Косолапость (эквиварусная деформация стопы) - лучевая диагностика

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 06.11.2024

Косолапость – аномалия развития костно-мышечной системы, характеризующаяся отклонением пальцев кнутри, подгибанием внутреннего края подошвы вверх и кнутри. Проявляется внешней деформацией, изменением походки, ограничением движений стопы. Возможны боли. Диагностика косолапости у детей до 3-х мес. проводится при помощи УЗИ, у детей более старшего возраста - с помощью рентгенологического исследования. Лечение осуществляется ортопедом и включает ношение ортопедической обуви, массаж, гимнастику, физиотерапию, возможно использование гипсовых повязок и специальных шин.

МКБ-10

Общие сведения

Косолапость (эквиноварусная деформация стопы) – одна из самых распространенных аномалий развития костно-мышечной системы (33-38%). Как правило, возникает с двух сторон. У мальчиков косолапость выявляется в два раза чаще, чем у девочек.

Причины косолапости

Причины развития патологии до конца не ясны. Предполагают, что факторами риска возникновения косолапости могут быть аномалии положения плода, недостаток околоплодных вод, курение, прием алкоголя и наркотических препаратов. Вследствие неблагоприятного воздействия на плод нарушается развитие костей стопы, мышц и нервов голени. Возможна вторичная косолапость, возникающая вследствие патологии других отделов костно-мышечной системы.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды косолапости:

Идиопатическая косолапость. Характеризуется уменьшением таранной кости, сочетающимся с патологическим расположением ее шейки, эквинусом (конской стопой), при котором пятка подтянута вверх, а стопа изогнута в сторону подошвы, нарушением расположения передней части стопы по отношению к задней, нарушением развития суставных поверхностей суставов стопы, укорочением икроножной мышцы, нарушением развития большеберцовых сосудов в передних отделах голени.
Постуральная (позиционная) косолапость. Пяточная и таранная кости не изменены. Суставные поверхности нормально развиты и находятся в состоянии подвывиха.
Врожденная косолапость, сочетающаяся с врожденной нейропатией и миопатией. Деформация стопы носит вторичный характер, вызывается патологией развития других отделов костно-мышечной системы (множественные искривления костей конечностей, двухсторонний врожденный вывих бедра и т.д.).
Синдромологическая косолапость. Сочетание предыдущей формы косолапости с внескелетной патологией (амниотические перетяжки, аномалии развития почек и т.д.).

Симптомы косолапости

Наблюдается эквинус, варусная деформация (стопа подогнута, пальцы отклонены кнутри) и супинация (стопа развернута подошвой кверху и кнутри). Движения в голеностопном суставе ограничены. Из-за изменения положения стопы ребенок с косолапостью при ходьбе опирается не на всю подошву, а на наружный край стопы. Развивается своеобразная походка, при которой больной во время каждого шага перешагивает через опорную ногу.

Со временем нарушения усугубляются. Кости стопы еще больше деформируются, возникают подвывихи в суставах стопы. Кожа наружной поверхности стоп становится грубой. Не участвующие в ходьбе мышцы голеней атрофируются, нарушается работа коленных суставов. Чем позже начато лечение врожденной косолапости, тем труднее компенсировать возникшие нарушения и восстановить форму стопы.

Диагностика

Важно определить, является ли косолапость истинной (обусловленной нарушением развития костей стопы) или позиционной. При позиционной косолапости стопа пациента более подвижна, активно или пассивно выводится в нормальное положение. Эквинус слабо выражен. На тыле стопы есть поперечные складки, свидетельствующие о достаточной подвижности. Как правило, позиционная косолапость самостоятельно исчезает в течение первых недель жизни ребенка, однако, при выявлении этой формы косолапости в любом случае показана консервативная терапия.

Рентгенографические методы исследования неинформативны при обследовании детей до 3 месяцев, поскольку в этом возрасте кости состоят преимущественно из хрящевой ткани и не отображаются на рентгенограммах. Детям старше трех месяцев проводят рентгенографическое исследование в двух проекциях: переднее-задней и боковой. Рентгенограммы делаются при максимально возможном подошвенном и тыльном сгибании стопы. Для обследования детей до 3 месяцев используется УЗИ. Этот метод абсолютно безвреден, но менее информативен, поскольку позволяет увидеть лишь один из двух уровней (вид сбоку или сверху).

Лечение косолапости

Тактика лечения выбирается травматологом-ортопедом в зависимости от выраженности патологии. Лечение должно быть как можно более ранним, последовательным и постоянным. Исход лечения зависит от степени косолапости. При легкой степени косолапости в 90% случаев удается добиться исправления положения стопы без операции. Тяжелая степень косолапости исправляется консервативно всего в 10% случаев.

Консервативная терапия косолапости начинается с первых недель жизни больного, поскольку в этот период костные структуры стопы ребенка очень мягкие и стопу можно без операции перевести в правильное положение. Назначается лечебная гимнастика и массаж стоп. Применяется мягкая фиксация стоп при помощи фланелевых бинтов. После исправления формы стопы на ножку ребенка накладывают специальную шину. При более выраженной косолапости проводится поэтапное выведение стопы в правильное положение с использованием гипсовых повязок.

В последующем детям с косолапостью показано физиолечение, массаж, лечебная гимнастика, ношение ортопедической обуви. На ночь на ноги накладывают специальные полиэтиленовые шины. При неэффективности консервативной коррекции косолапости выполняется операция. Хирургическое лечение проводится по достижении ребенком возраста 1-2 лет, включает в себя пластику сухожилий, связочного аппарата и апоневрозов стопы. В послеоперационном периоде назначается ношение гипсовых повязок сроком до полугода.

3. Алгоритм лечения врожденной косолапости у детей младшей возрастной группы/ Клычкова И.Ю., Кенис В.М., Степанова Ю.А., Сапоговский А.В., Коваленко-Клычкова Н.А., Иванов С.В.// Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста - 2013 - Т.1, №1

Косолапость (эквиварусная деформация стопы) - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Врожденная фиксированная деформация, характеризующаяся эквиноварусной постановкой заднего отдела стопы («конская стопа») и варусным положением переднего отдела стопы

б) Визуализация:
• Идиопатическое врожденное заболевание: двухсторонняя локализация в 50% случаев
• Рентгенографию стоп следует выполнять с нагрузкой
• Эквинусная деформация заднего отдела стопы («конская стопа»):
о Пяточно-большеберцовый угол >90°
о Отрицательный угол наклона пяточной кости
• Варусное положение заднего отдела стопы: уменьшение таранно-пяточного угла:
о Латеральный таранно-пяточный угол (угол Кайта) о Таранно-пяточный угол в передне-задней проекции • Варусное положение переднего отдела стопы в сочетании с его приведением и супинацией:
о Боковая проекция: плюсневые кости друг над другом
о Передне-задняя проекция: большее перекрытие оснований плюсневых костей в сочетании с их приведением
• МР-ангиография: передняя большеберцовая артерия при выраженной косолапости гипоплазирована/отсутствует в 85%
• УЗИ плода: патологическая ориентация стопы и лодыжки:
о Продольная ось плюсневых костей расположена в той же плоскости, что и продольная ось костей голени
о Из-за подошвенного сгибания стопа выглядит укороченной
о Двухсторонняя косолапость: в 60% случаев выявляют и другие патологические изменения
о УЗИ плода доля ложноположительных результатов до 15%

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: у пациента с косолапостью определяется варусная деформация заднего отдела стопы. Продольные оси таранной и пяточной костей расположены почти параллельно: угол между ними равен 0°. В норме величина таранно-пяточного угла в боковой проекции у новорожденных составляет 23-55°.
(Справа) При рентгенографии в ПЗ проекции у этого же пациента визуализируется почти параллельное расположение таранной и пяточной костей (угол между ними равен 5°), что указывает на варусную деформацию заднего отдела стопы. В норме величина таранно-пяточного угла в ПЗ проекции у новорожденных составляет 27-56°. (Слева) в боковой проекции: определяется типичная для косолапости деформация переднего отдела стопы. Нагрузка на стопу симулирована. Плюсневые кости расположены друг над другом без какого-либо перекрытия. 1-я плюсневая кость занимает крайнее дорсальное положение, а 5-я плюсневая кость (обведена) расположена ближе всего к подошвенной поверхности стопы.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, тот же случай: визуализируется типичная для косолапости деформация переднего отдела стопы. Плюсневые кости приведены, а их основания накладываются друг на друга больше, чем обычно (обратите внимание на оси плюсневых костей).

в) Патология:
• У родственников косолапость обнаруживают в 24% случаев
• Родные братья и сестры: риск развития повышен в 30 раз

г) Клинические особенности:
• Сопутствующие изменения выявляют в 50-60% случаев:
о Хроническое маловодие
о Спинальный дизрафизм (spina bifida): косолапость выявляют в 24% случаев
о Синдром Пена-Шокейра (артрогрипоз в сочетании с дисморфическими признаками вследствие акинезии плода)
о Миотоническая дистрофия
• М>Ж (2-3:1); 1-2 на 1000 живых новорожденных

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при косолапости (эквиварусной деформации стопы)

а) Определение:
• Врожденная фиксированная деформация стопы, представленная следующими компонентами:
о Эквинусная деформация заднего отдела стопы («конская стопа»): положение пяточной кости относительно большеберцовой кости как при подошвенном сгибании
о Внутренняя ротация пяточной кости относительно таранной кости (варусное положение заднего отдела стопы)
о Приведение и супинация плюсневых костей (варусное положение переднего отдела стопы)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Двухсторонняя или односторонняя:
- Идиопатическое врожденное заболевание: двухсторонняя локализация в 50% случаев

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Диагностируется при УЗИ плода или рентгенографии стоп с нагрузкой

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется типичная для косолапости эквинусная деформация. Нагрузка на стопу симулирована; дальнейшее тыльное сгибание было невозможно. Величина угла между осью большеберцовой кости и линией, проходящей вдоль основания пяточной кости, составляет 90°, что указывает на эквинусную деформацию.
(Справа) Рентгенография лодыжки в косой ПЗ проекции у ребенка в возрасте пяти дней: визуализируется внутренняя ротация подошвенной поверхности стопы почти на 90° относительно длинной оси большеберцовой кости.

3. Рентгенография при косолапости:
• Рентгенографию стоп следует выполнять с нагрузкой (симуляцией нагрузки у новорожденных)
• Эквинусная деформация заднего отдела стопы:
о Фиксация пяточной кости в положении подошвенного сгибания:
- Пяточно-большеберцовый угол >90°
- Отрицательный угол наклона пяточной кости
• Варусное положение заднего отдела стопы: уменьшение таранно-пяточного угла:
о Таранная и пяточная кости расположены почти параллельно на рентгенограммах как в боковой, так и в передне-задней проекциях
- Латеральный таранно-пяточный угол (угол Кайта) При косолапости его величина обычно от -10° до 20°
- Таранно-пяточный угол в передне-задней проекции При косолапости его величина обычно составляет 0-10°
• Варусное положение переднего отдела стопы, при котором плюсневые кости приведены и супинированы:
о Боковая проекция: плюсневые кости расположены друг над другом:
- 5-я плюсневая кость локализуется ближе всего к подошвенной поверхности стопы
о Передне-задняя проекция: большее перекрытие оснований плюсневых костей:
- Приведение плюсневых костей
• Нарушение расположения заднего и среднего отделов стопы:
о Таранно-ладьевидный сустав: медиальный подвывих ладьевидной кости относительно таранной
о Пяточно-кубовидный сустав: медиальный подвывих кубовидной кости относительно пяточной
• При коррекции косолапости внешний вид стопы меняется:
о Удлинение ахиллова сухожилия позволяет устранить эквинусную деформацию
о Если коррекция эквинусной деформации не выполняется, то может развиться деформация по типу «стопы-качалки»
о Ладьевидная кость может казаться клиновидной по форме, характеризоваться слабовыраженным подвывихом
о Обычно наблюдается некоторая остаточная варусная деформация заднего и переднего отделов стопы
о Патологические изменения дистальных отделов большеберцовой кости после хирургического вмешательства:
- Антефлексия в 48% случаев
- Вальгусная деформация в 56% случаев
- Формирование патологического латерального таранно-пяточного угла в 42% случаев
- Уплощение купола таранной кости

4. КТ при косолапости:
• У детей более позднего возраста для планирования хирургического вмешательства проводится многоплоскостная и 3D-реконструкция

6. УЗИ при косолапости:
• Косолапость возникает в первом триместре
• В большинстве случаев выявляется по данным УЗИ плода
• Патологическая ориентация стопы и лодыжки:
о Продольная ось плюсневых костей расположена в той же плоскости, что и продольная ось костей голени и бедра
• Вследствие подошвенного сгибания стопа выглядит укороченной:
о В норме длина стопы = длине бедренной кости
• Двухсторонняя косолапость: в 60% случаев выявляют и другие патологические изменения:
о При УЗИ плода доля ложноположительных результатов составляет до 15%
• Односторонняя косолапость: другие патологические изменения выявляют в 40% случаев:
о При УЗИ плода доля ложноположительных результатов составляет до 29%
• Сопутствующие изменения выявляют в 50-60% случаев:
о Хроническое маловодие
о Спинальный дизрафизм (spina bifida): косолапость выявляют в 24% случаев
о Синдром Пена-Шокейра (артрогрипоз в сочетании с дисморфическими признаками, возникающими вследствие акинезии плода):множественные контрактуры конечностей, задержка внутриутробного развития, многоводие
о Миотоническая дистрофия

(Слева) Рентгенография стопы в боковой проекции со симуляцией нагрузки у маленького ребенка: определяется эквинусная деформация пяточной кости (избыточное подошвенное сгибание). Следует отметить, что таранная и пяточная кость расположены почти параллельно друг другу, что указывает на варусную деформацию заднего отдела стопы. Плюсневые кости расположены в ряд без перекрытия.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: подтверждается почти параллельное расположение таранной и пяточной костей (варусная деформация заднего отдела стопы). Плюсневые кош приведены, а их основания накладываются друг на друга больше, чем обычно (варусная деформация переднего отдела стопы в сочетании с супинацией).

в) Дифференциальная диагностика косолапости:

1. Врожденное вертикальное положение таранной кости:
• Поверхностное сходство вследствие эквинусной деформации заднего отдела стопы
• Дифференцируют по вальгусному положению заднего и переднего отделов стопы, вывиху в таранно-ладьевидном суставе

2. Приведенная стопа:
• Приведение переднего отдела стопы, эквинусная или варусная деформация стопы отсутствуют
• Часто встречающаяся аномалия, которая самостоятельно корригируется

3. «Стопа-качалка»:
• Стопа укорочена, подошвенная поверхность стопы выгнута (деформация по типу «персидской туфли»)
• Может возникать после коррекции косолапости
• Двухсторонняя локализация в 70% случаев
• Встречается при трисомии 18 хромосомы

4. Вертикальное положение пяточной кости при миелодисплазии:
• Пяточная кость расположена вертикально; передний отдел стопы не участвует в образовании подошвенной поверхности
• Изъязвление пяточной поверхности
• Ограничение разгибания в коленном суставе

5. Врожденный диастаз между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей:
• Таранная кость вклинивается между большеберцовой и малоберцовой костями

(Слева) При УЗИ плода на 3D-реконструкции определяется двухсторонняя косолапость: передний отдел стопы в положении приведения располагается в одной плоскош с костями голени. Стопа другой конечнош приведена и находится в положении подошвенного сгибания.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: определяется неполная коррекция косолапости вследствие сохранения эквинусного положения пяточной кости. Такой вид деформации получил название «стопа-качалка». Обратите внимание, что купол таранной кости выглядит уплощенным. Также наблюдается остаточная варусная деформация заднего и переднего отделов стопы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вероятно, заболевание является мультифакториальным; предполагается наличие нескольких предрасполагающих факторов:
- Дисфункция связочного аппарата вследствие нарушения развития соединительной ткани
- Дисфункция мышц
- Внутриутробная позиционная деформация
- Сохранение в более позднем возрасте расположения структур, характерного для ранних этапов развития плода
о Дисморфические признаки, возникающие вследствие акинезии плода: артрогрипоз, амиоплазия, синдром Пена-Шокейра 1 типа
о Задержка внутриутробного развития
о Многоводие
о Маловодие (гипоплазия почек)
о Последствие амниоцентеза, выполненного в период с 77 по 90 день беременности
о Спинальный дизрафизм, агенезия крестца
о Заболевание мышечной системы плода: миотоническая дистрофия
• Генетические особенности:
о У родственников косолапость обнаруживают в 24% случаев
о Родные братья и сестры: риск развития повышен в 30 раз:
- Гомозиготные близнецы: риск развития у обоих - 33%
- Гетерозиготные близнецы: риск развития у обоих составляет 3%
• Сопутствующие патологические изменения:
о Трисомия 18 хромосомы: косолапость выявляют в 23% случаев (деформацию по типу «стопы-качалки» в 10% случаев)
о Трисомия 21 хромосомы: обычно обнаруживают двухстороннюю косолапость

2. Стадирование и классификация косолапости:
• Выделяют следующие типы косолапости:
о Идиопатическая врожденная
о Тератологическая:
- Миелодисплазия, артрогрипоз, амиоплазия
о Синдромная:
- Диастрофическая дисплазия, синдром Ларсона, краниокарпотарзальная дисплазия (синдром Фримана-Шелдона), синдром Вольфа-Хиршхорна, синдром Энтли-Бикслера
о Приобретенная
- Церебральный паралич: дебют после рождения, часто в возрасте пяти лет
- Косолапость обнаруживают в 22% случаев гемиплегии, 8% случаев диплегии, 8% случаев квадриплегии

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Деформация стопы
о Недоразвитие мышц голени
о Ригидность голеностопного сустава и стопы

2. Демография:
• Пол:
о М > Ж (2-3:1)
• Эпидемиология:
о 1-2 случая на 1000 живых новорожденных

3. Течение и прогноз:
• При слабой выраженности или адекватном лечении выявляется остаточная асимметрия:
о Стопа укорочена (в среднем на 1,6 см) о Нижняя конечность укорочена (в среднем на 0,6 см)
о Обхват голени уменьшен (в среднем на 2,5 см)

