Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Лангергансоклеточный гистиоцитоз является заболеванием из группы гистиоцитозов и характеризуется пролиферацией клеток системы макрофагальных фагоцитов в коже, костях, костном мозге, печени, селезенке, легких, лимфатических узлах. В связи с этим возможны множественные поражения различных органов и систем с проявлениями интоксикационного синдрома. Разнообразная симптоматика значительно затрудняет диагностику заболевания. Это демонстрирует разбор истории болезни двух пациентов, которые наблюдаются в гематологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета. Ведущее место в диагностике заболевания занимают гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Приведенные примеры полиморфной картины заболевания позволят клиницистам улучшить диагностику гистиоцитоза из клеток Лангерганса на ранних стадиях.

Ключевые слова

Об авторах

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России; ГБУ РО «Ростовское областное патологоанатомическое бюро»
Россия

Список литературы

1. Алексеев Н.А. Гематология и иммунология детского возраста / Н.А. Алексеев. СПб.: «Гипократ», 2009. - 1040 с.

2. Валиев Т.Т., Махонова Л.А., Ковригина А.М. и др. Случай врожденного Лангергансоклеточного гистиоцитоза у ребенка раннего возраста / «Онкогематология» М.: 2011. - № 3. - С. 19-22.

3. Горецкая М.В. Роль нейтрофилов, лимфоцитов, клеток ИТО, купферовских, дендритных, синусоидальных клеток в печени. Журнал Гродненского государственного медицинского университета: 2008. - № 1 (21). - С. 49-54.

4. Горланов И.А., Заславский Д.В., Минеева О.К. и др. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (гистиоцитоз Х): клиническое наблюдение. Журнал «Вестник дерматологии и венерологии»: 2013. - № 1. - С. 51-55.

5. Степанян И. Э. Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса: факты и гипотезы / Журнал «Практическая пульмонология»: 2014. - № 1. - С. 15-18.

Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – группа заболеваний клеток с длинным отростками-дендритами. Они образуются в костном мозге и в норме находятся в коже, слизистых оболочках и в легких. Эти клетки были открыты в позапрошлом веке Паулем Лангергансом и с тех пор носят его имя.

Гистиоцитозы из клеток Лангерганса бывает двух типов:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с изолированным поражением легких

Этот вид гистиоцитоза является не опухолевым, а реактивным процессом. В этом случае заболевшие клетки остаются нормальными и есть вероятность, что они поправятся сами. Чаще всего он развивается в ответ на воздействие на легкие (курение!) у предрасположенных людей. Появляется сухой кашель, одышка, а при компьютерной томографии вместо нежной губчатой ткани легких доктор видит участки без легочной ткани – буллы.

Рисунок 1. Нормальная КТ-картина легких Рисунок 2. Легочные КТ-изменения у пациента с гистиоцитозом

Легочная ткань вокруг булл теряет прочность, и, если не приступить к лечению, то она при обычном дыхании может порваться, и воздух из легкого попадет в грудную клетку. Возникает осложнение – пневмоторакс, при котором спадается одно легкое, и больному внезапно становится трудно дышать. В этом случае требуется уже хирургическое лечение: на несколько дней вводят специальные трубочки (дренажи) в грудную клетку, чтобы выпустить воздух. В тяжелых случаях приходится отсекать пораженный участок легкого.

Диагноз

Чтобы установить диагноз «гистиоцитоз из клеток Лангерганса», нужно взять фрагмент легкого на гистологический и иммуногистохимический анализ. Если диагноз подтвердился, то всех пациентов ради исключения системного процесса необходимо обследовать для оценки сохранности костной ткани (рентгенография черепа, костей грудной клетки и таза) и исключить изменения в других органах (печень, кожа…), если есть жалобы.

Лечение

Самая частая причина легочного гистиоцитоза – это курение, поэтому первое действие -- бросить курить. Уже полный отказ от курения приводит к значительному улучшению самочувствия пациента: уменьшается кашель и одышка. Половина пациентов выздоравливает полностью. Если пациент бросил курить, а ему не стало легче, стоит начинать системную терапию преднизолоном или короткими курсами химиопрепаратов. Пациенты с легочным поражением предрасположены к бронхитам или другим инфекциям легких, поэтому для уменьшения риска необходима вакцинация от наиболее частых инфекций – гриппа и пневмококка.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с внелегочным поражением

Причина развития этого вида гистиоцитоза пока неизвестна. Чаще всего болезнь появляется в коже, костях, зубах, в головном мозге, гипофизе… Могут поражаться и легкие. Как правило, пациенты чувствуют себя нормально, пока не появляются жалобы со стороны пораженных органов: боли в месте роста опухоли, одыщка… Если болезнь появляется в гипофизе (это маленький участок мозга, отвечающий за эндокринную систему, обмен веществ), то развивается несахарное мочеизнурение (несахарный диабет) или другие эндокринные расстройства.

Диагноз

Чтобы установить диагноз «гистиоцитоз из клеток Лангерганса», необходимо взять на анализ фрагмент опухоли или измененной ткани. Для исключения системности заболевания необходимо сделать рентгенографию костей, а при наличии жалоб обследовать и другие органы.

Лечение

Выбор терапии внелегочного гистиоцитоза зависит от того, насколько болезнь распространена. Одиночные поверхностные опухоли кожи можно удалить хирургически или использовать местное облучение. Детей с множественным поражением лечат длительным введением малых доз химиопрепаратов. Когда попытались применить к взрослым детские схемы лечения, то оно тоже подействовало положительно, однако многие пациенты жаловались на неприятные побочные эффекты терапии. Поэтому взрослых пациентов лечат по другим схемам.

Современные методики лечения позволяют полностью вылечить более 65% пациентов с гистиоцитозами.

Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса: факты и гипотезы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Степанян Игорь Эмильевич

В статье рассматривается редкое заболевание лангергансоклеточный гистиоцитоз , характеризующийся образованием характерных гранулем и кистозным поражением легких. Выполнен обзор мировой литературы, посвященной патогенезу, клиническим проявлениям, диагностике и лечению этого заболевания

Текст научной работы на тему «Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса: факты и гипотезы»

Редкие заболевания легких

Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса: факты и гипотезы

В статье рассматривается редкое заболевание - лангергансоклеточный гистиоцитоз, характеризующийся образованием характерных гранулем и кистозным поражением легких. Выполнен обзор мировой литературы, посвященной патогенезу, клиническим проявлениям, диагностике и лечению этого заболевания.

Ключевые слова: лангергансоклеточный гистиоцитоз, гранулемы, клетки Лангерганса.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, или лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ) определяют как заболевание, обусловленное пролиферацией клеток Лангерганса и проявляющееся образованием характерных гранулем в одном или нескольких органах. Клетки Лангерганса являются кожными дендритическими (антигенпрезентиру-ющими) клетками системы мононуклеаров [1].

Впервые термин “гистиоцитоз” применили L. Lichtenstein и H.L. Jaffe в 1944 г. Они же в 1953 г. предложили объединить различные по проявлениям и течению болезни Хенда-Шюл-лера-Крисчена, Абта-Леттерера-Сиве и эозинофильную гранулему под общим названием “гистиоцитоз X” [2]. Основой для объединения перечисленных болезней явилась общность клеточного состава гранулем, в которых обнаруживали клетки Лангерганса. Семьдесят лет существования понятия о гистиоцитозах оказались недостаточным сроком для установления природы и причин возникновения одного из них -ЛКГ. Дискуссия между сторонниками иммуно-реактивной природы ЛКГ, с одной стороны, и опухолевой - с другой, продолжается много лет. В последние годы получены новые свидетельства в пользу моноклональной, т.е. неопластической пролиферации мононуклеаров при ЛКГ, найдены иммуноцитохимические различия между двумя видами клеток Лангерганса - нормальными кожными дендроцитами и клетками, выявляемыми в пораженных органах 5.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз - редкое заболевание. Приводят данные о его распространенности, равной 0,27 : 100 000 населения. Ха-

Игорь Эмильевич Степанян - профессор, вед. науч. сотр. отдела дифференциальной диагностики туберкулеза легких и экстракорпоральных методов лечения Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва.

рактерный возраст взрослых пациентов с ЛКГ -20-40 лет. До недавнего времени считалось, что ЛКГ болеют преимущественно молодые мужчины, однако в публикациях последних лет приводят данные об одинаковой частоте встречаемости заболевания среди представителей обоего пола [8, 9].

Гистиоцитарные гранулемы и кисты при ЛКГ у взрослых могут образовываться в плоских костях, коже, мягких тканях, задней доле гипофиза. Поражение легких чаще всего встречается у пациентов с ЛКГ, и в то же время ЛКГ - единственный гистиоцитоз, при котором возможно изолированное поражение легких.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз относят к так называемым заболеваниям, обусловленным курением (smoking-related diseases). Убедительными аргументами в пользу связи ЛКГ с курением служат статистические данные о том, что среди больных ЛКГ более 90% являются курильщиками; изучены клеточные и молекулярные механизмы активации макрофагов никотином и другими компонентами табачного дыма. В результате изучения всех данных о роли курения в генезе ЛКГ возникает резонный вопрос: если интенсивное курение - главная причина развития ЛКГ, то почему при массовом распространении курения в обществе это заболевание так редко встречается? Наиболее вероятным можно считать предположение, что вредное воздействие курения реализуется пролиферацией клеток Лангерганса у лиц с редкой генетически обусловленной предрасположенностью к подобной пролиферации (в отличие от более частой предрасположенности при хронической обструк-тивной болезни легких). Многократно показано, что отказ от курения способствует благоприятному течению ЛКГ [10]. В то же время результаты

проспективного исследования, которое включало 77 пациентов с ЛКГ, наблюдавшихся на протяжении 9 лет в клиниках Германии, свидетельствуют о том, что отказ от курения не влиял на течение заболевания [11].

Наряду со многими нерешенными и спорными вопросами, сохраняющимися в отношении ЛКГ, были достигнуты заметные успехи в изучении проявлений, течения заболевания и его диагностике.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз легких может начинаться бессимптомно либо проявляться неспецифическими симптомами: упорным непродуктивным кашлем и одышкой. Примерно у 20% пациентов в дебюте развивается спонтанный пневмоторакс.

Важная роль в установлении диагноза принадлежит компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) высокого разрешения. На ранних стадиях ЛКГ в легких выявляются мелкоочаговая диссеминация и множественные мелкие кисты (рис. 1, 2), постепенно диссемина-ция сменяется диффузной кистозной трансформацией легких, кисты увеличиваются и могут достигать размеров 1-2 сегментов легкого (рис. 3).

Характерными для ЛКГ легких функциональными изменениями являются рестриктивные расстройства вентиляции, часто сочетающиеся с нарушениями проходимости бронхов и диффузионной способности легких по оксиду углерода фьсо), диапазон выраженности которых широко варьирует. На поздних стадиях поражения легких присоединяются гипоксемиче-ская дыхательная недостаточность и легочная артериальная гипертензия.

Диагноз ЛКГ можно с высокой вероятностью предполагать в случаях выявления на КТ ОГК у молодых курящих людей распространенных кистозных изменений в легких. Вероятность диагноза ЛКГ возрастает при наличии у пациентов кистозных изменений и гранулем в плоских костях, несахарного диабета, эритематозных изменений на коже. Диагноз ЛКГ подтверждают результатами хирургической биопсии пораженных органов. В биоптатах выявляют гранулемы из клеток Лангерганса, макрофагов, гистиоцитов и эозинофильных гранулоцитов (рис. 4, 5).

Характерными для ЛКГ являются положительные иммуногистохимические реакции на моноклональные антитела CD1а, CD207 (лангерин) и выявление телец Бирбека в клетках Лангер-ганса при электронной микроскопии. Биоптаты легких, полученные при бронхоскопии, и бронхоальвеолярный лаваж менее информативны при исследовании, чем материал хирургической биопсии.

Рис. 1. Множественные очаговоподобные тени и мелкие кисты в легких на ранней стадии ЛКГ. Здесь и на рис. 2, 3: фрагмент КТ ОГК.

Рис. 2. Множественные мелкие кисты в легких.

Рис. 3. Кистозная трансформация легких на поздней стадии ЛКГ.

Дифференциальную диагностику ЛКГ проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися кистозной или псевдокистозной трансформацией легочной ткани, в первую очередь с лимфангиолейомиоматозом (ЛАМ) (таблица), а также с идиопатическим легочным фиброзом, фиброзирующими альвеолитами, как идиопа-тическими, так и при заболеваниях соедини-

Редкие заболевания легких

Рис. 4. Гранулема в ткани легкого. х100. Здесь и на рис. 5: материал хирургической биопсии легкого. Окраска гематоксилином и эозином.

тельной ткани, хроническим гиперсенситивным пневмонитом, саркоидозом в стадии “сотового” легкого; лимфоидной интерстициальной пневмонией при болезни Шегрена и СПИДе; центри-лобулярной эмфиземой. В дифференциальной диагностике перечисленных заболеваний в значительной степени помогают тщательное изучение анамнеза и поиск характерных внелегочных поражений. Планирование биопсии легкого следует проводить с участием лучевых диагностов, патологов и торакальных хирургов для выбора оптимального участка легкого, чтобы результат биопсии оказался информативным. Дообследование и верификацию диагноза у пациентов с подозрением на любые “редкие” заболевания предпочтительно осуществлять в центрах, где накоплен опыт работы в подобных ситуациях [12, 13].

В клинике Центрального НИИ туберкулеза РАМН за 30 лет мы наблюдали 28 пациентов с ЛКГ. Большинство из них (22) составили мужчины, и более половины (15) никогда не курили. Воз-

раст пациентов варьировал в диапазоне от 18 до 50 лет. Во всех случаях диагноз был подтвержден результатами биопсии легких, кожи или костной ткани. Изолированное поражение легких имело место в 18 случаях. Внелегочные локализации ЛКГ были следующими: у 5 пациентов - в костях свода черепа, челюстях, ребрах и позвоночнике, у 1 пациента отмечалось поражение кожи, у 6 - поражение гипофиза, причем во всех случаях несахарный диабет развился после выявления процесса в легких. У одного из пациентов наблюдалось сочетанное поражение легких, кожи и костей, у другого - легких, костей и гипофиза.

Непродуктивный кашель и одышка при нагрузке были наиболее частыми симптомами. У 8 пациентов заболевание начиналось бессимптомно и выявлялось при плановых или целевых обследованиях. В 13 из 28 случаев отсутствовали изменения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), в 15 - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) и в 2 из 18 - DLco.

Четырнадцати пациентам с преимущественно очаговыми и мелкокистозными изменениями в легких на рентгенограммах и КТ ОГК были назначены системные глюкокортикостероиды (ГКС) в дозе 20-30 мг преднизолона. Спустя 2-3 мес у них отмечалось уменьшение диссеминации и интерстициальной инфильтрации в легких. У 2 пациентов с крупными сформированными кистами в легких через 1-2 мес после начала приема ГКС наблюдалось истончение стенок кист и возникали повторные спонтанные пневмотораксы, что дало нам основание в дальнейшем отказаться от применения ГКС у пациентов с крупными кистами в легких. Пациентам с выявленными нарушениями проходимости бронхов (ОФВуФЖЕЛ <0,7) назначали бронходилататоры длительного действия: антихолинергики, агонисты в-адренорецепторов либо комбинацию препаратов обеих групп. Наличие стойкой гипоксемической дыхательной недостаточности у 3 пациентов явилось показанием для проведения длительной кислородоте-рапии в домашних условиях с использованием концентраторов кислорода.

Длительность наблюдения за пациентами составила от 3 до 22 лет. За период наблюдения у двоих не куривших пациентов отмечена спонтанная регрессия изменений в легких. Нарастание кистозной трансформации легких на КТ ОГК и прогрессирующее снижение показателей функции внешнего дыхания (преимущественно за счет ухудшения бронхиальной проходимости и DLco) имело место у всех куривших пациентов. У ряда пациентов течение болезни претерпевало незакономерные изменения: например, после недолгого периода прогрессирования спонтанно

наступала стабилизация, либо после нескольких лет отсутствия динамики изменений в легких они заметно нарастали без явной причины. Три пациента умерли от прогрессирования легочносердечной недостаточности.

Таким образом, наш опыт свидетельствует о более частом выявлении ЛКГ легких у молодых мужчин, не подтверждает гипотезы о возникновении заболевания преимущественно у курильщиков, но указывает на заметное неблагоприятное влияние курения на течение ЛКГ.

Лечение ЛКГ до сих пор не разработано, что обусловлено отсутствием доказательной базы. Попытка выработки согласительных рекомендаций по общему плану лечения взрослых пациентов с ЛКГ была предпринята в 2013 г. группой экспертов под эгидой Euro Histio Net (A reference network for Langerhans cell histiocytosis and associated syndromes) [14]. В этих рекомендациях подчеркивается, что лечение ЛКГ у взрослых пациентов принципиально отличается от его лечения у детей. Подход к лечению определяется распространенностью поражения (затронута одна или несколько систем организма), вовлечением в процесс “критических органов”, что создает угрозу жизни пациента, а также наличием признаков активности и характером течения заболевания.

План лечения для пациентов с изолированным легочным ЛКГ намного проще, чем для больных с мультиорганными поражениями. Безусловным шагом после установления диагноза ЛКГ легких должен стать отказ пациента от курения. Наблюдение без медикаментозного лечения может быть продолжено в случаях малосимптомного или бессимптомного течения изолированного легочного ЛКГ. Наличие выраженных симптомов является основанием для назначения системных ГКС в начальной дозе 1 мг/кг/сут на 1 мес с последующим длительным постепенным уменьшением дозы. При прогрессировании заболевания и вовлечении нескольких органов назначают химиотерапию (2-хлородеоксиаденозин, цитарабин, ингибиторы тирозинкиназы, комбинация винбластина и преднизолона). Перед принятием решения о начале лечения необходима тщательная оценка соотношения ожидаемой пользы и возможных неблагоприятных последствий приема препаратов.

Помимо оценки выраженности и характера течения ЛКГ следует помнить о возможных осложнениях. При развитии спонтанного пневмоторакса требуется дренирование плевральной полости и, возможно, торакоскопия. При присоединении респираторной инфекции назначают антибактериальную терапию. Тяжелая гипо-ксемическая дыхательная недостаточность яв-

Редкие заболевания легких

Дифференциальная диагностика ЛАМ и ЛКГ

Признаки ЛАМ ЛКГ

Пол Женщины Мужчины = = женщины

Возраст, годы -30-40 при спорадическом, более молодой при туберозном склерозе 20-40

Курение Не играет роли Имеет важное значение

Спонтанный пневмоторакс Характерен Характерен

Крово- харканье Характерно Нехарактерно

Плевральный выпот Характерен Нехарактерен

Внелегочные проявления Ангиолипомы почек, менингиомы, внутрибрюшная лимфаденопатия Несахарный диабет, поражение плоских костей, кожи

Морфология Скопления гладкомышечных клеток в альвеолярной стенке Гистиоцитарные гранулемы и кисты

Иммуно- гистохимия Актин гладких мышц, моноклональные антитела НМВ45 Моноклональные антитела CD1a, CD207

ляется основанием для проведения длительной кислородотерапии, контроль легочной гипертензии достигается путем приема антагонистов эндотелина-1, аналогов простациклина или ингибиторов фосфодиэстеразы-5 [15, 16]. У части больных ЛКГ вследствие прогрессирования кистозной трансформации легких возникает необходимость в их трансплантации.

Установление природы ЛКГ остается важнейшим вопросом, ответ на который будет определять направления лечения этого редкого и недостаточно изученного заболевания.

1. Bechan G.I. et al. // Int. Rev. Cytol. 2006. V. 254. P. 1.

2. Gonzalez C.L. et al. // Oncology (Williston Park). 1990. V. 4. P. 47.

3. Willman C.L. // N. Engl. J. Med. 1994. V. 8. P. 154.

4. Chilosi M. et al. // Leuk. Lymphoma. 2014. Mar 10. [Epub ahead of print].

5. Abla O. et al. // Cancer Treat. Rev. 2010. V. 36. P. 354.

6. Badalian-Very G. et al. // Annu. Rev. Pathol. 2013. V. 8. P. 1.

7. Yousem S.A. et al. // Chest. 2013. V. 143. P. 1679.

8. Mason R.H. et al. // Thorax. 2014. [Epub ahead of print].

9. Aydogdu K. et al. // Tuberk. Toraks. 2013. V. 61. P. 333.

10. Vassallo R., Ryu J.H. // Clin. Chest Med. 2012. V. 33. P. 165.

11. Schonfeld N. et al. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2012. V. 29. P. 132.

12. Tazi A. // Eur. Respir. J. 2006. V. 27. P. 1272.

13. Juvet S.C. et al. // Can. Respir. J. 2010. V. 17. P. e55.

14. Girschikofsky M. et al. // Orphanet J. Rare Dis. 2013. V. 8. P. 72.

15. Fukuda Y. et al. // Eur. J. Prev. Cardiol. 2013. Jul 29. [Epub ahead of print].

Гистиоцитоз из клеток лангерганса (гистиоцитоз X): клиническое наблюдение

Описан клинический случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса (гистиоцитоз Х) у девочки двух лет. Приведены основные звенья этиологии и патогенеза с клиническими формами заболевания. Лангергансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз Х) — редкое заболевание, характеризующееся поражением кожи и внутренних органов.

Ключевые слова

Полный текст

Гистиоцитоз X, или гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ), — термин, используемый для обозначения группы заболеваний, характеризующихся диффузной или очаговой пролиферацией клеток Лангерганса. Заболевание может встречаться в разных возрастных группах, но чаще всего диагностируется в детском возрасте. частота встречаемости у детей в возрасте от 0 до 14 лет составляет 3—5 случаев на 1 000 000 [1, 2]. Термин «гистиоцитоз X» был предложен Лихтенштейном в 1953 г. для обозначения заболевания неизвестной этиологии. Двумя десятилетиями позже С. Nezelof и соавт. установили, что тканевые гистиоциты при гистиоцитозе X являются клетками Лангерганса и содержат уникальные внутриклеточные тельца, названные «гранулами Бирбека». Это открытие послужило переименованию гистиоцитоза X в гистиоцитоз из клеток Лангерганса [3]. Гетерогенность проявлений гистиоцитоза X иллюстрируется тем, что он включает три различных заболевания: синдром Абта — Леттерера — Сиве, синдром Xенда — Шюллера — Крисчена и эозинофильную гранулему [1, 2, 4]. Ультраструктурные исследования подтвердили родственность этих трех различных заболеваний, при всех вариантах происходит пролиферация клеток Лангерганса. Клетки Лангерганса имеют костно-мозговое происхождение, этот тип дендритических клеток находится первично в коже, а также в эпителии слизистых оболочек пищевода и легких. В базальном слое эпидермиса они составляют 3—4% от общего количества эпидермоцитов. Клетки Лангерганса относятся к иммунокомпетентным клеткам и выполняют антиген-представляющую функцию. Является ли гистиоцитоз в полной мере неопластическим заболеванием, остается неясным. Клетки Лангерганса пролиферируют во многих органах, но преимущественно в коже и костях [1, 2]. ГКЛ может начаться в любом возрасте, даже в период новорожденности, но пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 4 лет. при гистиоцитозе очень часто в патологический процесс вовлекается кожа, и нередко кожные проявления служат основным признаком заболевания. Классическими являются высыпания, напоминающие проявления себорейного дерматита и поражающие кожу волосистой части головы, заушной области, спины, аксиллярной области и промежности. Однако проведение стандартной для себорейного дерматита терапии оказывается неэффективным, что позволяет предположить правильный диагноз. Высыпания представлены милиарными и лентикулярными буровато-розовыми папулами, нередко сочетаются с петехиальной сыпью, мелкими эрозиями и плотными геморрагическими корочками. Иногда папулезные элементы с корочками на поверхности располагаются на ладонях и подошвах, что требует исключения чесотки, особенно у детей младшего возраста [4, 5]. при гистиоцитозе у новорожденных детей преобладают везикулезно-буллезные высыпания, которые могут быть расценены как врожденная ветряная оспа или герпетическая инфекция. петехиальные и другие геморрагические элементы часто ассоциируются с тромбоцитопенией. Реже высыпания представлены узловатыми, гранулематозными и язвенными образованиями, излюбленной локализацией которых является область промежности. при диссеминированной форме ГКЛ в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки, на деснах возникают эритема, геморрагии, эрозии. Иногда эрозии на деснах у детей в дебюте заболевания могут быть единственным проявлением гистиоцитоза. Результатом тяжелого гингивита является деструкция костей альвеолярных отростков и челюстей и выпадение зубов. поражение кожи наружного слухового прохода приводит к развитию хронического наружного отита. В дальнейшем при присоединении поражения внутренних органов наступает летальный исход. Наиболее частой причиной смерти оказываются дыхательная и сердечная недостаточность, развивающаяся вследствие поражения легких [1, 2]. Синдром Абта — Леттерера — Сиве — самая тяжелая форма заболевания. Болезнь начинается остро на первом, реже на втором году жизни, а в некоторых случаях может быть врожденной. Дети заметно отстают в физическом и психомоторном развитии, у них плохой аппетит, бледная кожа, они плохо прибавляют в массе тела. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры до 38—40 °С, затем лихорадка приобретает гектический тип. На коже волосистой части головы, груди, в межлопаточной области появляются лихеноидные папулы желто-коричневатого цвета и петехии. папулы быстро покрываются желтовато-серыми, жирными на ощупь чешуйко-корками, особенно выраженными на коже волосистой части головы. Как правило, первоначально ребенку ставится ошибочный диагноз — себорейный или атопический дерматит. В дальнейшем в центре папул появляется некроз с последующим образованием штампованных рубчиков. Изменения на коже могут сопровождаться мокнутием и сильным зудом, что приводит к образованию геморрагических корочек. помимо себорейных зон папулезная и петехиальная сыпь может локализоваться также в нижней части живота и на бедрах. Наряду с лихеноидными папулами, петехиями и точечными рубчиками могут наблюдаться инфильтративно-опухоле-видные образования со склонностью к распаду. Кровоточащие эрозии и язвы чаще всего появляются на слизистой оболочке полости рта и в промежности. помимо кожных проявлений у детей обычно развивается средний гнойный отит и мастоидит. Может отмечаться увеличение периферических лимфатических узлов, которые достигают величины от фасоли до грецкого ореха. Наблюдается увеличение печени и селезенки. ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 53 В периферической крови выявляются гипохромная анемия с анизо- и пойкилоцитозом, гипохромией, лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, снижение показателей времени свертывания и кровотечения [5—7]. при рентгенологическом исследовании обнаруживаются многочисленные очаги деструкции костей черепа, конечностей, плоских костей таза, ребер, иногда лопаток, выявляются зоны декальцификации, остеолизис [5]. Болезнь Xенда — Шюллера — Крисчена также является системным хроническим заболеванием, возникающим в возрасте от 8 мес. до 7—8 лет и старше. Заболевание начинается с недомогания, быстрой утомляемости, потери аппетита, появления жажды. У 1/3 больных отмечаются полиморфные высыпания диссеминированных, слегка шелушащихся папул желтоватого цвета. Кроме того, обнаруживаются эритематозно-сквамозные пятна, петехии, мелкие ксантомы, кровянистые корочки, точечные рубчики. Геморрагический компонент сыпи выражен слабее, чем при болезни Абта — Леттерера — Сиве. папулы, расположенные в естественных складках, могут эрозироваться и изъязвляться, что обычно сопровождается присоединением вторичной пиококковой и кандидозной инфекции. У всех больных отмечаются бледность и сухость кожи. помимо поражения кожи для этого заболевания характерна типичная триада признаков: экзофтальм, множественные деструктивные изменения в костях, признаки несахарного диабета (жажда, полиурия с низкой относительной плотностью мочи (1,000—1,002) при отсутствии в ней сахара). Деструкция височной кости и сосцевидного отростка ведет к среднему отиту, поражение костей глазницы — к экзофтальму, а челюстей — к выпадению зубов. Несахарный диабет чаще развивается у пациентов с изменениями в костях основания черепа. при поражении центральной нервной системы могут наблюдаться гиперрефлексия, дизартрия, поражение черепных нервов, реже — судорожный синдром. Иногда наблюдается аномалия Арнольда — Киари (пролабирование миндалин мозжечка). Нейропсихи-ческие расстройства приводят к снижению концентрации внимания, потере памяти. Выявляется увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки. при лабораторных исследованиях у больных наблюдаются анемия разной степени выраженности, нередко — гиперхолестеринемия. На рентгенограммах органов грудной клетки определяется усиление прикорневого рисунка легких [8, 9]. при очаговом гистиоцитозе X (эозинофильная гранулема) общее состояние больных практически не нарушено. Могут отмечаться боли, отек над остеолити-ческим очагом. при поражении челюстей возможны их переломы и выпадение зубов. На слизистой оболочке рта и половых органов иногда могут образовываться длительно не заживающие язвы [1, 4, 5]. Выделяют врожденный саморазрешающийся ре-тикулогистиоцитоз, который характеризуется появлением множественных красновато-коричневых папул, везикул и узлов на коже лица, волосистой части головы, реже — на туловище. Высыпания появляются с рождения, затем процесс регрессирует. Состояние пациентов при этой форме заболевания практически не страдает [10]. В биоптатах кожи, полученных из очагов поражения, обнаруживают инфильтрацию тканей клетками Лангерганса, гигантскими многоядерными клетками. при иммуногистохимическом исследовании выявляется положительная реакция на антиген CD1, S-100. Диагноз ГКЛ ставится на основании клинических данных, гистологического исследования — выявление типичных клеток Лангерганса, которые имеют положительные маркеры S-100 и СВ1а. при электронной микроскопии выявляются гранулы Бирбека в цитоплазме клеток. прогноз у пациентов с гистиоцитозом различен и зависит от многих факторов. Чем в более раннем возрасте началось заболевание, тем пессимистичнее его прогноз. Другие прогностические факторы включают в себя тип заболевания, площадь поражения кожи, вовлечение в патологический процесс висцеральных органов и ответ организма на проводимую терапию. Летальность увеличивается при прогрессирующем течении заболевания или наличии осложнений, которые включают в себя скелетные дефекты костей и зубов, несахарный диабет, другие эндокри-нопатии, поражение легких, сердца и центральной нервной системы. Несахарный диабет, который проявляется полиурией, жаждой, встречается в среднем у 15—25% пациентов, может быть поздним осложнением заболевания, которое вначале проявлялось лишь поражением кожи. Терапия ГКЛ зависит от клинической формы и распространенности заболевания. У пациентов с изолированным поражением кожи возможна спонтанная ремиссия. Топические стероиды эффективны в редких случаях. Системная терапия обоснована у больных с мультиорганным поражением и поражением костей. при болях проводят хирургическое лечение, обкалывание очагов поражения глюкокортикоидами и лучевую терапию. при системных и распространенных формах ГКЛ используется полихимиотерапия — вин-бластин и этопозид. Эти препараты в настоящее время признаны наиболее эффективными. Системные глюкокортикостероиды могут использоваться в качестве стартовой терапии. Другие методы лечения включают терапию циклоспорином А, интерфероном-а и пересадку костного мозга [11]. В отечественной литературе имеются немногочисленные описания ГКЛ. постановка правильного диагноза требует дифференциальной диагностики со многими заболеваниями кожи у детей [12, 13]. 54 к № 1, 2013 Приводим наше наблюдение Девочка 2 лет находилась на лечении в кожной клинике Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии с 19.03.2012 г. по 09.04.2012 г. Диагноз при направлении: атопический дерматит, осложненный вторичной пиодермией. Из анамнеза: первые изменения на коже аногенитальной области, туловища и волосистой части головы появились в возрасте 8—9 мес. и постепенно прогрессировали. С 1,5 лет отмечается потеря массы тела на фоне снижения аппетита. При поступлении в клинику состояние расценивалось как среднетяжелое. При осмотре обращали на себя внимание признаки интоксикации. Девочка капризничала, негативно реагировала на осмотр, обращало на себя внимание пониженное питание ребенка, землисто-серый цвет и повышенная сухость кожи, яркие потрескавшиеся губы, экзофтальм. При осмотре границы сердца не расширены, тоны отчетливые, ритмичные, частота сердечных сокращений — 100 в минуту. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Дыхание жестковатое, равномерно проводится по всем отделам, хрипов нет. Живот мягкий, умеренная гепатомегалия +2,0 см, селезенка не увеличена. Поражение кожи носило распространенный характер, располагаясь на волосистой части головы, туловище и в паховых областях. Кожа головы была покрыта плотно сидящими жирными чешуйко-кор-ками, склеивающими волосы (рис. 1). По периферии просматривались мелкоузелковые лихеноидные элементы желтовато-коричневого цвета. На туловище в области груди, живота, спины — обильная густо расположенная лихеноидная папулезная сыпь буроватого цвета, сгущающаяся в области паховых и подмышечных складок (рис. 2). Некоторые элементы покрыты Рис. 1. Многочисленные милиарные узелки розового цвета, частично покрытые рыхлыми корками желтого цвета, на коже лба и волосистой части головы геморрагическими корочками. Между лихеноидными папулами располагались россыпи петехиальных элементов. В области спины высыпания представлены крупноочаговым инфильтратом, покрытым плотными серозно-геморрагическими корками (рис. 3). По периферии инфильтрата видны многочисленные нежные штампованные рубчики. При обследовании в клиническом анализе крови: Hb 120 г/л, эр. 5,0 • 1012/л, л. 12,1 ■ 109/л, с. н. 62%, лимф. 33%, мон. 5%; СОЭ 40 мм/ч. Показатели биохимического анализа крови без патологии. В миело-грамме патологии не выявлено. Рис. 2. Очаги папулезной инфильтрации с четкими границами в аногенитальной области, участки атрофии в складках. Обильная папулезная сыпь с геморрагическим компонентом, единичные рубчики на коже живота Рис. 3. Множественные сливающиеся узелковые элементы розового цвета, массивные гнойно-геморрагические корки на коже спины ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 55 Результаты УЗИ органов брюшной полости: гепа-томегалия. Гистологическое исследование: в серии гистологических препаратов, приготовленных из доставленного материала, фрагмент кожи. Субэпидермально в центре с инвазией в эпидермис визуализируется мономорфный инфильтрат. Элементы, его формирующие, среднего и крупного размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, овальными, относительно гиперхромными ядрами. Распределение хроматина тонкодисперсное, в отдельных ядрах визуализируется одно нечеткое ядрышко. проведено иммуногистохимическое исследование, по результатам которого клетки инфильтрата позитивны к CD1a и S-100. Заключение: гистиоцитоз из клеток Лангерганса. после установления диагноза для проведения лечения девочку перевели в отделение онкогематологии городской детской больницы. Заключение ГКЛ является потенциально смертельным заболеванием, в исходе которого имеет большое значение ранняя постановка диагноза. Заподозрить ГКЛ можно даже на основании только кожных проявлений. Следует обращать внимание на сочетание стойких изменений на коже и патологии со стороны внутренних органов. пациенты с ретикулогистиоци-тозом обычно лечатся педиатрами-онкологами или онкогематологами и нуждаются в продолжительном наблюдении для выявления и лечения поздних осложнений.