Коррекция белково-энергетической недостаточности при гепаторенальном синдроме. Принципы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Нутритивную поддержку необходимо начинать с первых суток (это могут быть препараты для сипинговой поддержки типа нефродиал, фортимель и др.), препараты для зондовой коррекции (нутрихим и его аналоги), внутривенные среды (кабивен с добавлением дипептивена) с параллельной прокинетической терапией (мотилиум и др.).

Применяют пропись: вазелиновое масло 100 мл, стерофундин 200 мл, 10% раствор глюкозы 200 мл (в сочетании с энтеросгелем по 20 мл в зонд трижды) и пектинами (по 100 мл в зонд дважды), клизмы с микролаксом, очистительные клизмы (со вторых суток).
Существуют и другие схемы активации двигательной и энергетической функции.

К 4—5 суткам стараются перевести нутритивную парентерально-энтеральную поддержку на только энтеральную (внутрикишечным зондом) или (при возможности) пероральным.
В зависимости от выраженности печеночного или почечного компонента в синдроме гепаторенальной дисфункции выбирают наиболее адекватную смесь.

У больных с печеночной несостоятельностью целесообразно использование специальных аминокислотных составов с разветвленной цепью (Гепасол-Нео, Аминостерил-Гепа, Аминосол-Гепа и др.). При превалировании почечной дисфункции отдают предпочтение растворам аминокислот, стабилизирующих функцию почек (Нефрамин, аминостерил-нефро и др.).

При применении экстракорпоральной детоксикации следует помнить, что большинство из методов усугубляет дефицит нутриентов. Происходит элиминация глюкозы, аминокислот, водорастворимых витаминов, микроэлементов в эффлюент.

Во время экстракорпоральной детоксикации создается и аминокислотный дисбаланс в плазме крови: снижается содержание валина, серина, тирозина, глутаминовой кислоты, изолейцина и повышаются цистеин, таурин, аминокислоты мочевого цикла— аргинин, орнитин, аспарагин, накапливается пролин (Л.С. Бирюкова, Н.В.Пурло, С.Е. Хорошилов, А.Е. Шестопалов и соавт., Л.Н. Костюченко и др.).

За сеанс гемодиализа в эффлюент теряется от 6 до 12 г, а при вено-венозной гемофильтрации — от 22 до 41 г аминокислот (Л.С. Бирюкова и соавт.). Все это необходимо восполнить.

Пациентам без применения экстракорпоральной детоксикации в среднем необходимо введение 0,6-0,8 г/кг аминокислот в сутки; пациентам на фоне экстракорпоральной детоксикации— 0,8—1,2 г/кг аминокислот (с учетом потерь в среднем 0,5—0,8 г с эффлюентом в зависимости от метода детоксикации).

Скорость введения аминокислот с целью нутриционной поддержки, как правило, около 0,1 г/кг/ч, для восполнения потерь с эффлюентом — 0,2 г/кг/ч.

Для коррекции энергетического баланса наиболее эффективным энергетическим субстратом служат жировые эмульсии (энергетическая ценность 1 г составляет 9,3 ккал).

Одновременно с этим современные жировые эмульсии (омегавен), что особенно важно для неотложной хирургии, обладают способностью снижать SIRS-реакцию за счет оптимального содержания в них w-3 жирных кислот.

Схемы применения аминокислот и энергоносителей в настоящее время определяются также рекомендациями ASPEN и ESPEN.

При проведении парентерального питания (ПП) обязательно учитывают суточные потребности организма в витаминах и микроэлементах и при их дефиците используют такие стандартные препараты, как солювит, виталипид, амма-дель, тракутил, а также обычные растворы витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В и др.).

Учитывая, что при печеночной несостоятельности развивается недостаточность витаминов группы В, в структуру парентеральной метаболической коррекции целесообразно вводить препараты водорастворимых витаминов этой группы.

При преобладании нарушений функций почек, а также у больных, находившихся на гемофильтрации или гемодиафильтрации, в качестве нутритивной сипинговой поддержки может быть использован специализированный препарат Нефродиал (фирмы Эбботт). Его мы применяли интрагастрально через зонд (если он уже стоял или его заведение было показано).

Если больной был оперирован на высоте желудочно-кишечного кровотечения, обеспечивали следующую тактику. В первую очередь освобождали кишечник от разлагающейся крови, назначали препараты гемостатического действия, а в дальнейшем — корректоры белково-энергетической недостаточности и препараты анаболического ряда (ретаболил). Энергетические затраты организма компенсировали, вводя углеводы (глюкоза 5 г/кг в сутки) с соответствующим расчетным количеством инсулина. При повышении температуры тела на каждый фадус выше 37,5°С потребность организма в кислороде увеличивается в среднем на 13% (что способствует росту катаболизма), поэтому коррекцию проводили с учетом и этих параметров.

Профессирующий гепаторенальный синдром может привести к гиперкалиемии, отеку легких и головного мозга, желудочно-кишечным кровотечениям, шоку смешанного генеза, фомбозам и эмболиям. В качестве примера приводим схему коррекции этих нарушений.

Таким образом, современный подход к лечению хирургического гепаторенального синдрома комплексный. Следует корригировать значимые синдромы, используя препараты, действие которых направлено на цитопротекцию, борьбу с окислительным стрессом и ишемическими повреждениями, энергетическим дефицитом.

Один из подходов к лечению гепаторенального синдрома — определение хирургической тактики при различных видах острой хирургической патологии живота на основе прогнозирования нарушений функции печени и почек, а также ранней их диагностики (практически при первых минимальных проявлениях исчерпывания возможностей быстрых адаптивных реакций, удерживающих функциональную состоятельность этих органов).

В лечении манифестировавшейся гепаторенальной дисфункции в структуре комплексной коррекции должна использоваться ранняя экстракорпоральная детоксикация. Выбор метода хирургической детоксикации зависит от тяжести состояния и функционального резерва главным образом печени и почек.

Ранняя комплексная детоксикация с применением методов, воздействующих на основные звенья патогенеза эндотоксиновой агрессии, активная экстракорпоральная поддержка функций печени и почек (до развития декомпенсации и стойкой утраты их работоспособности) позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных с неотложной патологией органов брюшной полости.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

-