4. Лечение:
• Идиопатическая косолапость:
о От рождения до возраста 3-12 месяцев:
- Методика Понсети: последовательная смена корригирующих гипсовых повязок:
Первоначально проводится коррекция варусной деформации переднего и заднего отделов стопы, а затем коррекция эквинусной деформации
В 78% случаев характеризуется отличными и удовлетворительными результатами
- Прочие методики растягивания и вправления: по Френчу, по Кайту, по Ловеллу
- Для расслабления мышц вводится ботулотоксин
о Иногда нужна более серьезная хирургическая коррекция:
- Обычно выполняется в возрасте 3-12 месяцев
- Сочетание иссечения мягкотканного аппарата стопы, остеотомии и перемещения сухожилий
- Иссечение мягкотканного аппарата стопы с медиальной стороны подошвы: резекция разгибателя большого пальца стопы, короткого и длинного сгибателя большого пальца стопы, длинной малоберцовой мышцы в области их прикрепления, выполнение ослабляющего надреза на капсулах пяточно-кубовидного и медиального таранно-пяточного суставов, отделение пучков сухожилия задней большеберцовой мышцы, идущих к клиновидной кости и основаниям 2-4 плюсневых костей
- Иссечение мягкотканного аппарата стопы с задней стороны: Z-пластика ахиллова сухожилия, ослабляющий надрез на капсулах заднего таранно-пяточного и большеберцово-таранного суставов, отделение пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок
- Иссечение мягкотканного аппарата стопы с латеральной стороны для наружной ротации пяточной кости: капсулотомия таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, отделение латеральной межкостной таранно-пяточной связки
- Репозиция костей, установка спиц
о При сохранении выраженной деформации заднего отдела стопы может потребоваться выполнение тройного артродеза
• Лечение неидиопатической косолапости:
о Обычно требует проведения большего количества процедур, при этом их результат, как правило, менее удовлетворителен
• Миелодиспластическая косолапость:
о Цель лечения: придание стопе вертикального положения, при котором она может быть закреплена; предотвращение развития болевого синдрома и изъязвления
о Может осложниться развитием нейрогенной артропатии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Не следует пытаться оценивать врожденную деформацию стопы при рентгенографии без нагрузки
• Величина углов при деформации стопы у взрослых может не соответствовать принятым критериям, поскольку деформация ранее могла быть частично скорригирована хирургическим путем

ж) Список использованной литературы:
1. Atanda АА et al: Prognostic Value of the Radiologic Appearance of the Navicular Ossification Center in Congenital Talipes Equinovarus. J Foot Ankle Surg. 54(5):844-7, 2015
2. Burghardt RD et al: Growth Disturbance of the Distal Tibia in Patients With Idiopathic Clubfeet: Ankle Valgus and Anteflexion of the Distal Tibia. J Pediatr Orthop. ePub, 2015

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Врожденная косолапость (ВК)

2. Определения:
• Наиболее частый вариант - эквиноварусная деформация стопы:
о Кавус среднего отдела стопы (высокий свод)
о Аддукция переднего отдела стопы (пальцы повернуты кнутри)
о Варус заднего отдела стопы (пятка повернута кнутри)
о Эквинус заднего отдела стопы (пятка приподнята)
• В 2/3 случаев - изолированная ВК (на момент скринингового УЗИ другие пороки не определяются)
• В 1/3 случаев - сложная ВК (+ пороки развития или анеуплоидия)
• В 2/3 случаев двусторонняя, в 1/3 случаев - односторонняя

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Стопа супинирована, носок вытянут
• Чувствительность диагностики ВК растет (по последним данным, 75-80%):
о 2-12% ложноположительных результатов

(Слева) 3D УЗИ плода в 24 нед. Односторонняя изолированная косолапость. Определяется косолапость справа, левая стопа не изменена. Трехмерные изображения позволяют лучше оценить выраженность изменений.
(Справа) Режим трехмерного отображения костных структур. Большеберцо-вая, малоберцовая и плюсневые кости. Для исключения синдрома амниотических перетяжек или эктро-дактилии необходимо сосчитать плюсневые кости и пальцы стопы. У плода в 23 нед. с изолированной косолапостью определяются пять плюсневых костей. (Слева) На момент скринингового УЗИ анатомии плода в 20 нед. и 4 дня отмечается двусторонняя косолапость. Во фронтальной плоскости отчетливо определяется, что стопы повернуты к срединной линии и навстречу друг другу. Другие аномалии не обнаружены.
(Справа) 3D УЗИ того же плода. Пальцы стопы вытянуты книзу, пятки приподняты. (Слева) УЗИ плода с косолапостью, боковая плоскость, увеличенное изображение. Выраженное подошвенное сгибание стопы Подобный вид стопы, напоминающий ногу балерины на пуантах, - патологический признак. У плода также выявлены двусторонние контрактуры верхних конечностей.
(Справа) МРТ другого плода с косолапостью и контрактурами верхних конечностей. Средний отдел стопы предельно изогнут (высокий свод стопы). Ноги и руки фиксированы в выпрямленном положении вследствие артрогрипоза.

2. УЗИ при врожденной косолапости у плода:
• Варус стопы определяется при исследовании большеберцовой и малоберцовой костей во фронтальной плоскости:
о Плюсневые кости могут полностью лежать во фронтальной плоскости
• В сагиттальной плоскости - вытянутый носок
• В подошвенной плоскости - короткая искривленная стопа:
о Аддукция переднего + варус заднего отделов стопы
• В 1/3 случаев ВК сопровождается другими пороками развития:
о Чаще всего - расщепление позвоночника
о Опорно-двигательной и нервной системы
• Сочетается с хроническим выраженным маловодием

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Исследование нижних конечностей в следующих плоскостях:
- Большеберцовая и малоберцовая кости во фронтальной плоскости + стопа по короткой оси
• Подошвенная плоскость:
о 3D УЗИ позволяет установить степень тяжести и особенности строения
• Советы по проведению исследования:
о При сложной ВК показана генетическая диагностика:
- При изолированной ВК не показана (дискутабельно)

в) Дифференциальная диагностика врожденной косолапости у плода:

1. «Стопа-качалка»:
• Провисание свода стопы ± ВК
• Связана с Т18

2. Эктродактилия:
• Расщепление кистей и стоп («рачья клешня»)
• Изолированная или сочетается с другими пороками

3. Синдром амниотических перетяжек:
• Части тела плода ущемляются нитевидными образованиями амниона
• Ампутации, сдавление конечностей, расщепление туловища

(Слева) 3D и 2D УЗИ плода с поясничным менингомиелоцеле. Двусторонняя косолапость. Косолапость, в особенности двусторонняя, нередко сочетается с расщеплением позвоночника.
(Справа) Клиническая фотография того же пациента вскоре после УЗИ. Расщепление позвоночника и косолапость повторяют находки при УЗИ в 20 нед. (Слева) УЗИ плода с дистальным артро-грипозом. Запястья в стойком согнутом положении, пястно-фаланговые суставы и кисти рук разогнуты. Кроме того, определяются двусторонняя косолапость и выраженная атрофия мышц нижних конечностей (по сравнению с подкожной жировой клетчаткой).
(Справа) Тот же случай. Клиническая фотография новорожденного. Ультразвуковые находки подтверждены. При выявлении двусторонней косолапости необходимо внимательно исследовать верхние конечности. (Слева) УЗИ плода во II триместре. Синдром множественных птеригиумов и водянка плода (не показана). Фиксированные контрактуры кистей, кожная складка в области локтевого сустава и выраженная косолапость.
(Справа) Клиническая фотография. Тот же случай. К характерным признакам синдрома множественных птеригиумов относят кожные складки в области локтевых и коленных суставов.

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:

• Этиология:
о Раннее нарушение развития конечности:
- В 80% случаев - гипоплазия передней большеберцовой артерии
о Отсутствие двигательной активности плода любой этиологии

• Генетические факторы:
о Сложная ВК связана с анеуплоидией (10-30% случаев):
- Т18, Т13, синдром делеции 22q11, аномалии половых хромосом
о При изолированной ВК анеуплоидия встречается редко (1,7-2,3%)
о Семейная форма косолапости: 12-20%

• Сопутствующие аномалии:
о Самая частая - расщепление позвоночника
о Пороки опорно-двигательной и нервной системы:
- Артрогрипоз, фетальная акинезия
- Скелетная дисплазия
- Миотоническая дистрофия
- Ассоциация VACTERL (vertebral anomalies, anal atresia, cardiac anomalies, tracheoesophageal fistula, renal anomalies, limb malformations - аномалии развития позвонков, атрезия ануса, пороки сердца, трахеопищеводный свищ, аномалии развития почек и конечностей)
о Маловодие любой этиологии
о Риск пороков при изолированной ВК - 4%

1. Демографические особенности:
• Эпидемиология: 1-3:1000
• Пол: М:Ж - 2:1

2. Естественное течение и прогноз:
• Прогноз при сложной ВК неблагоприятный:
о Зависит от тяжести сопутствующих аномалий
• При изолированной одно- или двусторонней ВК прогноз одинаков:
о С ростом ребенка деформация уменьшается

3. Лечение врожденной косолапости у плода:
• Консервативное лечение:
о Бережный массаж, этапное гипсование
• При неэффективности консервативной терапии - оперативное лечение:
о Чрескожная тенотомия ахиллова сухожилия
о Удлинение ахиллова сухожилия
о Костная хирургия
о При необходимости хирургическое лечение проводят в возрасте 6 мес.

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• При подозрении на ВК внимательно исследуют верхние конечности и двигательную активность плода
• Положение стопы может носить преходящий характер:
о Особенно в III триместре:
- Вероятность ложноположительной диагностики повышена
о Случаи умеренной тяжести наблюдают в динамике

ж) Список использованной литературы:
1. Toufaily МН et al: Congenital talipes equinovarus: frequency of associated malformations not identified by prenatal ultrasound. Prenat Diagn. 35(3):254—7, 2015
2. Viaris de le Segno В et al: Prenatal diagnosis of clubfoot: Chromosomal abnormalities associated with fetal defects and outcome in a tertiary center. J Clin Ultrasound. 44(2):100-5, 2015
3. Mahan ST et al: Prenatal screening for clubfoot: what factors predict prenatal detection? Prenat Diagn. 34(4):389-93, 2014
4. Seravalli V et al: Prevalence and prenatal ultrasound detection of clubfoot in a non-selected population: an analysis of 549931 births in Tuscany. J Matem Fetal Neonatal Med. 1-4, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 2.11.2021

Конская стопа ( Эквинусная стопа )

Конская стопа – это деформация стопы, при которой наблюдается ее стойкое подошвенное сгибание. Является разновидностью контрактуры голеностопного сустава. Характеризуется порочным положением стопы различной степени выраженности – от слегка приподнятой пятки до грубой деформации, при которой земли касается не подошвенная, а тыльная поверхность пальцев и плюсны. Сопровождается нарушением походки, при двустороннем поражении отмечается значительное затруднение опоры. Диагноз выставляется на основании анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, КТ, электромиографии, подографии. Лечение – ортопедическая обувь, редрессация, хирургические вмешательства.

Конская (эквинусная) стопа – полиэтиологическое патологическое состояние, которое бывает врожденным или приобретенным, встречается изолированно или сочетается с другими деформациями ступни. Может развиваться в любом возрасте, чаще вызывается неврологическими заболеваниями. Провоцирует изменение длины сухожилий и связок стопы, в тяжелых случаях – деформации костей предплюсны и подвывихи суставов. Существенно нарушает биомеханику ходьбы, ограничивает трудоспособность.

Причины

Врожденная деформация диагностируется редко, формируется в результате нарушений эмбриогенеза, может встречаться самостоятельно или являться компонентом врожденной косолапости. Выделяют следующие разновидности приобретенной конской стопы:

Неврогенная. Занимает первое место по распространенности. Развивается при травмах и заболеваниях нервной системы: ДЦП, полиомиелите, полиневрите, миелодисплазии, спастическом гемипарезе, повреждении малоберцового и седалищного нервов.
Артрогенная. Обнаруживается при хронических болезнях и в исходе острых патологий сустава при ревматоидном, гнойном или туберкулезном артрите.
Миогенная. Образуется на фоне воспалительных процессов в мышцах стопы и голени, выявляется при неправильно сросшихся переломах лодыжек, костей ступни, удлинении голени аппаратом Илизарова, после неправильной иммобилизации нижних сегментов конечности.
Рубцовая. Диагностируется у пациентов, у которых в прошлом наблюдались обширные ожоги, рваные и размозженные раны с дефектами мягких тканей, флегмоны голеней.
Вестиментарная (привычная). Выявляется у истощенных ослабленных больных, пациентов с парезами и параличами нижних конечностей. Формируется вследствие отвисания стоп при отсутствии их правильной фиксации.
Компенсаторная. Возникает на короткой конечности у людей с разной длиной ног, обеспечивает сохранение вертикального положения туловища при ходьбе.

Патогенез

Причиной патологической установки стопы чаще всего становится паралич передней группы мышц голени, из-за которого тяга сгибателей преобладает над тягой разгибателей. Стопа «уходит» в положение подошвенного сгибания, что приводит к изменению соотношений между различными мягкотканными структурами, позже – к деформациям костей, развитию подвывихов и артрозов суставов. Артрогенная форма конской стопы образуется при изменении конфигурации суставов. Остальные формы возникают в результате нарушения соотношений преимущественно между мягкотканными образованиями.

Симптомы конской стопы

Пациент предъявляет жалобы на ограничение движений, невозможность тыльного сгибания стопы, нарушения походки. Визуально стопа находится в положении подошвенного сгибания. Степень сгибания у разных больных существенно варьируется – от незначительного, при котором пятка немного приподнята над полом, до ярко выраженного, при котором тыльная поверхность ступни находится на прямой линии с голенью или даже изгибается настолько, что опора приходится не на подошву, а на тыл стопы.

Активное и пассивное тыльное сгибание стопы ограничено или невозможно. При попытке пассивного сгибания определяется интенсивное натяжение подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия. В области пятки кожа тонкая, гладкая, в зоне опоры – грубая, с участками гиперкератоза и омозолелостей. Наблюдается типичная походка – пациент высоко поднимает ногу, сильно сгибая голень и бедро, чтобы не цепляться за ступней за пол.

Осложнения

Конская стопа, особенно – двухсторонняя существенно затрудняет ходьбу, ограничивает возможности передвижения. Страдают все структуры дистальных отделов нижних конечностей – как мягкотканные, так и твердые. Развиваются бурситы и тендовагиниты, формируются деформации пальцев и костей предплюсны. Образуются подвывихи суставов стопы, возникают артрозы.

Диагноз выставляет врач-ортопед. При неврологической этиологии конской стопы обследование осуществляется с участием невролога. Определение характера заболевания не представляет затруднений. Диагностическая программа предусматривает детальное изучение состояния мягких тканей, костей и суставов стопы для определения тактики лечения. Назначаются следующие процедуры:

Рентгенография. На рентгенограммах стопы и голеностопного сустава отображаются деформации костей, подвывихи, артрозные изменения, анкилозы, неправильно сросшиеся переломы.
Компьютерная томография. Проводится при неоднозначных результатах других исследований, позволяет уточнить данные, полученные в ходе рентгенографии. Определяет локализацию, тяжесть и распространенность патологических процессов.
Подография. В процессе манипуляции изучают структуру ходьбы, оценивают степень перегрузки передних отделов ступни.
Электромиография. Дает информацию об уровне поражения нерва, состоянии мышечной ткани.

Лечение конской стопы

Лечение патологии может быть консервативным или оперативным. Лечебную тактику выбирают с учетом причины развития конской стопы, возраста пациента, выраженности деформации, состояния различных анатомических структур ступни.

Консервативная терапия

Компенсаторная и нерезко выраженная паралитическая конская стопа корректируется с помощью ортопедической обуви с разной высотой каблука. При умеренно выраженной паралитической деформации проводятся следующие консервативные мероприятия:

Массаж ступни в сочетании с пассивными упражнениями, после которых осуществляется гиперкоррекция и иммобилизация гипсовой повязкой.
Редрессация стопы с последующим поэтапным выведением конечности в правильное анатомическое положение путем фиксации гипсовыми повязками.
ЛФК, электростимуляция, другие физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативных методик, применяемых минимум на протяжении 1 года, показана хирургическая коррекция. Для устранения или уменьшения выраженности конской стопы либо обеспечения большей функциональности ступни выполняют операции на мягких тканях, реже – на твердых структурах. Возможно проведение следующих вмешательств:

Удлинение ахиллова сухожилия. Осуществляется при вялом парезе мышц-разгибателей, при некоторых травматических, артрогенных и миогенных деформациях.
Пересадка мышц-антагонистов. Латеральную головку икроножной мышцы фиксируют к короткой малоберцовой, медиальную – к передней большеберцовой мышце. Возможна также пересадка камбаловидной мышцы или малоберцовых мышц.
Резекции костей стопы. Производятся при наличии грубых изменений костных структур. Осуществляется резекция шейки таранной кости либо частичное удаление пяточной кости.

При операциях на мягкотканных образованиях мышцы укладывают так, чтобы сохранить естественное расположение волокон и обеспечить физиологический мышечный тонус. Для предотвращения нестабильности и разболтанности стопы выполняют артродез в подтаранном и шопаровом суставе, дополняемый передним тенодезом. В послеоперационном периоде ногу фиксируют гипсовой повязкой в течение 1 месяца, затем приступают к активным реабилитационным мероприятиям. Артродез голеностопного сустава проводят редко.

Прогноз

Прогноз определяется причиной развития, тяжестью и давностью существования патологии. При свежих деформациях после восстановления функциональности мышц возможен благоприятный исход. В большинстве случаев путем консервативных и оперативных мероприятий удается добиться улучшения функций стопы и повышения трудоспособности, однако полного выздоровления не наблюдается.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма в быту и на производстве. Требуется раннее лечение переломов лодыжек и костей стопы с адекватной репозицией, обеспечение правильного положения ступней у лежачих пациентов, своевременные пластические вмешательства при открытых повреждениях голени с дефектом мягких тканей.

Читайте также: