Лечение синдрома Туретта. Лечение поздних дискинезий.
Добавил пользователь Alex Обновлено: 05.11.2024
Синдром Туретта (СТ) характеризуется различными вариантами тиков. Это могут быть простые подергивания головой, вокализации, копролалия или сложные виды поведения по типу ритуалов. Тики могут ассоциироваться с обсессивно-компульсивным поведением или дефицитом внимания (ДВ), а также более сложными видами нарушений поведения, которые особенно трудно лечить у детей.
- Простые моторные тики хорошо поддаются лечению теми нейролептиками, которые обладают экстрапирамидными эффектами. Основной препарат этой группы — галоперидол. Для лечения тиков специально был разработан пимозид (pan), который обладает менее выраженным седативным действием, чем галоперидол. Эффективными препаратами также являются трифлуоперазин (стелазин) и тиотиксен (наван). Применяемый нейролептик может утрачивать свою эффективность со временем, поэтому может потребоваться его замена на другой препарат этой же группы.
Для лечения тиков обычно не требуются большие дозы препаратов (для галоперидола дозировка обычно составляет не более 10 мг/сут.), хотя подбор дозы должен быть индивидуальным и требуемая доза препарата может меняться со временем. Более сложные виды тиков вызывают большие сложности лечения. Иногда очень трудной оказывается дифференциальная диагностика комплексных тиков, сопровождающимися ритуальным поведением и непосредственно обсессивным поведением. При лечении СТ могут проявиться побочные эффекты нейролептиков. Особенно нежелательными оказываются седативный эффект и депрессия. Следует помнить о таком осложнении терапии нейролептиками, как поздние дискинезии, хотя риск их появления у больных СТ невелик.
- Лечение обсессивно-компульсивного поведения, наблюдаемого при СТ, не отличается от лечения подобных нарушений в рамках других психиатрических заболеваний. Применяются кломипрамин (анафранил) и ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флуоксетин (прозак). Основными побочными эффектами лечения кломипрамином являются седативный и антихолинергический.
- Дефицит внимания (ДВ), как и другие нарушения поведения у детей, обычно трудно поддаются лечению. Выраженность ДВ можно уменьшить, назначив стимуляторы ЦНС, типа метилфенидата (риталина), однако они обычно усиливают тики. Иногда тики появляются при лечении изолированного синдрома дефицита внимания, однако роль стимуляторов ЦНС в патогенезе СТ на сегодняшний день не установлена. Поведенческие расстройства у детей при СТ нередко требуют проведения семейной психотерапии и других нефармакологических методов лечения.
Лечение поздних дискинезий.
Поздние дискинезии (ПД) — гиперкинезы, возникающие на фоне длительного лечения антагонистами рецепторов дофамина. Наиболее частая причина этих нарушений — прием нейролептиков, реже ПД наблюдаются при приеме противорвотных средств, особенно метоклопрамида (реглана, церукала). Дискинезии проявляются непроизвольными движениями рта, щек, языка (оро-букко-лингвальные дискинезии) и другими видами гиперкинезов.
Патофизиология поздней дискинезии не до конца изучена. Вероятно, одним из объяснений развития ПД в ответ на прием некоторых препаратов является то, что в нейронах стриатума развивается гиперчувствительность дофаминовых рецепторов. Непроизвольные движения обычно усиливаются или могут впервые появиться сразу же после прекращения воздействия причинного фактора. И, наоборот, первоначально уменьшаются после того, как прием препарата возобновлен или увеличена его доза. Вместе с тем, возобновление приема антагонистов дофаминовых рецепторов или увеличение дозы их приема, в конечном счете, ухудшает течение основного патологического процесса.
Таким образом, на ранних стадиях лечения дофаминергическими препаратами наблюдаются клинические изменения, противоположные по своим проявлениям долгосрочным эффектам этих средств.
Описано положительное действие ряда препаратов на проявления ПД, однако широкомасштабных проспективных исследований с участием большого количества больных не проводилось. Антихолинергические средства в целом усиливают выраженность гиперкинезов, однако они используются для лечения дистонии, когда она развивается в рамках поздних дискинезии. Предполагается также, что амантадин и агонисты рецепторов дофамина нормализуют функцию дофаминовых рецепторов, однако клинические испытания не дают точного подтверждения этих эффектов.
- Препараты, подавляющие дофаминергическую нейротрансмиссию на пресинапти-ческом уровне, считаются наиболее эффективными в лечении ПД. Они обладают наименьшим риском ухудшения течения основного заболевания. Чаще всего из таких препаратов применяются резерпин и тетрабеназин *. Резерпин назначается в дозировке 0,10—0,25 мг три раза в сутки. Этот препарат потенциально обладает несколькими побочными эффектами. К ним относятся паркинсонизм, депрессия, ортостатическая гипотензия и пептическая язва. Несмотря на перечисленные ограничения, при соблюдении условий приема резерпин обеспечивает значительное облегчение состояния больных.
- Бензодиазепины также полезны в лечении мягких форм ПД. Эти данные подтверждаются экспериментальными исследованиями, которые выявили утрату ГАМК-рецепторов ъ моделях ПД у животных. Уменьшение выраженности симптомов достигается длительным приемом клоназепама, обычно 1,5—3,0 мг/сут. Частые побочные эффекты бензодиазепинов — седативное действие и депрессия.
- Нейролептики могут потребоваться в случаях выраженных симптомов, нарушающих повседневную активность больного. Рекомендуется их использование в минимальных дозах. Обычно можно добиться значительного улучшения состояния, назначив галоперидол 0,25 мг/сут. Отмена нейролептиков должна быть очень постепенной, иногда в течение одного-двух лет. После отмены нейролептиков не рекомендуется возобновлять их применение, т. к. это может привести к появлению ПД.
- Данные последних исследований свидетельствуют о хорошем эффекте витамина Е в лечении ПД. Рекомендуемая доза — 400 ME три раза в сутки во время еды. Побочные эффекты наблюдаются крайне редко.
- Подход к лечению поздних дискинезий должен быть индивидуальным, при этом пациент должен быть настроен на длительное лечение. Большинству больных для достижения оптимальных результатов требуется комбинированная терапия. Обычно используются бензодиазепины в сочетании с резерпином или небольшими дозами нейролептиков. Постепенное улучшение после прекращения приема нейролептиков может наблюдаться в течение двух лет. Частота ремиссии составляет около 60%. В некоторых случаях пожилым больным рекомендуют увеличить дозу приема нейролептика с целью подавления ПД. Однако положительный эффект при этом длится обычно не более нескольких месяцев.
-