Лабораторная диагностика афибриногенемии - анализы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Гипофибриногенемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания фибриногена в крови ниже 2 г/л. Фибриноген является основным белком системы гемостаза, из него формируется тромб, останавливающий кровотечение при повреждении сосудистой стенки. Гипофибриногенемия клинически проявляется геморрагическим синдромом и может развиваться вследствие осложнений беременности, на фоне введения лекарственных препаратов, при тяжелых болезнях печени и пр. Уровень фибриногена исследуется в плазме крови как компонент коагулограммы наряду с МНО, АЧТВ, тромбиновым временем. Коррекция данного состояния осуществляется путем введения свежезамороженной плазмы и устранения этиологического фактора.

Классификация

По природе происхождения гипофибриногенемии можно разделить на:

Врожденные (так называемые дисфибриногенемии). Это наследственно обусловленные аномалии в структуре фибриногена, часто сочетающиеся со снижением его выработки.
Приобретенные. Развиваются вследствие заболеваний печени, тромбогеморрагических нарушений и т.д.

Также различают физиологические и патологические гипофибриногенемии. Единственной физиологической причиной считается период новорожденности. В первые дни жизни белковосинтетическая функция печени только начинает формироваться, поэтому норма фибриногена для новорожденных детей ниже, чем у взрослых, и составляет от 1,25 г/л. Все остальные разновидности гипофибриногенемии являются патологическими.

Причины гипофибриногенемии

Заболевания печени

Наиболее распространенной причиной гипофибриногенемии являются болезни печени. Печень – единственный орган, синтезирующий основные белки плазмы крови, в том числе и фибриноген. При тяжелых поражениях печени, уже на стадии печеночной недостаточности, когда происходит массивное разрушение гепатоцитов (цитолиз), в ней прекращается выработка белков. Такое может наблюдаться при следующих патологиях:

Гепатиты: алкогольный, лекарственный, аутоиммунный, вирусные гепатиты В и С.
Цирроз печени различной этиологии.
Первичный склерозирующий холангит.
Поражения печени при метаболических расстройствах: гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова.

ДВС-синдром

Еще одной довольно частой причиной гипофибриногенемии выступает крайне тяжелое и жизнеугрожающее состояние – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), а точнее, его гипокоагуляционная стадия. ДВС-синдром представляет собой расстройство, в начальной фазе которого происходит генерализованное тромбообразование.

Избыточное формирование тромбов приводит к резкому увеличению потребления факторов свертывания, включая фибриноген. В результате этого кровь теряет способность сворачиваться, развиваются кровотечения, нередко фатальные. Заболевания и патологические состояния, вызывающие ДВС-синдром:

Генерализованные инфекции (сепсис).
Травматический шок.
Острый внутрисосудистый гемолиз: переливание несовместимой крови, врожденные гемолитические анемии (серповидно-клеточная анемия, талассемии).
Злокачественные новообразования.
Тромботические микроангиопатии: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Антифосфолипидный синдром.
Отравление змеиным ядом.

Беременность

При нормально протекающей беременности происходят некоторые изменения в системе гемостаза, и уровень фибриногена может подняться выше нормы (физиологическая гиперфибриногенемия). Однако, при различных осложнениях, связанных с периодом беременности, концентрация фибриногена снижается. Гипофибриногенемия у беременных женщин может свидетельствовать о следующих состояниях:

Преждевременная отслойка плаценты.
Эмболия околоплодными водами.
Длительное нахождение мертвого плода в матке.

Наследственные гипофибриногенемии

В редких случаях гипофибриногенемия может быть обусловлена мутациями генов, кодирующих синтез фибриногена. К таким патологиям относятся наследственная афибриногенемия (полное отсутствие фибриногена) и гиподисфибриногенемии (аномальные структуры фибриногена в сочетании с уменьшением его выработки). В большинстве случаев клинических симптомов либо нет вообще, либо наблюдаются незначительные геморрагические элементы на коже в виде петехиальных высыпаний. Однако известны и случаи возникновения парадоксальных тромбозов у таких больных.

Введение лекарственных препаратов

Под действием некоторых лекарственных препаратов, применяющихся в лечении острого инфаркта миокарда, ишемического инсульта, а также других видов тромбозов, в крови может снижаться концентрация фибриногена. Эта группа медикаментов называется фибринолитики. Они разделяются на 2 основные подгруппы, вызывающие растворение образовавшихся тромбов. Активаторы плазминогена переводят неактивный плазминоген в активный плазмин, стимулирующий лизис нитей фибрина (тромболизис). Активаторы профибринолизина действуют на эндогенную фибринолитическую систему организма. Все эти ЛС способны вызвать гипофибриногенемию и кровотечения.

Диагностика

Так как причиной гипофибриногенемии могут быть очень серьезные и жизнеугрожающие состояния, ее обнаружение требует немедленного обращения к врачу-терапевту. При подозрении на патологию печени обращают внимание на окраску кожи и слизистых оболочек, выполняют пальпацию печени. Характерные признаки цирроза печени – желтуха, асцит, телеангиэктазии, расширение поверхностных вен области живота. Проводится осмотр кожных покровов на наличие геморрагических элементов – петехиальных высыпаний, экхимозов, гематом. Назначаются дополнительные методы исследования, включающие:

Общий анализ крови. У больных с ДВС-синдромом и тяжелой патологией печени отмечается резкое снижение уровня тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина. При микроскопии мазка крови пациентов с тромботическими микроангиопатиями обнаруживают шизоциты – морфологические признаки гемолиза.
Биохимический анализ крови. При заболеваниях печени в крови повышено содержание трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, щелочной фосфатазы, снижена концентрация альбумина. Биохимический лабораторный маркер хронического алкоголизма – углеводдефицитный трансферрин.
Исследования гемостаза. В рутинной коагулограмме, помимо гипофибриногенемии, отмечается удлинение тромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение МНО. При тромбоэластографии выявляется замедление образования фибринового сгустка.
Иммунологические исследования. Всех пациентов обязательно проверяют на наличие HbsAg и антител к вирусу гепатита С. При положительном результате выполняется ПЦР с определением вирусной нагрузки и генотипа вируса. В случае подозрения на аутоиммунные патологии печени проводятся анализы на антитела к гладкомышечным клеткам, к микросомам печени, антинуклеарные антитела (ANA, анти-LKM, анти-SMA).
УЗИ. При УЗИ печени можно выявить ее увеличение, диффузные изменения паренхимы. Акушерское УЗИ позволяет диагностировать осложнения беременности – отслойку плаценты, гибель плода.
Генетические исследования. Наследственные формы гипофибриногенемии подтверждаются анализом на генетические мутации. Наиболее частыми считаются мутации в генах FGA и FGG.

Коррекция

Медикаментозная терапия

В подавляющем числе случаев терапия таких пациентов ввиду их тяжелого состояния должна проводиться в условиях реанимации и интенсивной терапии. Лишь при бессимптомных формах дисфибриногенемий никакого лечения не требуется. Определение тактики ведения больных, подбор лекарственных препаратов, их дозировки, длительности применения осуществляется только лечащим врачом строго индивидуально. Ведущее направление лечения – купирование кровотечений и профилактика их возникновения. Методы консервативной терапии при гипофибриногенемии:

Местная гемостатическая терапия. При умеренных кровотечениях, например носовых, достаточно локальных воздействий – давлением, холодом или гемостатической губкой с тромбином.
Гемотрансфузии. Основу лечения гипофибриногенемии с массивными кровотечениями составляет заместительная терапия – переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, факторов свертывания.
Гемостатические ЛС. В дополнение к гемотрансфузиям для борьбы с кровотечениями назначаются препараты, ускоряющие тромбообразование, либо, наоборот, замедляющие растворение тромбов. К ним относятся ингибиторы фибринолиза, активаторы плазминогена, антиферментные средства.

Помимо непосредственной коррекции гипофибриногенемии и борьбы с ее геморрагическими осложнениями, важную роль играет лечение основного заболевания. Больным с алкогольным гепатитом категорически запрещается принимать алкоголь, при лекарственном гепатите срочно прекращается прием гепатотоксического медикамента. В зависимости от этиологии используются следующие лекарственные препараты:

Противовирусные ЛС. Пациентам с вирусным гепатитом назначаются аналоги нуклеозидов, препараты интерферона, ингибиторы протеазы и РНК-полимеразы.
Антибиотики. С целью борьбы с сепсисом применяются 2 антибактериальных препарата. До получения результатов микробиологического исследования (бактериального посева) предпочтение отдают антибиотикам с широким спектром действия – пенициллинам, цефалоспоринам, фторхинолонам.
Противовоспалительные ЛС. При аутоиммунной патологии гепатобилиарной системы (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит) необходимы ЛС, подавляющие воспалительный процесс – глюкокортикостероиды, цитостатики.
Гепатопротекторы. Для защиты клеток печени от повреждения и ускорения регенерации гепатоцитов используются препараты желчных кислот, производные аминокислот.

Хирургическое вмешательство

Так как гипофибриногенемия зачастую является признаком крайне неблагоприятного течения беременности, по жизненным показаниям проводится экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. При маточном кровотечении, не поддающемся остановке, выполняется полное удаление матки (гистерэктомия). При нахождении в матке мертвого плода проводится операция по его извлечению.

Экспериментальное лечение

Некоторые больные с тяжелыми формами дисфибриногенемии, сопровождающимися массивными кровотечениями, нуждаются в постоянных переливаниях компонентов крови (плазмы, криопреципитата). Поэтому они имеют высокий риск инфицирования гепатитами В, С, ВИЧ. В Китае был разработан и проходит клиническую апробацию рекомбинантный человеческий фибриноген с двойной вирусинактивацией FIBROAAS. Данный препарат может стать альтернативой непрерывным гемотрансфузиям. Однако, по результатам некоторых исследователей, применение человеческого фибриногена сопряжено с повышенным риском тромбообразования. Поэтому его использование возможно только при регулярном лабораторном мониторинге параметров системы гемостаза.

Прогноз

Основными причинами гипофибриногенемии являются тяжелые заболевания, нередко фатальные. Поэтому прогноз для большинства пациентов неблагоприятный. Доброкачественное течение характерно лишь для бессимптомных форм наследственных дисфибриногенемий. Несмотря на это, своевременная диагностика и грамотное лечение способны привести к более благоприятному исходу, и даже к выздоровлению.

3. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний// Петрищева Н.Н., Папаян Л.П. – 1999.

Лабораторная диагностика афибриногенемии - анализы

Лабораторное исследование при афибриногенемии является тем элементом, который ставит несомненный диагноз болезни. Он основывается на результатах ряда тестов, которые можно сгруппировать следующим образом:
а) Тесты с аномалийными результатами: TEG дает прямую линию, характерную для некоагулирующеися крови; отсутствие коагуляции во всех пробирках, в которых производились отборные тесты, в том числе ТС, ТН, РТТ, РТТК, TQ и т.д. (время, полученное по этим тестам, бесконечное); TCP невозможно сделать, так как проба крови не коагулируется; отсутствие коагуляции плазмы при добавлении тромбина, рептилазы и/или при нагревании на 56°С в течение 10 минут; отсутствие преципитации, когда на одну часть плазмы добавляется одна часть полунасыщенного сульфата аммония; дозировка фибриногена посредством физических или химических методов невозможна, так как плазма больного не коагулируется; электрофорез плазмы показывает отсутствие волны фибриногена и подобен электрофорезу сыворотки нормального лица (однако данный метод недостаточно чувствителен для выявления минимальных количеств фибриногена); иммуноэлектрофорез антифибриногенной человеческой сывороткой имеет высокую чувствительность (его результат, слабо позитивный, указывает на наличие слабых следов фибриногена); Р.О.Э. сильно понижена, напоминая Р.О.Э. при policitemia vera; вязкость плазмы явно понижена, показывая идентичные цифры с вязкостью сыворотки. Тромбоцитарная аггрегация, индуцированная ADP, коллагеном, адреналином—недостаточная. Тесты на время тромбоцитарного Ф3 и ретракцию сгустка выполнить невозможно.

б) Тесты с нормальными результатами: численное исследование тромбоцитов и капилляров дает нормальные результаты [когда TS (время кровотечения) слегка удлинено, причиной является либо ассоциированная тромбопения, либо произведение неправильной инцизии, которая затрагивает глубинную артериолу]; оба теста, выполняемых в два момента: TGT (с нормальной сывороткой) и Т. на генерирование тромбина, а также и дифференцированные тесты для детерминации выделенных факторов (XII, XI, IX, VIII, VII + X, V, II) дают нормальное время; все тесты на фибринолиз (выполняемые на плазме корригированной фибриногеном) дают нормальные результаты, показывая тем самым, что речь идет не о преувеличенном уничтожении фибриногена, а об отсутствии его синтеза; толерантность к гепарину (in vitro), как и титрирование гепарина (выполненное на плазме корригированной фибриногеном) дают нормальные цифры, опровергая возможность возникновения гиперге-паринемии; продолжительность жизни трансфузированного фибриногена (меченного I131) дает нормальные цифры; афибриногенемическая плазма корригирует полностью in vitro расход протромбина крови больных с одним из следующих недостатков: Ф. VIII, IX, X, XI, XII; все тесты, которые, как мы видели в предыдущей группе, давали бесконечные цифры, нормализируются когда они выполняются после корригирования фибриногеном (в плазме больного растворяется известное количество лиофилизированного фибриногена, с тем чтобы осуществить концентрацию в 200 мг/100 мл); корригированное с фибриногеном TEG дает нормальную трассу.

Положительный диагноз афибриногенемии основывается на сопоставлении клинических данных с лабораторными, причем последние имеют главное значение.

Клинически основные элементы афибриногенемии следующие:
а) гередо-коллатеральные предшествующие болезни явления (другие члены семьи, страдающие более или менее подобными геморрагическими явлениями);
б) личное прошлое (как прошли роды, перемена зубов, какие последствия имели различные травмы, хирургические вмешательства);
в) настоящее состояние (какой тип геморрагии и тип некоагулирую-щейся крови взятой для лабораторных анализов представляет больной).

В лаборатории, интерпретация полученных результатов (как патологических, так и нормальных) в сопоставление с клиническими элементами позволяет поставить без труда положительный диагноз.

Дифференциальная диагностика афибриногенемии производится по отношению к двум группам геморрагических диатезов:
а) Гемофилия и гемофилоидные синдромы, гипопротромбинемия, парагемофилии и болезнь фон Виллебранда. С клинической точки зрения, дифференциация проводится труднее, потому что геморрагические явления часто похожи между собой. Лабораторное исследование решает безусловно диагноз, указывая недостаток инкриминированного плазматического фактора: при афибриногенемии Ф. I., при гемофилиях и им подобным Ф. VIII, IX, XI или XII, при гипопротромбинемии Ф. II, при парагемофилиях Ф. V, VII или X, а при болезни фон Виллебранда Ф. VIIIc, ассоциированный с продленной В.К. и пониженной тромбоцитарной способностью адгезивности в сочетании с недостатком аггрегации к ристоцетину и низким уровнем Ф. VIII—Ag.
б) Острый фибринолитический синдром и синдром ДВС; клинические проявления несколько отличные при этих заболеваниях, но имеют в качестве общего фактора некоагулирующуюся кровь. Однако лаборатория доставляет нам убедительные результаты; тесты на фибринолиз и наличие MF и FDP позитивные, в то время как при афибриногенемии они нормальные.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Дисфибриногенемия - клиника, диагностика, лечение

Дисфибриногенемия — врожденный геморрагипарный синдром, с преобладающе аутосомальным образом передачи. С клинической точки зрения она характеризуется дискретными кровотечениями и происходит на почве аномалийного синтеза фибриногена, количественно нормального, но с качественно измененной молекулой, что разрушает его функцию физиологического субстрата плазматической коагуляции.

Первый случай описал в 1964 г. D. Menache; до настоящего времени казуистика обогатилась более чем 40 типами фибриногена с аномалийной молекулой. Они получили название того населенного пункта, где были обнаружены впервые (как было сделано в случае подразделений типов патологических гемоглобинов). Вот те 41 типа, которые были сообщены до настоящего времени: Альба/ Женева, Амстердам, Балтимор, Бетесда I, II, III, Буэнос-Айрес, Каракас, Чапель-Хилл, Кливленд I, II, Кульвер-Сити, Дитройт, Гиссен, Айова-Сити, Лейвен, Лос-Анджелес, Мальме, Марбург, Мец, Монреаль I, II, Нанси, Нью-Йорк I, II, III, Оклагома, Осло, Париж I, II, III, Парма, Паргам, Филадельфия, Ст. Люис, Токио, Груа, Ванкувер, Висбаден, Цюрих I, II.

Клиника дисфибриногенемии

Больные, страдающие этой болезнью, ведут себя подобно гипофибриногенемикам. Они кровоточат весьма умеренно, почти нигокда спонтанно; кровотечение возникает либо по поводу травмы, либо по поводу хирургического вмешательства. Большинство больных даже асимптоматичны и их диагноз устанавливается в лаборатории по случаю исследований по иным причинам. Однако характерным для всех является тот факт, что они представляют дегисценцию ран (в случае наличия таковых).

Дегисценция происходит в силу двойного механизма: с одной стороны сгусток фибрина, образовавшийся в ране из этого гипофункционального фибриногена не осуществляет сближения ее краев (из-за отсутствия соответствующей динамической ретракции), а с другой стороны он очень малоустойчив к местному фибринолизу, который растворяет его быстрее, чем удается тканям его организовать (типичный пример: фибриноген Кливленд).

Лабораторное исследование при дисфибриногенемии является тем элементом, который ставит диагноз болезни и типологического варианта аномалийного фибриногена.

Результаты использованных тестов при исследовании группируются следующим образом:
а) Тесты с аномалийными результатами: РТТК и TQ, время ко торых явно удлинены и ТТ, TR очень удлиненными. Что касается TLGE, это время несколько короче, симулируя легкий фибринолиз; в действительности речь идет о более скором лизисе сгустка, образованного из фибрина менее, чем посредственного качества. TEG—гата показывает хрупкий сгусток, которые по достижении точки „ma" разрывается ступенями. Наконец, произведение бидименсиональной хроматографии (fingerprint) показывает нам дефект в последовательном порядке аминных кислот, составляющих полипептидные цепи молекулы фибриногена (пример: в фибриноген Detroit в цепях альфа, позиция 19, аргинин заменен серином).
б) Тесты с нормальными результатами. Все факторы коагуляции (за исключением Fbg), исследованные при помощи соответствующих селективных тестов, дают нормальные результаты. Исследование FDP дает нормальный результат. Уровень Fbg, независимо от метода определения — гравиметрический, спектрофотометрический или иммунологический — нормальный. Химический анализ содержания углеводов в Fbg нормальный. Наконец, продолжительность полужизни Fbg нормальная.

Патофизиология дисфибриногенемии. Основным расстройством болезни является порочный синтез молекулы Fbg. Дефект находится на уровне генов индукторов синтеза, которые не ингибированы (как при афибриногенемии), а терпят мутацию информационного кодекса образуя таким образом Fbg с аномалийными характеристиками и с функциональным недостатком коагуляции. Однако ритм синтеза, а также и ритм катаболизма нормальные, так что турновер этого аномалийного Fbg подобен нормальному.

С точки зрения аномалии поведения в отношении механизма плазматической коагуляции аномалийные фибриногены можно разделить на 5 категорий:
— Дефект высвобождения фибринопептидов А и В под действием тромбина (напр.: Fbg Bethesda I и Detroit).
— Дефект продольной поликонденсации фибриновых мономеров (напр.: Fbg Zurich I).
— Ассоциирование обоих вышеуказанных дефектов (напр.: Fbg Baltimore).
— Дефект построения поперечных связей, которые (под действием Ф. XIII) связывают фибриновые мономеры в фибрилы (напр.: Fbg Oklahoma).
— Ассоциирование дефектов, приведенных в пунктах 2 и 4 (напр.: Fbg Paris I).

Генетическая передача дисфибриногенемии делается преобладающе автосомально. Больные, независимо от пола, могут быть гомозиготами по отношению к пороку (напр.: Fbg Detroit, Metz) или гетерозиготами (напр.: Fbg Zurich I). Обе категории однако делают болезнь из-за доминирующего характера порока. Гомозиготы заболевают в более тяжелой форме, a Fbg в плазме тоже аномалийный; у гетерозиготов болезнь выражается клинически легче (они бывают иногда даже асимптоматичными), а в плазме имеют два населения Fbg: аномалийное и нормальное в приблизительно одинаковой пропорции. Отношение случаев гомозиготизма к случаям гетерозиготизма немного склоняется в пользу последних.

Диагностика дисфибриногенемии

Положительный диагноз дисфибриногенемии основывается на сопоставлении клинических и лабораторных данных, причем значение имеют последние.
— Клинические данные: гередо-коллатеральное, а также и личное прошлое в отношении поведения во время травм и хирургических вмешательств.
— Лабораторные данные: тщательное и по возможности исчерпывающее исследование Fbg при помощи всех возможных тестов.

Дифференциальный диагноз дисфибриногенемии ставится по отношению к следующим заболеваниям:
— Афибриногенемия, но в особенности гипофибриногенемия. Однако они имеют очень низкий уровень фибриногена, a TEG представляет трассу с очень маленьким „та", в то время как дисфибриногенемия имеет характерную трассу с большим ступенчатым „та".
— Лечение гепарином. При этом лечении имеется нормальное TR и если производится проба нейтрализации плазмы сульфатом протамина, все тесты нормализируются.
— ДВС. Здесь имеется сокращение TLGE, наличие фибриновых мономеров в циркуляции и FDP; при дисфибриногенемии все эти тесты дают нормальные результаты.
— Приобретенная дисфибриногенемия бывает чрезвычайно редко. Она встречается в эволюции злокачественных печеночных опухолей, множественной миэломе, болезни Вальденштрема и красная волчанка, при которых протеиновый синтез сильно расстроен и интерферирует с синтезом Fbg. Дифференциация производится на основании диагноза первичного заболевания и тщательного изучения семейного и личного прошлого больного.

Эволюция и осложнения дисфибриногенемии. Эволюция болезни доброкачественная, она не отличается необычной смертностью. Наиболее частым и неприятным осложнением является дегисценция ран. Осложнением, к счастью весьма редким, является возникновение тромбоэмболии, благодаря посредственному качеству фибриновых сгустков, которые однако разрешаются без последствий.

Лечение дисфибриногенемии сравнительно легкое, так как большинство больных является либо асимптоматичными, либо легкого клинического типа. Лечение применяется либо в случаях случайно возникших кровотечений, либо как гемостатическая предоперационная подготовка, после чего следует постоперационное лечение, которое должно обеспечить хорошее заживление раны. Используются те же средства, что и при гипофибриногенемии; схема лечения та же самая. Для тех случаев, когда появляются тромбоэмболические осложнения, лечение гепарином в умеренных дозах хорошо и быстро решает задачу.

Афибриногенемия - история изучения, причины, клиника

Афибриногенемия — врожденный гемораргиyарный синдром с аeтосомально-рецессивным образом передачи, происходящий благодаря недостатку синтеза фактора I (фибриногена) и характеризующийся с клинической точки зрения возникновением больших посттравматических кровотечений.

Существует также и приобретенный синдром по поводу чрезмерного расхода фибриногена (in vivo), вызванного либо острым фибринолизом в тяжелой форме, либо синдромом внутрисосудистой диссеминированной коагуляции) В этих случаях уровень фибриногена не спускается однако никогда так низко, чтобы оправдать название афибриногенемии; они входят в категорию суровых гипофибриногенемий, а термин афибриногенемии остается для обозначения врожденного синдрома.

Первый случай описали в 1920 Rabe и Salomon; до 1979 г. в литературе по специальности опубликовано 130 наблюдений.

Клиника афибриногенемии

Для больного с афибриногенемией характерно то, что его тенденция к кровотечению не осуществляется никогда спонтанно; она является всегда последствием какой-нибудь травмы (иногда настолько незначительной, что может пройти незамеченной). Первое проявление болезни происходит в самый момент рождения больного, то есть при отсечении пуповины; эта хирургическая травма вызывает тяжелую геморрагию с очень высоким коэффициентом смертности.

Значительная частота этого раннего начала афибриногенемии (70—80% случаев), по сравнению с столь низкой частотой при гемофилии (3— 4%) объясняется тем, что материнский антигемофильный глобулин, имеющий маленькую молекулу, проходит через плаценту и защищает плода гемофилика при рождении; наоборот, материнский фибриноген, имеющий крупную молекулу, не может пройти через плацентарный барьер для защиты плода афибриногенамика.

Кроме этого, пуповина очень богата тканевым тромбопластином, способным вызывать коагуляцию крови (внешним путем) у плода гемофилика, но без какого-либо действия в случае плода афибриногенемика.

Такой же геморрагический эпизод происходит и по случаю обрезания, у детей мужского пода иудейской или мусульманской религии; здесь частота такая же как и при гемофилии. Геморрагические эпизоды бывают чаще в течение детства, с его неизбежными травмами; у взрослого они значительно редеют.

Тип кровотечения при афибриногенемии более подобен типу при болезни Виллебранда, чем типу при гемофилии. Наиболее частыми бывают наружные геморрагии, либо из слизистых оболочек (эпистаксис, гингиворрагии, кровохаркания, гематурии, гематемезы, мелены) либо из кожных поражений. Сравнительно редкими являются поверхностные подтеки и гематомы и очень редкими — глубокие гематомы и гемартрозы. У женщин легко происходят метроррагии, хотя обычно менструации у них нормальные, факт изумительный и необъяснимый, как и факт отсутствия геморрагических поражений при родовых схватках.

Чрезвычайно редко бывают при афибриногенемии перикардические и цереброменингеальные геморрагические осложнения; когда они случаются, исход всегда смертельный.

Тенденция к геморрагии имеет эпизодический характер с промежуточными периодами покоя, которые могут продолжаться несколько месяцев.

Следует отметить умеренный характер геморрагических проявлений при этом заболевании, в противоположность серьезному дефекту коагуляции крови. «Гемофилик со средней формой болезни представляет гораздо более суровую клиническую картину, чем афибриногенемик; это один из парадоксальных аспектов гемостаза» (Macfarlane).

Естественно, тяжелые травмы, зубные экстракции, тонсилэктомии и всякие хирургические вмешательства являются для этих больных столь же опасными, как и для гемофиликов. Для них добавочную опасность представляет любое расстройство гомеостазии гемостаза (в особенности тромбопения), которое, на фоне отсутствия фибриногена может вызывать очень серьезные геморрагии. Впрочем, нозологическая идентификация этой болезни по-новому осветила взаимоотношение коагуляции/гемостаз.

Она показала, что наличие фибриногена необходимо в свертывании крови, но что гемостатический механизм более комплексный и что воспрепятствование появлению спонтанного кровотечения зависит не от ФI, а от других факторов (в данном случае от тромбоцитов и капилляров).

Эволюция и осложнения афибриногенемии. Вообще эволюцию афибриногенемии можно считать довольно доброкачественной. Она имеет однако особый характер при ряде геморрагических диатезов. На одном конце находятся тяжелые случаи со смертностью достигающей 25—35% и затрагивающие главным образом младший возраст; на другом конце находится полное отсутствие осложнений и остатков у больных взрослых возрастов, успешно прошедших фильтр детской смертности. Смертельные геморрагические случаи у взрослых бывают очень редко; когда же они происходят, причиной смерти являются цереброменингеальные геморрагии.

Анализ крови на фибриноген

Фибриноген – гликопротеин, который синтезируется гепатоцитами и выделяется в кровь; является I фактором свертывания крови. Когда кровеносный сосуд повреждается, фибриноген при участии ферментов преобразуется в фибрин – высокомолекулярный белок, который полимеризируется и вместе с тромбоцитами и эритроцитами, образует кровяной сгусток, препятствующий кровотечению. После восстановления сосудистой стенки тромб распадается. Изменение концентрации фибриногена в крови и его активности проявляются кровотечением, тромбозом или сочетанием двух типов нарушений свертываемости.

Показания и противопоказания

Анализ крови на фибриноген в комплексе с тестами на АЧТВ, тромбиновое время, протромбин и МНО показан при патологиях свертываемости крови. Результаты используются для диагностики I стадии ДВС-синдрома, гипо- и дисфибриногенемий, тромбозов, тромбоэмболий. Исследование назначается при наличии таких симптомов, как повышенная кровоточивость слизистых, значительные потери крови при небольших травмах, длительные и обильные менструальные кровотечения, появление сосудистой сетки или узлов на конечностях, боли в ногах. Для предупреждения больших кровопотерь тест на фибриноген выполняется в ходе подготовки к операциям, родам, инвазивным диагностическим процедурам.

В пренатальной диагностике анализ проводится для выявления риска самопроизвольного прерывания беременности в I триместре и преждевременных родов, для диагностики ранней отслойки плаценты, гестоза, тромбоза пуповинных сосудов. Анализ на фибриноген нередко проводится в комплексе ревматических проб – его количество в крови растет при воспалениях и некрозе тканей, поэтому анализ назначается в комплексной диагностике инфекционных и аутоиммунных заболеваний, инсульта, гипотиреоза, пневмонии, злокачественных опухолей, отравлений.

Анализ на содержание фибриногена в крови не показан для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, не входящих в группу риска по патологиям свертываемости крови. Уровень этого белка быстро растет при повреждении тканей и развитии воспаления, поэтому анализ крови позволяет на ранней (доклинической) стадии выявить патологический процесс. Ограничением этого теста является его недостаточная информативность при определении причин повышения показателей: для того, чтобы выяснить, чем вызваны такие изменения – воспалением, некрозом тканей, опухолью – необходимо проведение дополнительных исследований.

Подготовка к анализу и забор материала

Материалом для исследования является плазма, полученная из венозной крови. Процедура забора, как правило, выполняется с утра. За 12 часов до анализа нужно воздержаться от приема пищи, разрешено пить чистую воду. В течение получаса стоит избегать физических нагрузок, эмоционального перенапряжения, полностью исключить курение. Прием некоторых препаратов влияет на достоверность результата, поэтому за неделю до исследования их нужно отменить либо предупредить о лечении врача, выдающего направление на анализ.

Забор крови выполняется методом венепункции. Материал собирают в пробирку с цитратом натрия – антикоагулянтом, который препятствует преждевременному образованию сгустков. В течение 2–6 часов кровь направляется в лабораторию, где ее центрифугируют, отделяя плазму. Чаще всего исследование проводится методом Клауса. Для воссоздания последнего этапа коагуляции в пробирку с разведенной в 10 раз плазмой добавляют тромбин высокой активности. Расчет концентрации фибриногена выполняется автоматически на коагулометрах с механическим и оптическим типом детекции образования сгустка. Существуют и другие методы исследования фибриногена: классический и модифицированный по Клаусу, иммунологический анализ, электрофорез. Подготовка результатов анализа занимает не более 1 рабочего дня.

Нормальные значения

В норме количество фибриногена в образце плазмы крови колеблется от 2 до 4 г/л. Минимальное количество этого белка, необходимое для обеспечения гемостаза – 0,5 г/л. В период беременности референсные значения изменяются в зависимости от срока: с 1 по 13 неделю – 2,12–4,33 г/л; с 13 по 22 неделю – 2,9–5,3 г/л; с 21 по 35 неделю – 3–5,7 г/л; с 35 по 42 неделю – 3,5–6,5 г/л. Постепенное увеличение концентрации фибриногена связано с подготовкой организма к родам и возможным кровопотерям.

Естественное снижение фибриногена наблюдается у пациентов после переливания большого объема крови. Повышенные значения определяются при ожирении, курении, после физической нагрузки и эмоционального стресса, а также при заболеваниях, сопровождающихся повышенным уровнем сахара или холестерина в крови.

Повышение уровня

Стойкое повышение количества фибриногена в кровяном русле происходит при заболеваниях, в основе которых лежит нарушение гемостаза – тромбозы, тромбоэмболии. Часто причиной становится патология периферических сосудов: атеросклероз артерий ног, варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит нижних конечностей, тромбофлебит. Повышение концентрации фибриногена может быть вызвано воспалением или повреждением тканей: злокачественными опухолями, инфарктом миокарда, амилоидозом, пневмонией, гриппом, туберкулезом, гипотиреозом, панкреатитом, фарингитом, пиелонефритом, ревматоидным артритом, мононуклеозом, отравлениями и ожогами. Некоторое увеличение концентрации этого белка происходит при приеме оральных контрацептивов и эстрогенов.

Снижение уровня

Причиной снижения уровня фибриногена в крови являются патологии свертываемости крови, такие как гипо- и афибриногенемия, ДВС-синдром. К уменьшению синтеза, а, следовательно, и концентрации этого белка приводят заболевания печени – гепатит, цирроз, печеночная недостаточность, в том числе на фоне интоксикаций. Хроническое умеренное отклонение показателей теста наблюдается при токсикозе, дефиците витаминов C и В12, миелолейкозе, полицитемии, сердечной недостаточности. Уровень фибриногена в крови снижается при переливаниях крови, укусах ядовитых змей, приеме стероидных анаболических средств, фенобарбитала, стрептокиназы, урокиназы, вальпроевой кислоты.

Лечение отклонений от нормы

Анализ на фибриноген в крови широко распространен в клинической практике: он используется для диагностики и мониторинга патологий, связанных с нарушением свертываемости крови, а также воспалительных, в том числе инфекционных и аутоиммунных, заболеваний. При отклонении результатов теста от нормы за лечением необходимо обратиться к врачу, выдавшему направление на исследование – к гематологу, гинекологу, инфекционисту, гастроэнтерологу, кардиологу. Незначительные отклонения от нормы можно скорректировать, придерживаясь здорового образа жизни. Стоит отказаться от курения, алкоголя, бесконтрольного приема лекарств, составить рацион, содержащий достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Читайте также: