КТ при остеонекрозе челюсти

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 05.11.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Остеорадионекроз (ОРН)

2. Определение:
• Некроз кости и нарушение заживления как осложнение лучевой терапии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смешанные (литические и склеротические) изменения костей после облучения:
- Изъязвление кожи или слизистой оболочки с обнажением кости
- Остеорадионекроз часто осложняется переломом, а также инфицированием
- Отсутствие дискретного мягкотканного объемного образования помогает отличить остеорадионекроз от рецидива опухоли
• Локализация:
о Голова и шея: преимущественно челюсти и основание черепа:
- Нижняя челюсть >> верхняя челюсть и другие кости лицевого скелета
- Височная и клиновидная кость основания черепа
- Также описан остеорадионекроз лобной и подъязычной кости
• Размер:
о Поражение может быть местным или распространенным
о Может сочетаться с некрозом окружающих мягких тканей

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ в костном окне
о Диффузные воспалительные изменения мягких тканей в отсутствие объемного образования
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с использованием костного алгоритма с реформатированием в корональной и сагиттальной плоскости:
- Мультипланарное реформатирование используется для планирования операции, в т.ч. возможного реконструктивного вмешательства
- Необходимо реформатирование в сагиттальной плоскости (под углом) параллельно углу нижней челюсти
о КТ с контрастным усилением при клиническом подозрении на присоединение инфекции или рецидив опухоли

3. Рентгенография:
• Экстраоральная рентгенография:
о Смешанные (литические и склеротические) изменения костей
о Распространенность поражения и деструкции часто недооцениваются на рентгенограммах

(Слева) На панорамной дентальной рентгенограмме у пациента, которому ранее было выполнено оперативное вмешательство и осуществлялась лучевая терапия полости рта, определяется диффузное утолщение и остеосклероз нижней челюсти, утолщение и деформация трабекул, нарушение дифференцировки кортикальной пластинки в области нижнего края нижней челюсти слева.
(Справа) При сагиттальной КТ (по углом) определяются множественные неоднородные «просветления» в кости, нарушение целостности кортикального слоя, утолщение и склероз трабекул и кортикальной пластинки. Обратите внимание на глубокую «лунку», оставшуюся после экстракции моляра. Определяется также фрагментация венечного отростка и шейки мыщелка.

4. КТ при остеорадионекрозе челюсти:
• КТ с контрастным усилением
о Отек и индурация мягких тканей даже в отсутствие суперинфекции
о При присоединении инфекции патологическое накопление контраста или появление небольших абсцессов
о Часто также возникают свищи, открывающиеся в кожу
• КТ в костном окне:
о Нарушение целостности кортикального слоя на фоне смешанного (литического и склеротического) компонента:
- Разрушение трабекул приводит к появлению изменений литического характера; затем происходит склерозирование
о Часто обнаруживаются секвестрированные спикулы костной ткани, костные фрагменты
о В патологически измененной нижней челюсти и в расположенных поблизости некротических тканях часто присутствуют пузырьки газа
о Может обнаруживаться патологический перелом, возникновение которого ускоряет появление симптомов
• ПЭТ/КТ:
о Выраженное накопление радиофармпрепарата в зоне ОРН:
- Вероятно, обусловленное воспалительным компонентом
о Для обнаружения рецидива опухоли результаты ПЭТ важно интерпретировать совместно с результатами КТ с контрастным усилением
о Даже если ПЭТ/КТ и КТ с контрастным усилением свидетельствуют о рецидиве опухоли, обнажение кости со стороны полости рта или кожи однозначно свидетельствует в пользу остеорадионекроза

5. МРТ при остеорадионекрозе челюсти:
• Т1ВИ:
о Диффузный гипоинтенсивный сигнал в костном мозге
о Может также обнаруживаться нарушение целостности кортикального слоя
• Т2ВИ:
о Диффузный гиперинтенсивный сигнал в костном мозге
о Возможно наличие признаков отека окружающих тканей
• Т1ВИ FS С+:
о Диффузное контрастное усиление костного мозга
о Отсутствие солидного объемного образования поблизости

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне у пациента, получавшего лучевую терапию по поводу плоскоклеточного рака носовой перегородки, визуализируется очаг литического характера в передних отделах верхней челюсти, представляющий собой треугольный участок деструкции костной ткани.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне у другого пациента определяются признаки выполненной резекции неба справа, а также изменения смешанного (склеротического и литического) характера в верхней челюсти слева, которая подвергалась облучению. Верхняя челюсть является относительно устойчивой к ионизирующему излучению, в ней редко возникает остеорадионекроз. Лучевые признаки идентичны таковым при поражении других костей лицевого скелета и основания черепа.

в) Дифференциальная диагностика остеорадионекроза челюсти:

1. Остеомиелит:
• Смешанные (литические и склеротические) изменения костей у пациента с инфекциями зубов или с «лункой» после экстракции зуба, в отсутствие данных о лучевой терапии в анамнезе
• Остеомиелит может обнаруживаться на фоне остеорадионекроза; эти два состояния часто бывает сложно дифференцировать

2. Бисфосфонатный остеонекроз:
• Изменения костной ткани смешанного (литического/склеротического) характера у пациента, получавшего лечение бисфосфонатами
• Данные о лучевой терапии в анамнезе отсутствуют

3. Плоскоклеточный рак альвеолярного гребня:
• Преимущественно деструктивные изменения костей и изъязвление слизистой
• Мягкотканное объемное образование, накапливающее контраст
• Остеорадионекроз в первую очередь нужно дифференцировать с рецидивом плоскоклеточного рака

4. Радиационно-индуцированная вторая первичная опухоль:
• Возникает спустя много лет (обычно >8) после лучевой терапии
• Чаще всего саркома, мягкотканное объемное образование

(Слева) При аксиальной КТ с КУ определяется остеорадионекроз нижней челюсти справа, осложненный инфицированием жевательного пространства. Определяется также нарушение целостности кортикальной пластинки и диффузный, выраженный отек жевательных мышц и околоушной слюнной железы, расширение ее выводного протока, заполненного дебрисом воспалительного характера.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в корональной проекции определяется диффузное замещение сигнала, в норме наблюдающегося в костном мозге, и характерного для жира. Пристствуют множественные участки нарушения целостности кортикальной пластинки. Индурация и отек подкожных тканей являются часто встречающимися изменениями при остерадионекрозе нижней челюсти.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ионизирующее излучение повреждает мелкие сосуды:
- Происходит разрушение эндотелиальной выстилки кровеносных сосудов, приводящее к обструктивной артериопатии
- Снижается способность костной ткани противостоять стрессам
о Остеорадионекроз часто провоцирует инфекция или травма, в т.ч. удаление зуба или биопсия
• Сопутствующие патологические изменения:
о В некротически измененной костной ткани часто присутствует бактериальная инфекция
- Считается, что остеомиелит не является первичным
- Остеорадионекроз часто сочетается с грам-положительной бактериальной инфекцией (актиномикозом)

2. Стадирование, классификация:
• Для стадирования и клинической градации используются различные системы
• Классификация Store и Boysen:
о Стадия 0: только дефекты слизистой оболочки
о Стадия I: рентгеновские признаки ОРН + интактная слизистая
о Стадия II: рентгеновские признаки ОРН + обнажение кости
о Стадия III: обнаженная кость с признаками остеорадионекроза + орокутанные фистулы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз и фрагментация кости с наличием секвестров и спикул
• Изъязвление слизистой оболочки с обнажением кости

4. Микроскопия:
• Некроз костной ткани, обусловленный преимущественно гипоксией:
о Облитерация артерий, в т.ч. нижней альвеолярной артерии, обусловленная лучевой терапией
• Гипоцеллюлярность костной ткани с нежизнеспособной надкостницей
• При исследовании биоптата могут обнаруживаться признаки остеонекроза, остеомиелита, рецидивной либо резидуальной опухоли

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Изъязвление кожи или слизистой оболочки с некрозом и обнажением кости у пациента, который ранее подвергался лучевой терапии (головы и шеи):
- Нижняя челюсть из костей лицевого черепа поражается чаще всего
- Возможно возникновение язв с обнажением кости
• Другие признаки/симптомы:
о Формирование свища, открывающегося в кожу
о Боль во рту, тризм, дизестезия, неприятный запах изо рта
о Инфицирование жевательного пространства, мелкие абсцессы

2. Демография:
• Эпидемиология:
о На заболеваемость ОРН влияют множество факторов:
- Опухоль: риск выше на третьей и четвертой стадии
- Планирование лучевой терапии: повышение риска связано с более высокой дозой, большим полем облучения, укорочением времени лечения
о Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ) способствует уменьшению лучевой нагрузки на кость и снижению заболеваемости ОРН:
- Лечение: риск повышается в связи с оперативным вмешательством (мандибулэктомия или иная остеотомия)
- Факторы риска, зависящие от пациента: повышение риска связано с недостаточной гигиеной полости рта, злоупотреблением алкоголем и табакокурением

3. Течение и прогноз:
• Заболеваемость ОРН • Пик заболеваемости: первые 6-12 месяцев после облучения

4. Лечение:
• Профилактика является наиболее значимым моментом перед лучевой терапией:
о Удаление зубов и санация периодонта до лучевой терапии
о Улучшение питания до и во время лечения
о Отказ от табака и алкоголя
• Консервативное лечение: антибиотикотерапия и местные ирригации
• Гипербарическая оксигенация для стимуляции ангиогенеза и как вспомогательный метод в лечении сочетанных инфекций:
о Перед осуществлением гипербарической оксигенации необходимо исключить резидуальную и рецидивную опухоль
• Секвестрэктомия и первичное закрытие раны на ранних стадиях заболевания
• Резекция кости и реконструктивное вмешательство при тяжелом прогрессирующем заболевании

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Остеорадионекроз у пациентов, перенесших лучевую терапию, у которых вновь появилась боль, незаживающие язвы слизистой оболочки, литические/склеротические изменения костей (КТ)
• Необходимо исключить рецидив плоскоклеточного рака как источник боли и разрушения кортикальной пластинки:
о Мягкотканное образование позволяет склониться к опухоли
• Остерадионекроз может возникать спустя несколько лет после лечения; так, если после терапии прошло >8 лет, нужно исключать радиационно-индуцированную саркому, особенно, если обнаруживается мягкотканное образование

2. Советы по интерпретации изображений:
• Местная инфекция или патологический перелом

3. Рекомендации по отчетности:
• Распространенность поражения, нарушение целостности кортикального слоя, наличие спикул со стороны обнаженной кости, наличие секвестров

КТ при остеонекрозе челюсти

2. Синонимы:
• Лучевой некроз, лучевой остеит

3. Определение:
• Гибель кости в результате лучевой терапии, не связанная с рецидивом опухоли

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прогрессирующие, плохо отграниченные литические изменения костей у пациента, ранее получавшего лучевую терапию
• Локализация:
о Нижняя: верхняя челюсть=24:1; часто задние отделы нижней челюсти
о Ранее травмированный участок (после удаления зуба; язвы слизистой оболочки, обусловленные зубными протезами)

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется ОРН в области удаленного третьего моляра. Картина изменений костной ткани смешанная, и включает в себя литический и склеротический компоненты с наличием секвестра. Симптом ступеньки на нижней кортикальной пластинке позволяет предположить патологический перелом.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента четче определяются изменения нижней челюсти справа в виде разрежения трабекулярной кости и деструкции кортикальных пластинок. Оаатки кортикальных пластинок секвестрированы. (Слева) На корональной КТ в костном окне у этого же пациента отчетливо определяется фрагментация щечной и язычной кортикальных плааинок наряду с разрежением трабекулярной костной ткани нижней челюсти справа. Также определяется склероз оставшейся губчатой кости.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента краниальнее определятся более легкие изменения, обусловленные ОРН. Определяется деарукция щечной кортикальной пластинки на уровне нижнечелюстного отверстия. (Слева) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяется минимальное утолщение мягких тканей. Уплотнение подкожного жира, утолщение кожи и повышение плотноаи жировых пластинок являются постлучевыми изменениями.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме у этого же пациента-состояние после тотальной резекции и реконструкции нижней челюсти справа. Это пример радикального лечения, предпринятого по поводу ОРН.

2. Рентгенография при остеорадионекрозе челюсти:
• Деструкция кости в сочетании с остеосклерозом
• Незаживающий дефект после удаления зуба или мандибулотомии
• Деструкция кортикальных пластинок и патологический перелом
• Рентгеновские признаки ОРН могут обнаруживаться в отсутствие изъязвления кожи или слизистой оболочки
• Расширение пространств периодонтальной связки после лучевой терапии позволяет отнести кость к «зоне риска»

3. КТ при остеорадионекрозе челюсти:
• Оценка локализациии литических изменений и эрозий кортикальных пластинок
• Визуализация склеротических изменений вокруг зоны разрежения кости
• Более четкая идентификация секвестров и переломов
• Возможно утолщение мягких тканей возле патологического очага в кости, особенно в случае воспаления
• Периостальные наслоения нетипичны

4. МРТ при остеорадионекрозе челюсти:
• Т1ВИ:
о Однородный гипоинтенсивный сигнал в костном мозге вследствие фиброза
• Т2ВИ:
о Вариабельный гиперинтенсивный сигнал в костном мозге (воспаление)
о Возможен гиперинтенсивный сигнал в соседних мышцах
• Т1ВИ С+FS:
о Легкое или умеренное неравномерное накопление контраста в пораженных костях и мягких тканях

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография эффективна для мониторинга после лучевой терапии
о КТ-лучший метод оценки изменений костей:
- Необходим для исключения рецидива злокачественной опухоли

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется ОРН в задних отделах нижней челюсти справа после удаления моляра. Выраженная деструкция костной ткани привела к патологическому перелому. Также определяется склероз окружающей костной ткани с наличием секвестра.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется патологический перелом нижней челюсти справа с захождением отломков на фоне ОРН. В губчатой кости также визуализируется маленький секвестр. (Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у этого же пациента 14 месяцев спустя определяется разрешение патологических изменений в нижней челюсти. Имеет место резорбция костной ткани мезиальнее моляра верхней челюсти с разрушением дна верхнечелюстной пазухи, подозрительная на ОРН.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется ОРН с поражением нижней челюсти справа. Определяется также деструкция щечной и небной кортикальных пластинок и склероз бугристости верхней челюсти. (Слева) На корональной МРТ (Т1ВИ) у этого же пациента определяется гипоинтенсивный сигнал в костном мозге нижней челюсти справа, обусловленный фиброзом в связи с ОРН. Обратите внимание на нормальный «жировой» сигнал в костном мозге нижней челюсти слева.
(Справа) На корональной MPT (Т2 ВИ FSE) у этого же пациента определяется умеренно интенсивный сигнал в костном мозге нижней челюсти справа, пораженной ОРН. Определяется также легкое повышение интенсивности сигнала в окружающих мягких тканях. Эти изменения также обусловлены вторичным воспалением.

1. Рецидив злокачественной опухоли:
• Более вероятна мягкотканная опухоль, а не склероз
• Изменения костей вдали от первичной опухоли, но в поле облучения, позволяют исключить рецидив злокачественного новообразования

2. Лекарственно-индуцированный остеонекроз:
• Прием антирезорбтивных препаратов (бисфосфонаты, деносумаб) в анамнезе, а не лучевая терапия

3. Остеомиелит:
• Отсутствие данных о лучевой терапии в анамнезе
• Симптоматика: лихорадка, лимфаденопатия, отсутствие обнажения кости

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Теория фиброза и атрофии: фиброз, каскад воспалительных реакций, нарушение заживления

2. Микроскопия:
• Некроз кости с наличием лакун, не заполненных остеоцитами; отсутствие остеобластов и вновь образованного остеоида

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Дефект кожи или слизистой оболочки с обнажением подлежащей кости > 3 месяцев
о Часто (но необязательно) возникает боль
о Вторичная инфекция с гнойным отделяемым, вожможно формирование наружных свищей

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 2-15% пациентов, подвергшихся лучевой терапии головы и шеи

3. Течение и прогноз:
• Заболевание часто дебютирует через 4 месяца - 3 года после облучения
• Факторы риска:
о Факторы терапии: доза (> 60 Гр), частота, поле, технология облучения (ЛТМИ = 1 риск)
о Факторы опухоли: размер, расположение, вовлечение кости о факторы пациента: инфекционные поражения зубов, травма, злоупотребление алкоголем или табаком, нарушение иммунитета

4. Лечение остеорадионекроза челюсти:
• Лечение зубов перед лучевой терапией позволяет избежать удаления зубов после облучения
• Консервативное: санация, антибиотики, ирригации
• Хирургическое: секвестрэктомия, тотальная резекция с реконструкцией в случаях, тяжело поддающихся лечению
• Изучается возможность применения гипербарической оксигенотерапии, антифибротических, антиоксидантных средств и бисфосфонатов

1. Советы по интерпретации изображений:
• Прогрессирующая деструкция кости и остеосклероз в зоне облучения подозрительны на ОРН

2. Заключение:
• Абсолютно необходимо исключить рецидив злокачественной опухоли

ж) Список использованной литературы:
1. Obinata К et al: Image findings of bisphosphonate related osteonecrosis of jaws comparing with osteoradionecrosis. Dentomaxillofac Radiol. 20160281, 2017

1. Аббревиатура:
• Остеонекроз (ОН) нижней и верхней челюсти

2. Синонимы:
• Лекарственно-обусловленный остеонекроз челюстей
• ОН челюстей, обусловленный применением бисфосфонатов

3. Определение:
• Некроз нижней или верхней челюсти, связанный с использованием лекарственных препаратов, чаще бисфосфонатов:
о Нарушение заживления, обнажение кости, сохраняющееся спустя 8 недель у пациента, не подвергавшегося облучению головы и лица

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Деструктивные изменения смешанного (склеротического и литического) характера в месте экстракции зуба
• Локализация:
о Нижняя челюсть >> верхняя челюсть
о Поражение альвеолярного гребня, потеря зубов
о При запущенном течении патологический процесс распространяется на ветвь нижней челюсти
• Размер
о От фокуса до распространенной области деструкции кости

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Смешанные (пермеативные и склеротические) изменения, деструкция кортикальной пластинки и периостальная реакция
о Распространение литического процесса в канал нижнего альвеолярного нерва или патологический перелом в тяжелых случаях

(Слева) При аксиальной КТ в костном окне визуализируется очаг литического характера с нарушением целостности кортикальной пластинки нижней челюсти слева. Возле корней моляров нижней челюсти слева определяются участки «просветления». Изменения (незаживающая язва, обнажение кости, а также факт использования бисфосфонатов) позволяют сделать заключение об остеонекрозе.
(Справа) При аксиальной КТ в костном окне определяются типичные признаки остеонекроза нижней челюсти, обусловленного внутривенным введением бисфосфонатов. Обратите внимание на очаг смешанного (склеротического и литического характера) в теле нижней челюсти слева в месте недавней экстракции зуба.

3. КТ при остеонекрозе челюсти:
• КТ в костном окне:
о Ранние изменения: отсутствие заживления «лунки» после удаления зуба
о Поздние изменения: диффузная деструкция альвеолярного гребня
о Расширение пространства периодонтальной связки
о Возможен патологический перелом
о Отек мягких тканей в случаях тяжелой деструкции, инфицирования, патологического перелома
о После лечения возникает перманентный остеосклероз, новые литические изменения отсутствуют

4. МРТ при остеонекрозе челюсти:
• Т2ВИ:
о Изменения могут варьировать:
- В острой фазе: отек костной ткани с гиперинтенсивным сигналом
- В фазе заживления: сигнал различной интенсивности, в том числе гипоинтенсивный при наличии склеротических изменений
о Окружающие мягкие ткани, особенно жевательные мышцы, часто характеризуются сигналом высокой интенсивности, обусловленным отеком
о Реактивная ненекротическая лимфаденопатия I и II уровня
• ПВИС + FS:
о В процессе заживления в костях и окружающих мягких тканях часто происходит накопление контраста:
- Что не означает инфицирования или наличие опухоли

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Панорамная рентгенография зубов - первый метод визуализации, используемый для подтверждения диагноза
о КТ в костном окне, КТ с контрастным усилением при подозрении на присоединение инфекции
• Выбор протокола:
о КТ в костном окне с реформатированием в аксиальной и корональной плоскости для полной оценки распространенности поражения, а также потери зубов

(Слева) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции у пациентки, находящейся на лечении бисфосфонатами по поводу рака молочной железы, с жалобами на боль в области челюсти, определяется отек нижней челюсти справа с сигналом низкой интенсивности, тогда как слева сигнал в коаном мозге не изменен. Определяется также перифокальное воспаление мягких тканей.
(Справа) Корональная КТ в костном окне, признаки тяжелого остеонекроза и дстарукции верхней челюсти у пациента с множественной миеломой (после внутривенного введения бисфосфонатов). Обратите внимание на костный секвестр. Определяется снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, которое, скорее всего, не связано с остеонекрозом.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Остеомиелит нижней/верхней челюсти:
• Инфицированный зуб с поражением ближайших отделов нижней челюсти
• Периостальная реакция, кортикальный синусный тракт±абсцесс

2. Остеорадионекроз нижней/верхней челюсти:
• Данные о проводимой ранее лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака рта или ротоглотки
• Фокальные пермеативные изменения костей ± диссолюция (КТ)

3. Метастазы в нижней/верхней челюсти:
• Присутствует известная первичная опухоль
• Деструктивное мягкотканное новообразование нижней челюсти

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Остеонекроз связан с использованием новых лекарственных препаратов/бисфосфонатов с антирезорбтивными и антиангиогенными свойствами:
- Используются для лечения пациентов с метаболическими и онкологическими заболеваниями костей: болезнью Педжета, множественной миеломой, метастазами в костях
- Механизм действия: подавление активности остеокластов, уменьшение выраженности резорбции кости и остеолитических изменений
о Остеонекроз верхней или нижней челюсти может возникать спустя месяцы или годы после лечения

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Изъязвление слизистой оболочки рта, часто с обнажением нежизнеспособной кости
• Диагноз должен устанавливаться клинически, поскольку биопсия может усугубить течение заболевания

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в области челюстей и появление язв, расшатывание зубов, плохое заживление раны после экстракции зуба
• Другие признаки/симптомы:
о Острая и сильная боль: необходимо исключить патологический перелом

2. Течение и прогноз:
• Локальная санация, отмена лекарственных препаратов (бисфосфонатов) способствует прекращению прогрессирования процесса
• Остеонекроз является перманентным состоянием

3. Лечение:
• Отмена лекарственных препаратов, антибиотики при присоединении инфекции
• Хирургическая санация: удаление участков некроза, секвестров, разрушенной костной ткани

е) Список использованной литературы:
1. Bodem JP et al: Surgical management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw stages II and III. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 121(4):367-72, 2016

1. Синонимы:
• Лекарственно-индуцированный остеонекроз челюстей (ЛИОНЧ); остеонекроз челюстей, обусловленный бисфосфонатами

2. Определения:
• Некроз нижней или верхней челюсти, связанный с использованием антирезорбтивных (бисфосфонаты, деносумаб) или антиангиогенных препаратов:
о Незаживающий в течение восьми месяцев участок обнажения кости у пациента, не подвергавшегося лучевой терапии челюстей

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Склероз и лизис кости в области удаленного зуба в отсутствие заживления
• Локализация:
о Нижняя > верхняя челюсть (2:1)
о Травмированные участки (после удаления зуба, альвеолярный гребень с отсутствующими зубами, челюстно-подъязычный гребень, валики)

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме (до удаления зуба) определяется склероз альвеолярною гребня и твердой пластинки в области премоляра и моляра, подозрительный на бисфосфонат-индуцированные изменения.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этого же пациента спустя год после удаления первого моляра определяется остеонекроз в области удаленного зуба с выраженным остеосклерозом в сзади. Клинически определяется обнажение кости. Обратите внимание на утолщение твердой пластинки вокруг зубов справа. (Слева) На корональной КТ в костном окне у этого же пациента определяется секвестрация альвеолярною гребня и склероз тела нижней челюсти слева. Пациент принимал бисфосфонаты в течение 15 лет.
(Справа) На корональной КТ в мягкотканном окне у этого же пациента определяется сопутствующий отек мягких тканей со стороны щечной поверхности нижней челюсти. Определяется также уплотнение и отек подкожной клетчатки. Сравните с правой стороной (норма). (Слева) На окклюзионной рентгенограмме передних отделов «беззубой» верхней челюсти у женщины, принимавшей бисфосфонаты в течение десяти лет, у которой после удаления зубов возникли боль и отек, определяется секвестрация передних отделов верхней челюсти со склерозом окружающих тканей.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этой же пациентки можно детально оценить литические и склеротические изменения костей в области ранее удаленных резцов верхней челюсти, сопоставимые с остеонекрозом. Секвестрированный альвеолярный гребень визуализируется четче.

2. Рентгенографические данные остеонекроза челюсти:
• Рентгенография:
о Просветление (участок деструкции) со склерозом
о Длительно не заживающие дефекты после удаления зубов
о Секвестры (некротические островки) в кости
о Утолщение твердой пластинки
• КЛКТ и КТ:
о «Пятнистый» лизис кости и фрагментация со склерозом окружающей трабекулярной кости
о Периостальная реакция вдоль кортикальной пластинки
о Патологический перелом в запущенных случаях
о Сопутствующее утолщение и отек мягких тканей

3. МРТ при остеонекрозе челюсти:
• Т1 ВИ:
о Сигнал низкой интенсивности в пораженной трабекулярной кости
• Т2 ВИ и STIR:
о Различные изменения сигнала в зависимости от стадии
о Часто наблюдаются гиперинтенсивный сигнал, связанный с воспалением и повышенной васкуляризацией
• Т1 ВИ С+ FS:
о Контрастное усиление кости и окружающих мягких тканей
о Контрастирование и утолщение мышц можно спутать со злокачественным поражением

4. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия:
о Повышенный захват радиофармпрепарата, особенно на ранних стадиях
о Низкая специфичность: невозможно дифференцировать с воспалительным или злокачественным поражением

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Панорамная рентгенография для первичной диагностики и контроля
о КТ позволяет лучше оценить распространенность и детали

(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента, перорально принимавшего бисфосфонаты, у которого через несколько лет после удаления зубов появилась боль, определяется неполное заживление дефекта после удаления зубов в виде просветления в кости. Присутствуют секвестр в центре, окруженный периферическим склерозом.
(Справа) На корональной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется секвестрация и склероз нижней челюсти, а также остеонекроз верхней челюсти. Альвеолярный отросток верхней челюсти слева секвестрирован. Также имеет место вторичный синусит. (Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяются признаки остеонекроза нижней челюсти справа. Визуализируется гиподенсная зона разрежения костной ткани с секвестром в центре. Плотность склерозированной окружающей костной ткани выше, чем слева, где изменения отсутствуют.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется деструкция кости с наличием секвестра в центре (последствия остеонекроза верхней челюсти). Кортикальная пластинка разрушена. Определяется склероз альвеолярного отростка и крыловидных пластинок. (Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пожилой женщины, получавшей бисфосфонаты по поводу остеопороза, определяется остеонекроз (неровные участки остеолиза, окруженные склерозом). Также определяется патологический перелом и секвестр.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ) у пациентки, получавшей бисфосфонаты по поводу метастатического рака молочной железы, определяется замещение костного мозга нижней челюсти, в норме имеющего гиперинтенсивный сигнал, компонентом с гипоинтенсивным сигналом. Определяется также воспаление окружающих мягких тканей.

в) Дифференциальная диагностика остеонекроза челюсти:

1. Остеомиелит:
• Пациент, не получавший бисфосфонаты
• Практически всегда выявляется одонтогенный источник

2. Остеорадионекроз:
• Лучевая терапия челюстей в анамнезе

3. Метастазы:
• «Чистые» литические изменения более вероятно являются злокачественными
• Сопутствующее деструктивное мягкотканное образование

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Бисфосфонаты и деносумаб являются мощными ингибиторами остеокластов, вследствие чего приводят к ↓ ремоделирования костей
о Антиангиогенные свойства могут способствовать некрозу костей или мягких тканей
о Важным фактором в развитии и прогрессировании остеонекроза является инфекция

2. Стадирование, классификация остеонекроза челюсти:
• Согласно классификации Американской Ассоциации челюстно-лицевых хирургов выделяют стадию «риска» и стадии 0-3

3. Микроскопия:
• Некроз кости с отсутствием целлюлярности и малым количеством сосудов

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обнажение кости, боль, отек ± свищевой ход

2. Демография:
• Пол: женщины > мужчины
• Факторы риска:
о Лекарственные препараты: внутривенное >>> пероральное введение: золендронат = деносумаб > памидронат
о Удлинение терапии (> 4 лет) = ↑ риск
о Местные факторы: удаление зубов, травма, заболевания зубов:
- Перед началом внутривенного введения показано лечение зубов
- Необходимо избегать биопсии
о Системные факторы: недостаточность иммунитета, возраст

3. Течение и прогноз:
• Ранее выявление и лечение минимизирует прогрессирование

4. Лечение:
• Контроль боли, антимикробные ополоскиватели рта, системная антибиотикотерапия
• Удаление секвестров без обнажения жизнеспособной кости
• Запущенное заболевание: хирургическая санация или резекция

1. Следует учесть:
• Наличие секвестров и периостальных наложений позволяет исключить метастатическое поражение-наиболее подозрительный пункт в дифференциальном ряду

2. Советы по интерпретации изображений:
• Остеолиз + склероз вокруг незаживающего дефекта после удаления зуба
• Потеря сигнала на MPT Т1 свидетельствует о раннем поражении

Некроз челюсти: причины и методы лечения

Некроз челюсти – это тяжелое воспалительное заболевание, при котором обнажаются и отмирают кости лицевого скелета.

Отмирание клеток провоцирует:

Лучевая терапия. Причем некроз кости челюсти может развиться через некоторое время после окончания облучения, что затрудняет диагностику.
Прием синтетических наркотиков. Наркотики разрушают остеобласты – основу костной ткани.
Прием препаратов бисфосфонатного ряда. Эти препараты назначают при остеопорозе (в малых дозах) и онкологических заболеваниях, которые затрагивают кости скелета (длительно, в больших дозах).
Снижение иммунитета в результате заболеваний (ревматизм, болезни крови, полиартрит, диабет) или химиотерапии.
Инфекционные заболевания – общие и ротовой полости.
Травмы челюсти.

Причины разрушения костей челюсти

Болезнь развивается при сочетании нескольких факторов. При прочих одинаковых условиях, в группу риска попадают пациенты:

с плохой гигиеной рта;
с периодонтитом;
после стоматологической операции, в том числе по удалению зуба;
принимающие долгое время большие дозы бисфосфонатов;
во время химио- и кортикостероидной терапии;
проходящие лечение противоопухолевыми препаратами;
с диабетом;
с плохо подогнанными, натирающими протезами.

Инфекции любой этиологии значительно увеличивают возможность заболеть. Непролеченные, кариозные зубы открывают дорогу патогенам не только в ротовую полость. В запущенных случаях, когда начинаются гнойные выделения, инфекция попадает в общий кровоток и разносится по всему организму. С другой стороны, синуситы, отиты, ангины - это огромное количество патогенов, которые провоцируют серьезные заболевания зубов. Осложнение в том и другом случае могут привести к остеомиелиту, а он - к некрозу челюсти.

Симптомы и течение

К сожалению, долгое время болезнь может протекать вообще без симптомов. Пациент не испытывает боли, поэтому к врачу обращается, уже когда инфекция проникла глубоко в кость.

Признаки некроза челюсти:

боль в пораженном инфекцией зубе или в лунке удаленного;
расшатывание зубов;
отечность, выраженная настолько, что нарушает симметрию лица;
гнойные выделения из десен;
гнилостный запах изо рта;
болевые ощущения при глотании, жевании, разговоре.

Основной признак остеонекроза челюсти – обнажение кости.

Классификация

Течение заболевание, спровоцированного инфекцией может иметь острый, хронический и подострый характер.

По месту расположения выделяют:

остеонекроз нижней челюсти;
некроз верхней челюсти.

По типу инфицирования:

эндогенный - заражение происходит в результате стоматологических заболеваний;
гематогенный - патогены попадают в челюсть с током крови.

лекарственный (бисфофосфонатный);
травматический.

Американская ассоциация стоматологов определяет следующие стадии развития заболевания:

0 стадия – зубная боль, которая отдается в височно-нижнечелюстной сустав или пазуху носа. Подвижность зубов, при сохранном пародонте. Появление свищей,кист, флюсов.

1 стадия – обнажение участка кости без сильных болей

2 стадия – обнажение участка кости, сопровождающееся болью и воспалением

3 стадия – обнажение участка кости, которое выходит за пределы альвеолярной (той, в которой находится зуб) кости. При некрозе нижней челюсти поражается челюсть вплоть до нижнего края. Происходит атрофия костной ткани. Это стадия патологических переломов. При некрозе верхней челюсти затрагивается скуловая дуга и верхнечелюстная пазуха. Образуются многочисленные свищи.

Диагностика

Симптомы остеонекроза челюсти сходны с другими заболеваниями: опухолями, туберкулезом костей, актиномикозом. Поэтому обследование проводят комплексно:

Если пациент перенес остеомиелит, принимает большие дозы бисфосфонатов, проходил лучевую терапию или у него была травма челюсти, то врач проведет дополнительное обследование. Оно подтвердит или опровергнет наличие некроза.

Если кость обнажилась, то диагноз поставить легче, но, если болезнь находится на нулевой стадии, нужны дополнительные данные.

Положительные пробы на с-реактивный белок, лейкоцитоз, высокий СОЭ – причины заподозрить некротический процесс. Также проверяют мочу на наличие белка, клеток крови. В некоторых случаях, делают анализ гнойных выделений, чтобы определить патоген перед назначением бактериальной терапии.

Рентген, а лучше КТ (компьютерная томография) помогает определить площадь патологического процесса, степень поражения, наличие переломов, секвестров (отмерших фрагментов кости, свободно лежащих между здоровых тканей).

Лечение

Задача стоматолога – остановить разрушение костной ткани, предотвратить сепсис, облегчить симптоматику.

Для этого применяют терапевтические и хирургические методы, такие, как:

Назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, асептические растворы для полоскания рта. При болях выписывают анальгетики.

Врач проводит кюретаж карманов или лунок удаленных зубов. Убирает секвестры, вскрывает и обеспечивает дренаж гнойных очагов, шинирует подвижные зубы.

В зависимости от стадии заболевания, показана операция, при которой пораженная кость удаляется полностью, остается только ее здоровая часть.

Лечение некроза челюсти – многоэтапный процесс, который требует участия нескольких врачей. В зависимости от характера заболевания, стоматолог работает в тесной связи с онкологом или врачом общей практики. Для восстановительных операций под общим наркозом, требуется участие анестезиолога и челюстно-лицевого хирурга.

Профилактика

Своевременная стоматологическая помощь способна предотвратить развитие гнойных процессов, распространение инфекции на костные ткани. Важно проводить санацию полости рта не откладывая, чтобы вовремя уничтожать все очаги инфекции.

Врачи рекомендуют устранить все стоматологические проблемы до начала лечения бисфосфонатами. Если лечение проводится во время БФ терапии – обязательно предупредите врача. Он примет дополнительные меры по антисептической обработке, ушьет лунки, назначит антибактериальную терапию.

Здоровый образ жизни, сбалансированное питание укрепляют иммунитет, не дают инфекциям распространятся. Это предупреждает развитие воспалительных процессов и их осложнений в виде некроза челюсти.

Читайте также: