Кости и суставы при сифилисе - лучевая диагностика

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Кости при лепре - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Синонимы: болезнь Гансена
• Определения: хроническая инфекция вызванная Mycobacterium leprae, которая имеет две фазы:
о Первоначальное инфекционное поражение, приводящее к клеточной иммунной реакции, которая вызывает повреждение нервной системы
о Вторичное поражение: костная деструкция, развивающаяся вторично вследствие периферической нейропатии

б) Визуализация:

• Нервы, которые поражаются наиболее часто: локтевой и малоберцовый

• Вовлечение костей: кости пальцев (кисти и/или стопы), голеностопные суставы, лучезапястные суставы

• Рентгенологические признаки:
о Нейропатический акроостеолизис, может быть сильно выраженным и вовлекать большой объем костной ткани, помимо дистальных фаланг (20-70% случаев госпитализации)
о Остатки периферической кости могут иметь очень острый или тупой угол
о Нейрогенная артропатия лучезапястного или голеностопного сустава
о Периостит, остеомиелит (редко; 3-5% случаев госпитализации)
о Риск возникновения вторичной инфекции и снижения проприоцептивной чувствительности
о Кальцификация нервов, считается патогномоничным признаком (редко встречается)

• МР-признаки поражения нервной системы:
о Гипертрофия нервов
о Яркость нервов в режиме STIR, усиление

• МР-признаки поражения других тканей:
о Неспецифические признаки патологической сетчатости в подкожной жировой клетчатке
о Необходимо искать признаки остеомиелита и периневральных абсцессов

• УЗИ помогает выявить воспаление нервов:
о Повышение васкуляризации
о Изменение эхострукгуры, увеличение

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная у пациента с лепрой: разрушение плюсневых костей выражено значительно больше, чем дистальных фаланг. Этот случай не соответствует другим причинам акроостеолизиса, делая лепру наиболее вероятным диагнозом, что и было доказано.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: выраженный акроостеолизис, большая часть фаланг разрушена. Кроме того, отмечается линейная кальцификация в зоне нерва пальца. Эта комбинация признаков патогномонична для лепры.

в) Дифференциальная диагностика:
• Термическая травма, ожоги:
о Контрактура, акроостеолиз ± кальцификация
• Прогрессирующий системный склероз:
о Акроостеолиз ± кальцификация
• Сахарный диабет:
о Нейрогенная артропатия, инфекция, кальцификация сосудов
• Болезнь Леша-Нихана:
о Задержка темпов моторного развития, деструкция пальцев

г) Патология:
• Манифестация зависит от индивидуального ответа организма
• Выраженная клеточная иммунная реакция: туберкулоидная форма:
о Отграниченные асимметричные очаги поражения кожи и нервов, которые содержат небольшое количество возбудителя
• Минимальная клеточная иммунная реакция: лепроматозная форма:
о Обширные симметричные очаги поражения кожи; большое количество возбудителя

д) Клинические особенности:
• Проявления:
о Безболезненные кожные папулы, сопровождающиеся потерей чувствительности
о Потеря сенсорной и моторной функций, приводящая к травмам и ампутации
о Язвенные дефекты кистей и стоп
о Атрофия и мышечная слабость
о Повисшая стопа, когтеобразная кисть
о Разрушение хряща носа
о Поражение глаз
о Утолщение кожи
• Возраст: пик заболеваемости в детском возрасте • Пол: мужчины > женщины (1,5:1)
• Эпидемиология: 500000-700000 новых случаев в мире в год:
о 150 случаев в год диагностируют в США
• Течение и прогноз:
о Большая часть людей при столкновении с возбудителем лепры не заболевает
о 33% вновь диагностированных случаев проявляют признаки нарушения функции нервной проводимости
о Сохранение функций нервов является неотложной задачей в случаях ранней стадии воспаления

Кости и суставы при сифилисе - лучевая диагностика

а) Визуализация:

• Врожденный сифилис: остеохондрит:
о Нарушение эндохондрального окостенения
о Симметричное вовлечение участков эндохондральной оссификации (эпифизо-метафизарное соединение, реберно-хрящевое соединение, очаги оссификации в грудине и позвоночнике)
о Расширение зоны временной кальцификации, метафизарная неравномерность
о Горизонтальные полосы просветления
о Вертикальные («стебель сельдерея») перемежающиеся линии просветления и склероза
о При прогрессировании, развиваются эрозивные очаги в зоне метафиза (гистологически являются гранулемами): в середине проксимального отдела большеберцовой кости, признак Вимбергера

• Врожденный сифилис: диафизарный остеомиелит (литические деструктивные изменения со склерозированием)

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: периостит у ребенка с врожденным сифилисом. Этот периостит неспецифический, так как нет метафизарных или других признаков, более специфичных для сифилиса; возможно это физиологический периостит или периостит вследствие других причин.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: генерализованный метафизарный остеит с литическими очагами в зоне метафиза. В проксимальном медиальном метафизе визуализируется особенно выступающий очаг остеита, который носит название признак Вимбергера и позволяет с высокой вероятностью предположить врожденный сифилис. (Слева) Рентгенография в боковой проекции: очаг в центре диафиза большеберцовой кости, разросшийся и искривленный кпереди с признаками хронизации. Визуализируются умеренные деструктивные изменения со смешанными литическими очагами и реактивным склеротическим костеобразованием. Эта характерная для третичного сифилиса деформация получила название «саблевидная голень».
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: разрушение тазобедренного сустава, перелом, дислокация головки и некроз в суставе и вокруг него характерны для диабетического сустава Шарко.

• Врожденный сифилис: периостит:
о С болевым синдромом; возможно, за счет инфильтрации сифилитической грануляционной тканью
о Реактивный периостит связан с остеохондритом или эпифизеолизом

• Приобретенный сифилис: костно-мышечные повреждения, как правило, развиваются при третичном сифилисе:
о Пролиферативный периостит: затемнение, как правило, линейное, часто двустороннее; чаще на большеберцовой кости, черепе, ребрах, грудине
о Остеомиелит костей черепа характерен для вторичного сифилиса (9%); нехарактерна другая локализация
о Третичный сифилис: гуммозные очаги поражения костной ткани (смешанные литические и склеротические очаги; могут быть большими, с плотными периостальными реактивными изменениями)
о Третичный сифилис: негуммозные очаги костного поражения (периостит, остеит, остеомиелит)

• Поражение суставов:
о Септическое или гуммозное поражение не характерно для любой стадии сифилиса; неспецифично
о Суставы Шарко: чаще коленные и тазобедренные суставы, позвоночник

Сифилис опорно-двигательного аппарата

•Костная система может поражаться как при приобретенном, так и при врожденном сифилисе, однако частота
поражения костей при различных периодах сифилиса далеко не одинакова.

•При раннем сифилисе у больных могут появляться боли в костях, периоститы и остеопериоститы.
Одно из наиболее частых проявлений поражения опорно-двигательного аппарата при ранних формах сифилиса
являются боли в костях, которые усиливаются в ночное время. Они локализуются преимущественно в длинных
трубчатых костях и не сопровождаются какими-либо их объективными изменениями.

•Значительно реже во вторичном периоде сифилиса наблюдаются периоститы и остеопериоститы.
Они чаще всего локализуются в большеберцовых костях, реже в костях черепа и грудной клетки. Клинически
выявляются небольшие, нерезко ограниченные припухлости, болезненные при пальпации. Рентгенологически
периоститы не выявляются, при остеопериоститах на рентгенограммах выявляются периостальная
реакция, утолщение надкостницы и ее нежное просветление. Исходом остеопериоститов могут быть полное
рассасывание очага поражения, остеосклероз и остеопороз.

•В третичном периоде сифилиса поражение костей наблюдается столь же часто, как кожи (примерно у
20—30% больных). Патолого-анатомической основой заболевания являются ограниченные гуммы или диффузные
гуммозные инфильтрации, которые могут локализоваться в надкостнице, корковом, губчатом и мозговом
веществе кости. Развивающаяся в этих участках инфекционная гранулема приводит к деструкции
пораженной ткани (остеопорозу) с последующим возникновением реактивных изменений (остеосклероза).

•Для сифилиса, в отличие от туберкулеза, характерно преобладание остеосклероза над остеопорозом,
что является важным диагностическим признаком при рентгенологическом исследовании. Ограниченные
гуммозные узлы и диффузные инфильтрации могут поражать любые кости, но чаще всего страдают
болылеберцовые кости, реже — кости предплечий, ключиц, черепа. Основными клиническими формами
позднего сифилиса костей являются ограниченные и диффузные гуммозные остеопериоститы и
гуммозный остеомиелит.

•При ограниченном гуммозном остеопериостите в корковом слое кости появляются одиночные или
множественные гуммы, которые могут распространяться как снаружи, так и в глубь кости. Клинически это
выражается появлением на поверхности кости плотной на ощупь, ограниченной припухлости, значительно
возвышающейся над ее уровнем. Больные жалуются на сильную боль в кости, усиливающуюся по ночам и при
поколачивании по участку поражения. В дальнейшем гуммозный остеопериостит может рассосаться,
подвергнуться замещению соединительной тканью и оссификации, либо он распадается с образованием
типичной глубокой гуммозной язвы.

•Гуммозная язва отличается глубиной, неровным, покрытым серовато-желтым плотным налетом
дном. Она окружена валом плотного инфильтрата. При ощупывании дна такой язвы зондом ощущается неровная,
шероховатая поверхность некротизированной кости. По заживлении остается втянутый спаянный с костью рубец,
окруженный костным валиком. На рентгенограммах в начальном периоде видны ограниченные периостальные
наслоения и утолщение коркового слоя кости. В более поздних стадиях развития периостита в центре
пораженного участка обнаруживается ограниченный остеопороз в виде нежного пятна, окруженного зоной
реактивного остеосклероза, дающего на рентгенограмме отчетливое просветление.

•Диффузными гуммозными остеопериоститами чаще всего поражается большеберцовая кость. На ее
передней поверхности появляется разлитая припухлость с неровными, расплывчатыми краями. Кожа над
пораженными участками нормальная. Типичны ночные боли. Процесс заканчивается оссификацией и
образованием костной мозоли.

•Гуммозный остеомиелит. Одиночные гуммы или диффузные гуммозные инфильтрации появляются в
губчатом веществе кости и костном мозге. В результате центральная часть кости некротизируется, а по
периферии очага деструкции развивается реактивный остеоскле-роз. В дальнейшем гуммы или оссифицируются,
или происходит их гнойное расплавление с образованием секвестра. В последнем случае гумма нередко
разрушает корковый слой кости и надкостницу. Кожа при этом последовательно пронизывается инфильтратом,
спаивается с подлежащими частями, становится багрово-красной; в центре появляется очаг флюктуации.
После вскрытия инфильтрата образуется глубокая гуммозная язва. Длительно не отделяющийся секвестр и
присоединение вторичной инфекции поддерживают нагноение. На рентгенограмме в толще кости обнаруживаются
темные пятна ос-теопороза, окруженные светлой зоной реактивного остеосклероза.

•Плоские кости черепа, грудина вовлекаются в процесс в 5% случаев, сифилитические спондилиты
встречаются в 2—6% случаев (Милич М.В., 1996). Для сифилиса костей черепа (чаще всего лобных и теменных)
характерен преимущественно деструктивный гуммозный процесс. В патогенезе этих гумм часто отмечают
физическую травму. Инфильтрат нередко постепенно поражает всю толщу кости (паностит). Образующийся в
центре очага секвестр, отторгаясь, перфорирует кость, что может привести к тяжелым осложнениям
(например, к воспалению мозговых оболочек). Однако процесс чаще' ограничивается поражением наружной
части пластинки. При этом деструктивные изменения замещаются реактивно образующимися периостальными
наслоениями, но менее выраженными, чем в области длинных трубчатых костей.

•Поражение костей носа и твердого неба обычно происходит вследствие перехода процесса с пораженных
слизистых оболочек.

•При сифилитических спондилитах поражается тело одного, реже 2—3 позвонков, как правило, в
шейном отделе позвоночника. В этом отделе развиваются неподвижность и непостоянные самопроизвольно
возникающие боли. Диагноз устанавливается на основании клинической картины (относительная легкость
течения), данных рентгенографии (отсутствие тени натечника, четкая очерченность очагов деструкции,
сохранение межпозвоночных дисков), серологических исследований крови и результатах пробного
проти-восифилитического лечения. .

•Гуммозный процесс может сопровождаться разрушением наружных покровов, но может на мягкие ткани и
не распространяться. При их поражении происходит размягчение и изъязвление мягких тканей с образованием,.в
отличие от туберкулезного остеомиелита, широких поверхностных свищей.

Дифференциальная диагностика. Хронический гнойный остеомиелит, вызванный гноеродными
микробами, характеризуется образованием длительно не заживающих свищей, секвестров, отсутствием
остеосклероза. Протекает хронически, с периодами ремиссий и рецидивов.

•Туберкулез кости развивается в детском возрасте, протекает длительно. Поражается обычно одна
кость в ее эпифизарной части. В области пораженной кости, в отличие от сифилиса, появляется сильная боль, в
результате чего больной ограничивает движения конечности, что приводит к атрофии мышц. Туберкулез кости
часто бывает причиной образования долго не заживающих свищей, через которые происходит отторжение
секвестров. Особенно резкие отличия определяются при рентгенологическом исследовании. У больных
туберкулезом очаги остеопороза не имеют столь характерной для сифилиса полосы реактивного
остеосклероза и без резкой границы переходят в окружающую порозную ткань. Отмечается большая
наклонность к секвестрации. Периост, как правило, не поражен.

•Саркома кости возникает обычно у лиц молодого возраста, чаще поражается проксимальная часть метафиза
и эпифиза. Опухоль характеризуется прогрессирующим ростом. Саркома, как правило, бывает одиночной
и, в отличие от сифилиса, сопровождается мучительными болями в области поражения. На рентгенограмме
очаг де-. струкции кости не имеет резких границ, явления реактивного склероза выражены незначительно,
периост расщеплен и нависает наподобие козырька на границе со здоровой костью.

Сифилис суставов

•Для раннего сифилиса характерны артралгш, острые и подострив артриты.

•Артралгш являются основным симптомом поражения суставов при раннем сифилисе. Клиническая
картина характеризуется болями в суставах, особенно коленных и плечевых, усиливающаяся при начале
движения конечностью или в ночное время, которые нередко сопровождаются повышением температуры.
Объективные изменения суставов отсутствуют.

•Во вторичном периоде сифилиса иногда развиваются полиартритические синовиты, проявляющиеся
острыми и подострыми гидроартрозами. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки
определяется картина острого или хронического воспаления. В синовиальной жидкости отмечается
лейкоцитоз.

•Поражение суставов в третичном периоде сифилиса встречается намного реже, чем патология костей и
может протекать в форме острых и хронических синовитов, первично-синовиальных артритов или
остеоартритов (первично-костных артритов).

•Острые синовиты являются реактивными и возникают вследствие распространения гуммозного
процесса, расположенного вблизи сустава (в эпифизе, метафизе кости). Сустав увеличен в объеме,
отмечается хруст при движениях, которые затруднены, болезненны.

•Хронические гидроартрозы образуются первично, протекают торпидно, без боли и выраженных нарушений
функции сустава. Клинически выявляется прогрессирующее шаровидное вздутие сустава в результате выпота
в полость и специфической инфильтрации капсулы и синовия. Выраженные воспалительные явления отсут-ствуют.
Гуммозные синовиты приводят к образованию перисинови-тов и плохо поддаются лечению.

•При сифилитических остеоартритах, помимо гуммозной инфильтрации синовиальной сумки, образуются
ограниченные гуммозные узлы в эпифизе кости, что приводит к разрушению костной ткани хряща и
образованию выпота. Сустав постепенно деформируется, движения в нем, однако, сохраняются, и больные
почти не испытывают болей. Наиболее часто поражаются коленные, локтевые и лучезапястные суставы.

•Рентгенологически в эпифизах определяются круглые сотовидные дефекты с маловыраженной
склеротической реакцией в окружности. Характерно несоответствие между обширными разрушениями
костей сустава, выявляемыми на рентгенограмме, и хорошим общим состоянием больного.

•Сифилитические остеоартриты необходимо дифференцировать от туберкулезных поражений суставов.
Туберкулезные артриты характеризуются резкой болезненностью и выраженным нарушением функции сустава.
Боли развиваются очень рано, еще при незначительных объективных признаках поражения сустава. Затем
сустав опухает, приобретает веретенообразную форму. Кожа вокруг сустава утолщается. Туберкулезные
остеоартриты часто сопровождаются гнойным расплавлением тканей сустава с образованием свищей и гнойных
затеков. Диагноз подтверждается рентгенологическими и другими лабораторными исследованиями.

Сифилис мышц

•Поражение мышц при сифилисе встречается редко. Во вторичном периоде могут развиваться мышечные
боли (миалгии). Каких-либо объективных изменений в мышцах не отмечается. Характерно усиление болей ночью.
Чаще всего поражаются мышцы нижних конечностей, затем плеча, предплечья, трапециевидная и поясничные.

•В третичном периоде сифилиса может возникнуть гуммозный миозит. Наиболее часто поражаются
грудино-ключично-сосцевидная мышца и двуглавая мышца плеча, реже мышцы нижних конечностей и языка. В
толще мышц появляются гуммозный узел или диффузная инфильтрация межмышечной соединительной ткани.
Пораженная мышца либо припухает, либо в ней появляется ограниченный узел плотноэластической
консистенции. Постепенно гуммозный инфильтрат замещается рубцовой тканью, мышца атрофируется и
теряет функцию. Болезненность при миозите отсутствует.

Остеомиелит челюсти - симптомы и лечение

Что такое остеомиелит челюсти? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дунаевской Натальи Вадимовны, стоматолога-ортопеда со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Дунаевской Натальи Вадимовны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Пётр Козлов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Остеомиелит челюсти (osteomyelitis of the jaws) — это гнойно-некротический процесс, который развивается в кости и костном мозге челюсти с вовлечением окружающих мягких тканей. Другое название заболевания — «некроз челюсти».

При острой форме остеомиелита в области повреждённого зуба возникает боль, которая усиливается при надавливании на челюсть. Наблюдается выраженный отёк, покраснение и припухлость, лицо становится несимметричным. Пациент жалуется на головные боли и общую слабость, температура тела повышается до 39 °C.

Распространённость

Острым и хроническим остеомиелитом болеют люди всех возрастов и обоих полов. Однако чаще заболевание встречается у мужчин, потому что они, как правило, несвоевременно обращаются за медицинской помощью [8] . Средний возраст пациентов составляет 39 лет [7] .

Выделяют следующие виды остеомиелита челюсти:

Одонтогенные — развиваются из-за инфекции в зубе и составляют 74,2 % от всех случаев остеомиелита [18] .
Травматические — возникают после травмы, например при переломе челюсти. Зачастую заболевание развивается, когда пациент обращается в больницу только на 7–10-й день после повреждения [5] .
Гематогенные — инфекция попадает с током крови из какого-либо органа. Встречаются при хронических и острых инфекциях: скарлатине, дифтерии и хроническом тонзиллите.

Согласно статистике, 15 % больных остеомиелитом поступают в отделение в состоянии алкогольного опьянения и при опросе указывают на частый приём алкогольных напитков, 13 % сейчас или в прошлом употребляли наркотики, следовательно страдают иммунодефицитами.

У 45,7 % больных остеомиелитом, поступивших в стационар, выявлено обострение хронического процесса и нагноение мягких тканей, из которых 47,6 % случаев составляют флегмоны, а 52,4 % — абсцессы.

У 13 % пациентов с остеомиелитом челюсти выявляются гепатиты В и С, а у 2 % — ВИЧ-инфекция [5] .

Причины остеомиелита челюсти

Позднее обращение к стоматологу — зуб долго болел, но дискомфорт подавлялся домашними методами лечения, например полосканиями с содой и солью.
Хронические инфекционные и вирусные болезни: тонзиллит, синусит, гайморит и ангина.
Инъекции или переливание крови, при которых инфекция может попасть в кровоток. В стоматологии часто применяют плазмолифтинг — в область слизистой оболочки дёсен инъекционно вводят обогащённую тромбоцитами плазму собственной крови пациента. При нарушении правил безопасности микробы могут попасть в кровоток.
Травматизм, частые переломы и ранения.
Туберкулёз и сифилис суставов.
Аллергия.
Иммунодефицит на фоне заболеваний или длительного приёма некоторых препаратов, например при химиотерапии.
Стрессы, физическое и нервное истощение. При длительном стрессе нарушаются защитные функции организма и человек становится восприимчивым к инфекциям [17] .
В очень редких случаях — нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы остеомиелита челюсти

Симптомы зависят от типа остеомиелита, течения болезни и степени поражения тканей.

Симптомы острой формы остеомиелита подразделяются на два вида:

Местные симптомы:
В области повреждённого зуба возникает боль. Она усиливается при ощупывании, постукивании и лёгком надавливании на челюсть и мягкие ткани. Неприятные ощущения чаще более выражены на участках рядом с больным зубом и снижаются при давлении на него.
Поражённый зуб постепенно расшатывается, и возникает синдром «клавиш» — соседние зубы тоже становятся подвижными.
Шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и болят.
В некоторых случаях нарушается чувствительность губ и ухудшаются вкусовые ощущения.
Общие симптомы:
возникают головные боли, особенно в области висков;
развивается общая слабость и утомляемость, нарушается сон;
температура тела повышается до 39 °C.

После острой стадии наступает подострая. На десне образуется гнойничок или свищ, через который гнойные выделения и воспалительная жидкость выходят наружу.

Затем боль утихает, но очаг инфекции остаётся, поэтому сохраняется высокая температура и нарастает слабость. Если в этот период не обратиться к врачу, то инфекция распространится по всему организму и человек может погибнуть.

Хроническая форма длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Описанные выше симптомы то появляются, то стихают или даже полностью исчезают. При длительном течении болезни зубы становятся подвижными, челюсть утолщается и могут измениться контуры лица.

Как правило, при хроническом остеомиелите пациенты не обращают внимания на болезненные симптомы, а повышение температуры и слабость связывают с простудными заболеваниями [4] .

Патогенез остеомиелита челюсти

Выделяют три теории происхождения остеомиелита:

Инфекционно-эмболическая теория. Основоположники этой теории считали, что костная ткань воспаляется из-за нарушения кровоснабжения. Инфекция оседает в кровеносных сосудах и закупоривает мелкие капилляры. В результате этого питательные вещества и кислород не поступают к кости, возникает гнойное воспаление и некроз. Данная теория признана некорректной после того, как было подробно исследовано строение кровеносной системы, костей и окружающих тканей [7] .
Нервно-трофическая теория. Её приверженцы полагают, что остеомиелит развивается при обострениях болезней зубов, например при периодонтите. Также к болезни приводят нарушения в работе иммунной системы. При частых обострениях заболеваний зубов наступает сенсибилизация — иммунные клетки перестают распознавать инфекцию и развивается гнойно-некротический процесс.
Гематогенная теория. Первоначально воспаление развивается в костном мозге и проявляется отёком и покраснением кожи. Из-за отёка увеличивается внутрикостное давление и, как следствие, сдавливаются сосуды в костном канале. Это приводит к закупорке сосудов и развитию гнойно-некротического процесса [13][14][15] .

Остальные причины — травмы, аллергия, стрессы, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава — провоцируют развитие остеомиелита без хронического воспаления в зубе. Такой остеомиелит можно отнести к неодонтогенному: травматическому и аллергическому. Но и в этом случае заболевание развивается на фоне нарушенного движения крови по сосудам, ухудшения её свёртываемости и гнойно-некротических процессов.

Классификация и стадии развития остеомиелита челюсти

Остеомиелит классифицируют в зависимости от распространённости, источника инфицирования и рентгенологических признаков.

Виды остеомиелита челюсти

Отдельно выделяют нетипичный остеомиелит челюсти, когда процесс протекает бессимптомно: температура тела не повышается, костная ткань разрушается незначительно, свищи не образуются. Такую форму называют первично-хроническим остеомиелитом [7] [8] .

Стадии остеомиелита челюстей

Острая — длится 14 суток.
Подострая — наступает на 15–20-е сутки.
Хроническая — от 30 суток до нескольких лет.
Обострение хронического остеомиелита [8] .

Осложнения остеомиелита челюсти

Среди осложнений остеомиелита можно выделить местные и общие. Местные возникают непосредственно в полости рта, а общие затрагивают весь организм. Общие осложнения приводят к тяжёлым последствиям, долго лечатся и иногда заканчиваются гибелью пациента.

Местные осложнения:

разрушение кости;
выпадение зубов из-за увеличения их подвижности;
хроническое воспаление в полости рта;
появление кист внутри челюсти, что характерно для острой фазы заболевания;
контрактура височно-нижнечелюстного сустава — состояние, при котором сложно или невозможно открыть рот; ;
флегмона — разлитое гнойное воспаление мягких тканей;
лимфаденит — множественное увеличение лимфатических узлов [4][9] .

Общие осложнения:

Диагностика остеомиелита челюсти

Диагностика заболевания включает:

сбор жалоб;
визуальный осмотр;
лабораторные исследования;
инструментальные методы.

Сбор жалоб

Пациенты обычно жалуются на слабость, недомогание, плохое самочувствие и высокую температуру тела. Они отмечают, что зуб стал подвижным, нарушилась речь, трудно открывать рот и принимать пищу. Некоторые пациенты указывают на отёк лица с «больной» стороны.

спрашивает о недавних травмах челюстно-лицевой области;
выясняет, есть ли общие соматические заболевания, например сахарный диабет, болезни мочеполовой системы и желчнокаменная болезнь;
уточняет, когда возникли симптомы, проявились ли они впервые или уже были раньше;
узнаёт, как давно пациент посещал стоматолога.

Осмотр

Врач обращает внимание на бледность кожи и асимметричность лица, вызванную отёком мягких тканей. При ощупывании выявляется, что регионарные лимфатические узлы с поражённой стороны увеличены и болезненны. Пациент с трудом открывает рот, язык обложен налётом, изо рта исходит неприятный запах [7] .

При осмотре полости рта заметны покраснение и отёк слизистой оболочки в области больного зуба и близлежащих тканей. Зуб разрушен, подвижен при пальпации, боль усиливается при постукивании по нему. Подвижными и болезненными также могут быть несколько неповреждённых зубов в зоне поражения.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови. На активный воспалительный процесс указывают:
повышение СОЭ до 40–70 мм/ч;
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
положительная проба на С-реактивный белок;
уменьшение альбуминов и повышение глобулинов;
рост показателей активности щелочной и кислой фосфатазы.
Биохимический анализ крови — позволяет исключить сахарный диабет и оценить функции почек и печени.
Общий анализ мочи — при остеомиелите в ней появляется белок, клетки крови, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Инструментальные методы диагностики

Компьютерная томография (КТ) — самый информативный метод диагностики остеомиелита челюсти. Это 3D-исследование, которое позволяет определить очаг инфекции и степень выраженности воспаления, его длительность и характер. С помощью КТ можно выявить не только крупные, но и мелкие образования, единичные и групповые, а также проанализировать, насколько далеко распространилась инфекция.

В некоторых случаях в свищевой ход вводят контрастное вещество. Такой метод исследования с контрастом называется фистулографией [9] [10] .

Рентгенография в первую неделю, как правило, не выявляет изменения в кости — в этот период воспалена только верхушка корня зуба. К концу второй недели кость разрушается и становится прозрачнее.

Дифференциальная диагностика

между видами остеомиелита: одонтогенным, травматическим и гематогенным;
острым периоститом;
добро- и злокачественными новообразованиями;
поражением полости рта специфическими инфекционными заболеваниями: туберкулёзом, сифилисом, актиномикозом.

Лечение остеомиелита челюсти

Лечение проводится только в стационаре под наблюдением врача и может быть медикаментозным и хирургическим [9] . По отдельности эти методы мало результативны и даже могут навредить пациенту. Схемы лечения зависят от стадии заболевания.

Лечение острого и подострого остеомиелита

При первом посещении срочно удаляют запущенный повреждённый зуб. Затем полость рта тщательно промывают антибиотиками. Это необходимо сделать, чтобы убрать из раны микробов и гной.

В следующие дни рану обрабатывают дезинфицирующими средствами и вводят инъекции противомикробных препаратов. С их помощью удаётся воздействовать непосредственно на очаг инфекции и не дать ей распространиться. В дополнение к основному лечению применяют питательные составы с витаминами С и группы В.

На подострой стадии болезни важно сдержать распространение инфекции и не дать воспалению перейти на окружающие ткани.

Для этого применяют:

капельницы с антибиотиками;
препараты, снижающие или подавляющие воспаление;
резиновый дренаж для оттока экссудата.

Также в кровоток вводят витаминные комплексы и препараты, очищающие организм от микробов и продуктов их жизнедеятельности. Конкретные лекарства и дозировки подбирает лечащий врач.

Дополнительной терапией после основного лечения могут стать методы физиотерапии: УВЧ-терапия или лечение непостоянными токами. Считается, что они ускоряют процессы заживления [7] [16] .

Лечение хронического остеомиелита

При появлении некротизированных полостей с распадом кости и окружающих её тканей потребуется операция. Для этого повреждённую область рассекают, поражённые участки убирают и накладывают шину. В дальнейшем с помощью рентгенологических методов врач контролирует, как восстанавливается костная ткань [11] .

Чтобы помочь организму бороться с инфекцией, дополнительно принимают антибиотики в таблетках. Чаще всего назначают Метронидазол и усиливают его эффект препаратами из группы цефалоспоринов 3–4-го поколения.

Если состояние пациента не улучшается, то добавляют фторхинолоны или Рифампицин. Основная задача антибиотиков — не дать бактериям размножаться [7] . Лекарства помогают уменьшить воспаление и удержать патологический процесс в пределах поражённого участка.

Также ротовую полость ежедневно обрабатывают бактерицидными средствами, применяют капельницы с витаминами и плазмозамещающими жидкостями, которые очищают организм от токсинов.

Дополнительно рекомендовано полоскать рот настоями ромашки, зверобоя, мяты и окопника. Фитосредства уменьшают воспаление, ускоряют выздоровление и практически не имеют побочных эффектов.

Прогноз. Профилактика

Если пациент при первых признаках остеомиелита обращается к врачу, то прогноз благоприятный. Если же болезнь запущена, то делать какие-либо выводы сложно: неизвестно, хватит ли у организма сил для борьбы с инфекцией. В тяжёлых случаях могут развиться опасные осложнения, от которых человек может погибнуть [9] .

Самым непредсказуемым является гематогенный остеомиелит. Развитие всех других форм, как правило, можно предотвратить. Для этого достаточно придерживаться простых правил:

Пар. Спирохетозы. Сифилис. +

Чтоб каждый Мачо знал об этом - я с Вами - поделюсь секретом:

Как гром и молния с небес - к нам возвращается Lues,

Побочный сын любви запретной, в союзе с спирохетой бледной,

Поверьте - есть еще места, где все - как снятые с креста,

Коль подвела тебя удача - прекрасен отпуск на трип-даче,

Или полегче Вам урок - когда банальный трипперок,

Но разум правду говорит - бывает и похуже - СПИД.

И чтобы было без обмана - всем привет от Вассермана!

(специфический остеомиелит)

Периоститы при раннем врожденном сифилисе встречаются очень часто и могут сочетаться с остеохондритами. На рентгенограмах периоститы имеют вид более или менее широкой оссифицированной полосы, расположенной параллельно длиннику кости. Очень свежие периоститы, когда имеются только пролиферативные изменения, остаются невидимыми на рентгенограммах. Первые рентгенологические симптомы воспаления надкостницы появляются лишь с обызвествлением периостальных наслоений. Вначале окостеневает поверхностный
слой надкостницы.
Когда наступает окостенение всего периостального слоя - его тень полностью сливается с тенью коркового вещества.
По локализации выделяют 2 вида периоститов при раннем врожденном сифилисе - диафизарный и эпиметафизарный.
Диафизарный периостит в виде муфты или футляра охватывает весь диафиз. Наружные контуры обызвествленной надкостницы при врожденном сифилисе ровные, четкие. Иногда периостит является проявлением реактивного процесса при диафизарных гуммозных деструктивных изменениях в костях.
Эпиметафизарный периостит всегда сопровождает тяжело протекающий сифилитический остеохондрит. В этом отделе периостальная реакция выражена слабее. Окружающая периферическую треть кости обызвествленная скорлупа имеет форму полуверетена, узкая часть сливается с диафизом.
Гуммозный (очагово-деструктивный процесс) при раннем врожденном сифилисе наблюдается не часто. Локализуется преимущественно в локтевой и большеберцовой костях, а также в плоских костях. Изменения могут наблюдаться в метафизе, в диафизе, располагаются поднадкостнично и в костном мозгу. Изменения могут быть одиночными и множественными. Диаметр их 0,2 до 0,8 см. На рентгенограммах - изолированные очаги деструкции имеют овальную или округлую форму, окружены зоной остеосклероза.
При раннем врожденном сифилисе отмечается поражение фаланг. Сифилитические фалангиты чаще поражают верхние конечности, реже нижние, преимущественно основные фаланги. Поражение двустороннее, но не симметричное. Характерно выраженная периостальная реакция в виде костной муфты вокруг фаланг, которые утолщены в виде бочонка. Их структура уплотнена, на фоне склероза могут быть очаги деструкции за счет гуммы.
Дополнительные симптомы раннего врожденного сифилиса: «Олимпийский лоб», «Ягодицеобразный череп», «Седловидный нос».
«Олимпийский лоб» - вследствие увеличения лобных и теменных бугров.
«Ягодицеобразный череп» - резкое выступание лобных и теменных бугров с расположенным между ними углублением, что придает черепу вид ягодицы. (В возрасте до 10-12 месяцев и даже во внутриутробной жизни в лобных и теменных костях развиваются диффузные сифилитические остеопериоститы).
«Седловидный нос» при врожденном сифилисе объясняется не образованием гумм, разрушающих носовые кости, а резорбцией носовой перегородки в результате длительного специфического процесса в слизистой, приводящего к атрофии хрящей носа.
Дифференциальную диагностику приходится проводить с рахитом, туберкулезом и детской цингой.
Рахит характеризуется диффузным остеопорозом длинных трубчатых костей, возможна периостальная реакция по бахромчатому типу, наблюдаются патологические переломы по типу «зеленой веточки». Характерна чашеобразная деформация метафизов трубчатых костей. Очаги деструкции отсутствуют.
При туберкулезе очаги деструкции расположены большей частью в эпифизах, без склеротических явлений, со склонностью к секвестрации. Очаг деструкции без четких контуров, постепенно переходит в окружающую кость, которая остеопоротична. При расположении в эпифизе или метафизе разрушается суставной хрящ и процесс переходит на сустав.
Детская цинга чаще проявляется в возрасте 7-15 месяцев. Заболевание проявляется повышенной ломкостью сосудов, субпериостальными кровоизлияниями. Гематомы отслаивают периост, в стадии репарации пропитываются солями извести.
Рентгенологически - нежные булавообразные наслоения в эпиметафизах длинных трубчатых костей, могут сочетаться с внутриметафизарными переломами. Необходим учет клиники, анамнестических и серологических данных.
Поражение костной системы при позднем врожденном сифилисе. Процесс может носить ограниченный (гуммозный характер) и разлитой - диффузный.
Диффузный и гуммозный процесс может располагаться в любой части кости - в надкостнице, в корковом слое, губчатом веществе или в костном мозгу. Различают остеопериоститы и остеомиелиты.
Сифилитические остеопериоститы бывают двух видов - гуммозные и диффузные.
Гуммозный периостит наблюдается в излюбленном месте, в диафизе (чаще большеберцовой кости) - в оссифицированном периосте определяется одна или несколько гумм овальной или округлой формы. На рентгенограммах обычно на уровне диафиза отмечается ограниченное утолщение кости в форме полуверетена за счет утолщения периоста с гладким наружным контуром. Гумма - одна или несколько в виде очага деструкции (размерами не более 1,5-2 см) располагается в самом центральном месте остеофита, непосредственно под надкостницей, с четкими склерозированными контурами.
Дифференциальный диагноз следует проводить с остеоидной остеомой.
Диффузный сифилитический остеопериостит при позднем врожденном сифилисе по частоте поражения занимает 1 место. Поражается преимущественно большеберцовая кость. На рентгенограммах утолщенная окостеневшая надкостница сливается с корковым слоем. Во всех слоях кости - массивный склероз, кость на большом протяжении теряет свою структуру. Наружный контур четкий, но может быть несколько волнистым. Среди склероза могут наблюдаться очажки деструкции за счет миллиарных гумм - это сочетание множественного гуммозного и диффузного сифилитического периостита.
При локализации процесса в большеберцовой кости отмечается характерная картина «саблевидной голени» (кость удлинена, утолщена, изгибается кпереди). Редко встречаются «гребневидные» периоститы с наличием поперечных полос, напоминающих зубцы гребня, и «кружевные» периоститы - сочетание слоистого и гребневого периостита, что напоминает кружево. Наружние контуры, как правило, зазубрены.
Сифилитические остеомиелиты. Множественный гуммозный остит при расположении гумм на различной глубине имеет характер гуммозного остеомиелита, наиболее часто локализуется в диафизе. Процессы, локализующиеся в диафизе, метафизе или эпифизе, имеют свои особенности. Сифилитический процесс в диафизе сопровождается бурной эндостальной реакцией, вокруг гумм наблюдается массивный реактивный склероз. Гуммозный процесс в метафизе имеет некоторые черты диафизарного, однако эндостальная и периостальная реакция выражены слабее. Процесс не переходит в эпифиз через ростковый хрящ. Сифилитические эпифизиты протекают в форме единичных гумм. При позднем врожденном сифилисе встречаются редко. Определяется очаг деструкции со слабо выраженным склерозом и небольшим периоститом.
При позднем врожденном сифилисе наблюдается дистрофия зубов, чаще двух верхних средних резцов. Выражена атрофия жевательной поверхности, вследствии чего шейка шире режущего края. На режущем крае может быть полулунная выемка. Этот симптом является патогномоничным для позднего врожденного сифилиса (Гетчинсон, 1856).
Дифференциальную диагностику приходится проводить с неспецифическим остеомиелитом и туберкулезом костей.
При туберкулезе костей - типичная локализация эпифиз. Наиболее часто страдают дети первого пятилетия. Очаг деструкции не сопровождается склеротической реакцией, без четких границ распространяется на соседний остеопоротичный участок кости. Почти всегда есть секвестр в виде «тающего сахара». Периостит отсутствует.
Неспецифический остеомиелит локализуется в метафизе. Если при сифилисе превалируют процессы костесозидания, а при туберкулезе - разрушения, то при остеомиелите эти процессы сочетаются. Почти всегда имеет место секвестрация. Следует учитывать клинические проявления и данные лабораторных исследований.
Остеомиелит Гарре поражает диафиз. Очаги деструкции отсутствуют. Кость утолщена в виде правильного веретена с гладкими наружными контурами. При сифилисе могут быть очаги деструкции, остеопериостит не имеет такой правильной формы веретена, его наружные контуры слегка волнисты.

Читайте также: