КТ при цитомегаловирусном колите (ЦМВ-колите)

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

Цитомегаловирусная инфекция (синонимы: цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями; salivarygland virus disease – англ.) хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания [1,2].

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

• определение ДНК ЦМВ в ликворе, плевральной жидкости, отделяемого цервикального канала и уретры и т.д. в зависимости от органной патологии методом ПЦР;

• биохимическое исследование крови (билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, амилаза, глюкоза);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Жалобы: зависят от клинической формы инфекции, путей заражения и степени выраженности иммуносупрессии.

• отягощенный гинекологический анамнез (цервицит, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и т.д.);

Физикальное обследование: зависит от клинической формы инфекции, путей заражения и степени выраженности иммуносупрессии.

У ВИЧ-инфицированных в 3 и 4 стадии: клиника манифестных форм с поражением легких, ЦНС, глаз (ретинит), ЖКТ, печени.

Иммунограмма: снижение CD4+, CD8+, снижение CD4\CD8.

• анти ЦМВ IgM -маркёры «свежей», первичной инфекции определяются от начала заболевания до 8– 12 нед после заражения;

• рентгенография органов грудной клетки (интерстициальная пневмония, фиброзирующий бронхиолит и альвеолит);

• спинномозговая пункция (лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка в ликворе при подозрении на менингит, энцефалит);

• офтальмоскопия (на сетчатке по периферии глазного дна очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов, при прогрессировании инфильтрация с зонами атрофии и очагами кровоизлияний).

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики при цитомегаловирусной болезни

Лечение

• У иммунокомпроментированных – подавление репликации вируса, купирование клинических проявлений, профилактика осложнений.

Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы.

• интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ (виферон) по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки через 12 часов 2-3 раза в неделю 1–12 месяцев в зависимости от клинической формы и течения болезни.

• меглюмина акридонацетат в таблетках: по 0,45 г (3 табл.) на прием 1 раз в сутки per os по схеме 1,2,4,6,8,11,14,17,21,23 дни., в инъекциях 12,5% - 2 мл в/м, 1 раз №10.

Латентная ЦМВИ: лечение не проводится.

• интерферон рекомбинантный альфа 2 b 500 000 МЕ или 1 000 000 МЕ по 1 свече 2 раза в сутки №10, далее 500 000 МЕ по 1 свече 2 раза 3 раза в неделю 1–12 месяцев;

• Панавир 0,004% раствор 5 мл в/в медленно №5 по схеме три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие – с интервалом 72 часа и суппозитории ректальные Панавир 200 мкг, по 1 свече на ночь 3-х кратно в течении 1-ой недели с интервалом 48 часов и 2-х кратно в течении 2-ой недели с интервалом 72 часа. Курс лечения 11 дней.

• Валганцикловир 900 мг в сутки или Ганцикловир 5 мг/кг/сутки в течение месяца, перенёсшим ЦМВ – ретинит на фоне ВААРТ до повышения CD4 – лимфоцитов более 100 кл/мкл, сохраняющегося не менее 3 месяцев. Поддерживающий курс у этих больных при других манифестных формах ЦМВИ должен быть не менее одного месяца.

С целью дезинтоксикационной терапии: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях – инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоиды (реополиглюкин) в соотношении 3:1 - 2:1;

С десенсибилизирующей, противотёчной, противовоспалительной целью при генерализованной ЦМВИ с поражением ЦНС: кортикостероидные препараты: преднизолон 2-5 мг\кг в сутки;

Антибактериальная терапия при наслоении бактериальной инфекции рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

С иммуномодулирующей и противовирусной целью рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

• интерферон рекомбинантный альфа 2b – суппозитории 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ;

• иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный – раствор 500 ЕД (10мл), 1000 ЕД (20мл), 2500 ЕД (50мл);

• панавир – раствор для иньекций в ампулах по 5 мл с концентрацией 0,04 мг/м; суппозитории ректальные;

• Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл;

С профилактической целью – ганциклавир (реципиентам костного мозга, сердца, почек и печени; больным, получающим цитостатические препараты, беременным).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Валганцикловир (Valganciclovir)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Декстран (Dextran)

Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Меглюмин (Meglumine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (The purified extract of plant shoots Solanum tuberosum)

Преднизолон (Prednisolone)

Цефепим (Cefepime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации: больные, в. т.ч. беременные с тяжелыми генерализованными формами цитомегаловирусной болезни.

Показания для плановой госпитализации: больные, в т.ч. беременные (в сроки до 30 недель беременности в инфекционный стационар, свыше 30 недель в родильные дома, перинатальный центр) с клинически выраженными формами ЦМВИ.

Информация

Источники и литература

Информация

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК, высшая квалификационная категория.

2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, АО «Медицинский университет Астана», высшая квалификационная категория.

3) Нуралинова Гульнар Инжикановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.

4) Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней, высшая квалификационная категория.

5) Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии, высшая квалификационная категория.

6) Ким Антонина Аркадьевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующая кафедрой инфекционных болезней.

7) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии», врач – клинический фармаколог.

Рецензенты:
Шопаева Гульжан Амангельдыевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

КТ при цитомегаловирусном колите (ЦМВ-колите)

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при инфекционном колите

а) Определения:
• Воспаление ободочной кишки, обусловленное бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной инфекцией
• Псевдомембранозный колит: описательный термин, используемый обычно в случае колита, вызываемого С. difficile

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Обычно определяется панколит с поражением прямой кишки
• Локализация:
о Зависит от этиологии:
- С. difficile: сегментарное поражение либо панколит:
Обычно толстая кишка вовлекается целиком, поражение дистальных отделов тонкой кишки нетипично
- Кампилобактериоз: панколит, возможно, с поражением тонкой кишки
- Escherichia coli (O157:Н7): панколит
- Цитомегаловирус (ЦМВ): дистальные отделы тонкой кишки, правая часть ободочной кишки, панколит
- Иерсиниозный энтероколит: преимущественно наблюдается поражение правых отделов ободочной кишки, редко-левых; терминальные отделы подвздошной кишки поражаются всегда:
Группа увеличенных лимфоузлов в правом нижнем квадранте
- Брюшной тиф (сальмонеллез): слепая кишка или правая часть ободочной кишки, неизменное поражение подвздошной кишки
- Шигеллез: преимущественное поражение левой части ободочной кишки
- Туберкулез: правая часть ободочной кишки, проксимальные отделы поперечной ободочной кишки, подвздошная кишка
- Актиномикоз: ректосигмоидный отдел толстой кишки (внутриматочные контрацептивы), илеоцекальная область (аппендэктомия)
- Гонорея, хламидиоз, герпесвирусная инфекция, сифилис: ректосигмоидный отдел толстой кишки
- Гистоплазмоз: илеоцекальная область
- Мукормикоз: правая часть ободочной кишки
- Анизакидоз: спорадически затрагивает правую часть ободочной кишки, редко-поперечную ободочную кишку
- Амебиаз: правая часть ободочной кишки, возможно, также терминальные отделы подвздошной кишки
- Шистосомоз: левая часть ободочной кишки или сигмовидная кишка

2. Рентгеноскопия при инфекционном колите:
• Ирригоскопия:
о Используется реже, чем раньше; вытесняется КТ, УЗИ и эндоскопическими исследованиями
о Сужение просвета и утолщение гаустр за счет отека и спазма о Изъязвление стенки ободочной кишки приводит к неравномерности слизистой оболочки, появлению поверхностных или глубоких язв в виде «пуговиц на воротнике»
о Отдельно расположенные точечные, афтозные или большие овоидные язвы могут имитировать болезнь Крона
о Туберкулез:
- Овоидные или циркулярные поперечные язвы, отсутствие переходной зоны между патологически измененной подвздошной кишкой в дистальных отделах и восходящей ободочной кишкой
- Симптом Флейшнера: выпрямление илео-цекального угла, выраженная гипертрофия илеоцекального клапана
- Стриктура ободочной кишки по типу «огрызка яблока», неотличимая от таковой при раке

(Слева) На КТ у молодого мужчины с жалобами на острую боль в животе и диарею определяется выраженное утолщение стенки и подслизистый отек ободочной кишки и дистальных отделов подвздошной кишки. Также определяется небольшое количество асцитической жидкости.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется большее количество воспаленных петель дистальных отделов тонкой кишки. В качестве этиологического фактора не совсем типичного воспаления тонкой кишки был верифицирован микроорганизм С. difficile. (Слева) На аксиальной КТ у мужчины 61 года, госпитализированного для выполнения ортопедического вмешательства, у которого возникла острая боль, диарея и тахикардия, визуализируется большое количество асцитической жидкости. Определяется также контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек ободочной кишки в области селезеночного изгиба.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется отсутствие контрастного усиления и сглаженность поперечных складок в некоторых отделах ободочной кишки, имеющих тонкую стенку, в то время как стенка остальных отделов кишечника утолщена. (Слева) На КТ у этого же пациента визуализируется растянутый жидкостью ректосигмоидный отдел толстой кишки с отсутствием поперечных складок, видимых в норме.
(Справа) На корональном КТ срезе у этого же пациента определяется значительная дилатация ободочной кишки с наличием утолщения стенки некоторых сегментов на фоне истончения других. На КТ был заподозрен токсический мегаколон, обусловленный С. difficile, что было подтверждено при оперативном вмешательстве — экстренной тотальной колэктомии.

3. КТ при инфекционном колите:
• С. difficile, Campylobacter, Е. coli, ЦМВ:
о Накопление контраста слизистой оболочкой, выраженный подслизистый отек, асцит
о Симптом «аккордеона»: чередующиеся «полоски» слизистой оболочки, накапливающей контраст, и подслизистого отека с компрессией просвета
о Глубокие язвы и выраженное утолщение стенки кишечника:
- Могут прогрессировать с возникновением геморрагического некроза и перфорации
- Токсический мегаколон
• Туберкулез: существенно увеличенные брыжеечные лимфоузлы низкой плотности:
о Энтероколит часто возникает вследствие попадания в желудочно-кишечный тракт Mycobacterium bovis
о Поражение легких может не обнаруживаться
• Гистоплазмоз: брыжеечная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, возможно наличие кальцинатов в структуре лимфоузлов
• Шистосомоз: изменения брыжеечных или геморроидальных вен:
о Возможно наличие обызвествлений в стенке кишечника или в печени
о Утолщение стенки мочевого пузыря с наличием обызвествлений
• Сальмонеллез: может приводить к утолщению и контрастному усилению стенки кишечника
• Актиномикоз: крупные объемные образования воспалительного характера
• Мукормикоз: изменения со стороны придаточных пазух носа, легких и центральной нервной системы

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением и мультипланарными реформациями

5. УЗИ при инфекционном колите:
• Симметричное утолщение стенки с наличием эхогенного подслизистого слоя
• Усиление кровотока в стенке кишечника при цветовой допплерографии

(Слева) На КТ, выполненной ранее здоровой молодой женщине, которую беспокоят тенезмы и диарея, определяются признаки пан колита с выраженным подслизистым отеком, обусловливающим изменения стенки ободочной кишки в виде «аккордеона».
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки и отсутствие изменений со стороны тонкой кишки. В итоге был выставлен диагноз колита, обусловленного кампилобактерной инфекцией. (Слева) На рентгенограмме, выполненной в положении лежа на спине молодому мужчине со СПИДом, у которого возникла диарея с примесью крови в каловых массах, определяется выраженное утолщение складок ободочной кишки в виде «отпечатков пальцев».
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется а насарка, асцит, а также дилатация просвета тонкой кишки. Стенка всей ободочной кишки в значительной степени утолщена. При эндоскопии были выявлены изменения, обусловленные ишемией, со стороны слизистой оболочки; при исследовании биоптата подтвердилась инфильтрация стенки ободочной кишки, обусловленная цитомегаловирусом (ЦМВ), приведшая к геморрагическому некрозу. (Слева) На КТ у молодого мужчины, у которого появилась боль в нижних отделах живота справа, лихорадка и диарея, определяется утолщение стенки восходящей ободочной кишки и увеличение лимфоузлов в нижнем правом квадранте.
(Справа) На другом КТ срезе у этого же пациента определяется утолщение стенки терминальных отделов подвздошной кишки и увеличение лимфоузлов. Эти изменения являются типичными для иерсиниозного (Yersinia) энтероколита и мезаденита. В большей части случаев при инфекционном колите не затрагиваются дистальные отделы тонкой кишки.

в) Дифференциальная диагностика инфекционного колита:

1. Язвенный колит:
• По сравнению с инфекционным колитом утолщение стенки в целом выражено в меньшей степени
• Ирригоскопия:
о Панколит с уменьшением выраженности гаустрации и с множественными изъязвлениями
о «Островки» сохранной слизистой оболочки (воспалительные псевдополипы)
о Диффузное и симметричное утолщение стенки ободочной кишки
о В хроническую фазу ободочная кишка принимает вид «свинцовой трубы»

2. Гранулематозный колит (болезнь Крона):
• Сопутствующее заболевание тонкой кишки (дистальных отделов подвздошной кишки)
• Ирригоскопия:
о «Булыжная мостовая»: сочетание продольных и поперечных язв, придающих слизистой характерный вид
о Чередование трансмуральных поражений стенки кишечника с сохранными участками, затеки, фистулы

3. Ишемический колит:
• Изменения при ишемическом колите обычно локализуются в «зонах водораздела»; панколит возникает редко
• При ишемическом колите поражение прямой кишки является редкостью
• На КТ может определяться пневматоз, газ в воротной и брыжеечных венах, возможно, также тромбы в венах внутренних органов

(Слева) На корональной КТ, выполненной девочке-подростку, у которой остро возникла диарея с наличием крови в каловых массах, обусловленная употреблением в пищу гамбургеров, контаминированных Е. Coli, определяется панколит с выраженным подслизистым отеком и растяжением всей толстой кишки и заполнением ее просвета жидкостью.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки лучше определяется контрастное усиление слизистой оболочки и подслизистый отек всей толстой кишки, в то время как тонкая кишка не изменена. (Слева) На КТ у женщины 50 лет с подтвержденным колитом сальмонеллезной этиологии определяется выраженное утолщение складок ободочной кишкиЮ преимущественно восходящей. Обратите внимание на наличие плотного контрастного вещества в просвете ободочной кишки, которое затрудняет оценку воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки определяется выраженный подслизистый отек слепой кишки, левой половины ободочной кишки. Преимущественное поражение правой половины ободочной кишки характерно для сальмонеллезной инфекции (брюшного тифа), которая является эндемичной у некоторых слоев населения. (Слева) На КТ у пожилой женщины, у которой внезапно возникли тянущие боли в животе и диарея, определяется панколит с утолщением стенки кишечника и гиперемией брыжейки в прилежащих отделах (подтвержденный колит, обусловленный Campylobacter), при этом прямая кишка и тонкая кишка не изменены.
(Справа) На фотографии восходящей ободочной кишки, полученной при эндоскопическом вмешательстве у этой же пациентки, определяется значительное утолщение складок, обусловленное колитом, вызываемым Campylobacter.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Чаще всего в США инфекционный колит обусловлен следующими бактериальными агентами:
- С. difficile, Salmonella, Campylobacter, Е. coli
- А также другими: Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae:
Хламидия является причинным микроорганизмом при венерической лимфогранулеме
о Наиболее частые вирусные агенты, приводящие к разви тию гастроэнтерита: norovirusw rotavirus
о Наиболее типичные протозойные агенты: Cryptosporidium, Giardia, Cyclospora:
- В развивающихся странах: Anisakis, Amoeba, Schistosoma, Strongyloides, Trichuris
о Грибы: Histoplasma, Mucor
о Факторы риска:
- С. difficile: первичный прием антибиотиков, особенно клиндамицина:
Нахождение в стационаре, доме престарелых, тюрьме
Химиотерапия с поражением слизистой оболочки ободочной кишки
- Цитомегаловирус: снижение иммунитета (вт.ч. у реципиентов трансплантатов)
- Salmonella, Shigella: эпидемии, теплая погода
- Е. coli (0157: Н7): попадание фекального материала в мясо (гамбургеры) или овощи
- Mycobacterium tuberculosis, ЦМВ: снижение иммунитета, в т.ч. СПИД
- Actinomyces: внутриматочные контрацептивы, аппендэктомия
- Histoplasma, Mucor. истощающие состояния, снижение иммунитета
- Strongyloides: выраженное истощение
о Патогенез:
- Поступление в желудочно-кишечный тракт патогенных микроорганизмов (часто фекально-оральным путем)
- Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, herpesvirus: непосредственная инокуляция в прямой кишке (обусловленная анальными половыми контактами)

д) Клинические особенности:

1. Проявления инфекционного колита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Колит, вызываемый С. difficile, возникает преимущественно у госпитализированных пациентов; у лиц, принимающих антибиотики или препараты, подавляющие иммунитет
о Острая диарея инфекционного характера чаще всего возникает в результате употребления контаминированных пищевых продуктов или жидкости:
- Симптомы: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, снижение веса тела, анемия, недомогание, сыпь
- Жидкий (водянистый или с примесью крови) стул, схваткообразная боль в животе, болезненность
- Артрит, пневмонит, периферическая нейропатия, микроангиопатия
• Лабораторные данные:
о При бактериальных инфекциях: увеличение количества нейтрофилов
о При вирусных инфекциях: увеличение количества лимфоцитов (или уменьшение при СПИД)
о При грибковых и паразитарных инфекциях: эозинофилия
• Диагностика: культуральное исследование кала, крови; эндоскопическая биопсия, серологические исследования

2. Демография:
• Возраст:
о Подвержены люди всех возрастов, заболеваемость увеличивается с возрастом
о У (вплоть до) 1 % госпитализированных пациентов возникает колит, обусловленный С. difficile
• Эпидемиология:
о Распространенность заболевания в значительной степени недооценена:
- Большинство пациентов не обследуются в медицинских учреждениях
- Специфическая причина заболевания часто не выявляется

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровоизлияние, перфорация, обструкция, токсический мега-колон, бактериемия, сепсис, гибель
о Иерсиниозный энтероколит: формирование абсцесса печени
о Амебиаз: абсцессы печени и легких
о Шистосомоз: гепатоспленомегалия, портальная гипертензия
• Прогноз:
о При лечении обычно крайне благоприятный:
- Заболевание часто разрешается самостоятельно, если возникает на фоне полного здоровья
о Кампилобактериоз: при отсутствии лечения рецидив возникает в 25% случаев
о Колит, обусловленный Е. Coli (O157:H7): характеризуется более высокой смертностью и заболеваемостью:
- Гемолитико-уремический синдром
о ЦМВ-колит: может приводит к летальному исходу вследствие кровоизлияния и ишемии:
- Часто возникает у пациентов с дефицитом иммунитета, увеличивая показатели смертности и заболеваемости
о Мукормикоз, стронгилоидоз могут приводить к летальному исходу

4. Лечение инфекционного колита:
• Колит, обусловленный бактериальной флорой, является преимущественно самокупирующимся заболеванием, длящимся от 1—2 недель до одного месяца:
о При колите, обусловленном С difficile: метронидазол, трансплантация фекальной микробиоты с целью восстановления нормальной микрофлоры толстой кишки
о Сальмонеллез: при тяжелом течении парентеральное введение цефалоспоринов
о Шигеллез: в тяжелых случаях-ампициллин
о При иерсиниозном энтероколите: поддерживающая терапия, изоляция
о Туберкулез: противотуберкулезные препараты (не стероиды)
• Вирусная инфекция: заболевание преимущественно разрешается самостоятельно:
о ЦМВ: лечение причины (СПИД)
• Паразитарная инфекция: антигельминтные препараты:
о Анизакидоз: преимущественно самокупирующееся заболевание, длящееся 7-10 дней
• Грибковая инфекция: антифунгальные препараты

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Клинические проявления, лучевые признаки, данные лабораторных исследований

Цитомегаловирусный колит

Запись опубликована: 03.06.2021
Reading time: 4 минут чтения

Цитомегаловирус входит в число самых распространенных инфекций в мире, многие люди – ее бессимптомные носители. Реактивация ЦМВ у пациентов с нарушенным иммунным статусом вызывает серьезные осложнения, включая пневмонию, ретинит и колит.

ЦМВ поражения встречаются по всему ЖКТ, однако чаще всего сообщается о поражении толстой кишки. Цитомегаловирусный колит проявляется серьезными симптомами и нуждается в правильном лечении, чтобы предотвратить развитие осложнений.

Что представляет собой цитомегаловирусный колит

Цитомегаловирус (ЦМВ), вирус с двухцепочечной ДНК и член семейства герпесвирусов человека, – распространенная вирусная инфекция с встречаемостью у 50-100% людей во всем мире. Степень распространенности в группах зависит от возраста и расы.

Геном CMV – самый большой среди вирусов человека (примерно 230 т.п.н.), он содержит 200 генов, кодирующих белки. У здоровых людей с хорошим иммунитетом цитомегаловирусный колит обычно протекает бессимптомно или вызывает самоограниченное заболевание. Но в некоторых случаях может привести к хронической инфекции или к пожизненному состоянию носительства с периодической реактивацией. Реактивация цитомегаловируса часто наблюдается при тяжелом или устойчивом к стероидам язвенном колите.

У пациентов с ЦМВ-колитом наблюдаются неспецифические симптомы, включая диарею, боль в животе, лихорадку, ректальное кровотечение и потерю веса. Гематохезия и диарея – наиболее часто наблюдаемые симптомы у этих пациентов. Следовательно, нужно быть предельно внимательными, чтобы не пропустить это заболевание.

Для диагностики цитомегаловирусного колита необходимы лабораторные и инструментальные исследования. Для этого используют несколько методов, включая:

антигенемию;
эндоскопию;
гистологическое исследование тканей биопсии;
культуру ЦМВ;
количественную оценку полимеразной цепной реакции тканей (ПЦР).

При подозрении на колит этого типа необходимы быстрая диагностика и лечение, особенно пациентам в критическом состоянии. При обнаружении ЦМВ лечение основывается на степени вирусной нагрузки и наличии определенных симптомов, включая большую язву. Сейчас применяются новые подходы. Например, для лечения ЦМВ-колита, осложняющего ЯК, применяются агенты против ФНО.

Цитомегаловирусная инфекция, включая ЦМВ-колит, – очень серьезная проблема для пациентов после трансплантации органов и аллогенных стволовых клеток. К таким пациентам требуется особое внимание и срочное лечение.

Цитомегаловирусный колит – симптомы

Распространенность ЦМВ-колита

Распространенность ЦМВ, оцениваемая серологически среди населения в целом, составляет 70% среди взрослых и достигает 100% в бедных сообществах и развивающихся странах.

Также доступна следующая статистика:

Распространенность ЦМВ-инфекции при тяжелом остром колите составляет от 21 до 34%.
Реактивация цитомегаловируса у пациентов с тяжелым язвенным колитом имеет распространенность от 4,5% до 16,6% и достигает 25% у пациентов, нуждающихся в колэктомии по поводу тяжелого колита.
Частота цитомегаловирусной инфекции у пациентов с тяжелым резистентным к гормональному лечению язвенным колитом колебалась от 20% до 40%, когда инфекция была диагностирована с использованием антигенемии и гистологического исследования биоптатов тканей.

Причины цитомегаловирусного колита и факторы риска

Возбудитель этого заболевания – цитомегаловирус. ЦМВ-поражения вызываются первичной инфекцией или реактивацией латентного вируса или могут развиться, когда серопозитивный пациент повторно инфицирован путем трансплантации или переливания крови.

Цитомегаловирусный колит чаще всего встречается у больных с ослабленным иммунитетом, включая:

больных СПИД;
тех, кто перенес трансплантацию органов;
имеющих гематологические злокачественные новообразования;
перенесших терапию рака и лечение кортикостероидами.

Однако колит может возникнуть и у здоровых пациентов без иммунодефицита. Средний возраст этих пациентов 68 лет и они имеют сопутствующие симптомы — диарею, боли в животе, гематохезию, мелену. Результаты при своевременном обращении обычно благоприятные, включая излечение без противовирусного лечения почти у 25% больных.

Факторы риска ЦМВ-болезни у пациентов с ВЗК включают:

возраст >30 лет;
прохождение иммуномодулирующего лечения;
невосприимчивость к лекарствам — кортикостероидам, антагонистам TNF;
количество лейкоцитов
продолжительность заболевания

У иммунокомпетентных больных выявлено несколько факторов риска, связанных с ЦМВ-колитом:

заболевания почек;
нахождение на гемодиализе;
неврологические расстройства;
ревматические заболевания;
лечение в отделении интенсивной терапии;
антибиотикотерапия, лечение стероидами или переливание эритроцитов в течение одного месяца после постановки диагноза колита.

Дальнейший анализ случаев заболевания показал, что у пациентов с ослабленным иммунитетом независимые факторы риска ЦМВ-колита — использование стероидов и переливание эритроцитов в течение одного месяца Особое внимание следует уделять пожилым людям с гематохезией, наличием сопутствующих заболеваний и интенсивного их лечения.

Цитомегаловирусный колит часто возникает у пациентов с острым тяжелым язвенным колитом, особенно у пациентов, получающих высокие дозы стероидов.

Цитомегаловирус

Механизм развития патологии

Первичная ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных пациентов обычно протекает бессимптомно. Многие больные подвергаются воздействию ЦМВ через скрытые инфекции в раннем детстве. После первоначальной инфекции ЦМВ латентно находится в моноцитах, фибробластах, миелоидных клетках и эндотелиальных клетках. Повреждения развиваются при реактивации провоспалительными цитокинами — фактором некроза опухоли α (TNF-α), катехоламинами.

Реактивация вируса не всегда проявляется поражениями. Но у пациентов с нарушенным иммунным ответом симптомы развиваются обязательно, проявляясь в различных органах, включая толстую кишку (ЦМВ-колит).

Механизм развития цитомегаловирусного колита подразумевает несколько этапов:

Иммунный ответ на ЦМВ-инфекцию приводит к повышению уровня специфических иммуноглобулиновых (IgM) антител, что отражает картину острой или рецидивирующей инфекции.
Повышенный уровень антител IgM снижается в течение следующих 3-6 месяцев и падает до 12-24 месяцев. Сохранение антител IgM может быть связано с сопутствующей иммуносупрессией.
Иммуноглобулиновые антитела IgG вырабатываются в течение недели после увеличения уровня IgM. Пациенты с развивающимися антителами IgG к ЦМВ считаются «серопозитивными».

Частые места заражения ЦМВ — ЖКТ, особенно толстая кишка, а затем пищевод. Но роль ЦМВ в воспалительных заболеваниях кишечника – предмет дискуссий: является ли реактивация ЦМВ причиной обострения заболевания у пациентов с установленным ВЗК или реактивация – следствие заболевания или лечения.

Исследования показали, что помимо воспаления из-за ВЗК, ЦМВ-ассоциированному колиту у пациентов с активным язвенным колитом способствует подавление иммунитета, вызванное высокими дозами системных кортикостероидов и лечением иммуносупрессорами (метотрексат, тиопурины, сюда не относятся ингибиторы TNF).

Риску ЦМВ-инфекции или реактивации подвергаются пациенты, перенесшие трансплантацию аллогенных стволовых клеток, и у них развиваются симптомы, указывающие на колит. Однако у таких пациентов важно дифференцировать реакцию ТРПХ «трансплантат против хозяина» от ЦМВ-колита. Для постановки окончательного диагноза необходимы биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование.

Статьи: Поражение толстой кишки, обусловленное вирусами семейства Herpesviridae.

Поражение толстой кишки, обусловленное вирусами семейства Herpesviridae.

Аникина М.С. врач-эндоскопист ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

Распространенность герпесвирусных инфекций неуклонно возрастает во всем мире. Считается, что к 18 годам 60 - 90% жителей городов инфицируются одним или несколькими типами клинически значимых герпесвирусов. Рост заболеваемости в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной герпетической инфекции. Это вызвано легкостью распространения инфекции (возможны контактно-бытовой, половой, воздушно-капельный, вертикальный, трансфузионный и трансплантационный механизмы передачи). Универсальный тропизм герпесвирусов обусловил значительный полиморфизм клинических проявлений, которые попадают в поле зрения врачей различных специальностей. [5]
В настоящее время известно около 200 в разной степени изученных герпесвирусов. Это крупные оболочечные ДНК-содержащие вирусы. Из них патогенными для человека являются 8 типов:

1.Вирус простого герпеса – ВПГ тип 1 (Herpes simplex virus тип 1 – HSV-1), или герпесвирус человека ГВЧ-1.

2. Вирус простого герпеса – ВПГ тип 2 (HSV-2), или ГВЧ-2.

3. Вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса (Varicella-zoster virus – VZV), или ГВЧ-3.

4. Вирус Эпштейна-Барр – ВЭБ (Epstein-Barr virus – EBV), или ВГЧ-4.

5. Цитомегаловирус – ЦМВ (CMV), или ГВЧ-4.

6. Герпесвирус человека тип 6 – ГВЧ-6 (Human herpesvirus – HHV6).

7. Герпесвирус человека тип 7 – ГВЧ-7 (HHV7).

8. Герпесвирус человека тип 8 – ГВЧ-8 (HHV8).

Все они относятся к семейству Herpesviridae, которое делится на три подсемейства: α-herpesviruses, β-herpesviruses и γ-herpesviruses, в зависимости от характера поражения вирусом клетки, скорости репликации, места латенции и персистенции.

Альфа-вирусы (вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус варицела Зостер). Характеризуются быстрой репликацией, 4—8 часов), способностью к цитолизу и бессимптомным персистированием в нейрональных клетках.

Бета-вирусы (цитомегаловирус, герпесвирус человека тип 6, герпесвирус человека тип 7) Медленно реплицируются, вызывают цитомегалическую трансформацию клеток, а основными очагами латенции являются моноциты и их предшественники, эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга.

Гамма-вирусы (вирус Эбштейн-Барр (синоним ВГЧ4), ВГЧ-8). Трансформирующие вирусы человека, способствующие развитию злокачественного перерождения клеток. Пожизненно персистируя в В-лимфоцитах или находясь в латентном состоянии, обладают способностью делать их злокачественными.

Персистенция бета- и гамма-вирусов в иммунокомпетентентных клетках может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности с выраженной депрессией клеточного иммунитета.

Формы взаимодействия герпесвирусов с организмом хозяина различны. Инфекционный процесс может протекать:

1 В острой форме.

2 В хронической форме (более 6 месяцев).

3 В инаппарантной (бессимптомной) форме.

4 В форме медленной вирусной инфекции — длительный инкубационный период (месяцы и годы) с последующим медленным прогрессирующим течением, с развитием тяжелых клинических симптомов и в итоге — смертью больного.

Уникальным биологическим свойством всех ГВ человека является их способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция представляет собой непрерывное и цикличное размножение (репликацию) вируса в инфицированных клетках тропных тканей, что является причиной развития инфекционного процесса. Латенция герпесвирусов клинически себя не проявляет, а диагностируется только при наличии специфических IgG против вируса (серопозитивность) в невысоких титрах, а сам вирус в этот период в периферической крови не определяется даже таким высокочувствительным методом, как ПЦР. В состоянии латенции нарушается полный цикл репродукции вируса, и он находится в клетках хозяина в виде субвирусных структур. [4; 5]

Таблица 1 Классификация клинических форм заболеваний, обусловленных герпесвирусами [4]

Первичная инфекция

Реактивация после латенции

Вирус простого герпеса I типа — ВПГ-1-ВГЧ-1 —

Герпес кожи. Лабиальный герпес. Гингивостоматит. Офтальмогерпес. Генитальный герпес. Неонатальный герпес. Энцефалит (редко). Невропатии

Рецидивирующий орально-лабиальный герпес. Рецидивирующий аногенитальный герпес.

Вирус простого герпеса II типа — ВПГ-2-ВГЧ-2 — HSV-2

Генитально-ректальный герпес. Неонатальный герпес. Менингоэнцефалит. Крестцовый

Генитальный герпес. Менингоэнцефалит. Хроническая кожно-слизистая форма

Вирус варицелла зостер-ВВЗ — вирус герпеса человека III типа — ВГЧ3-VZV

Опоясывающий герпес. Постгерпетическая невралгия

Вирус герпеса человека IV типа — ВГЧ-4 — Эпштейна-Барр вирус —

Инфекционный мононуклеоз. Саркома мышц. Энцефалит у новорожденных. Лимфоидная интерстициальная пневмония у детей

Лимфома Беркитта. Назофарингиальная карцинома.

Волосатая лейкоплакия языка.

EBV-ассоциированный лимфопролиферативный синдром.

Синдром хронической усталости и иммунной депрессии.

Вирус герпеса человека V типа — ВГЧ-5 — Цитомегаловирус — ЦМВ-СМV

CMV-колит/холангит. CMV-адреналовая недостаточность.

Реакция отторжения трансплантата. Атеросклероз

Летальный энцефаломиелит при инфицировании людей

Вирус герпеса человека VI типа —

Внезапная экзантема у детей. Гетерофильно-негативный мононуклеоз. Васкулит

Интерстициальная пневмония у лиц с иммунодефицитом.

Аутоиммунная патология. Психозы

Вирус герпеса человека VII типа — ВГЧ-7-HHV-7

Возможна экзантема у детей

Заболевания кожи и ЦНС аутоиммунной природы. Рак желудка

Саркома Капоши.

Лимфопролеферативное заболевание болезнь Кастлемана

Таким образом, поражение слизистых нижних отделов желудочно-кишечного тракта может быть обусловлено вирусами простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирусом (ВГЧ 5 типа) и вирусом герпеса человека 8 типа.

Герпесвирусы 1 и 2 типов

Герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ, Herpes simplex virus — HSV), — это заболевания с пожизненной персистенцией вирусов в нервных клетках (особенно в нервных ганглиях), характеризующиеся периодическими обострениями с появлением клинических признаков, локализующихся на постоянных для каждого больного «Locus minoris» — глаза, кожа, слизистые. Более чем 90 % населения планеты являются носителями ВПГ. Первичная герпетическая инфекция (ГИ) возникает при первом контакте человека с ВПГ. После короткого инкубационного периода (от 2 до 14 дней) в крови начинают определяться антитела к ВПГ, и у 80—90 % лиц первичное инфицирование протекает в латентной форме. У 10—20 % лиц имеют место клинические проявления инфекции, для которых характерен общеинфекционный синдром с лихорадкой и другими признаками интоксикации, респираторные проявления или афтозный стоматит. Возможны поражения кожи и слизистых, в том числе конъюнктивы или роговицы. Первичная ГИ, независимо от клинической формы проявления и места поражения, сопровождается проникновением ВПГ в ганглии дорсальных корешков и реже — в вегетативные ганглии и завершается их острой инфекцией с последующим установлением латентности в нейронах.

Вторичная (рецидивирующая) ГИ встречается в любом возрасте после первичного герпеса. Поскольку рецидивы возникают на фоне наличия противовирусных антител, то они протекают со слабовыраженным общеинфекционным синдромом и, как правило, на фоне болезней и/или состояний, снижающих иммунитет.

В зависимости от распространенности процесса клинически выделяются следующие формы вирусной инфекции:

1. Локализованная форма, при которой отмечается так называемый "замкнутый круг хождения вируса: входные ворота - нервный ганглий - входные ворота". Как правило, при обострении заболевания патологические изменения всегда локализуются в одном месте.

2. Распространенная форма, при которой наблюдаются отсевы вируса из очага первичной инвазии в близлежащие зоны (например, лабиальный герпес – герпетический эзофагит)

3. Генерализованные формы (висцеральная и диссеминированная), которые наиболее часто встречаются у иммунокомпрометированных пациентов.

В течение заболевания выделяют две стадии: 1 стадия - везикулов и 2 стадия - образования дефектов слизистой оболочки.

Макроскопически при 1-й стадии обнаруживаются характерные изменения слизистой оболочки пораженного сегмента толстой кишки: множественные рассеянные или сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см с серозным или мутным содержимым. Пузырьки склонны к слиянию. Окружающая слизистая оболочка может быть не изменена или с явлениями очагового умеренно выраженного поверхностного воспаления.

При колоноскопии во 2-й стадии заболевания имеются множественные поверхностные дефекты слизистой оболочки округлой формы, размерами до 0,5 см с четко очерченными эритематозными приподнятыми краями и некротическим налетом в дне ("вулканические" изъязвления). При тяжелых генерализованных формах инфекции дефекты слизистой оболочки сливаются с образованием обширной изъязвленной поверхности (Морозова СВ., Пархоменко Ю.Г., 2002). Контактная кровоточивость выражена умеренно, на окружающей слизистой оболочке имеются множественные субэпителиальные кровоизлияния. При морфологическом исследовании тканей, взятых из краев изъязвления, на фоне воспалительной инфильтрации слизистой оболочки выявляются типичные для этой инфекции гигантские клетки с мультинуклеацией и феноменом "глаза совы" или (в более поздние сроки) внутриядерные включения, окруженные светлой зоной (Cirillo N.W. et al., 1993). Таким образом, для герпетических колитов характерны следующие эндоскопические признаки: поражение имеет сегментарный характер, сегменты короткие, могут локализоваться в любом анатомическом отделе, но чаще обнаруживаются в прямой кишке. Макроскопические изменения в пределах пораженного сегмента однородны. (Рис.1) При хроническом прогрессирующем течении заболевания отмечаются протяженные поражения толстой кишки с элементами герпетического процесса на разных стадиях его развития. [3: 9]

Рис.1 герпетический проктит [9]

Эндоскопическая картина слизистой оболочки прямой кишки. (а) эритема, рыхлость и множественные язвенные поражения слизистой оболочки прямой кишки. (B) кроме множественных язв на поверхности слизистой присутствует слизисто-гнойный экссудат.

Клинически распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на выявлении характерной сыпи в виде группы мелких пузырьков на фоне инфильтрирации. Для подтверждения диагноза используют методы выделения вируса и серологические реакции для выявления антител. Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе соскобов и биоптатов основания везикул. Однако такие включения обнаруживаются лишь у 60% больных герпетической инфекцией. Наиболее чувствительным и достоверным методом является выделение вируса на культуре тканей. Серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и более можно выявить лишь при первичной инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции). Важно одновременно использовать несколько методов диагностики. В качестве скринингового метода рекомендуется использовать метод ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), а в качестве подтверждающего — метод выделения ВГ на чувствительных клеточных культурах. Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диагностике ГВИ. Отличительной особенностью данного метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высокая чувствительность (85— 100 %) и специфичность (100 %), возможность получения чистой культуры возбудителя для его дальнейшего изучения, в частности испытания чувствительности к антивирусньм препаратам; недостатком — длительность проведения (от 2 до 5—14 дней). [2; 4]

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — общее инфекционное заболевание, вызываемое β -герпесвирусом человека, характеризующееся многообразием форм (от бессимптомных до генерализованных), морфологически проявляющееся образованием в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС цитомегалов — гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями. Инфекция относится к антропонозам. Отличается различными механизмами передачи: капельный, гемоконтактный, контактный. Пути передачи: воздушно-капельный; артифициальный (парентеральный); контактно-бытовой (в том числе при непосредственном контакте со слюной); половой; вертикальный, трансфузионный, трансплантационный. Иммунитет нестойкий, нестерильный. Механизм развития ЦМВИ зависит от дозы вируса, путей заражения, возраста пациента, генетических особенностей и состояния иммунитета в момент заражения.

При персистенции ЦМВ выделяют две стадии: стадию продуктивной репликации и стадию латенции. Обе стадии персистирующей инфекции не являются стабильными в течение жизни человека, сменяя одна другую. В популяции не менее 10 % населения являются вирусовыделителями. Реактивация ЦМВИ обычно не сопровождается какими-либо симптомами и для организма человека протекает незаметно.

Лечение цитомегаловирусного колита

Запись опубликована: 04.06.2021
Reading time: 4 минут чтения

Терапия цитомегаловирусного колита подразумевает прием противовирусных препаратов и иммуномодуляторов. Но важно понимать, что ответственность за выбор варианта лежит на враче, так как стандартов лечения для каждого пациента до сих пор не сущетвует.

Дифференциальная диагностика цитомегаловирусного колита

Дифференциальная диагностика заболевания подразумевает исключение следующих заболеваний:

вирусный/бактериальный гастроэнтерит;
ВЗК;
колоректальный рак;
токсический мегаколон;
дивертикулит;
СРК;
глютеновая болезнь;
болезнь “трансплантат против хозяина” (ТРПХ).

Это очень важный момент, так как каждая из этих патологий лечится разными методами.

Противовирусное лечение цитомегаловирусного колита

Иммунокомпетентным пациентам с ЦМВ-колитом противовирусные препараты назначаются с осторожностью из-за серьезности побочных эффектов. Для лечения цитомегаловирусного колита применяется ганцикловир. Его побочные эффекты включают миелосупрессию, гепатотоксичность, нефротоксичность и нарушения ЦНС.

Противовирусное лечение назначается иммунокомпетентным пациентам с тяжелой формой цитомегаловирусного колита старше 55 лет, имеющим сопутствующие заболевания, влияющие на иммунную систему — сахарный диабет, ХПН и др. Препарат первой линии – ганцикловир для перорального или внутривенного введения.

Пациенты с реактивацией ЦМВ, часто возникающей при тяжелом или стероидно-резистентном ВЗК, в противовирусном лечении нуждается не всегда. В большинстве случаев вирус не патогенный и противовирусное лечение может быть бесполезным. Показания к противовирусной терапии у таких пациентов:

Пациент должен получить лечение противовирусными препаратами, когда реактивация ЦМВ приводит к развитию ЦМВ-колита, подтвержденного гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки с помощью иммуногистохимии (наблюдается высокая плотность ЦМВ).
Следует рассмотреть противовирусную терапию для пациентов с низкой плотностью ЦМВ, не поддающихся лечению или зависимых от стероидов.

Когда такая диагностика недоступна, на необходимость противовирусной терапии указывает большая язва, обнаруженная при ректороманоскопии.

Противовирусные препараты

Другие указания для лечения ЦМВ-колита:

Лечение противовирусными препаратами должно быть подобрано индивидуально в зависимости от возраста пациента, иммунологического статуса, тяжести проявления, наличия сопутствующих заболеваний, используемых лекарств и степени плотности ЦМВ.
Определить, улучшит ли противовирусное лечение ЦМВ-колита исходы пациентов в отношении колэктомии и смертности, пока невозможно. Чтобы определить подгруппы, которым может помочь лечение, необходимы дальнейшие исследования.
Для лечения, связанного с реактивацией ЦМВ, у пациентов с язвенным колитом можно рассмотреть возможность одновременного применения анти-TNF-терапии с противовирусной терапией.
Показано, что ганцикловир эффективен как для лечения, так и для профилактики ЦМВ-болезни у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга. Вопрос выявления групп высокого риска и использования профилактической терапии – в настоящее время предмет исследований.

Противовирусные препараты для лечения ЦМВ-колита

Предпочтительный препарат – Ганцикловир, его обычно вводят внутривенно из-за низкой пероральной биодоступности. Рекомендуемая доза составляет от 5 до 7,5 мг/кг два раза в день в течение 2-3 недель. Поскольку препарат выводится почками, у пациентов с нарушением функции почек следует корректировать дозировку и частоту приема препарата.

В/в противовирусная терапия в течение 2-3 недель обычно требует госпитализации. Однако у тех, кто лечится амбулаторно ганцикловир может быть заменен пероральным валганцикловиром (1 г три раза в день).

Ганцикловир может вызвать тяжелые осложнения, включая миелосупрессию, нейтропению и тромбоцитопению, в дополнение к другим побочным эффектам (головная боль, тошнота, рвота, гипотензия). Следовательно, у пациентов, получающих ганцикловир, необходимо регулярно контролировать количество клеток крови.

В качестве лечения второй линии используется Фоскарнет. Его назначают при непереносимости или устойчивости к ганцикловиру. Фоскарнет вводят внутривенно (90 мг/кг) два раза в день в течение 2-3 недель. Основной побочный эффект – нефротоксичность.

После лечения ЦМВ-колита необходимо наблюдение и мониторинг состояния: определение наличия ДНК ЦМВ тестом ПЦР, ректороманоскопия.

Иммуномодуляторы в лечении ЦМВ-колита

Использования иммуномодуляторов, включая кортикостероиды, тиопурины и биопрепараты, во время противовирусной терапии ЦМВ остается спорным вопросом.

Иммунные клетки

Европейское руководство рекомендует рассмотреть вопрос о прекращении всех иммуномодулирующих терапий, включая стероиды, до тех пор, пока симптомы ЦМВ-колита не исчезнут, и что иммуномодуляторы не должны назначаться пациентам с системным ЦМВ-заболеванием.

Однако уровень доказательности этих рекомендаций – 5 (мнение экспертов). Например, некоторые специалисты считают, что дозировка гормональных средств должна быть быстро снижена и следует прекратить их прием. Но иммунодепрессанты и биологические агенты с длительными эффектами следует оставить в поддерживающей дозе у следующих больных с ЦМВ-колитом:

Если вирусная нагрузка в слизистой оболочке ≥10^3/10^5 клеток (количественная оценка ДНК ЦМВ методом ПЦР);
У демонстрирующих реактивацию латентной инфекции (вирусная нагрузка от 10^2 до 10^3/10^5 клеток).

Другие специалисты предлагают сочетать традиционную терапию кортикостероидами с противовирусной терапией и при необходимости с иммунодепрессантами.

В настоящее время влияние биопрепаратов — агентов против TNF, на инфекцию ЦМВ остается неясным. Однако, скорее всего, терапия анти-TNF для пациентов с ЦМВ-колитом безопасна. Препарат не усугубляет заболевание и даже приносит положительные результаты.

По результатам исследований было выявлено, что:

После введения Инфликсимаба при ВЗК цитомегаловирусное поражение не развивалось;
После проведения трех курсов терапии Инфликсимабом при рефрактерном заболевании наблюдались отрицательные результаты ПЦР крови на ЦМВ;
При лечении обострения ЯК из-за цитомегаловируса использовалось лечение препаратами Инфликсимаб и Адалимумаб, повторного обострения ЦМВ не наблюдалось.

В исследованиях, когда дозы инфликсимаба были увеличены с 5 до 10 мг/кг после обострений у пациентов, получавших терапию анти-TNF, зафиксированы положительные результаты. Вещества против TNF ингибируют реактивацию ЦМВ и снижают частоту развития ЦМВ-колита за счет снижения уровней TNF-α в ткани толстой кишки. Следовательно, терапия против ФНО предпочтительнее других схем с иммунодепрессантами, используемых для лечения обострений, связанных с цитомегаловирусным колитом.

Профилактика

В качестве мер неспецифической профилактики больным с пониженным иммунитетом (диабет, терапия ГКС, системные заболевания), беременным, пациентам с заболеваниями ЖКТ (в первую очередь ВЗК) рекомендуется проходить регулярные обследования на предмет поражения прямой кишки цитомегаловирусом у проктолога.

Читайте также: