Лечение коклюша. Методы лечения коклюша. Профилактика коклюша. Методы профилактики коклюша.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Коклюш: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Коклюш – острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, характеризующееся длительным приступообразным судорожным спазматическим кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Источником инфекции являются больные с типичными или атипичными формами заболевания. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую опасность при тесном и длительном контакте (например, матери и ребенка). Путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Риск инфицирования для окружающих особенно велик в предсудорожном периоде заболевания и в начале периода судорожного (спазматического) кашля. К 25-му дню от начала коклюша больной, как правило, становится не заразен.

При отсутствии антибактериальной терапии риск передачи инфекции непривитому ребенку, находящемуся в тесном контакте, сохраняется до 7-й недели периода судорожного кашля.

Восприимчивость к коклюшу высока и составляет до 70,0–100,0% у непривитых детей первого года жизни. Особенно подвержены риску новорожденные и недоношенные дети.

Причины появления коклюша

Возбудитель коклюша – грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, необразующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде. Коклюшная палочка образует экзотоксин, имеющий основное значение в патогенезе заболевания и обладающий системным воздействием (гематологическим и иммуносупрессивным).

Коклюшные микробы через слизистую верхних дыхательных путей достигают бронхиол и альвеол. Бактериемия (наличие бактерий в крови) для больных коклюшем не характерна.

Коклюшный токсин оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция (работу «кальциевого насоса»), обусловливая развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме заболевания, а также гематологических и иммунологических изменений в том числе развитие лейкоцитоза (увеличение числа лейкоцитов в крови) и лимфоцитоза (увеличение числа лимфоцитов в крови).

Классификация коклюша

Для клинической классификации коклюша используют единый принцип классификации инфекционных болезней у детей по типу, тяжести и течению.

По типу

Типичные.
Атипичные (наблюдаются, как правило, у взрослых и/или привитых пациентов):

абортивная;
стертая;
бессимптомная;
транзиторное бактерионосительство.

Легкая форма (приступы кашля 10-15 раз в сутки).
Среднетяжелая форма (приступы кашля (20-25 раз в сутки).
Тяжелая форма (приступы кашля до 50 и более раз в сутки).

выраженность симптомов кислородной недостаточности;
частота и характер приступов судорожного кашля;
состояние больного в межприступном периоде;
выраженность отечного синдрома;
наличие специфических и неспецифических осложнений;
выраженность гематологических изменений.

Гладкое.
Негладкое:

с осложнениями;
с наслоением вторичной инфекции;
с обострением хронических заболеваний.

коклюш, вызванный Bordetella pertussis;
коклюш, вызванный Bordetella parapertussis;
коклюш, вызванный другим возбудителем вида Bordetella;
коклюш неуточненный.

Клиническая картина заболевания начинает проявляться после двух недель с момента заражения. Выделяют несколько периодов развития.

Катаральный период проявляется частым сухим кашлем, усиливающимся в ночное время. Может наблюдаться повышение температуры тела до 37-37,5оС.

У маленьких детей катаральные явления выражены сильнее, так что начало заболевания может напоминать ОРВИ с обильными выделениями из носа.

Спазматический период коклюша характеризуется усилением и быстрым прогрессированием симптомов: непроизвольным приступообразным кашлем, свистящим шумным вдохом после окончания приступа, что свидетельствует о спазме голосовой щели во время приступа кашля; отеком и покраснением лица. После окончания приступа кашля в большинстве случаев начинается рвота или сплевывание вязкой слизи.

Дети старшего возраста говорят о наличии предвестников приступа: першении в горле, ощущении давления в груди, чувстве страха.

Диагностика коклюша

При сборе анамнеза следует целенаправленно выявить жалобу на кашель длительностью более 7-14 дней, с уточнением его характера, наличия контактов с больным коклюшем или длительно кашляющим (более 3-4 недель) человеком.

Всем пациентам с подозрением на коклюш рекомендован общий (клинический) анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы. При наличии лейкоцитоза клинический анализ крови необходимо выполнять в динамике.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Коклюш

Коклюш – это заразное инфекционное заболевание, возникающее преимущественно у детей.

Коклюш проявляется поражением дыхательных путей и приступами спазматического кашля, длящегося несколько недель подряд.

Коклюш вызывается особым микробом – коклюшной палочкой Bordetella pertussis. Это грамотрицательный микроб, он неподвижен, прокрашивается красителями. Данный микроб дает образование агглютининов.

Возбудитель коклюша является неустойчивым во внешней среде, необходимо проводить посевы немедленно после забора материала. Микробы чувствительны к действию ультрафиолета и практически ко всем дезинфицирующим растворам, к высушиванию, к высокой температуре. Коклюшный микроб чувствителен ко многим антибиотикам – стрептомицину, тетрациклиновой группе, левомицетину.

Коклюш широко распространен во всех странах, в том числе и в тех, где широко распространены прививки, но в этих странах заболеваемость ниже. Смертность составляет примерно 0,6% от общего числа заболевших.

Чаще всего от коклюша страдают дети до 14 лет, наиболее тяжело страдают дети до 3-х лет, а до года приступы коклюша у детей могут быть смертельно опасными. До трехлетнего возраста коклюш наиболее часто дает осложнения, в том числе пневмонию, бронхит.

У взрослых коклюш встречается в виде длительного кашля без типичных приступов, а у некоторых протекает в виде бессимптомного носительства микроба с распространением его среди окружающих.

Источником инфекции для детей могут стать другие дети и взрослые с нетипичным течением болезни и бессимптомным носительством.

Контактные люди заболевают с вероятностью 90%, если не привиты и не имеют иммунитета. Чаще заболевают люди зимой и осенью, при смене сезонов.

Возбудитель внедряется через слизистые оболочки, где дает массивную импульсацию в область мозга. В результате возникает раздражение, которое дает приступы судорожного, спазматического кашля в ответ на малейшие раздражения.

Кроме того, могут быть также застойные явления в области коры головного мозга, вызывающие вегетативные реакции.

После перенесенного коклюша остается стойкий пожизненный иммунитет.

Период инкубации при коклюше длится от 2 до 14 дней, обычно неделю. Коклюш протекает в несколько стадий:

катаральная стадия,
стадия судорожного кашля,
стадия выздоровления.

1. В катаральном периоде появляются симптомы, которые характерны для многих простудных заболеваний – общее недомогание, плохое самочувствие. У детей может быть легкий насморк, невысокая температура, кашель. По мере развития коклюша кашель не исчезает, а только усиливается, по мере усиления кашля у детей нарушается сон и аппетит, возникает раздражительность.

2. Приступы кашля судорожного характера возникают к концу 2-й недели болезни. Приступы проявляются спонтанно или после воздействия раздражителей.

Возникают кашлевые толчки, один за другим почти без остановки, не дающие вздохнуть и отдышаться. После того, как кашлевые толчки проходят, возникает резкий судорожный вдох с сильными свистами – реприз. После него может последовать следующая серия кашлевых толчков. Таких репризов за сутки может быть от 10 до 50, а количество приступов кашля может быть от 1-2 в легких случаях до 10-15 в тяжелых случаях.

В конце приступа может отходить комочек вязкой мокроты или возникать рвота. При приступах из-за дефицита кислорода лицо ребенка может синеть, становиться отечным, возможно вздутие вен на лице и шее. Белки глаз могут инъецироваться, в них могут возникать кровоизлияния.

При приступах кашля язык высовывается изо рта, на губах может быть кровь из-за надрыва уздечки. При тяжелых приступах и при коклюше в раннем возрасте может возникать остановка дыхания и удушье.

В среднем приступ кашля длится около 1-2 минут, приступы могут провоцироваться смехом или плачем, резким звуком или светом.

У взрослых коклюш протекает по типу бронхита с приступами сухого надрывного кашля, но без типичных репризов. При этом температура может быть нормальной, и самочувствие остается удовлетворительным, беспокоит только кашель.

Основа диагноза – это клиническая картина с судорожными приступами кашля, но точное установление диагноза может быть только после проведения посевов и обнаружения в них коклюшной палочки. Посевы покажут наличие микроба на 1 неделе с вероятностью около 95%, а на 3-4 неделе – лишь в половине случаев. После 4 недель микроб в посевах не отделяется.

Применяют также метод кашлевых пластинок – на чашку Петри больной кашляет с расстояния около 10 см, стараются уловить мокроту как минимум пяти кашлевых толчков.

В ретроспективе можно использовать серологические методы – обнаружение антител к коклюшу в нарастающих титрах – более 1:80. Также применим иммуноферментный анализ – обнаруживают антитела IgМ и антитела IgG со второй недели болезни.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Тяжелое течение коклюша – показание к госпитализации в стационар под наблюдение инфекциониста.

Легкие приступы допустимо лечить в домашних условиях под постоянным контролем педиатра. Необходимо создание охранительного режима – затемнения помещения, тишины и увлажненного воздуха. Необходимо пребывание на свежем воздухе, питание по аппетиту.

У детей раннего возраста важно постоянное отсасывание слизи из глотки и носа, применение кислородной палатки, увлажненного воздуха.

В катаральном периоде показаны антибиотики – эритромицин или его аналоги. Также в раннем периоде коклюша показано применение противококлюшного иммуноглобулина курсом на 3 дня внутримышечно.

В периоде спазматического кашля антибиотики не уменьшают силы приступов.

Применение седативной терапии и противокашлевых средств очень ограничено, они могут не оказывать положительного эффекта.

Противопоказано применение горчичников, банок и тепловых процедур.

При остановках дыхания необходима интенсивная терапия и проведение искусственной вентиляции легких.

В среднем коклюш длится 6-8 недель с пиком приступов на 3-4 неделе. Постепенно частота приступов уменьшается.

Основные осложнения – микробная пневмония, стеноз гортани, носовые кровотечения, формирование грыж и асфиксия. У детей раннего возраста из-за недостатка кислорода может возникать энцефалопатия, судороги или эпилептические приступы.

Основа профилактики коклюша – своевременная вакцинация детей вакциной АКДС в 3, 4.5 и 6 месяцев, с дальнейшей ревакцинацией через год. Вакцинация формирует устойчивость к коклюшу на 80%, а у оставшихся 20% коклюш протекает в легких или неопасных формах.

Коклюш – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, проявляющееся в виде приступов спазматического кашля, сопровождающих катаральную симптоматику. Заражение коклюшем происходит аэрозольным путем при тесном контакте с больным человеком. Инкубационный период составляет 3-14 дней. Катаральный период коклюша напоминает симптомы острого фарингита, затем развиваются характерные приступы спазматического кашля. У привитых чаще наблюдается стертая клиническая картина коклюша. Диагностика основывается на выявлении коклюшевой палочки в мазках из зева и в мокроте. В отношении коклюша эффективна антибактериальная терапия (аминогликозиды, макролиды), антигистаминные средства с седативным эффектом, ингаляции.

МКБ-10

Общие сведения

Коклюш – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, проявляющееся в виде приступов спазматического кашля, сопровождающих катаральную симптоматику.

Характеристика возбудителя

Коклюш вызывает Bordetella pertussis – мелкий неподвижный аэробный грамотрицательный кокк (хотя традиционно бактерию называют «коклюшевой палочкой»). Микроорганизм сходен по своим морфологическим признакам с возбудителем паракоклюша (инфекции со сходной, но менее выраженной симптоматикой) - Bordetella parapertussis. Коклюшевая палочка продуцирует термолабильный дерматонекротоксин, термостабильный эндотоксин, а также трахеальный цитотоксин. Микроорганизм мало устойчив к воздействию внешней среды, сохраняет жизнеспособность при действии прямого солнечного света не более 1 часа, погибает через 15-30 минут при температуре 56 °С, легко уничтожаются дезинфицирующими средствами. Несколько часов сохраняют свою жизнеспособность в сухой мокроте.

Резервуаром и источником коклюшной инфекции является больной человек. Контагиозный период включает последние дни инкубации и 5-6 дней после начала заболевания. Пик заразности приходится на момент максимально выраженной клиники. Эпидемиологическую опасность представляют лица, страдающие стертыми, клинически маловыраженными формами инфекции. Носительство коклюша не бывает длительным и эпидемиологически не значимо.

Коклюш передается с помощью аэрозольного механизма преимущественно воздушно-капельным путем. Обильное выделение возбудителя происходит при кашле и чихании. Ввиду своей специфики, аэрозоль с возбудителем распространяется на незначительное расстояние (не более 2 метров), поэтому заражение возможно только в случае тесного контактирования с больным. Поскольку во внешней среде возбудитель не сохраняется длительно, контактный путь передачи не реализуется.

Люди обладают высокой восприимчивостью к коклюшу. Чаще всего заболевают дети (коклюш отнесен к детским инфекциям). После перенесения инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, однако полученные ребенком от матери трансплацентарно антитела не обеспечивают достаточной иммунной защиты. В пожилом возрасте иногда отмечаются случаи повторного заболевания коклюшем.

Патогенез коклюша

Коклюшная палочка попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и заселяет реснитчатый эпителий, покрывающий гортань и бронхи. В глубокие ткани бактерии не проникают и по организму не распространяются. Бактериальные токсины провоцируют местную воспалительную реакцию.

После гибели бактерий высвобождается эндотоксин, который и вызывает характерный для коклюша спазматический кашель. С прогрессированием кашель приобретает центральный генез – формируется очаг возбуждения в дыхательном центре продолговатого мозга. Кашель рефлекторно возникает в ответ на различные раздражители (прикосновение, боль, смех, разговор и др.). Возбуждение нервного центра может способствовать инициации аналогичных процессов в соседних областях продолговатого мозга, вызывая рефлекторную рвоту, сосудистую дистонию (повышение АД, сосудистый спазм) после кашлевого приступа. У детей могут отмечаться судороги (тонические или клонические).

Эндотоксин коклюша вместе с продуцируемым бактериями ферментом – аденилатциклазой способствует снижению защитных свойств организма, что повышает вероятность развития вторичной инфекции, а также - распространения возбудителя, и в некоторых случаях - длительного носительства.

Симптомы коклюша

Инкубационный период коклюша может длиться от 3 дней до двух недель. Заболевание протекает с последовательной сменой следующих периодов: катарального, спазматического кашля и разрешения. Катаральный период начинается постепенно, появляются умеренный сухой кашель и насморк (у детей ринорея может быть довольно выражена). Ринит сопровождается вязким отделяемым слизистого характера. Интоксикация и лихорадка обычно отсутствуют, температура тела может подниматься до субфебрильных значений, общее состояние больные признают удовлетворительным. Со временем кашель становится частым, упорным, могут отмечаться его приступы (в особенности по ночам). Этот период может продолжиться от нескольких дней и до двух недель. У детей обычно кратковременный.

Постепенно катаральный период переходит в период спазматического кашля (иначе – судорожный). Приступы кашля учащаются, становятся интенсивнее, кашель приобретает судорожный спастический характер. Больные могут отмечать предвестники приступа – першение в горле, дискомфорт в груди, беспокойство. Из-за спастического сужения голосовой щели перед вдохом отмечается свистящий звук (реприз). Приступ кашля представляет собой чередование таких свистящих вдохов и, собственно, кашлевых толчков. Тяжесть течения коклюша определяется частотой и продолжительностью приступов кашля.

Приступы учащаются в ночное время и утренние часы. Частое напряжение способствует тому, что лицо больного становится гиперемированным, отечным, могут отмечаться небольшие кровоизлияния на коже лица и слизистой ротоглотки, конъюнктиве. Температура тела сохраняется в нормальных пределах. Лихорадка при коклюше является признаком присоединения вторичной инфекции.

Период спазматического кашля длится от трех недель до месяца, после чего заболевание вступает в фазу выздоровления (разрешения): при кашле начинает отхаркиваться слизистая мокрота, приступы становятся реже, теряют спазматический характер и постепенно прекращаются. Продолжительность периода разрешения может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев (несмотря на стихание основной симптоматики, нервная возбудимость, покашливание и общая астения могут отмечаться у больных длительное время).

Стертая форма коклюша иногда отмечается у привитых лиц. При этом спазматические приступы выражены слабее, но кашель может быть более продолжительным и с трудом поддаваться терапии. Репризы, рвота, сосудистые спазмы отсутствуют. Субклиническая форма обнаруживается иногда в очаге коклюшевой инфекции при обследовании контактных лиц. Субъективно больные не отмечают каких-либо патологических симптомов, однако нередко можно отметить периодический кашель. Абортивная форма характеризуется прекращением заболевания на стадии катаральных признаков или в первые дни судорожного периода и быстрым регрессом клиники.

Диагностика коклюша

Специфическая диагностика коклюша производятся бактериологическими методами: выделение возбудителя из мокроты и мазков слизистой верхних дыхательных путей (бакпосев на питательную среду). Коклюшевую палочку высеивают на среду Борде-Жангу. Серологическая диагностика с помощью РА, РСК, РНГА производится для подтверждения клинического диагноза, поскольку реакции становятся положительными не ранее второй недели судорожного периода заболевания (а в некоторых случаях могут давать отрицательный результат и в более поздние сроки).

Неспецифические диагностические методики отмечают признаки инфекции (лимфоцитарный лейкоцитоз в крови), характерно незначительное повышение СОЭ. При развитии осложнений со стороны органов дыхания пациентам с коклюшем рекомендована консультация пульмонолога и проведение рентгенографии легких.

Осложнения коклюша

Коклюш чаще всего вызывает осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции, особенно часты заболевания дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит. В результате деструктивной деятельности коклюшевых бактерий возможно развитие эмфиземы. Тяжелое течение в редких случаях приводит к ателектазу легких, пневмотораксу. Кроме того, коклюш может способствовать возникновению гнойного отита. Имеется вероятность (при частых интенсивных приступах) инсульта, разрыва мышц брюшной стенки, барабанных перепонок, выпадение прямой кишки, геморрой. У детей раннего возраста коклюш может способствовать развитию бронхоэктатической болезни.

Лечение коклюша

Коклюш лечат амбулаторно, больным желательно дышать увлажненным воздухом, богатым кислородом, комнатной температуры. Питание рекомендовано полноценное, дробное (часто небольшими порциями). Рекомендовано ограничить воздействие не нервную систему (интенсивные зрительные, слуховые впечатления). В случае сохранения температуры в пределах нормы желательно больше гулять на свежем воздухе (однако при температуре воздуха не менее -10 °С).

В катаральном периоде эффективно назначение антибиотиков (макролидов, аминогликозидов, ампициллина или левомицетина) в среднетерапевтических дозировках курсам на 6-7 дней. В комплексе с антибиотиками в первые дни нередко назначают введение специфического противококлюшного гаммаглобулина. В качестве патогенетического средства больным назначают антигистаминные препараты с седативным действием ( прометазин, мебгидролин). В судорожный период для облегчения приступов можно назначать спазмолитики, в тяжелых случаях – нейролептики.

Противокашлевые, отхаркивающие средства и муколитики при коклюше малоэффективны, противокашлевые средства с центральным механизмом действия противопоказаны. Больным рекомендована оксигенотерапия, хороший эффект отмечается при оксигенобаротерапии. Успешно применяются физиотерапевтические методики, ингаляции протеолитических ферментов.

Прогноз благоприятный. Заканчивается летально в исключительных случаях у лиц старческого возраста. При развитии осложнений возможно сохранение длительных последствий, хронических заболеваний легких.

Профилактика

Специфическая профилактика

Вакцинация против коклюша при отсутствии медицинских противопоказаний проводится детям в возрасте 3-х месяцев; второй раз – в 4,5 месяцев; третий – в 6 месяцев. Первая ревакцинация осуществляется в 1,5 года; вторая и третья – в 6-7 и 14 лет; далее каждые 10 лет.

Разрешены вакцины АКДС, АДС, АДС-М (Россия), Пентаксим (Франция), Инфанрикс и Инфанрикс Гекса (Бельгия), Тетраксим (Франция). Для ревакцинации детей старшего возраста, взрослых, беременных женщин в 3 триместре беременности может применяться вакцина Адасель (Канада). Членам семьи беременной также следует привиться перед рождением ребенка.

Неспецифическая профилактика

Общие профилактические мероприятия включают раннее выявление больных и контроль над состоянием здоровья контактных лиц, профилактическое обследование детей в организованных детских коллективах, а также взрослых, работающих в лечебно-профилактических и в детских дошкольных учреждениях и в школах, при обнаружении продолжительного кашля (более 5-7 дней).

Дети (и взрослые из вышеуказанных групп), больные коклюшем, изолируются на 25 дней с начала заболевания, контактные лица отстраняются от работы и посещения детского коллектива на 14 дней с момента контакта, проходя двукратную бактериологическою пробу. В очаге инфекции производятся тщательная дезинфекция, проводятся соответствующие карантинные меры. Экстренная профилактика производится с помощью введения иммуноглобулина. Его получают дети первого года жизни, а также непривитые лица, имевшие контакт с больным коклюшем. Иммуноглобулин (3 мл) вводят однократно вне зависимости от срока, прошедшего с момента контакта.

Паракоклюш

Паракоклюш – это острая инфекция респираторного тракта, вызываемая Bordetella parapertussis. Клинически напоминает легкую форму коклюша, проявляется ринитом, фарингитом, приступообразным кашлем (иногда с репризами), субфебрилитетом. Этиологическая диагностика производится культуральным методом, с помощью ПЦР-анализа и серологических тестов (РА, РНГА, ИФА). Терапия паракоклюша проводится симптоматическими средствами: отхаркивающими, антигистаминными, бронходилатирующими. Иммунопрофилактика не проводится.

Паракоклюш (parapertussis) – респираторная инфекция преимущественно детского возраста, вызываемая паракоклюшной палочкой. Заболеваемость составляет в среднем 1:100 000 детского населения, однако лабораторно верифицируются только около трети эпизодов паракоклюша. Остальные случаи либо остаются недиагностированными, либо ошибочно принимаются за коклюш, либо представляют собой коклюшно-паракоклюшную микст-инфекцию. В возрастной структуре преобладают дети от 3 до 7 лет, посещающие организованные коллективы. Дети, перенесшие коклюш или вакцинированные АКДС, не защищены от заболевания паракоклюшем.

Причины паракоклюша

Характеристика возбудителя

Инфекционный возбудитель ‒ Bordetella paraрertussis ‒ был открыт и изучен в 1937 г. американскими учеными-бактериологами Г. Элдеринг и П. Кендрик. По своим морфологическим признакам и культуральным свойствам бордетелла паракоклюша сходна с коклюшной палочкой Борде-Жангу. Их основное отличие заключается в неспособности В. parapertussis продуцировать коклюшный экзотоксин, являющийся основным фактором патогенности В. pertussis. Кроме этого, бактерии паракоклюша способны к образованию ферментов уреазы и тирозиназы.

Bordetella paraрertussis малоустойчива во внешней среде: высокие и низкие температуры, ультрафиолет, прямые солнечные лучи, дезинфицирующие растворы, высушивание губительны для бактерий. Вместе с тем, бордетеллы практически не восприимчивы к антибактериальным препаратам.

Эпидемиология

Источником и распространителем B. paraрertussis выступает больной паракоклюшем человек или бордетеллоноситель. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Характерна высокая восприимчивость к паракоклюшу, особенно в дошкольном возрасте. Индекс контагиозности составляет около 40%. Дети первого года жизни болеют редко.

Эпидемические вспышки характерны для осенне-зимних месяцев, их периодичность не совпадает с коклюшем. Длительность специфического иммунитета после перенесенного паракоклюша не установлена. Между обеими инфекциями наблюдается частичный перекрестный иммунитет.

Патогенез

Попав в дыхательные пути, B. paraрertussis колонизирует эпителий гортани, трахеи, бронхиального дерева, легочных альвеол. Здесь происходит размножение бордетелл, которые выделяют факторы патогенности: филаментозный гемагглютинин, пертактин, трахеальный цитотоксин, ферменты (уреазу, гиалуронидазу, лецитиназу, плазмокоагулазу, аденилатциклазу и др.).

В респираторном тракте развивается катаральное воспаление, увеличивается продукция бронхиального секрета, образуются очаговые некрозы слизистой оболочки. Под действием бактериальных токсинов, раздражающих рецепторы дыхательных путей, развивается конвульсивный кашель. Воспалительные и дистрофические изменения слизистой дыхательных путей при паракоклюше выражены в меньшей степени, чем при коклюше, поэтому все клинические симптомы менее продолжительны по времени и менее проявлены.

Классификация

В зависимости частоты и выраженности судорожного кашля выделяют легкие и среднетяжелые формы паракоклюша. По клинической картине различают типичное и атипичное течение:

типичное течение сопровождается коклюшеподобными приступами кашля;
атипичное течение предполагает стертую симптоматику, заболевание выявляется лишь по серологическим маркерам. Также к субклиническим формам относят транзиторное бактерионосительство.

Симптомы паракоклюша

Инкубационный (латентный период) длится от 4-7 дней до 2-х недель. В клиническом течении паракоклюша выделяют периоды: катаральный, спазматического кашля и разрешения заболевания, однако они выражены менее отчетливо, чем в случае коклюша.

Катаральные явления представлены заложенностью носа, гиперемией зева, першением в горле. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр наблюдается у небольшого количества пациентов. Самочувствие нарушается незначительно. Через 3-5 суток катаральный период сменяется появлением трахеобронхиального кашля.

В зависимости от выраженности кашлевых приступов различают стертую и коклюшеподобную форму паракоклюша. Коклюшеподобный вариант встречается примерно у 16% пациентов. Его течение отличается приступами судорожного кашля, которые сопровождаются репризами, гиперемией и одутловатостью лица, отхождением вязкой мокроты, часто заканчиваются рвотой. Кашлевые пароксизмы возникают реже (до 5-7 раз за сутки) и длятся меньше, чем при коклюше. Особенно это характерно для детей, вакцинированных АКДС.

Период конвульсивного кашля длится 2-3 недели. В фазу разрешения приступы урежаются, кашель ослабевает и исчезает совсем. При стертой форме, на которую приходится большинство случаев паракоклюша (84%), кашель менее навязчивый, напоминает клинику острого бронхита. Заболевание протекает в легкой и среднетяжелой форме, тяжелое и осложненное течение обычно не наблюдается.

Осложнения

В отдельных случаях (у детей с отягощенным преморбидным фоном) возможно присоединение бактериальной инфекции или сопутствующей ОРВИ с развитием пневмонии, бронхита. Типичными осложнениями паракоклюша являются носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву. При сильных приступах спазматического кашля, свойственного для одновременного коинфицирования возбудителями коклюша и паракоклюша, возможно возникновение судорог, пупочных и паховых грыж, пневмоторакса, подкожной эмфиземы. При закупорке бронхов вязкой слизью развиваются ателектазы, эмфизема легких.

Диагностика

При обращении к детскому инфекционисту предъявляются жалобы на периодический приступообразный кашель. В анамнезе нередко удается проследить контакт с больным паракоклюшем. Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура чаще нормальная, иногда выслушиваются сухие хрипы в легких. Однако поставить диагноз паракоклюша на основании только клинических данных и эпиданамнеза невозможно. Решающую роль играют лабораторные исследование, направленные на обнаружение B. paraрertussis либо антител к возбудителю:

Бактериологическое обследование. Выполняют посев слизи на питательные среды. Забор материала может осуществляться методом кашлевого толчка или заднеглоточного тампона. Бакобследование необходимо проводить двукратно.
Молекулярно-генетическая диагностика. ПЦР позволяет выявить ДНК возбудителя паракоклюша уже в катаральном периоде заболевания. Исследованию подвергаются образцы мазков из рото- и носоглотки.
Серологические реакции. Включают реакцию агглютинации (РА), реакцию непрямой агглютинации (РНГА), реакцию связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА). ИФА качественно определяет наличие специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к бордетелле паракоклюша. РА и РНГА с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами выявляют повышенные титры антител (1:80 и выше) к паракоклюшному антигену и их увеличение в динамике.
Вспомогательная диагностика. В отличие от коклюша в клиническом анализе крови лейкоцитоз, как правило, не отмечается или выражен умеренно, лимфоцитоз кратковременный. На рентгене легких обнаруживается расширение корней, усиление легочного рисунка, иногда – уплотнение легочной ткани.

Дифференциальная диагностика

Коклюшеподобные приступы кашля могут встречаться при различных респираторных инфекциях, аллергозах. В первую очередь, паракоклюш дифференцируют с легкой формой коклюша. Также исключаются:

ОРВИ: аденовирусная инфекция, РС-инфекция;
респираторный микоплазмозом и хламидиоз;
ларинготрахеит;
трахеобронхит;
бронхиальная астма;
инородные тела дыхательных путей;
стриктура бронхов;
туберкулезный бронхоаденит.

Лечение паракоклюша

Госпитализация требуется редко, обычно при осложненном течении, микст-инфекции. Режимные моменты включают ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, провоцирующих кашлевые пароксизмы, обязательные прогулки, частые проветривания помещений. Питание должно быть витаминизированным, легкоусвояемым, пищу ребенку следует давать небольшими порциями, желательно, после приступа кашля.

Лечение паракоклюша исключительно симптоматическое. Для лучшего отхождения вязкой мокроты используются муколитики, бронходилататоры, ингаляции с отхаркивающими препаратами. С целью десенсибилизации показаны антигистаминные препараты. В условиях стационара могут быть назначены сеансы оксигенотерапии. Антибиотики при паракоклюше не используются.

Прогноз и профилактика

Паракоклюш в большинстве случаев протекает легко и разрешается в течение 2-3 недель. Осложнения развиваются крайне редко и не несут фатальных последствий. Тяжелое течение возможно при сопутствующих хронических заболеваниях, одновременном инфицировании B. рertussis и B. paraрertussis, присоединении вторичной инфекции.

Больные изолируются от окружающих на 25 дней с момента начала заболевания. Бациллоносителей помещают на карантин до двух отрицательных бакпосевов. Специфическая иммунизация не проводится. Вакцинация АКДС уменьшает тяжесть течения паракоклюша.

2. Особенности паракоклюшной инфекции у детей в Санкт-Петербурге/ Бабаченко И.В., Каплина Т.А., Курова Н.Н., Ярв Н.Э., Минченко С.И., Ховайко Е.К.// Детские инфекции. ‒ 2005.

4. ПЦР-диагностика инфекций, вызванных b. pertussis, b. parapertussis и b. bronchiseptica/ Прадед М. Н., Яцышина С.Б., Селезнева Т.С.// Клиническая лабораторная диагностика. – 2013.

Коклюш - симптомы и лечение

Что такое коклюш? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Каминской Ольги Николаевны, инфекциониста со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Каминской Ольги Николаевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Коклюш (от франц. coqueluche) — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Bordetella pertussis. Клинически характеризуется респираторным синдромом (поражением верхних дыхательных путей) с приступообразным кашлем. Имеет характерное название "стодневный кашель", так как симптомы держатся длительно — 3-4 месяца [1] [2] [3] [4] [5] .

Этиология

Вид — Bordetella pertussis

Бактерия представляет собой мелкую палочку с закруглёнными концами. Она неподвижная, хорошо окрашивается анилиновыми красителями (при микроскопии данные красители окрашивают коклюшный микроб в красный цвет ) [6] [7] .

Строение Bordetella pertussis

Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) содержит чужеродные вещества (антигены), которые стимулируют образование в организме антител. Антигены, участвующие в реакции агглютинации (склеивания бактерий антителами) называются агглютиногенами , а антитела вызывающие этот процесс — агглютининами . А гглютиноген иначе называют фактором и обозначают цифрами от 1 до 14. Коклюшная палочка в своём строении имеет несколько таких факторов.

Именно по наличию в организме определённых факторов-агглютиногенов с помощью специальных лабораторных исследований возможно определить принадлежность микроба к данному виду. Схожее строение имеет Bordetella parapertussis, которая вызывает похожее заболевание. Отличие возможно только по лабораторным тестам.

Возбудитель неустойчив во внешней среде, поэтому посев нужно делать сразу после взятия материала. При высушивании, облучении ультрафиолетом, под действием дезинфицирующих веществ бактерия быстро погибает [4] [5] .

Заболевание коклюш является антропонозом, т. е. им болеют только люди. Источник инфекции — больные коклюшем, носители. В эпидемиологическом плане наиболее опасны бактериовыделители, которые не имеют жалоб и клинических симптомов, ведут активный образ жизни, но выделяют микроб во внешнюю среду, заражая окружающих.

Для коклюша характерен аэрозольный механизм передачи, т. е. заболевание передается воздушно-капельным путём, особенно часто заражение происходит при близком, семейном контакте. Чаще болеют дети дошкольного возраста.

Отмечается высокая восприимчивость к инфекции, индекс контагиозности до 90 %, т. е из 100 человек, которые не болели коклюшем и не прививались, после контакта заболевает до 90 человек. В зимне-весенний период отмечается подъём заболеваемости.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период продолжается до 14 суток. В этот период пациент не предъявляет жалоб, но уже с конца данного периода становится опасен для окружающих, так как начинает выделять коклюшный микроб во внешнюю среду при кашле и чихании. Начало болезни постепенное без лихорадки с умеренно выраженной интоксикацией.

По мере развития заболевания появляются следующие синдромы:

респираторный (кашель, скудный насморк без гнойного отделяемого);
интоксикации — выражен умеренно, характеризуется кратковременной невысокой температурой. Высокая температура возможна при развитии осложнений (пневмонии).

Болезнь начинается с появления кашля на фоне слабой интоксикации и насморка. Интенсивность кашля постепенно нарастает, с 10-14 дня кашель становится мучительным, приступообразным с формированием характерных реприз с остановкой дыхания и затруднённым вздохом. Реприза представляет собой кашлевые толчки, сменяющиеся глубоким вдохом по типу "петушиного крика". В приступе кашля у больного синеет лицо, кончик языка при кашле направлен вверх, возможны кровоизлияния в кожу лица и склеры. В одном приступе может быть от 2 до 15 реприз. У детей приступы часто заканчиваются рвотой.

При тяжёлом течении с частотой реприз более 15 в сутки, большой частотой рвоты, связанной с кашлем, отмечается ухудшение физического состояния. Дети до года теряют в весе, начинают отставать в физическом и нервно-психическом развитии, теряют приобретённые навыки: перестают держать головку, переворачиваться, не сидят, хотя до развития заболевания данные навыки присутствовали.

При аускультации (выслушивании дыхания через фонендоскоп) выслушивается жёсткое дыхание, хрипов нет [4] [5] [6] .

Ворота инфекции — верхние дыхательные пути. Коклюшные палочки прикрепляются к слизистой дыхательных путей, вызывают воспаление без проникновения в кровоток. Коклюшная палочка не имеет факторов агрессии (ферментов), способных растворять клеточные мембраны, сосудистую стенку, поэтому её размножение происходит на поверхности бронха. На месте внедрения увеличивается секреция слизи, реснитчатый эпителий угнетается, формируются очаги некрозов (омертвения). Больше всего процесс затрагивает бронхи и бронхиолы.

В патогенезе судорожных приступов играет роль действие токсина коклюшной палочки. Токсин, попадая в кровоток, вызывает постоянное раздражение рецепторов бронхов, что приводит к перевозбуждению дыхательного центра. Также приступ может быть спровоцирован неинфекционными факторами, например холодным воздухом.

После перенесённого коклюша и вакцинации пожизненного иммунитета не формируется, он сохраняется до 5-6 лет, в дальнейшем возможны повторные заболевания.

Около 5 % случаев коклюша приходится на взрослых. Последние исследования показывают увеличение доли школьников среди заболевших коклюшем, что подтверждается результатами обследования длительно-кашляющих подростков на коклюш [4] [5] [6] [9] .

Классификация и стадии развития коклюша

Критерии тяжести протекания коклюша :

лёгкая форма (до 15 реприз в сутки);
средне-тяжёлая (15-25 реприз в сутки);
тяжёлая (более 25 реприз в сутки) [7] .

По форме:

Типичная форма коклюша — характерно наличие приступообразного кашля, этапность появления симптомов.
Атипичная форма коклюша — характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни. Длительность кашля составляет до 50 дней, в среднем около 30 дней. Кашель носит сухой, навязчивый характер, наблюдается напряжение лица, чаще ночью с усилением на второй неделе от начала болезни. Иногда удаётся наблюдать появление единичных типичных приступов кашля при волнении ребёнка, во время еды или в связи с наслоением респираторной вирусной инфекции. Для этой формы характерно редкое повышение температуры и слабая выраженность катарального синдрома (воспаления) слизистых носа и зева [1][2][5][7] .

Клинические периоды (стадии) коклюша:

Инкубационный период (3-14 дней) — симптомы не проявляются, пациент не предъявляет жалоб .
Катаральный период (10-13 дней) — наблюдается клиническая картина, характерная для множества простудных заболеваний .
Пароксизмальный, или спазматический период (1-6 недель) — проявления становятся более выраженными, пациента беспокоит мучительный приступообразный кашель.
Период обратного развития, или реконвалесценции — приступы кашля становятся редкими , улучшается общее состояние. Этот период, в свою очередь, делят на ранний (развивается через 2-8 недель от начала клинических проявлений) и поздний (спустя 2-6 месяцев) [12] .

Наиболее частым осложнением является пневмония, которая может быть вызвана самой коклюшной палочкой или быть вторичной из-за активизации микрофлоры бронха.

В период спазматического кашля возможны: остановка дыхания, ателектазы (спадение доли лёгкого), пупочная и паховая грыжи, энцефалопатия (нарушение поведения, расстройство внимания, у детей до года отставание в психомоторном развитии, беспокойный сон, раздражительность).

Данные осложнения чаще развиваются у грудных детей. У взрослых осложнения встречаются редко [5] [7] [9] .

К какому врачу обратиться при коклюше

При подозрении на коклюш следует обратиться к врачу-инфекционисту.

Лабораторная диагностика коклюша

К методам лабораторной диагностики относятся:

Клинический анализ крови: при коклюше наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) повышена или в норме.
Бактериальный посев с носоглотки (мазок) на коклюш.
ПЦР диагностика (мазок с носоглотки).
ИФА (иммуноферментный анализ) крови с определением маркеров проникновения инфекции — антител IgG и IgM, IgА к Bordetella pertussis. Исследование проводится двукратно с интервалом 10-14 дней, оценивается нарастание антител IgG (отвечают за устойчивый иммунитет к инфекции) в четыре раза в динамике. Наличие в крови IgM (первый ответ на инфекцию), IgА (обеспечивают местную защиту на уровне слизистых оболочек) к Bordetella pertussis является подтверждением диагноза [5][7][8][10] .

Длительный кашель может указывать не только на инфекционные заболевания, но и на патологии ЖКТ и других систем.

Инфекционный мононуклеоз может характеризоваться длительным кашлем из-за увеличения всех групп лимфоузлов, в том числе расположенных около бронха. Возникает синдром сдавления бронха, что вызывает длительный сухой кашель. Отличительная особенность — высокая и длительная лихорадка, кашель протекает без реприз. Диагноз подтверждается результатами обследования крови: в клиническом анализе крови на фоне повышения общего числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов определяются специфичные клетки — мононуклеары, при серологическом исследовании крови определяются антитела класса IgM к вирусу Эбштейна — Барр.

Паракоклюш — заболевание, клинически не отличимое от коклюша. Вызывается схожей бактерией Bordetella parapertussis. Диагностика совпадает с таковой при коклюше. Возможно только лабораторное подтверждение: выделение Bordetella parapertussis при бактериологическом посеве со слизистой носоглотки, при ПЦР-исследовании, нарастание титров антител к Bordetella parapertussis при обследовании крови метом ИФА.

Туберкулёз — заражение туберкулёзной палочкой приводит к состоянию, для которого характерно поражение внутригрудных лимфоузлов (чаще у детей), лёгких (чаще у взрослых). В клинике преобладает длительный, навязчивый кашель, интоксикация, снижение массы тела. Репризы не характерны, необходимо дообследование у фтизиатра для исключения туберкулёза. Для уточнения диагноза применяют рентгенологические методы исследования лёгких, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, учёт реакций туберкулиновых проб (реакция Манту, Диаскинтест), бактериологические методы исследования (посев мокроты на туберкулёзную палочку).

Рефлюкс-эзофагит — при данном состоянии возникает заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Из-за близкого расположения пищевода и бронхов происходит раздражение последних и в клинике появляется кашель. Характерно появление кашля в положении лёжа, ночной кашель преобладает над дневным. Диагноз подтверждается проведением ультразвукового исследования желудка. Лечение рефлюкс-эзофагита проводит врач-гастроэнтеролог [5] [7] .

Дополнительные методы обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки при неосложнённом коклюше отмечаются признаки усиления лёгочного рисунка: из-за отёка и воспаления на рентгеновском снимке тень лёгкого более выражена.

В домашних условиях осуществляется лечение лёгких форм при условии отсутствия в семье непривитых детей.

Нужен ли постельный режим пациенту с коклюшем

Режим — домашний, постельный режим по самочувствию.

Когда необходимо лечение в стационаре

Тяжёлые формы подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Показания для госпитализации: остановка дыхания, более 10 реприз в день, возраст до двух лет.

Диета при коклюше и общие рекомендации

Диета при коклюше — общий стол. Общие рекомендации: увлажнение воздуха (снижает раздражение рецепторов бронхов, уменьшает частоту реприз), витаминотерапия, исключение пассивного курения, проветривание и влажная уборка помещения.

Какие медикаменты и физиотерапевтические процедуры помогут при коклюше

В катаральный период показано применение антибактериальной терапии. Коклюшный микроб чувствителен к макропенам (азитромицин) и защищённым аминопенициллинам (амоксициллина клавуанат). В период спазматического кашля антибиотики малоэффективны, так как в этот период микроба уже нет в организме человека, клиника развивается на основании уже выделенного токсина.

Показаны ингаляции через небулайзер с гормонами (будесонид) [5] [6] [7] .

Как облегчить кашель при коклюше. Симптоматическая терапия

Облегчить кашель помогут препараты на основе кодеина или либексина, насморк — сосудосуживающие препараты в каплях или спрее.

Народные методы лечения коклюша

Народные методы не имеют доказанной эффективности, поэтому применение их может нанести вред здоровью. Отсутствие своевременного адекватного лечения коклюша, особенно у маленьких детей, опасно осложнениями — пневмонией и остановкой дыхания.

Прогноз. Профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Симптомы коклюша нарастают в течение месяца, стихают за 2-4 месяца. Рецидивы связаны с наслоением ОРЗ, так как снова возникает раздражение слизистой бронха, усиливается кашель, учащаются репризы. На фоне лечения ОРЗ симптомы коклюша угасают.

Вакцинация против коклюша

Основным профилактическим мероприятием является вакцинация. Вакцинация позволяет сформировать иммунитет к коклюшу после введения в организм специальных иммунобиологических препаратов. Современные вакцины против коклюша входят в состав комплексных вакцин отечественного и зарубежного производства. В состав комплексных вакцин кроме коклюшного компонента может входить дифтерийный и столбнячный анатоксин, вакцина против гепатита В, гемофильной инфекции и полиомиелита (таблица 1).

В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинация показана детям с трёх месяцев жизни. Курс прививок в первый год состоит из трёх вакцинаций с интервалом 45 дней. Дальнейшие прививки проводят на втором году жизни (через год от последней вакцинации). Вакцинацию против коклюша можно сочетать с другими прививками Национального календаря прививок: грипп, пневмококковая инфекция. Все вакцины, содержащие коклюшный компонент, взаимозаменяемы.

Таблица 1. Компоненты комплексных вакцин для профилактики коклюша

Комплексные вакцины имеют ограничение применения по возрасту пациента (таблица 2). У детей вакцинация от коклюша возможна до 4-6 лет. Длительность иммунного ответа после вакцинации составляет до 5-6 лет.

Читайте также: