КТ при травматической грыже брюшной стенки

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Травматическая грыжа брюшной стенки (ТГБС)
2. Определения:
• Разрыв мышц и фасции передней брюшной стенки в результате тупой травмы с последующим возможным выпадением внутренних органов в подкожную жировую клетчатку
• Грыжа вследствие локальной травмы передней брюшной стенки велосипедным рулем (либо объектом, сопоставимым по размеру и форме): «велосипедная» или «рулевая» грыжа

б) Визуализация:

1. Общая характеристика травматической грыжи брюшной стенки:
• Лучший диагностический критерий:
о Возникновение грыжи передней брюшной стенки у пациента с тупой травмой живота (без проникающего повреждения)
• Локализация:
о В 75% в нижних отделах живота:
- Может быть следствием наличия «слабых мест» в нижних отделах живота (естественные внутренние отверстия тела, такие как паховые каналы) и предрасположенности к повышению внутрибрюшного давления
о Может возникать с одинаковой частотой и справа, и слева
о Типичная локализация:
- Область гребня подвздошной кости в случаях повреждения неправильно фиксированным автомобильным ремнем безопасности (в области перекреста диагональной и горизонтальной лямок)
- Локальные грыжевые выпячивания часто возникают в нижних отделах с наружной стороны от влагалища прямой мышцы живота или в паховой области
- Большие дефекты в брюшной стенке часто возникают вследствие аварий транспортных средств
• Размер:
о Дефекты брюшной стенки могут быть различного размера
• Морфология:
о Повреждаются обычно все слои кишки, кожа интактна

2. КТ при травматической грыже брюшной стенки:
• Лучший метод для определения размера дефекта, визуализации содержимого грыжевого выпячивания и выявления сопутствующих повреждений внутренних органов

в) Дифференциальная диагностика травматической грыжи брюшной стенки. Другие грыжи (не травматического характера):
• Грыжи в результате травмы могут выглядеть аналогично другим типам грыж не травматического характера; ключом к их различению является наличие травмы в анамнезе

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом визуализируются тонкая и ободочная кишка, выбухающие наружу сквозь травматический дефект в брюшной стенке. При операции в некоторых сегментах тонкой кишки были обнаружены разрывы серозной оболочки и ее повреждения отрывного характера, из-за чего потребовалось выполнение резекции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется травматическая поясничная грыжа с выпадением внутрибрюшной жировой клетчатки, прикрытой только широчайшей мышцей спины. Также обратите внимание на инфильтрацию внутрибрюшной клетчатки возле грыжи. На операции был выявлен разрыв серозной оболочки нисходящей ободочной кишки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Большинство грыж возникают в результате: резкого повышения внутрибрюшного давления, прямого воздействия травмирующей силы, сдвига тканей при резком ускорении/торможении, компрессионного воздействия ремня безопасности:
- При травматическом воздействии может не наблюдаться проникающих травм кожи, повреждение мышц и фасции при этом может быть весьма существенным
о Повреждения вследствие высокоэнергетического воздействия: 50% случаев возникают в результате аварий на транспорте; неправильно фиксированный ремень безопасности увеличивает риск возникновения повреждения:
- Силы сдвига (при резком торможении/ускорении) воздействуют на мягкие ткани в области прикрепления к костям (в частности, к гребню подвздошной кости)
- Высокое положение ремня безопасности, неправильно зафиксированного в области живота (при правильной фиксации горизонтальная лямка должна находиться над костями таза) ↑ риск травматической грыжи брюшной стенки (частичный отрыв мышц от гребня подвздошной кости):
У пациентов с избыточным весом риск получения повреждений подобным образом является наибольшим о Низкоэнергетические повреждения: удар тупым предметом с небольшой площадью поверхности:
- Например, удар рулем велосипеда в живот обусловливает возникновение травматической грыжи
- У детей грыжи могут возникнуть в результате даже относительно небольшой травмы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Часто имеют место и другие травматические повреждения (приблизительно в 80% случаев), при этом около 50% пациентов с повреждениями органов брюшной полости нуждаются в хирургическом вмешательстве, у 1/3 пациентов обнаруживаются сопутствующие повреждения костей

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются петли тонкой кишки, не усиливающиеся при контрастировании, в большом количестве выбухающие сквозь травматический дефект в брюшной стенке с правой стороны. Определяются также признаки активного артериального кровотечения. Большая часть кишки была обнаружена нежизнеспособной при операции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется разрыв мышц брюшной стенки в нижних отделах слева, кроме того, мышцы оторваны от места своего прикрепления к гребню подвздошной кости. Обратите внимание на наличие подкожной гематомы в прилежащих отделах. Это - типичный пример повреждений, возникающих при неправильно зафиксированном ремне безопасности.

д) Клинические особенности:

1. Проявления травматической грыжи брюшной стенки:
• Кровоизлияния или ссадины на коже живота (следы от ремня безопасности)

2. Демография:
• Возраст:
о Пик частоты приходится на детский возраст до 10 лет (травматическая грыжа при ударе/падении на руль велосипеда) о Второй пик: 20-50 лет (в результате аварий на транспорте)
• Эпидемиология:
о Травматическая грыжа возникает относительно редко (меньше чем в 1% случаев при тупой травме живота)

3. Течение и прогноз:
• Травматические грыжи могут быть пропущены при клиническом исследовании, т. к. все внимание уделяется повреждениям, требующим неотложной помощи; они часто диагностируются при возникновении осложнений, обусловленных наличием грыжи:
о Только 22% травматических грыж брюшной стенки определяются клинически сразу же, что обусловливает необходимость назначения КТ для их диагностики
• Осложнения: ущемление, странгуляция, перфорация, ишемия

4. Лечение травматической грыжи брюшной стенки:
• Травма вследствие высокоэнергетического воздействия: экстренная лапаротомия и коррекция повреждений внутренних органов:
о Лечение: отсроченное оперативное вмешательство выполняется обычно 6-8 недель спустя от момента получения высокоэнергетической травмы, т. к. необходимо добиться снижения выраженности травматических изменений тканей
о В редких случаях, только у пациентов в стабильном состоянии и (исключительно) с минимальными повреждениями органов брюшной полости может быть принято решение об оперативной коррекции грыжи при лапаротомии, изначально выполняемой с целью диагностики
• Повреждения вследствие низкоэнергетического воздействия: осмотр области повреждения, иссечение дефекта, вправление грыжи и ушивание дефекта лалроскопическим/открытым способом

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Травматическую грыжу брюшной стенки легко пропустить при обследовании и на диагностических изображениях в связи с большим вниманием к более серьезным повреждениям

ж) Список использованной литературы:
1. Gutteridge I et al: Traumatic abdominal wall herniation: case series review and discussion. ANZJ Surg. 84(3):160-5, 2014

-