

Контузионные повреждения сосудистой оболочки ведут к нарушению циркуляции крови в ее сосудах, к расстройству обмена в глазу. Трудно представить себе повреждение сосудистой без одновременного вовлечения в страдание сетчатки.

В зависимости от размеров и расположения разрывов сосудистой оболочки и кровоизлияний наблюдаются различной степени нарушения функций глаза. При центрально расположенных кровоизлияниях зрение резко понижается.

Сетчатка реагирует на контузии чаще всего отеком и кровоизлияниями на почве разрывов сосудов или изменения проницаемости их стенки. Одновременно с сетчаткой в патологический процесс часто вовлекается и сосудистая оболочка.

К числу очень рано (через несколько часов после травмы) появляющихся контузионных изменений принадлежит так называемое коммоционное помутнение сетчатки (Commotio retinae). При этом офталмоскопически обнаруживается молочно-белого или молочно-серого цвета очаг в макулярной области или на периферии сетчатки. Размеры его сильно варьируют. В зависимости от локализации очага имеет место понижение зрения различной степени.

Контузионное помутнение (отек) сетчатки является следствием нарушения проницаемости стенок поврежденных сосудов сетчатки и хориоидеи. Помутнение сетчатки обычно исчезает бесследно через 1—3 дня, но описаны случаи, когда оно держалось несколько недель и даже месяцев, оставляя после себя очаги пигментации и дегенерации в сетчатке (П. И. Гапеев, О. И. Шершевская).

По-видимому, такая задержка обратного развития коммоционного отека сетчатки связана с индивидуальной реактивностью организма или с недостаточно тщательно проведенным лечением в первые дни после травмы, когда пострадавшие особенно нуждаются в покое (постельный режим).

Другим частым контузионным изменением сетчатки являются кровоизлияния, которые могут быть преретинальными и ретинальными. Офталмоскопически преретинальные кровоизлияния имеют вид резко ограниченных, иногда выдающихся в стекловидное тело ярко-красных очагов. Верхняя граница их иногда располагается в виде горизонтальной линии и меняет свое положение при наклоне головы. Преретинальные кровоизлияния иногда достигают значительных размеров. Они располагаются преимущественно в макулярной зоне и потому вызывают резкое падение зрения. Поскольку, однако, кровь в этих случаях располагается подобно экрану впереди сетчатки, зрение после рассасывания геморрагии может восстановиться.

Ретинальные кровоизлияния локализуются в слоях сетчатки. Обычно они располагаются по ходу сосудов в любом участке глазного дна. Офталмоскопически они выглядят в виде полосок и пятен различной формы, в зависимости от локализации в тех или иных слоях сетчатки. Иногда они достигают значительных размеров. Рассасываются они медленно, но часто без следа. В отдельных случаях после кровоизлияний остаются очаги депигментации или пигментные пятна в сетчатке.

Значительно реже, чем коммоционное помутнение и кровоизлияния, при контузиях наблюдаются разрывы сетчатки. Чаще всего они являются следствием растяжения сетчатки или кистевидной дегенерации ее на почве травм.

Излюбленными местами травматических разрывов сетчатки являются область желтого пятна и зубчатая линия (отрывы). Разрывы могут быть единичными и множественными.

Размеры их колеблются от долей соска до нескольких диаметров соска зрительного нерва. По характеру и по форме они бывают дырчатыми или клапанными. Относительно часто после контузий наблюдаются отрывы сетчатки от зубчатой линии.

Офталмоскопически разрывы сетчатки имеют вид ярко-красных участков, ограниченных серым, слегка волнистым краем ткани сетчатки. Контузионные разрывы сетчатки иногда сочетаются с разрывами сосудистой оболочки. Наблюдались «частичные разрывы сетчатки», например разрыв только пигментного эпителия (З. А. Павлова-Каминская и Е. М. Бочевер).

При травматических разрывах сетчатки отслойка ее наступает не всегда. Это связано с тем, что вслед за таким разрывом быстро развивается воспалительный процесс, ведущий к спаянию сетчатки с подлежащими тканями.

Отслойка сетчатки на почве контузии может явиться не только следствием разрывов ее и субретинальных кровоизлияний (ранние отслойки), но также — результатом образования соединительнотканных тяжей в стекловидном теле (поздние отслойки вследствие пролиферирующего ретинита). Особенно часто отслойка сетчатки наблюдается у миопов, у которых она возникает даже после сравнительно легких контузий.

Высокой ранимостью отличается макулярная область сетчатки. В. Н. Архангельский объясняет это ее архитектоникой. Контузионные изменения в желтом пятне могут носить изолированный характер, но нередко они сочетаются с повреждениями периферических отделов глазного дна. В макулярной области, как уже упоминалось, могут наблюдаться геморрагии, пигментные очаги, отек и дырчатые дефекты. Офталмоскопически при продырявливании желтого пятна виден ярко-красный круглый участок размером меньше диаметра соска, с серовато-мутными краями. Это видна обнаженная хориоидея. В поздних случаях иногда наблюдаются в области желтого пятна соединительнотканные тяжи и атрофические очаги. Дырчатый разрыв желтого пятна после боевой травмы впервые описал Т. Н. Герасименко.

Расстройства зрения при контузионных поражениях сетчатки зависят от величины, характера и локализации возникающих в ней патологических изменений.

Лечебные мероприятия при контузиях заднего отдела глазного яблока должны начинаться в возможно более ранние сроки. Лечение, как и при контузионном гемофталме, должно носить комплексный характер. Рекомендуется с первых же дней после контузии начинать осмотерапию (внутривенные вливания 10% хлористого натрия, 10% хлористого кальция, 40% глюкозы); повторные переливания крови (по 75, 100, 150 мл через 4—5 дней); тканевую терапию; оксигенотерапию.

Местно применяется закапывание в пострадавший глаз дионина в возрастающей концентрации. Весьма эффективной оказалась физиотерапия, которую рекомендуется начинать со 2-й недели после повреждения и проводить длительное время (ионофорез или диатермоионофорез с йодистым калием или хлористым кальцием, 2—3 курса по 20—25 процедур).

При травматической отслойке сетчатки на почве разрывов и отрывов ее показано раннее оперативное лечение по общим правилам.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Контузии органа зрения: диагностика, классификация

К контузиям относятся повреждения органа зрения, наносимые путем тупого воздействия (ушиб, сотрясение, сдавление). Контузии могут возникать в результате непосредственного контакта травмирующего агента с глазом и его придатками (прямые контузии), либо при воздействии такого агента на окружающие глаз или отдаленные от него части тела (непрямые контузии) .

Контузии глаза и его придатков весьма многообразны по своей клинической картине: от незначительного кровоизлияния под кожу век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей. При контузиях обычно сочетаются повреждения различных отделов глазного яблока и его придатков.

Контузию глаз не следует рассматривать только как местное страдание. Как и всякая травма, контузия может быть источником нарушения нормальных взаимоотношений между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Тяжесть кон-тузионных изменений со стороны органа зрения зависит от повреждающего агента, места его приложения, характера нанесенного им повреждения, состояния глаза перед травмой, а также от общего состояния организма пострадавшего, его сердечно-сосудистой системы и функционального состояния центральной нервной системы.

Статистические материалы о частоте контузий глаза и его придатков в военное время весьма пестры (от 7 до 22,9% У разных авторов). Они разнятся по данным госпиталей армейского и фронтового районов и даже в лечебных учреждениях одной и той же госпитальной базы. Это находит свое объяснение в различных условиях боевой обстановки, в различном отстоянии лечебных учреждений, где собирался материал, от фронта и, следовательно, в неодинаковых условиях наблюдения. По обобщенным материалам Великой Отечественной войны, контузии составляли 19,4% всех повреждений органа зрения.

Контузии органа зрений весьма серьезны по своим последствиям. По тяжести они занимают второе место после прободных ранений. Нередко они ведут к слепоте или стойкому понижению зрения. Кроме того, тупым повреждениям глаз присуща способность обострять существующие болезненные процессы, вызывать рецидивы старых, заглохших болезней (М. И. Авербах). Практическая слепота, т. е. острота зрения 0,04 и ниже, после боевых контузий глаза достигает 37,6% (З. А. Павлова-Каминская и Е. М. Бочевер). Впрочем, у части этих лиц удавалось повысить зрение после длительного лечения.

В результате контузий могут иметь место два рода патологических изменений в глазу: одни являются непосредственным результатом повреждения и возникают в момент травмы; другие носят вторичный характер и являются следствием нарушения кровообращения и трофики на почве травмы.

Контузионный фактор, несомненно, играет существенную роль и при огнестрельных ранениях органа зрения, поскольку проникающие в глазницу и глаз инородные тела производят одновременно с ранением ушиб и сотрясение.

Контузии глаза и его придатков классифицируются по механизму повреждения (прямые и непрямые), по локализации (контузии придатков глаза, контузии глазного яблока, контузии глазницы) и по тяжести (легкие, средней тяжести и тяжелые).

Классификация контузий органа зрения по локализации имеет ряд практических удобств, однако следует помнить, что контузионные повреждения редко ограничиваются только местом непосредственного приложения повреждающего агента.

Контузия зрительного нерва: признаки, диагностика

Контузионные изменения зрительного нерва могут иметь место при повреждениях глазного яблока, глазницы и черепа. Они возникают чаще всего вследствие нарушения целости или сдавления зрительного нерва костными отломками и инородными телами, либо вследствие образования гематомы в межоболочечном пространстве.

Иногда непосредственно после контузии глазного яблока наблюдается гиперемия соска, которая быстро проходит, не оставляя следа. Нередко наблюдается также перипапиллярный отек. Иногда он может быть принят за симптом начинающегося застойного соска, но обычно отек исчезает довольно быстро. М. С. Маргулис и А. А. Колен рассматривают его как сосудистую реакцию на травму.

Гематомы в межоболочечном пространстве чаще всего возникают в результате повреждения мелких сосудов в зрительном канале при его переломах, но они могут явиться и следствием внутричерепных геморрагии. В зависимости от размеров гематомы наблюдаются различные расстройства зрительной функции (понижение зрения, центральная скотома, концентрическое сужение или секторообразное выпадение поля зрения). На глазном дне обнаруживается венозный застой, иногда — ишемия сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, частичная атрофия зрительного нерва, застойный сосок (Е. Ж. Трон, О. И. Шершевская).

При переломах и трещинах зрительного канала могут иметь место сдавления и частичные разрывы зрительного нерва. Повреждения зрительного канала далеко не всегда можно обнаружить с помощью рентгенографии. Клинически частичный разрыв зрительного нерва выше места входа в него центральных сосудов сопровождается резким падением зрения непосредственно после травмы (при отсутствии убедительных изменений со стороны глазного дна). Лишь впоследствии, спустя 3—4 недели, обнаруживается развитие атрофии зрительного нерва.

При полном разрыве зрительного нерва позади места входа центральных сосудов симптомы аналогичны, но падение зрения доходит до нуля, зрачок расширен, не реагирует на свет. Сочувственная реакция зрачка на свет сохранена.
При разрывах зрительного нерва впереди места вхождения в него центральных сосудов наблюдается внезапная слепота, быстрое развитие атрофии зрительного нерва с сужением артериальных сосудов.

В результате контузии зрительного нерва может в редких случаях наступить полное или частичное вырывание его из склерального кольца (evulsio). При полном отрыве нерв смещается назад. Клинически отрыв нерва проявляется во внезапно наступающей слепоте. При офталмоскопии обнаруживается отсутствие соска зрительного нерва и его сосудов. На месте соска виден дефект ткани или глубокая ямка. Сосуды доходят до края ямки и исчезают. Вокруг ямки наблюдаются кровоизлияния и ишемия глазного дна. Можно иногда увидеть также отрыв сетчатки вокруг соска и разрыв ретинальных сосудов.
Наличие в свежих случаях кровоизлияний, закрывающих область соска, иногда затрудняет офталмоскопическую диагностику отрыва зрительного нерва.

Дефект на месте отрыва зрительного нерва постепенно замещается соединительной тканью, сосуды сетчатки частично восстанавливаются за счет анастомозов.
Следует также упомянуть о постконтузионных вторичных атрофиях зрительного нерва, обязанных своим происхождением контузионным изменениям сетчатки и сосудистой оболочки.

Для выявления контузионных повреждений заднего отдела глазного яблока (сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва) требуется офталмоскопическое исследование, которое может быть осуществлено только в специализированном госпитале. Все пострадавшие, у которых заподозрена контузия глазного яблока, особенно если у них отмечается значительное понижение зрения, должны быть эвакуированы специальным транспортом, лежа, с бинокулярной повязкой.

При наличии возможности задержать таких контуженных на 7—10 дней в армейском специализированном госпитале они должны быть оставлены здесь, дабы обеспечить им в первые дни после контузии покой. Если же по условиям боевой обстановки такая задержка пострадавшего невозможна, то дальнейшая эвакуация должна проводиться только щадящим транспортом, наравне с ранеными, у которых имеются проникающие и сквозные ранения глазного яблока или травмы черепа. Особое внимание должно быть уделено в госпитале обеспечению пострадавшему общего и местного покоя. Это достигается строгим постельным режимом, бинокулярной повязкой, дачей внутрь бромидов и снотворных.

Контузии глаза

Контузии глаза – это поражение органа зрения, вызванное ударом тупым предметом или ударной волной. Клинические проявления определяются характером травмы. Общие симптомы включают снижение остроты зрения, усиленное слезотечение, фотофобию, появление «пелены» перед глазами, болезненность в области орбиты. Диагностика основывается на применении биомикроскопии, визометрии, рентгенографии, офтальмоскопии, МРТ, гониоскопии, тонометрии. В качестве консервативной терапии используются противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные и антисептические средства. Оперативным путем устраняют разрывы оболочек глазного яблока.

Общие сведения

Контузии глаза составляют около 1/3 всех травматических повреждений органа зрения, приводящих к слепоте и инвалидизации больного. Согласно статистическим данным, наиболее распространена легкая степень поражения – 84,9%. В 55,5% случаев причиной патологии является бытовая травма. 79,4% пациентов впоследствии страдают спазмом аккомодации. У 68,3% больных диагностируют эрозивные дефекты на поверхности роговой оболочки. Распространенность субконъюнктивального кровоизлияния при контузиях глаза составляет 98%. Спустя 6-12 месяцев у 3,4 % пациентов сохраняется рецессия УПК, у 0,5% – стойкий мидриаз и у 2,3% – пигментация глазного дна.

Причины

Этиология заболевания напрямую связана с воздействием травматического агента. Определение этиологических факторов играет важную роль в постановке диагноза и выборе тактики лечения. Основные причины развития заболевания представлены:

Черепно-мозговой травмой. Приводит к развитию непрямой формы патологии. Пациенты отмечают появление симптомов со стороны органа зрения, однако при визуальном осмотре патологические изменения переднего отдела глаз отсутствуют.
Прямым ударом. Чаще всего встречается при бытовых травмах. Воздействие этиологического фактора становится причиной травмы глазного яблока с преимущественным повреждением наружных структур.
Взрывной волной. Влечет за собой наиболее тяжелые последствия, что обусловлено комбинированным поражением наружного и внутреннего отдела. Патологический процесс развивается симметрично.

Патогенез

В основе прямой контузии лежит непосредственное воздействие повреждающего фактора на глазное яблоко. После механического удара происходит деформация внутриглазных структур, ведущая к резкому повышению внутриглазного давления. Нарушение гемодинамических процессов и внутриглазной гидродинамики влечёт за собой появление очагов кровоизлияния. Изменение биохимических показателей жидких сред провоцирует стресс-реакцию. При непрямом типе воздействия патологический агент не соприкасается с глазом, а оказывает влияние опосредованно через кости черепа. При пораженных внутренних оболочках и оптических средах целостность конъюнктивы и роговицы не нарушена. На степень тяжести контузии влияет вес и площадь травмирующего агента. При высокой скорости движения предмета и большой площади ударной поверхности вероятность тяжелого течения существенно возрастает. Выраженность заболевания также зависит от точки приложения повреждающего фактора.

Классификация

Контузия глаза – это приобретённое заболевание. Различают прямую и непрямую формы патологии. Согласно принятой в отечественной офтальмологии клинической классификации выделяют следующие степени тяжести:

I степень. При легкой контузии выявляются подкожные кровоизлияния в окологлазничной области, признаки гипосфагмы. Характер раны – рвано-ушибленный. Отрывов или разрывов век и конъюнктивы не возникает. Визуализируется лёгкая отечность и эрозивные дефекты роговой оболочки.
II степень. Зона поражения роговицы ограничена отеком, надрывом поверхностных слоёв оболочек глаз. Наблюдается разрыв радужки у зрачкового края. Внутриглазные мышцы спазмированы.
III степень. Полный разрыв или отрыв века и радужки с распространением на склеру. Края дефекта неровные. Роговица пропитана кровью. Осложняется переломом костной стенки орбиты.
IV степень. Особо тяжёлая контузия сопровождается размозжением глазного яблока. Отмечается компрессия или разрыв волокон зрительного нерва в костном канале.

Симптомы контузии глаза

При первой степени заболевания пациенты предъявляют жалобы на повышенное слезотечение, светобоязнь, чувство рези в глазу, невозможность разомкнуть веки. Спазм аккомодации не приводит к зрительной дисфункции. Интенсивность субконъюнктивального кровоизлияния нарастает в течение первых 2 часов с момента травмы, затем самостоятельно регрессирует на протяжении 2-3 недель. Для второй степени характерно развитие выраженного болевого синдрома, который усиливается при попытке произвести движения глазными яблоками. Острота зрения резко снижена. Больные отмечают появление «пелены» или «тумана» перед глазами.

При тяжелом течении сохраняется только светоощущение. Формируется выраженный косметический дефект. Боль иррадиирует в надбровные дуги, височные и лобные отделы головы. Чувствительность роговицы резко снижена. Вывих хрусталика проявляется факодонезом (дрожанием хрусталика) или иридодонезом (колебательными движениями радужки). При четвертой степени отмечается полная потеря зрения. Появление «мушек» или «плавающих помутнений» перед глазами свидетельствует об отслойке внутренней оболочки. Визуально определяется выраженный экзофтальм. Подвижность глазных яблок резко затруднена.

Осложнения

Поражение 2-4 ст. тяжести осложняется гипосфагмой, гемофтальмом и кровоизлиянием в переднюю камеру. Травматическая рецессия угла передней камеры лежит в основе развития вторичной глаукомы. При поражении увеального тракта возникает хориоретинит. Посттравматические реакции окружающих тканей ведут к образованию гониосинехий. При тяжелой травме наблюдается нейроретинопатия, хориоретинальная дистрофия, атрофия зрительного нерва. У пациентов с данной патологией в анамнезе существует высокий риск вторичной катаракты и травматической отслойки сетчатки. При разрыве склеры по окружности лимба возможно возникновение травматической аниридии.

Диагностика

Постановка диагноза производится с учетом анамнестических сведений, результатов физикального осмотра и инструментальных методов исследования. При сборе анамнеза необходимо уточнить, сколько времени прошло с момента травматического повреждения, установить причины и механизм травмы. Комплекс офтальмологического обследования включает:

Биомикроскопию глаза. При легком поражении и контузии средней тяжести выявляется отек и эрозии роговицы. На передней поверхности хрусталика определяется «пигментный отпечаток» (кольцо Фоссиуса). При 3 степени наблюдается помутнение, вывих или подвывих хрусталика.
Офтальмоскопию. Постконтузионные изменения глазного дна подразделяют на ранние (до 2 месяцев) и поздние. Визуализируется изменение сетчатки «берлиновского» типа, при котором возникают облакообразные помутнения серого или белесоватого цвета. Видны очаги кровоизлияния, разрывы внутренней и сосудистой оболочек. Обнаруживаются признаки суб- и атрофии зрительного нерва.
Гониоскопию. Обследование осуществляют под региональным инстилляционным обезболиванием при условии сохраненной прозрачности роговицы. При 2 ст. патологии в передней камере выявляется кровь.
Визометрию. Степень снижения остроты зрения варьирует от незначительной дисфункции до полной слепоты.
Рентгенографию лицевого отдела черепа. Показана при средней и тяжелой степени повреждения. Исследование проводят в прямой и боковой проекции для исключения перелома и деформаций костных стенок орбиты, диагностики кровоизлияния в околоносовые синусы. При необходимости дополнительно выполняют КТ головы.
МРТ головы. Магнитно-резонансная томография дает возможность наиболее точно определить уровень и характер поражения оптических волокон и внутриглазных мышц, выявить локальные участки кровоизлияния.
УЗИ глаза. Обследование применяется при помутнении оптических сред. Методика позволяет визуализировать признаки кровоизлияния в стекловидное тело и переднюю камеру, уточнить характер поражения хрусталика и заднего сегмента глазного яблока.
Бесконтактную тонометрию. В раннем периоде внутриглазное давление резко повышается. Далее изменения офтальмотонуса варьируют от выраженного гипертонуса до гипотонии, что определяется механизмом нанесения удара.

Лечение контузии глаза

Терапевтическая тактика зависит от выраженности патологических изменений и характера повреждения внутриорбитальных структур. При 1 ст. специальное лечение обычно не требуется. Гипосфагма самостоятельно рассасывается в течение 14-21 дней. Эпителий роговой оболочки в зоне эрозии регенерирует за 3-4 дня. В зависимости от объема поражения при контузии 2-4 степени применяется консервативное или хирургическое лечение. Медикаментозная терапия базируется на применении:

Противовоспалительных препаратов. При 1 степени показаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Начиная со 2 ст. целесообразно назначение глюкокортикоидов в виде парабульбарных инъекций.
Ферменты. Фибринолизин используют в офтальмологической практике при кровоизлияниях травматического генеза. Коллагеназу вводят субконъюнктивальным путем при помощи электрофореза.
Антибактериальные средства. Применяются на протяжении всего периода лечения с целью профилактики развития бактериальных осложнений.
Антисептики. Назначают курсом длительностью в 10 дней. Инстилляции антисептиков проводят от 2 до 6 раз в день.
Симпатомиметики. Мидриатики используют для расширения зрачка, профилактики образования рубцовых сращений, передних гониосинехий.
Гипотензивные препараты. При выявлении повышенного внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде показана местная гипотензивная терапия.

Оперативные вмешательства необходимы при разрывах век, роговицы и склеры. Выявление травматического иридодиализа требует выполнения иридопластики. Корень радужной оболочки фиксируют к лимбу у склерального края. При подозрении на разрыв наружной соединительнотканной оболочки проводят ревизию раны. При ретробульбарной гематоме выполняют пункцию с дальнейшим дренированием. При повреждении костных стенок глазницы показана консультация отоларинголога, нейрохирурга. При сохранении целостности зрительного нерва осуществляют органосберегающую операцию. В случае полной атрофии нервных волокон рекомендуется энуклеация.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется степенью тяжести контузии, характером поражения структур глазного яблока. Прогноз в отношении зрительных функций при 3-4 степени неблагоприятный. Пациент должен находиться на диспансерном учете у офтальмолога на протяжении 1 года. При плановом осмотре необходимо проведение тонометрии, прямой офтальмоскопии. При неэффективности гипотензивной терапии показано оперативное лечение глаукомы. Специфические методы профилактики не разработаны. Неспецифические превентивные меры сводятся к применению средств индивидуальной защиты на производстве (ношение очков, каски).

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз.

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Читайте также: