КТ, МРТ при полипозе носа и пазух

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 05.11.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Антрохоанальный полип (АХП)

2. Синоним:
• Полип Киллиана

3. Определение:
• АХП: воспалительный полип, возникающий в верхнечелюстной пазухе, пролабирующий через основное или добавочное устье в полость носа ± в носоглотку:
о Названия других солитарных полипов зависят от места, где они начинаются и заканчиваются

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гантелеобразное образование в верхнечелюстной пазухе с тонкой ножкой из воронки/добавочного устья — полость носа
• Локализация:
о Самый частый тип: антрохоанальный полип:
- Солитарное полиповидное образование в верхнечелюстной пазухе, распространяющееся сквозь расширенное устье верхнечелюстной пазухи/воронку или добавочное устье в полость носа:
Большие образования пролабируют через хоаны в носоглотку
о Наименее распространены носо-хоанальные, сфенохоанальные, лобно-хоанальные, решетчато-хоанальные полипы
• Размер:
о Обычно большой:
- Могут достигать >5см
• Морфология:
о Полип в форме гантели
о Большие полипы: бульбозный компонент в носоглотке

2. Рентгенография при солитарном полипе носа, пазухи:
• В боковой проекции: полиповидное мягкотканное образование на фоне газа, прилежащее к носовой поверхности мягкого неба

(Слева) При корональной «костной» КТ определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, устье которой расширено. Визуализируется большой одиночный полип, пролабирующий через устье в полость носа и приводящий к обструкции среднего носового хода.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1 визуализируется крупный полип ва с промежуточным сигналом, пролабирующий из полости носа в носоглотку. Обратите внимание на нормальный гиперинтенсивный сигнал в небе ниже полипа. Ткань аденоидов слегка гиперинтенсивна по сравнению с полипом.

3. КТ при солитарном полипе носа, пазухи:
• КТ с КУ:
о Периферическое контрастирование слизистой оболочки без усиления центра
• «Костная» КТ:
о Хорошо отграниченное гантелеобразное образование низкой плотности, соответствующей слизи:
- Возникает в верхнечелюстной пазухе, проходит через расширенное устье, в т.ч, добавочное, в полость носа с этой же стороны:
Легкое ремоделирование костей вокруг воронки/добавочного устья в отсутствие деструкции
Ножку или среднюю часть гантели может быть сложно различить на корональной КТ пазух
- Большие полипы пролабируют в носоглотку
- Возможно ↑ плотности в центре при хронизации ± заселении грибами
- Метапластическая оссификация при полипах возникает редко

4. МРТ при солитарном полипе носа, пазухи:
• Т1ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал чаще всего вследствие ↑ содержания воды:
- Хронизация: сигнал вариабельной интенсивности
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный полип (ближе к интенсивности воды)
• Т1ВИ С+:
о Отсутствие контрастирования центральной части
о Периферическое усиление слизистой оболочки в виде тонкого ободка

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Корональная «костная» КТ без КУ, если при эндоскопическом исследовании достоверно подтверждается АХП
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая аксиальная КТ с корональной и сагиттальной реформацией
о МРТ С+: в некоторых случаях для дифференциальной диагностики полипа и опухоли

(Слева) При аксиальной «костной» КТ определяются типичные признаки АХП. Пневматизация правой верхнечелюстной пазухи снижена, визуализируется полиповидное мягкотканное образование, пролабирующее в полость носа. Сзади полип пролабирует через хоану в носоглотку.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 FS у ребенка определяется гиперинтенсивный АХП слева. Видны антральный и носоглоточный ва компоненты. АХП гиперинтенсивнен по сравнению с нижней носовой раковиной.

в) Дифференциальная диагностика солитарного полипа носа, пазухи:

1. Глиома носа:
• Интразальный тип: мягкотканное объемное образование в полости носа:
о Верхнечелюстная пазуха не вовлекается за исключением случаев вторичной обструкции
• Идет через перегородку к основанию черепа; редко в носоглотку

2. Фронтоэтмоидальное цефалоцеле:
• Назоэтмоидальный тип: полиповидное образование носа
• Имеет интракраниальное начало и сообщается с паренхимой мозга
• Дефект решетчатой пластинки

3. Ювенильная ангиофиброма:
• Контрастирующееся объемное образование в задних отделах полости носа возле клиновидно-небного отверстия у мальчиков-подростков
• Часто пролабирует в крылонебную ямку
• Может блокировать верхнечелюстную пазуху, только если пролабирует в нее и имеет очень большой размер

4. Инвертированная папиллома носа/пазух:
• Контрастирующееся образование рядом с наружной стенкой носа возле среднего носового хода у взрослого мужчины
• Часто пролабирует в верхнечелюстную пазуху, обусловливая картину снижения пневматизации пазух в результате обструкции остиомеатального комплекса
• Конволютивный, церебриформный характер

5. Эстезионейробластома:
• Диффузно контрастирующееся образование в верхних отделах полости носа
• Агрессивная, деструктивная опухоль, распространяющаяся через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку
• Поражение верхней челюсти нетипично

6. Мукоцеле носа/пазух:
• Вздутие пазухи

(Слева) При корональной МРТ STIR визуализируется типичный АХП, распространяющийся через устьев в полость носа. Внутриносовой компонент ва определяется изнутри от гипоинтенсивной нижней носовой раковины.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1С+ FS визуализируется гантелеобразный назохоанальный полип, блокирующий хоанальные отверстия и заполняющий носоглотку. Вокруг образования определяется лишь периферическое контрастное усиление. Обратите внимание на ретенционные кисты, а верхнечелюстных пазухах.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воспалительный полип (ретенционная киста) верхнечелюстной пазухи в результате отечной гипертрофии респираторного эпителия:
- Накопление жидкости в собственной пластинке с полиповидным, реже узловым утолщением
- Аллергия и повторяющиеся эпизоды синусита, вероятно, являются этиологическими факторами
- ↓ продуктов липооксигеназного пути может наблюдаться в патогенезе
- Также могут играть роль урокиназный активатор плазминогена и активатор плазминогена 1
о Антральный полип может распространяться в нос двумя различными путями:
- Через воронку
- Через добавочное устье верхнечелюстной пазухи
о Сфенохоанальные полипы:
- Основная пазуха → устье основной пазухи → сфеноэтмоидальный карман → хоана → носоглотка
• Сопутствующие патологические изменения:
о Постобструктивная воспалительная болезнь:
- Большие размеры по сравнению с АХП, распространение из пазухи через естественное устье, а не добавочное

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Образование в виде винограда с бледной, блестящей слизистой оболочкой
• Внешне выглядит так же, как любой другой полип носа:
о При тщательном осмотре обнаруживается ножка, проходящая латерально через первичное или добавочное устье верхнечелюстной пазухи

3. Микроскопия:
• Отечная гипертрофия респираторного эпителия верхнечелюстной пазухи:
о Без растяжения слизистых желез пазухи
• Рыхлая слизистая строма; слизистые железы, покрытые респираторным эпителием:
о Могут обнаруживаться реактивные атипичные клетки стромы
• Минимум воспалительных клеток, отсутствие эозинофилов

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Односторонняя обструкция носа, ухудшение на выдохе:
- Большие полипы пролабируют в носоглотку
- Могут имитировать опухоль носоглотки
• Другие признаки/симптомы:
о Выделения из носа
о Дыхание ртом, храп, апноэ во время сна
о Боль в щеке, в горле, головная боль
• Клинический профиль:
о Подросток с односторонней обструкций носа, обусловленной полипом
о Риноскопия: полип, приводящий к окклюзии полости носа:
- Обструкция носоглотки может клинически имитировать первичную опухоль носоглотки

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего подростки и молодые взрослые:
- Средний; 10 лет
- Вторая (меньшая) группа: 3-5 десяток лет жизни
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 4-6% всех полипов носа/пазух
о Антрохоанальный >> сфенохоанальный > этмоидохоанальный полип
о Намного чаще у детей
о У 40% имеется аллергия; этиологической связи с аллергией нет

3. Течение и прогноз:
• Пролабирование АХП в полость носа может длиться годы
• Хирургическое удаление обоих компонентов приводит к излечению:
о При удалении только носового компонента АХП без его основания в пазухе можно ожидать рецидив:
- Среднее время до возникновения рецидива: 45 месяцев

4. Лечение:
• Метод выбора: полное хирургическое удаление носового и антрального компонентов:
о Варианты вмешательств:
- Внутриносовая авульсия, антростомия Колвелла-Люка, эндоскопическая резекция через средний носовой ход
• Кортикостероиды неэффективны

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Корональная «костная» КТ: для визуализации доброкачественных изменений
• Если изменения на КТ/эндоскопии атипичны, используется МРТ С+ для исключения накопления контраста в центре (новообразование)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Антрохоанальное образование с плотностью/сигналом, соответствующим слизи, с тонким ободком периферического контрастирования - единственный высокоспецифичный признак АХП
• Назофарингеальный компонент не следует ошибочно принимать за опухоль носоглотки:
о Даже если ножку сложно визуализировать, нужно обращать внимание на снижение пневматизации ипсилатеральной верхнечелюстной пазухи
• Дифференциальная диагностика нетипчино расположенного АХП на корональной КТ пазух должна осуществляться в т.ч. с инвертированной папилломой

МРТ или КТ пазух носа - что лучше выбрать?

Если перед вам стоит вопрос, что лучше сделать, МРТ или КТ носа, то нужно в деталях разобраться, в чем основная разница между этими видами томографии. Для начала нужно понимать, что как при КТ пазух носа, так и при МРТ носа врач получит трехмерное изображение, но на магнитно-резонансном томографе изображения получаются за счет воздействия магнитных волн, а при компьютерной томографии на ткани идет воздействие рентгеновских лучей - то есть, облучение, причем гораздо более сильное, чем при обычном рентгене (до 10 мЗв). Однако, одно-два КТ обследования в год особого вреда здоровью человеку не принесут. МР исследование пазух носа обычно назначают при диагностике мягких тканей самих пазух и при поиске каких-то опухолей, а вот КТ лучше показывает костные ткани, особенно носовую и лицевую кость.

Если перед вам стоит вопрос, что лучше сделать, МРТ или КТ носа, то нужно в деталях разобраться, в чем основная разница между этими видами томографии. Для начала нужно понимать, что как при КТ пазух носа, так и при МРТ носа врач получит трехмерное изображение, но на магнитно-резонансном томографе изображения получаются за счет воздействия магнитных волн, а при компьютерной томографии на ткани идет воздействие рентгеновских лучей - то есть, облучение, причем гораздо более сильное, чем при обычном рентгене (до 17мЗв). Однако, одно-два КТ обследования в год особого вреда здоровью человеку не принесут. МР исследование пазух носа обычно назначают при диагностике мягких тканей самих пазух и при поиске каких-то опухолей, а вот КТ лучше показывает костные ткани, особенно носовую и лицевую кость.

Виды диагностики носовых пазух

Для диагностики состояния носа в современной медицине активно применяется

рентгенография
компьютерной томографии (КТ)
магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Классическое рентгенологическое исследование используется преимущественно для оценки лицевого скелета и придаточных пазух носа. Компьютерная томография (КТ) носа позволяет получить четкое изображение костных тканей и мягкотканных образований. Это дает возможность судить о состоянии жевательных мышц, расположенных в области крылонебной и подвисочной ямок, мышц глаза, зрительного нерва. Магнитно-резонансная томография (МРТ) носовых пазух имеет более высокое контрастное разрешение при исследовании мягкотканных образований, может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Она не связана с ионизирующим излучением, а магнитные поля используемой в МРТ напряженности не оказывают вредного воздействия на организм.

Отличия КТ пазух носа

КТ носа позволяет оценить носовую кость и хрящи в трех проекциях - коронарной, аксиальной и сагиттальной. Врач можно выполнить трехмерную реконструкцию костей лицевого скелета для того, чтобы понять, если у больного переломы, травмы, врожденные аномалии носовой перегородки, костные наросты и деформации. Основным показанием для применения данного вида томографии будут любые костные повреждения носа.

Особое преимущество компьютерной томографии - это ее скорость. Процедура происходит буквально в течение 5-7 минут и не требуют специальной подготовки. К диагностическим недостатком КТ относится ее неспособность визуализировать содержимое околоносовых пазух. Для этого требуется применение МРТ носа.

Отличия МРТ околоносовых пазух

МРТ или магнитно-резонансная томография изначально называлась ядерно-магнитно-резонансная томография. Все, что связывает МР томографию со словом ядерный, это то, что волны магнита томографа воздействует на ядра атомов водорода в организме, возбуждая молекулы и выстраивая их таким образом, чтобы компьютер мог получить сигналы и транслировать их в объемные изображения того, что находится внутри человека.

Поскольку в основе физики МРТ лежит магнитное поле, а не рентген лучи, в ходе такой диагностики нет никакого рентгеновского облучения, и нет каких-то ограничений по количеству магнитно-резонансных исследований в год. Если врач назначил вам сделать МРТ головного мозга и МРТ околоносовых пазух за один раз, этого не нужно бояться. МР сканирование не причинит никакого вреда вашему здоровью.

Если КТ носовых пазух хорошо показывает кости, то МРТ лучше визуализирует лобные, клиновидные, верхнечелюстные пазухи, решетчатый лабиринт, слизистую оболочку. С помощью МР диагностики врачи могут увидеть признаки таких заболеваний, как:

полип
склерома
киста, опухоль.

Противопоказания КТ и МРТ носовых пазух

У КТ практически нет противопоказаний - только беременность и ранний возраст ребенка (до 5 лет). Прямым противопоказанием к МР томографии является наличие кардиостимуляторов и металлических имплантов в теле. Можно проводить исследования с ними, но только в случае, если они созданы из немагнитных материалов, например, титан или специальный медицинский пластик. Информация о совместимости импланта с МРТ всегда будет указана в паспорте данного изделия или в выписке после операции. С брекетами МРТ исследование пазух носа делать можно точно также, как и с зубными имплантами, но возможный засвет от металла будет мешать получению качественного изображения.

МРТ пазух носа	КТ носа

КТ или МРТ пазух носа - что лучше?

КТ или МРТ пазух носа - что лучше выбрать, зависит от нескольких факторов:

целей обследования
изначального диагноза
состояния здоровья пациента.

Если основная цель диагностики - посмотреть костные структуры носа, то следует выбирать КТ носовых пазух. Однако, при подозрениях на новообразования в околоносовых пазухах и воспалительный процесс более информативной будем МРТ пазух носа. Для уточнения местной распространенности злокачественной опухоли в полость верхнечелюстной пазухи, на орбиты и полость носа, возможно применение как КТ так и МРТ. Четко судить о поражении костных структур - твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти возможно только по данным КТ. Выявление опухолевых масс на фоне мягкотканных структур -крылонёбной и подвисочной ямок, жевательных мышц и мягких тканей щеки, а также распространении опухолевых масс на лобную и основную пазухи решетчатый лабиринт и интракраниально, требует выполнения МРТ.

В дифференциальной диагностике послеоперационных или постлучевых изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли необходимо проведение МРТ. Чувствительность МРТ пазух носа (98%) выше, нежели КТ пазух носа (76%) в дифференциальной диагностике.

С точки зрения безопасности, если у пациента в теле есть металл, и он не совместим с МР томографом, лучше сделать компьютерную томографию, а вот беременным женщинам и маленьким детям следует по возможности выбирать только МР диагностику, чтобы избежать риска облучения и возникновения рака у ребенка.

Что покажет МРТ пазух носа

МРТ пазух носа в медицинских центрах СПб проводят на базе магнитно-резонансной томографии головного мозга. МРТ носовых пазух считается высокоинформативным, совершенно безболезненным, неинвазивным способом обследования пазух в области лица. В процессе диагностики человек не подвергается радиоактивному или ионизирующему излучению. МРТ обследование околоносовых пазух назначают либо как отдельное исследование, либо в комбинации с МРТ головного мозга. Томография может быть первоначальным способом диагностики, либо проводиться в целях уточнения диагноза после рентгена или КТ носа.

Когда нужно сделать томографию пазух носа

Многие люди живут с постоянной заложенностью носа, капая при этом сосудосуживающие капли. Только спасают они всего на несколько часов. Иногда причиной непроходящего насморка является гайморит или наличие полипа в пазухе. Точно поставить диагноз в таких случаях поможет именно магнитно-резонансная томография носовых пазух. В ходе МРТ врач оценивает состояние лобных пазух, решетчатого лабиринта, клиновидной и верхнечелюстных пазух, носовой перегородки, носовых раковин и части носоглотки. Также данное исследование может быть назначено совместно с МРТ головного мозга при жалобах на постоянные головные боли, локализованные во фронтальной части головы в районе лобных пазух. МРТ носоглотки (МРТ пазух носа и МРТ мягких тканей шеи) также помогает определить причины патологий, проявляющихся одновременным дискомфортом при глотании, шумами в ушах и заложенным носом.

Наименование исследования (что входит)	Минимальная цена по СПб	Скидки
МРТ головного мозга (серое и белое вещество мозга, желудочки, мозговые оболочки)	от 2770 руб.	Акции Ночью
МРТ головного мозга с контрастом	от 6000 руб.	Акции Ночью
МРТ сосудов головного мозга (артерии головного мозга)	от 2770 руб.	Акции Ночью
МРТ головного мозга и сосудов головного мозга	от 5500 руб.	Акции Ночью
МРТ гипофиза и зоны турецкого седла	от 3500 руб.	Акции Ночью
МРТ гипофиза с контрастом	от 6000 руб.	Акции Ночью
МРТ орбит глаза и зрительного нерва (глазные нервы, глазные орбиты, сетчатка глаза, слезные каналы)	от 3500 руб.	Акции Ночью
МРТ пазух носа (решётчатый лабиринт, лобные пазухи, гайморовые пазухи, клиновидные пазухи)	от 35000 руб.	Акции Ночью
МРТ уха и слуховых нервов	от 3500 руб.	Акции Ночью
МРТ черепных нервов	от 4500 руб.	Акции Ночью

Что такое МРТ носовых пазух?

Чаще всего в медицинских центрах СПб МРТ околоносовых пазух назначается отоларингологом в целях выявления воспалительных или опухолевых процессов пазуховых областей. Иногда направление на томографию носа может дать пластический хирург для подготовки плана операции по ринопластике или оценки результатов операции. Этот метод позволяет увидеть патологические процессы даже в глубоких тканях и носовых пазухах, чего не может сделать рентгенография или КТ носа, которые хорошо показывают только кости и носовую перегородку.

Что видно на МРТ околоносовых пазух

В рамках магнитно-резонансной томографии носа врач стремится детально визуализировать и проанализировать следующие аспекты анатомии пазух носа и соседних структур:

Лобные пазухи у пациента развиты правильно, свободны и хорошо пневматизированы. Они должны иметь ровные и четкие контуры.
Стенки ячеек решетчатого лабиринта без признаков деструктивных изменений.
Клиновидная и верхнечелюстные пазухи носа анатомически не деформированы. Их стенки без признаков деструктивных изменений. Скопления жидкости и утолщения слизистой не отмечается.
Носовая перегородка расположена обычно и не деформирована.
Носовые раковины не изменены, их слизистая не утолщена.
Полость носа, носоглотка и окружающие структуры без патологических особенностей.

Как подготовиться к томографии придаточных пазух носа

Чтобы правильно подготовиться к МРТ пазух носа, необходимо выполнить несложные рекомендации специалиста:

снять металлические украшения и одежду с подобными элементами;
отказаться от пищи за несколько часов до обследования в случае проведения МРТ пазух носа и головного мозга с контрастом;
предупредить оператора МРТ о наличии любых имплантов в теле, особенно о кардиостимуляторах, слуховых аппаратах, инсулиновых помпах;
сообщить, если есть во рту зубные протезы, коронки, брекеты или татуировки (татуаж) на теле.

Также детям и нервозным пациентам следует быть готовыми к наличию звука, который будет издавать томограф. Его не следует пугаться, необходимо просто лежать и не двигаться в момент обследования.

Как делают томографию пазух носа

МРТ придаточных пазух носа проводят в специальной диагностической комнате, где установлен магнитно-резонансный томограф. Пациента просят лечь на стол, который заезжает внутрь аппарата. На голову пациенту надевают усилительную катушку в виде шлема. При наличии боязни замкнутого пространства врачи могут порекомендовать применение седативных средств до начала процедуры. Само сканирование занимает всего 15-20 минут. Человеку ничего не нужно делать, просто тихо лежать и не двигать головой.

Чтобы сделать качественную МРТ, пациенту нужно обратить внимание на несколько аспектов при записи на МРТ:

Спросить какой установлен шаг сканирования. На открытом аппарате он не должен быть более 3,5 мм. На закрытом томографе он не должен превышать 3,5 мм. Шаг исследования всегда можно проверить на МРТ снимках или в заключении врача в графе описания параметров обследования. Если он не совпадает с заявленным, требуйте повторной бесплатной диагностики.

Уточнить опыт и квалификацию врача-рентгенолога, который будет описывать Ваши снимки. От его знаний во многом зависит точность интерпретации полученных изображений. Помните, МРТ аппарат никогда не ошибается, ошибаются люди, которые работают с его данными.

Всегда требуйте запись МРТ исследования не на пленку, а на электронный носитель (диск или флешку). Порой для пациента изображения на рентгенологической пленке кажутся более наглядными, но их информационная ценность в разы ниже, чем у электронных сканов, которые врач может модифицировать любим образом при валидации и постановке диагноза.

Если обследование делают с целью выявления опухолевого образования, его нужно проводить с контрастом, поскольку на нативных изображениях не всегда видны мелкие образования, и не возможно судить в полной мере о злокачественности или доброкачественности опухоли.

Противопоказания

Сделать диагностику МРТ носовых пазух можно при отсутствии у пациента в теле следующих устройств:

КТ, МРТ при полипозе носа и пазух

1. Аббревиатура:
• Полипоз носа/пазух (ПНП)

2. Синонимы:
• Хронический риносинуситс полипозом (ХРСсП)
• Полипоз носа; гипертрофический полипоидный риносинусит

3. Определения:
• Ненеопластический воспалительный отек слизистой оболочки носа/пазух с формированием «полипов»
• ПНП: общий термин для большинства неспецифических случаев
• Меньшая часть специфических форм ХРСсП классифицируется отдельно

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидные объемные образования в полости носа и околоносовых пазухах, перемежающиеся с хроническим воспалительным отделяемым
• Локализация:
о В основном рядом с наружной стенкой носа (возле среднего носового хода), крышей полости носа, решетчатой костью
о Часто поражается средняя носовая раковина, а нижняя остается интактной:
- Что может отражать отличия в экспрессии белков-рецепторов VCAM1 и CysLT1R в носовых раковинах
о Передние > задние отделы полости носа/пазух
о Вовлечение полости носа и околоносовых пазух (ретенционные кисты преимущественно локализуются в пазухах)
о Обычно множественное и двухстороннее; редко одностороннее
• Размер:
о Варьирует; до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Полиповидная, бугристая

(Слева) При корональной «костной» КТ у девочки 14 лет с муковисцидозом (МВ) определяются типичные признаки ПНП, в т.ч. снижение пневматизации ячеек решетчатой кости справа за счет полиповидного материала, распространяющегося также в полость носа, и доброкачественное ремоделирование костей. Обратите внимание на большое мукоцеле решетчатой кости слева с распространением в орбиту и гипоплазию правой лобной пазухи.
(Справа)При аксиальной «костной» КТ у пациента с МВ визуализируется крупный полип в полости носа справа, связанный со средней носовой раковиной. Выраженная гипоплазия основных пазух часто наблюдается при МВ.

2. КТ при полипозе носа и пазух:
• КТ без КУ:
о Плотность соответствует слизи или мягким тканям:
- Гиперденсное содержимое: ↑ белка, ↓ воды или заселение грибами
• КТ с КУ:
о Контрастное усиление слизистой оболочки по периферии полипов:
- Нет контрастного усиления в центре (в отличие от опухоли)
• «Костная» КТ:
о Множественные полиповидные мягкотканные образования в полости носа и околоносовых пазухах
о Ремоделирование костей носа/пазух в тяжелых случаях:
- Возможно, с эрозиями костей
о Другие изменения:
- Ремоделирование решетчатой пазухи с отсутствием трабекул и выбуханием наружных стенок в глазницы
- Уровни «жидкость-газ» неспецифичны и свидетельствуют о суперинфекции или «запертой» жидкости
- Уменьшение бульбозной, костной, нижней части средних носовых раковин

3. МРТ при полипозе носа и пазух:
• Т1ВИ:
о «Свежая» слизь (богатая жидкостью) гипоинтенсивна
о Причудливое сочетание слоев с различным сигналом в носовой полости и пазухах:
- Из-за сочетания полипов и слизи различной давности
• Т2ВИ:
о «Свежая» слизь гиперинтенсивна
о Хроническая, уплотненная слизь может выглядеть гипоинтенсивной (имитирует газ)
• Т1ВИ С+:
о Контрастирование слизистой оболочки между полиповидными мягкотканными образованиями без усиления центральной части

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ без КУ в корональной плоскости
• Выбор протокола:
о МРТ в дополнение к КТ для оценки интраорбитального и интракраниального распространения, дифференциальной диагностики ПНП и новообразований

(Слева) При аксиальной КТ без КУ визуализируется большой полип, заполняющий полость носа справа, и выбухающий из правой ноздри. Обратите внимание на доброкачественное ремоделирование костей и смещение влево костной носовой перегородки. Уровни «жидкость-газ» с пузырьками газа в верхнечелюстных пазухах неспецифичны и могут быть обусловлены воспалительным компонентом при остром синусите.
(Справа) При аксиальной MPT Т2ВИ у пациента с тяжелым полипозом визуализируются множественные гиперинтенсивные полипы, заполняющие полость носа и внутренние отделы верхнечелюстных пазух.

в) Дифференциальная диагностика полипоза носа и пазух:

1. Аллергический грибковый синусит:
• Тяжелый хронический риносинусит с аллергическим ответом на грибы
• Эозинофильный муцин, содержащий неинвазивные гифы грибов
• Связан с полипозом носа/пазух; считается редким специфическим подтипом ПНП
• Множественное поражение пазух или пансинусит
• КТ: гиперденсный материал в центре пораженных пазух с гиподенсным «ободком»
• МРТ: гипоинтенсивный сигнал, особенно на Т2 ВИ

2. Муковисцидоз:
• Выраженная гипоплазия околоносовых пазух:
о Полезные предикторы: аплазия лобных пазух и гипоплазия основной пазухи
• ПНП

3. Ретенционная киста носа/пазух:
• Бессимптомное течение или синусит в анамнезе
• Патологический очаг в пазухах; полость носа относительно интактна
• Только на основании плотности/сигнала кисты сложно отличить от полипов:
о Плотность/интенсивность жидкости на КТ/МРТ; отсутствие центрального усиления

4. Солитарный полип носа/пазух:
• Одностороннее солитарное образование
• Пролабирует из пазухи через расширенную воронку в полость носа

5. Гранулематоз с полиангиитом:
• Мультисистемный гранулематоз с поражением легких и почек
• Мягкотканные узелки чаще всего обнаруживаются в перегородке, нижних носовых раковинах, наружной стенке носа
• Деструкция костей (перфорация перегородки): реже, чем ремоделирование

(Слева) При аксиальной МРТ Т2ВИ FS визуализируются гипоинтенсивные полипы, заполняющие решетчатые и основные пазухи и приводящие к их вздутию. На Т2 ВИ гипоинтенсивные полипы имитируют газ в пазухах.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1ВИ С+ у этого же пациента в полости носа визуализируются множественные полипы, накапливающие контраст. Полипы в основной пазухе характеризуются сигналом смешанной интенсивности. Обратите внимание на выраженное истончение кортикального слоя ската.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воспалительный отек нестабильной слизистой оболочки
о Формально патогенез ПНП не определен; главный фактор - хроническое персистирующее воспаление:
- Принципиальная гипотеза: аллергия и воспаление как причина нестабильности слизистой оболочки с пролиферацией эпителиальных клеток и изменениями морфологии
- Другие факторы риска:
Цитокины (IL-5, IL-10, HLA-G, колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов, фактор некроза опухоли)
Механическое воздействие в области контакта между прилежащими слизистыми оболочками
Потенциальная роль: бактериальные биопленки
• Генетика:
о Причинных хромосомных нарушений не выявлено
о ↑ у пациентов с муковисцидозом (аутосомно-рецессивный тип)
• Сопутствующие патологические изменения:
о ХРС, аллергия, астма, первичная дискинезия ресничек, реакция на аспирин, муковисцидоз
о Полипоз и аллергический грибковый синусит (АГС) часто встречаются совместно (66% случаев)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Розоватые, «мясистые» полиповидные объемные образования носа/пазух на ножке; блестящая слизистая оболочка

3. Микроскопия:
• Интактная поверхность респираторного эпителия
• Отек подлежащей стромы и ее воспалительная клеточная инфильтрация, вариабельная васкуляризация, разное количество желез, бокаловидных клеток
• Серозно-муцинозные железы обычно отсутствуют
• Эозинофильное воспаление, нейтрофилы, тучные клетки
• Плоскоклеточная, хрящевая или костная метаплазия ± поверхностные язвы и формирование гранулем:
о Бактериальная суперинфекция: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, Bacteroides fragilis

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующая заложенность носа и обструкция
о Ощущение невозможности отхождения секрета
• Другие признаки/симптомы:
о Ринорея, боль в лице, головная боль, аносмия
о Косметические дефекты, гипертелоризм в случаях «полиповидного мукоцеле»
• Клинический профиль:
о Пациент-аллергик с прогрессирующей заложенностью носа
о Эндоскопическое исследование носа: идентифицированные полипы

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у взрослых >20 лет
о Редко у детей • Эпидемиология:
о Частота полипов:
- 1-2% здорового населения
- 5% пациентов с экзогенной бронхиальной астмой
- 13% пациентов с эндогенной астмой
- 16% пациентов с одонтогенным синуситом
- 20% пациентов с муковисцидозом
- >50% пациентов с реакцией на аспирин

3. Течение и прогноз:
• Волнообразное течение; хроническое, неослабевающее заболевание
• Эозинофильный ХРСсП чаще рецидивирует после операции, безрецидивный период короче
• При отсутствии лечения может приводить к выраженной деформации центральной части лица
• Хронический ПНП не угрожает жизни, но может приводить к ин-валидизации

4. Лечение:
• Метод выбора = медикаментозная терапия
• Топические и пероральные кортикостероиды для облегчения симптомов ринита, ↓ размеров полипов, ↓ рецидивов
• Антибиотики при суперинфекции
• Операция резервируется для устранения симптомов и коррекции косметических дефектов, при поражении орбиты и интракраниальных структур:
о Эндоскопическая полипэктомия, функциональная эндоскопическая хирургия пазух, сфеноэтмоидоэктомия
о Обычно только временно облегчает симптоматику

1. Следует учесть:
• Если плотность экспансивных полипов повышена ± неоднородный сигнал на МРТ, вероятен ОГС в условиях полипоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Полипы возникают в пазухах и полости носа
о Ретенционные кисты, содержащие слизь, только в пазухах
• Отдельные полипы можно не отличить от ретенционных кист, содержащих слизь, на основании только плотности или сигнальных характеристик
• Кроме ремоделирования могут обнаруживаться эрозии костей:
о При наличии «агрессивной» деструкции костей необходимо исключать злокачественную опухоль или гранулематоз

Полипы носа

Полипы носа — выросты гипертрофированной слизистой оболочки полости носа или околоносовых пазух. Полипы носа имеют незаметное постепенное течение и приводят к выраженным нарушениям носового дыхания, снижению или полному отсутствию обоняния. Следствием затрудненного дыхания носом могут стать головная боль, нарушения сна, сниженная работоспособность, ухудшение слуха, нарушения прикуса и развития речи у детей. Полипы носа диагностируются на основании результатов эндоскопического осмотра полости носа, рентгенологического и томографического исследования околоносовых пазух. Дополнительно проводят фарингоскопию, отоскопию, общий анализ крови, бактериологические исследования. Полипы носа, как правило, подлежат хирургическому удалению с проведением послеоперационного и противорецидивного лечения.

МКБ-10

Общие сведения

Полипы носа являются довольно распространенной патологией. По различным статистическим данным они наблюдаются у 1-4% людей. Страдают полипами носа преимущественно взрослые, причем мужчины в 2-4 раза чаще женщин. Образование полипов в носу связано с избыточным разрастанием (гипертрофией) слизистой оболочки носа, которое обычно возникает в результате длительного воспалительного процесса. Дело в том, что слизистая носа постоянно борется с происходящим в нем воспалением, пытаясь ослабить или компенсировать возникающие патологические реакции. Однако со временем происходит истощение защитных функций слизистой оболочки. Тогда включается следующий компенсаторный механизм — это увеличение площади слизистой оболочки за счет ее гипертрофического разрастания, в результате которого и появляются полипы носа.

Причины

Современная отоларингология считает полипы носа полиэтиологическим заболеванием. К факторам, способствующим появлению полипов в носу, относят: анатомические особенности строения полости носа (искривление носовой перегородки, узкие носовые ходы), хронические воспалительные процессы в придаточных пазухах носа (фронтит, гайморит, этмоидит), аллергические заболевания дыхательных путей (поллиноз, аллергический ринит, астматический бронхит, бронхиальная астма), муковисцидоз.

Симптомы полипов носа

Как правило, полипы носа начинают свой рост в решетчатой пазухе и верхних отделах носовой полости. В начале своего развития эти изменения в носу остаются малозаметными для пациента. Со временем полипы носа медленно увеличиваются в размерах, что приводит к постепенно прогрессирующему затруднению носового дыхания. Для облегчения дыхания носом пациент начинает использовать сосудосуживающие назальные капли. На первых порах они действительно приносят облегчение, поскольку уменьшают отечность слизистой. Однако при больших размерах полипов носа сосудосуживающие капли перестают оказывать какой-либо эффект. Именно в этот период большинство пациентов впервые обращаются к отоларингологу с жалобами на заложенность носа и затрудненное носовое дыхание.

Связанное с полипами носа нарушение носового дыхания приводит к повышенной утомляемости пациентов, снижению их умственной работоспособности, появлению головной боли и нарушений сна. Пациенты жалуются на ухудшение обоняния вплоть до полного отсутствия восприятия запахов (аносмия). Возможно чувство инородного тела или постоянно присутствующий дискомфорт в носу, различные изменения вкусовых ощущений. У большинства пациентов с полипами носа наблюдаются насморк и частое чихание. Могут отмечаться боли в области придаточных пазух носа.

Большой размер полипов носа приводит к появлению гнусавого оттенка голоса (ринофонии). Разросшиеся полипы могут перекрывать вход, ведущий из носоглотки в слуховую трубу, в результате чего наблюдается понижение слуха (тугоухость), а у детей — нарушение речевого развития.

Появление полипов носа в детском возрасте из-за отсутствия нормального носового дыхания обуславливает неправильное формирование лицевого черепа и зубочелюстной системы, что чаще всего проявляется различными нарушениями прикуса. У детей первого года жизни полипы в носу и затрудненное носовое дыхание вызывают расстройства сосания и проглатывания пищи, что ведет к хроническому недоеданию и гипотрофии ребенка.

Осложнения

Нормальное носовое дыхание обеспечивает согревание и увлажнение поступающего в носовую полость воздуха, а также его очистку от частиц пыли, которые оседают на слизистой оболочке носа и постепенно выводятся с ее секретом. Полипы носа, препятствуя прохождению воздуха через носовую полость, вынуждают пациента частично или полностью заменять носовое дыхание дыханием через рот. В результате в дыхательные пути поступает сухой и холодный воздух. Таким образом, происходящее при полипах носа нарушение носового дыхания ведет к развитию таких заболеваний, как фарингит, ларингит, трахеит, ларинготрахеит, бронхит, пневмония.

Диагностика

Выявить нарушение носового дыхания даже при отсутствии жалоб пациента позволяет гнусавый оттенок голоса. У детей о проблемах с дыханием через нос говорит сам вид ребенка: открытый рот, отвисание нижней челюсти, сглаженность носогубных складок. Следующим диагностическим шагом является определение причины нарушенного носового дыхания, которой могут быть не только полипы носа, но и аденоиды, атрезия хоан, синусит, инородное тело или доброкачественная опухоль носа, синехии полости носа. Пациенту проводится:

Эндоскопическое исследование. Риноскопия и эндоскопия полости носа, которая в случае полипов носа выявляет характерные гроздевидные разрастания слизистой оболочки.
Рентгеновское исследование ППН. Для оценки степени разрастания полипов носа проводится КТ околоносовых пазух. КТ-исследование в обязательном порядке проходят пациенты, которым предстоит хирургическое лечение полипов носа, поскольку результаты компьютерной томографии позволяют хирургу заранее определиться с объемом операции и разработать соответствующую тактику ее проведения. При отсутствии возможности для использования в диагностике компьютерной томографии состояние пазух исследуют при помощи рентгенографии.

Выявление заболеваний носоглотки, сопровождающих полипы носа, производят путем фарингоскопии, микроларингоскопии, отоскопии, бакпосева отделяемого из носа и мазка из зева. При оценке активности воспалительного процесса учитывают данные клинического анализа крови (степень лейкоцитоза, уровень СОЭ). Пациентам, у которых полипы носа возникают на фоне аллергических заболеваний, проводят аллергологические пробы.

Лечение полипов носа

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения направлены в первую очередь на ликвидацию тех факторов, которые спровоцировали полипы носа. Сюда относится исключение воздействия на организм инфекционных агентов и аллергенов, а также потенциальных пищевых аллергенов (красители, вкусовые добавки и пр.); санирование очагов хронической инфекции и лечение воспалительных заболеваний носоглотки; противоаллергическая терапия и иммунокоррекция. Как правило, само по себе консервативное лечение полипов носа не дает желаемого результата. Поэтому оно обычно применяется в качестве начального этапа комбинированной терапии, после которого полипы носа подлежат хирургическому лечению, т. е. удалению.

Консервативным методом считается способ, при котором полипы носа удаляются при помощи термического воздействия. Его применение возможно у пациентов, имеющих ограничения для применения хирургических методов лечения из-за наличия дыхательной недостаточности, нарушений свертывания крови, декомпенсированной гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, тяжелой бронхиальной астмы и т. п. Термическое воздействие на полипы носа осуществляется введенным в полость носа тонким кварцевым волокном. В результате нагревания до температуры 60-70 градусов полипы носа приобретают белый цвет и через 1-3 дня происходит их отделение от слизистой носа, после чего врач удаляет полипы носа простым пинцетом или пациент самостоятельно высмаркивает их.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению являются полипы носа, сопровождающиеся нарушением носового дыхания, расстройством обоняния, рецидивирующими синуситами, частыми приступами бронхиальной астмы, храпом, озеной, искривлением носовой перегородки. Если полипы в носу выявлены в период обострения бронхиальной астмы или обструктивного бронхита, то хирургическое лечение откладывается до периода стойкой ремиссии этих заболеваний. Хирургическое удаление полипов носа может быть выполнено несколькими способами, отличающимися друг от друга не только техникой выполнения, но также степенью травматичности и эффективностью.

До сих пор довольно широко применяется метод, при котором полипы в носу удаляются при помощи полипной петли и других хирургических инструментов. Основным недостатком этого метода является то, что при нем удалению подлежат лишь те полипы, которые находятся в полости носа. Поскольку в большинстве случаев полипы носа берут свое начало из придаточных пазух, то оставшиеся в пазухах полипозная ткань опять разрастается с быстрым образованием новых полипов. В результате полипы в носу рецидивируют в течение первых двух лет после операции. К другим недостаткам удаления полипов петлей относится большая травматичность и сопровождающее операцию кровотечение.

Бескровным и менее травматичным является удаление полипов носа лазерным методом. Такая операция проводится в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Она обеспечивает максимальную стерильность и минимальную болезненность в послеоперационном периоде. Полное восстановление пациента после того, как ему лазером были удалены полипы носа, происходит спустя 3-4 дня.

Наиболее эффективным и современным способом считается эндоскопическое удаление полипов носа. Оно сопровождается эндовидеохирургической визуализацией с выводом изображения операционного поля на монитор. При эндоскопическом методе полипы носа удаляются при помощи специального электроинструмента (микродебридера или шейвера), который втягивает полипозную ткань в отверстие своего наконечника и сбривает ее у основания. Высокая точность шейвера и хорошая визуализация позволяют тщательно удалять полипы носа и полипозную ткань, находящуюся в околоносовых пазухах, что обеспечивает более позднее возникновение рецидивов в сравнении с другими методами лечения полипов.

Кроме того, удаляя полипы носа эндоскопическим методом, хирург имеет возможность корректировать внутреннюю анатомическую архитектуру носа с целью улучшения дренажа придаточных пазух. В результате создаются оптимальные условия для осуществления максимально эффективного послеоперационного лечения, упрощается проведение последующих оперативных вмешательств, производимых при необходимости повторно удалить полипы носа.

Противорецидивное лечение

В связи с тем, что полипы носа склонны к частому рецидивированию, после их хирургического удаления проводится обязательное послеоперационное и противорецидивное лечение. Послеоперационный уход за полостью носа должен осуществляться в течение 7-10 дней после операции. Желательно, чтобы туалет носа и промывание полости носа производил отоларинголог. При отсутствии такой возможности пациент может самостоятельно в домашних условиях производить промывание носа физиологическим раствором при помощи резиновой груши или шприца, а также применять с этой целью спреи «Аквамарис» и «Физиометр». В ситуациях, когда полипы носа сочетаются с аллергией, дополнительно назначают антигистаминные препараты (лоратадин, дезлоратадин).

С противорецидивной целью после удаления полипов носа назначается трехмесячное местное лечение кортикостероидами в форме дозированных ингаляций для орошения носовой полости. Одним из лучших препаратов для противорецидивной терапии считается флутиказон. Следует отметить, что при таком местном лечении кортикостероидами они не оказывают системного действия и присущих им системных побочных эффектов. Лечение кортикостероидами наиболее эффективно, если полипы носа были удалены эндоскопическим способом, который обеспечивает хорошую проходимость каналов, связывающих полость носа с околоносовыми пазухами, и тем самым создает условия для проникновения в пазухи вводимых в нос кортикостероидов.

Пациенты, имеющие полипы носа, должны наблюдаться отоларингологом в течение как минимум 1 года после операции. Посещения врача рекомендованы не реже 1 раза в 3 месяца. Пациентам-аллергикам параллельно необходимо наблюдение аллерголога.

Прогноз и профилактика

К сожалению, ни один из методов лечения не гарантирует, что полипы носа не появятся вновь. Хорошим результатом считается, если полипы носа рецидивируют не раньше, чем через 6-7 лет после их удаления. При отсутствии своевременного лечения полипы носа могут привести к развитию стойкой аносмии, при которой способность воспринимать запахи не восстанавливается даже после хирургического лечения.

Профилактика полипов носа заключается в своевременном выявлении аллергических заболеваний, устранении их причин и назначении корректного лечения; ранней диагностике инфекционно-воспалительных процессов в носоглотке и их ликвидации; не допущении перехода заболеваний носоглотки в хроническую форму.

Читайте также: