Лабораторно-инструментальная диагностика стенокардии. Велоэргометрия при стенокардии.
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Лабораторно-инструментальная диагностика стенокардии включает следующее:
1. Выявление факторов риска развития ИБС - нарушения липидного спектра крови (рост ЛПНП), наличия СД (явного или латентного), АГ или ожирения и др
2. Снятие ЭКГ в покое, в период приступа и межприступный период (особенно у пожилых больных). Поскольку приступ кратковременный (за исключением случаев выраженного коронаросклероза), то ЭКГ в покое обычно малоинформативна - в 60% случаев нет изменений даже при тяжелой Ст (т. е. нормальная ЭКГ не исключает ишемию как причину болей в сердце). Но зато в период приступа могут возникать патологические изменения интервала ST и зубца Т. Нормальная ЭКГ в покое указывает, как правило, на более благоприятный прогноз (обычно исключают выраженную дисфункцию ЛЖ). На ней можно выявить перенесенный ранее трансмуральный ИМ по наличию патологического зубца Q (у 7% больных он может полностью исчезать со временем), выраженную ГЛЖ (указывает на наличие АГ или стеноза аортального клапана), удлинение интервала QT, блокады ножек пучка Гиса — чаще левой ножки или левой передней ветви (которые заметно влияют на функцию ЛЖ и индуцируют поражение нескольких коронарных артерий и предыдущие повреждения миокарда), а также предсердные экстрасистолы (пЭС) и редкие жЭС, фибрилляцию предсердий (ФП), которые не специфичны для Ст.
Наличие нарушений проводимости и тахиаритмий — указание на расширение диагностики в плане верификации заболевания сердца.
В период приступа отмечают (почти в половине случаев): горизонтальное повышение либо (чаще) снижение интервала ST (более 1 мм) от изолинии, указывающее на субэндокардиальное поражение; косовосходящая депрессия интервала ST более 1,5 мм на фоне ЧСС менее 100 уд/мин или появление коронарного (отрицательного) зубца Т (может быть и двухфазным). После приступа Ст (в отличие от ИМ) изменения интервала ST и Т обычно исчезают. Часто они малоспецифичны — «псевдоишемия» может встречаться при воспалительных (миокардит) и дистрофических (алкогольная миокардиодистрофия) процессах в миокарде, его выраженной гипертрофии и дилатации, нарушениях электролитного баланса. В целом изменения интервала ST, инвертированный Т, тахикардия и нарушения проводимости указывают на необходимость расширения диагностики (проведение Хм и ВЭП).
3. Суточное Хм ЭКГ информативнее: оно позволяет выявить суммарное число болевых и безболевых эпизодов ишемии. Используют диагностическое правило «1 + 1+1» — снижение или повышение интервала ST более 1 мм, время ишемии более 1 мин и интервал более 1 мин от соседнего интервала.
4. Велоэргометрия — более ценное обследование, так как выявляет скрытую коронарную недостаточность. Запись ЭКГ проводят в динамике, на фоне ступенчато возрастающей ФН, выполняемой на велоэргометре (иногда ее делают лежа на циклоэргометре). Развиваемая мощность сильно зависит от функции ЛЖ, тяжести ИБС. Под влиянием ФН постепенно усиливается работа миокарда и его ПО2. Рост ПО2 прямо пропорционален ЧСС (более существенный фактор, служащий для оценки интенсивности ФН) и САД. ФН расценивается как достаточная, если достигается 85% и более максимальной ЧСС для данного возраста у больного (ЧСС = 220 — возраст). В условиях нагрузки можно выявить преходящую ишемию миокарда — снижение интервала ST более 2 мм (может появиться и коронарная боль); хронотропную недостаточность (невозможность достижения 85% максимальной должной ЧСС у больных на фоне отсутствия приема ЛС) и скорость нормализации ЧСС — разница ЧСС в период максимальной ФН и через 1 мин после прекращения пробы (величина менее 12 в 1 мин не нормальная и связана с низкой выживаемостью больного).
Показания к проведению велоэргометрии: неясный характер болевого синдрома в грудной клетке (дифференциальная диагностика ИБС), нечеткая ЭКГ-картина, уточнение ФК Ст и определение ТФН, оценка эффективности проводимого лечения (в том числе антиангинальных ЛС) и прогноза. Противопоказания к проведению ВЭП: ИМ с давностью менее 7 дней; все виды НСт; выраженная ХСН (ФК3-4 no NYHA) и дыхательная недостаточность (ДН); АГ с АД более 200/120 мм рт. ст.; тахиаритмии сердца и блокады (полная БЛНПГ и АВ-блокада II степени), за исключением единичной ЭС или АВ-блокады I степени; заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебиты, перемежающаяся хромота); ТЭЛА; острые инфекционные заболевания с лихорадкой; поражения опорно-двигательного аппарата; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; изменения ЭКГ в покое (снижение интервала ST от изолинии более 1 мм).
При положительной велоэргометрии стенозирующий атеросклероз коронарной артерии имеется у 80% больных. Критерии положительной ВЭП: появление клинических симптомов (ангинозного приступа или явной одышки, удушья или усталости и снижения АД) во время проведения теста или в восстановительном периоде; ишемическое косонисходящее смещение интервала ST вниз или вверх на 1—2 мм и более (смещение интервала ST более 1,0 мм трактуется как безусловная ишемия, а более 2,0 мм — как резкая ишемия). Не всегда боль сопровождается снижением ST. В меньшей степени информативны отрицательный зубец Т или снижение вольтажа зубца R, достижение субмаксимальной ЧСС или повышение АД более 230/120 мм рт. ст., нарушения ритма. Часто ишемическая депрессия возникает уже при ЧСС менее 150 уд/мин (только в 20% случаев при ЧСС более 150 уд/мин).
Предикторы высокого риска смерти согласно велоэргометрии: ранний (менее или равен 3 мин) положительный результат пробы; снижение интервала ST сохраняется 3 мин и более после прекращения теста; скошенный вниз и отрицательный интервал ST; ишемия в период свободной работы сердца (ЧСС менее или равна 120 уд/мин); отсутствие роста АД или его снижение во время пробы; появление выраженной желудочковой аритмии при ЧСС менее или равной 120 уд/мин.
Видео этиология, патогенез стенокардии
-