Лимфатические сосуды. Лимфангионы. Тонус лимфатических сосудов.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 20.12.2024

Пусковым механизмом развития цепочки патологических изменений при целлюлите является нарушение кровообращения, которое приводит к ухудшению микроциркуляции. В данной статье мы подробно рассмотрим аппаратные методы воздействия на сосудистое русло, как основной механизм лечения целлюлита. Любая программа по коррекции фигуры и лечению целлюлита должна начинаться с дренажных процедур, при которых нормализуется распределение жидкости, транспорт и выведение основных продуктов обмена, функционирование иммунной системы. Это приводит к восстановлению нормальной жизнедеятельности тканей, и они становятся более чувствительными к другим лечебным факторам.

Ключевые слова: Лимфатическая система, микроциркуляторное русло, поверхностный и глубокий лимфодренаж, электролимфодренаж, вакуумный лимфодренаж, механовакуумная терапия, эндермология.

Пусковым механизмом развития цепочки патологических изменений при целлюлите является нарушение кровообращения, которое приводит к ухудшению микроциркуляции. В результате нарушения микроциркуляции увеличивается проницаемость стенок капилляров и диффузия плазмы в соединительную ткань. Отечные ткани сдавливают сосуды и еще больше увеличивают дисбаланс между фильтрацией и реабсорбцией в кровеносной (артериальной и венозной) и лимфатической системах.

Артериальная система транспортирует питательные вещества, кислород и растворы в ткани.

Венозная система - это система для быстрой эвакуации жидкостей и образующегося СО 2 . Она поддерживает стабильность осмотического и онкотического давления в тканях. С тенки венозных сосудов преимущественно состоят из эластичных волокон, гладкая мускулатура здесь практически отсутствует. Эта система не может действовать самостоятельно. Внешние факторы, вызывающие сокращения поперечно-полосатых периферических мышц, увеличивают артериальное давление, торако абдоминальную аспирацию в процессе дыхания и позволяют этой системе функционировать. Это одна из причин, почему серьезные патологии, влекущие венозную недостаточность, возникают из-за расширения эластичных стенок вен.

Лимфатическая система, действующая намного медленнее, чем артериальная и в енозная, служит для удаления продуктов обмена и обновления состава плазмы . Она регулирует распределение жидкости, транспорт и выведение основных продуктов обмена и способствует функционированию иммунной системы. Наряду с эндотелиальными клетками стенку лимфатического сосуда формирует гладкая мышечная ткань, которая играет важную роль в транспорте жидкостей и выведении продуктов обмена (поэтому не бывает варикозно-расширенных лимфатических сосудов). Таким образом, лимфатическая система реально управляет балансом жидкости в организме и выведением продуктов обмена

Любая программа по коррекции фигуры и лечению целлюлита должна начинаться с дренажных процедур, при которых нормализуется распределение жидкости, транспорт и выведение основных продуктов обмена, функционирование иммунной системы. Это приводит к восстановлению нормальной жизнедеятельности тканей, и они становятся более чувствительными к другим лечебным факторам.

Итак, чтобы избавиться от целлюлита, необходимо в первую очередь улучшать кровообращение и бороться с явлениями лимфостаза. В этой связи остановимся подробнее на анатомии и функционировании лимфатической системы.

Анатомия лимфатической системы

Лимфатическая система состоит из двух частей:

· извилистой сети лимфатических сосудов;

· лимфоидной ткани и органов, рассеянных по всему организму.

Лимфатические капилляры являются первичными лимфатическими коллекторами. Сливаясь друг с другом, капилляры образуют более крупные периферические сосуды, несущие лимфу к лимфатическим узлам (афферентные лимфатические сосуды). После прохождения лимфатических узлов лимфа, обогащенная агранулоцитами, попадает в лимфатические стволы (эфферентные лимфатические сосуды), затем в протоки и, наконец, в венозную систему. Наиболее крупными лимфатическими протоками являются правый лимфатический проток (собирает лимфу от правой руки, правой половины головы, шеи и грудной клетки) и грудной проток (принимает лимфу от остальных частей тела).

Выделяют пять коллекторных зон:

· две паховые зоны, принимающие лимфу от нижних конечностей и нижней половины живота;

· две подмышечные зоны, принимающие лимфу от верхних конечностей, области груди, соответствующих половин головы и шеи, частично спины;

Физиология лимфатической системы

Эндотелиальные клетки, формирующие стенки лимфатических капилляров, соединены неплотно, вследствие чего они являются легко открываемыми микроклапанами. Любое увеличение интерстициального объема приводит к повышению гидростатического давления в межклеточном пространстве, в результате микроклапаны открываются и жидкость поступает в лимфатический капилляр. Когда давление внутри капилляра становится выше, чем в интерстиции, эндотелиальные клапаны закрываются, предотвращая отток лимфы из сосуда.

Лимфодренажные процедуры при целлюлите

По основному действующему фактору можно выделить три группы лимфодренажных методов, которые применяются при лечении избыточного веса и целлюлита:

· применение местных сосудистых препаратов, улучшающих тонус вен, расширяющих капилляры;

· грязевые, водорослевые и другие варианты обертываний.

· электротерапевтический дренаж (под действием электрического тока);

· вакуумный (под действием отрицательного давления);

· прессомассаж (импульсная баротерапия – использование повышенного и пониженного давления воздушного столба);

По глубине воздействия различают поверхностный и глубокий лимфодренаж:

· поверхностный (например, микротоковый и вакуумный лимфодренаж) - активизирует лимфатические капилляры, расположенные в коже, а также активные нейрорецепторы, связанные посредством нервной системы с гладкомышечными структурами внутренних органов;

· глубокий - активизирует лимфообращение на уровне глубоко расположенных лимфатических сосудов. Глубокому лимфодренажу способствует активное мышечное сокращение, например при наложении электродов на область проекции крупных лимфатических сосудов, при проведении процедуры миостимуляции, при ходьбе, плавании и т.д.

По площади воздействия лимфодренажные процедуры могут быть:

· зональными – применяются после воздействия на ту или иную зону в режиме миостимуляции, липолиза, а также в послеоперационном ведении пациентов с удаленными регионарными лимфатическими узлами в какой-либо области;

· общими – процедура предваряется дыхательной гимнастикой для активации правого и грудного лимфатических протоков, после чего прорабатываются лимфатические узлы и стволы.

Лимфодренажные методы являются неспецифическими и обладают системным воздействием. При комплексной терапии они составляют основу, к которой можно подключать другие методы аппаратной косметологии в различной комбинации.

Рассмотрим аппаратные методы, применяемые для лимфодренажа при коррекции целлюлита.

Электролимфодренаж

Для осуществления лимфодренаж используются как токи до 600 мкА - микротоковый лимфодренаж, так и токи более 600 мкА - электролимфодренаж. Проведение процедуры микротокового лимфодренажа мы подробно рассмотрели в предыдущей статье. В настоящей работе остановимся подробнее на электротерапевтическом лимфодренаже

При проведении электролимфодренажа в местах наложения электродов возникают подпороговые ощущения - мышечные фибрилляции. Для достижения максимальной эффективности нужно руководствоваться следующими тремя принципами:

I . Гладкая мускулатура, присутствующая на стенках артерий и всех лимфатических коллекторов, действует по закону «все или ничего», поэтому электроды следует располагать по наибольшему периметру вокруг области поражения относительно путей лимфотока. Таким образом, будут стимулироваться все афферентные и эфферентные лимфатические каналы, расположенные между электродами.

II . Необходимо увеличить интенсивность тока до возникновения видимых мышечных сокращений, которые, однако, не должны приводить к какому-либо утомлению стимулируемой мышцы или мышечной группы. Слабых видимых мышечных сокращений достаточно, так как это является дополнительным воздействием на лимфатическую систему. Следует при различных схемах лечения содействовать этому мышечному насосу, для того чтобы его механическое действие ускоряло дренаж жидкости из обрабатываемой области.

III . Лимфатические ганглии не имеют гладкой мускулатуры. Они окружены поперечно полосатой мускулатурой, которая при стимуляции содействует так называемому ганглиональному течению по всей области лечения под действием мышечного насоса. Поэтому многочисленные электроды, располагающиеся в проксимальной части пораженной конечности, должны непосредственно контактировать с ганглиональными областями.

Механизм действия

Эффект ускорения оттока лимфы и венозной крови при последовательном лимфодренаже достигается за счет ряда факторов:

· сокращение мыщц ускоряет отток крови и лимфы, благодаря активизации клапанного аппарата сосудов;

· токи определенной частоты вызывают повышение тонуса сосудистой стенки (за счет воздействия на гладкомышечные элементы);

· лимфодренажный процесс усиливается по направлению от положительного полюса к отрицательному, что позволяет за счет различного наложения электродов и воздействовать на локальные участки, и проводить процедуры тотального или общего лимфодренажа.

Противопоказания к применению электролимфодренажа те же, что и к проведению электроимпульсной терапии. Следует с осторожностью проводить эти процедуры пациентам, принимающим мочегонные средства, и страдающим артери альной гипертензией, так как перераспределение жидкости из интерстиция в кровеносное русло вызывает повышение артериального давления.

Методика

За полчаса до процедуры пациенту рекомендуется выпить стакан минеральной воды или натурального сока.

Для создания благоприятных условий оттока лимфы сверху вниз перед проведением процедуры необходимо сделать помпаж лимфатических узлов: врач 3 - 7 раз надавливает на группы лимфатических узлов. После помпажа осуществляется непосредственно процедура лимфодренажа.

Во время процедуры важно правильно расположить электроды от разных каналов прибора, чтобы освободить от лимфы сначала центральную часть, прилегающую к лимфоузлу, а затем периферическую. Эффективным в этом случае является такое наложение электродов, при котором катод или первый электрод каждого канала располагается по центру позвоночника в соответствующем зоне лимфодренажа сегменте. Таким образом этот электрод (катод) становится общим электродом, а анод или второй электрод располагается на периферии зоны, в которой проводится лимфодренаж. Такое расположение обеспечивает стоковое электромагнитное воздействие в данной общей точке и высокую эффективность лимфодренажа.

По окончании процедуры необходимо провести помпаж лимфоузлов в последовательности, обратной первоначальной.

При проведении лимфодренажа с помощью низкочастотного импульсного моделированного тока применяются две методики: зональная и последовательная.

Зональный дренаж чаще используется при выведении жидкости из локализованных зон (области целлюлита, посттравматической зоны и др.) В этих случаях электроды накладываются в месте патологии, при этом положительный электрод располагается выше по ходу лимфатических сосудов.

При последовательном дренаже электроды располагаются по ходу сосудов с учетом последовательности работы каналов. В зависимости от аппарата используется узкая, прямоугольная или лестничная форма тока. При ручном наборе программы электроды располагаются на нижних конечностях: отрицательный — в нижней трети голени, положительный — в верхней трети. Затем отрицательный электрод — по внутренней поверхности нижней трети бедра, положительный — по внутренней поверхности верхней трети бедра. И, наконец, в паховой области, в зоне локализации лимфоузлов, располагаются два электрода (выше — положительный). Каналы нужно включать последовательно, сначала — в области голени, бедра, затем в паховой области. Если в аппарате имеется больше шести каналов, то можно добавить воздействие в подвздошной области.

Лимфатический дренаж осуществляют во время систолы, а венозный - во время диастолы. При этом производят последовательное сокращение групп мышц определенной зоны тела.

Некоторые аппараты для лимфодренажа снабжены кардиосенсором (надевают на палец пациента) для того, чтобы осуществлять токовое воздействие синхронно с сердечными сокращениями пациента, а также переключателем «систола-диастола» для синхронизации воздействия с фазой сердечного цикла.

Дозирование процедур

Лимфодренаж рекомендуется проводить в качестве отдельной процедуры либо перед основным курсом электростимуляционного воздействия в течение 10 - 15 минут. Постепенно время одной процедуры увеличивают до 20-40 минут. Рекомендуется курс из 15-20 процедур, проводимых 2-3 раза в неделю; при необходимости назначаются поддерживающие процедуры 1 раз в 10-14-30 дней.

Сила тока устанавливается по комфортным ощущениям, без видимого эффекта сокращения мышц.

Частоту выбирают в зависимости от требуемой глубины воздействия (поверхностный или глубокий лимфодренаж).

Вакуумный лимфодренаж

Вакуумный лимфодренаж (вакуумный массаж) – метод, основанный на воздействии на кожу давлением воздуха ниже атмосферного - 0,1- 0,7 атм (лицо - 0,1- 0,5 атм; тело – 0,1-0,7 атм). Аппарат для вакуумной терапии представляет собой воздушный компрессор, создающий отрицательное давление, с насадками различного диаметра.

Механизм действия

1.Снижение давления на ограниченном участке кожи изменяет нормальное соотношение градиентов гидростатического и онкотического давлений в подлежащих кровеносных и лимфососудах и приводит к нарастанию конвекционного потока жидкости, двустороннему обмену веществ, кислорода и диоксида углерода в зоне микроциркуляции. Также происходит тиксотропное действие: изменяется жидкокристаллическая структура цитозоля клеток. В результате растет интенсивность метаболизма подлежащих тканей.

2. Повышается проницаемость эндотелия поверхностного сосудистого сплетения дермы вплоть до разрыва стенок подлежащих капилляров и появления точечных кровоизлияний (петехии). Благодаря тому растет количество выходящих в интерстиций нейтрофилов и макрофагов (утилизируются продукты воспаления), что в свою очередь активизирует репаративную регенерацию тканей. Продукты лизиса эритроцитов стимулируют местный иммунитет и активируют процессы гемопоэза. Деформация тканей способствует синтезу регуляторов локального кровотока (брадикинина, гистамина, простогландинов и др.), что увеличивает скорость микроциркуляции и оксигенации тканей в области воздействия и приводит к снижению активного сосудистого тонуса артериол и их гемодинамического сопротивления. Таким образом, достигается увеличение объемной скорости кровотока в зоне микроциркуляции и нарастание количества активно функционирующих артериоло-венозных анастамозов, а также рост количества циркулирующей крови между скелетными мышцами и кожей в области воздействия.

3. Увеличение локального кровотока и лимфотока стимулирует дренирование межклеточных пространств и уменьшает отек тканей: происходит рассасывание выпотов и инфильтратов, устранение застойных явлений в тканях и декомпрессии афферентных проводников боли.

4. Снижение компрессии нервных проводников кожи в зоне воспаления приводит к восстановлению тактильной и болевой чувствительности.

5. Вследствие возникающих кожно-висцеральных рефлексов изменяется кровоснабжение внутренних органов, сегментарно связанных с данным метамером области воздействия, усиливается перистальтика кишечника.

Методика

Для проведения процедур вакуумного лимфодренажа используют медицинские банки и вакуум-аппликаторы. В последнем варианте применяются отечественные и зарубежные аппараты для вакуумного массажа: Нолар, Траксатор, Алодек-4М, Электроника-ВМ-01, ТОМА-9

Лимфатические сосуды. Лимфангионы. Тонус лимфатических сосудов.

Лимфатическая система состоит из мелких внутриорганных лимфатических сосудов, отводящих лимфу из лимфатических капилляров; внеорганных лимфатических сосудов, отводящих лимфу из органов в лимфатические узлы; внеорганных лимфатических сосудов, отводящих лимфу из лимфатических узлов; крупных лимфатических сосудов — стволов, протоков, отводящих лимфу в венозную систему.

Форма лимфатических сосудов преимущественно цилиндрическая. Она отличается от вида артерий и вен чередованием многочисленных, сменяющих друг друга расширений и сужений, придающих им сходство с четками, что объясняется наличием в этих сосудах многочисленных клапанов.

Клапаны лимфатических сосудов препятствуют обратному току лимфы. Благодаря им при сокращении стенки лимфатического сосуда лимфа течет только в центрипетальном направлении. Клапаны и стенка лимфатического сосуда в структурном и функциональном отношении составляют единое целое. Клапаны имеют створки — парные, расположенные друг против друга полулунные складки интимы. Створки имеют два края, один из них прикреплен к стенке сосуда в месте его сужения, другой — свободно свисает в просвет сосуда.

Часть лимфатического сосуда между двумя клапанами называется лимфангион, или клапанный сегмент. В лимфангионе различают мышцесодержащую часть, или мышечную манжетку, и область прикрепления клапана, в которой мускулатура развита слабо или отсутствует.

Поскольку средняя и адвентициальная оболочки не имеют нервных окончаний, активность лимфангионов считается миогенной. Лимфатическим сосудам свойственны: фазные ритмические сокращения, медленные волны, тонус. Фазное ритмическое сокращение представляет собой быстрое сужение отдельного участка сосуда, сменяемое быстрым расслаблением. Эта активность может быть спонтанной или вызванной (растяжением, повышением температуры, гуморальными воздействиями). Фазные ритмические сокращения следуют с частотой 10—20 в 1 мин.

Медленные волны представляют собой колебания просвета сосуда неодинаковой продолжительности и амплитуды. Продолжительность медленной волны может составлять от 2 до 5 мин. Эти волны лимфатических сосудов непостоянны, появляются спонтанно или в ответ на действие вазоактивных веществ.

Тонус лимфатических сосудов является отражением активности их тонических клеток, модулируемой местными, гуморальными или нервными факторами. В естественных условиях тонус гладких мышц лимфатических сосудов обусловливает определенную жесткость их стенок, препятствуя перерастяжению последних, создает исходный фон для фазных сокращений, поддерживает внутрисосудистое давление, необходимое для реализации фазной активности. Изменения тонуса лимфатических сосудов лежат в основе регуляции объема лимфатической системы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Фармакотерапия лимфедемы

Лимфедема конечностей – хроническое заболевание, проявляющееся главным образом увеличением конечностей в объеме за счет отека, а впоследствии – фиброзных изменений кожи и подкожной клетчатки, возникающих в результате нарушения лимфотока.

В последние годы на основании исследований лимфологов СанктПетербурга (анатомов, физиологов и клиницистов) возникли новые представления о факторах лимфооттока. Лимфатическое русло нижней конечности человека следует рассматривать с позиции теории конструкции лимфангиона.

Лимфангион – структурно-функциональная единица лимфатического сосуда. Он состоит из мышечной манжетки, стенки клапанного синуса и области прикрепления клапана. Лимфатический сосуд представляет собой цепь лимфангионов, число которых, по нашим данным, в организме человека достигает примерно ста тысяч (в нижних конечностях – более двадцати тысяч).

Среди многочисленных факторов главной, постоянной силой, обеспечивающей активный транспорт лимфы, является сократительная активность лимфангиона. Мышечный аппарат лимфангиона представляет собой сложную конструкцию, в которой манжетка обеспечивает тонус и пропульсивную функцию, а мышца лимфатического клапана препятствует ретроградному лимфотоку.

Сложная нервная и гуморальная регуляция авторитмической активности лимфангионов (рис. 1) обеспечивает системную регуляцию транспорта лимфы, а воздействие местных тканевых факторов адаптирует регионарный лимфоотток к изменяющейся активности ткани. Одновременно цепочки лимфангионов обладают механизмами поддержания и регуляции тонуса и осуществляют емкостную функцию лимфатической системы.

Рис. 1. Регуляция авторитмической активности лимфангионов

При лимфедеме в лимфангионах выявляются грубые нарушения моторики и реактивности, что свидетельствует о глубоких нарушениях насосной и емкостной функции лимфангионов и активного транспорта лимфы.

В возникновении отека важна роль микроциркуляторного звена.

Повышение давления в капиллярах приводит к переходу жидкости из капилляров в межклеточное пространство, скоплению лейкоцитов в микроциркуляторном русле, их активации, прикреплению к эндотелию, выход лейкоцитов из капилляров в межклеточное пространство и выделение медиаторов воспаления. Накапливающаяся интерстициальная жидкость первоначально удаляется лимфатической системой, однако ее функции быстро нарушаются. В результате этого жидкость скапливается в межклеточном пространстве.

Таким образом, возникновение отека связано с первоначальным нарушением под действием ряда факторов тончайших регуляторных механизмов, контролирующих сократительную активность лимфангиона. В результате этого возникает дисбаланс между уровнем лимфообразования и активностью насосной функции лимфатического сосуда данного региона, что ведет к отеку, нарушению обменных процессов в тканях.

Любой отек, независимо от его причин, развивается в результате нарушения равновесия между капиллярной фильтрацией и лимфатическим дренажем. Длительно существующие такие нарушения постепенно приводят к развитию трофических изменений кожи и подкожной жировой клетчатки.

Мы выделяем 3 стадии развития лимфедемы (см. таблицу).

Таблица. Комплексная классификация

В лечении лимфедемы ведущее место занимает консервативная терапия, направленная на оптимизацию функции сократительного аппарата лимфангиона, регуляцию моторики лимфатических сосудов, улучшение оксигенации тканей, реологических свойств крови, профилактику рожи. Все методы консервативного лечения можно разделить на три группы: механические, физические и фармакологические.

К механическим методам относятся лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, пневмокомпрессия, контроль массы тела.

К физическим – различные виды физиотерапевтического воздействия (амплипульс, электрофорез, электростимуляция, ультрафиолетовое облучение крови).

Фармакологическая терапия включает в себя использование препаратов, способствующих улучшению лимфооттока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, улучшению венозного оттока, коррекции воспалительных и трофических изменений тканей. Среди лимфотоников в настоящее время предпочтение отдается препаратам, содержащим флавоноиды. Производные флавоноидов (диосмин, гесперидин) оказывают защитное действие на микроциркуляторное русло, улучшают венозный тонус и лимфатический дренаж.

Клинические исследования

Нами проведен анализ результатов консервативного лечения 150 больных лимфедемой нижних конечностей с I и II степенью тяжести лимфедемы с применением препарата на основе диосмина – Флебодиа 600. У 122 была первичная форма заболевания, у 28 – вторичная. 112 – женщин, 38 – мужчин. Возраст больных от 16 до 68 лет (в среднем 38,3±4,6 лет). Во всех случаях применялась только консервативная терапия.

Флебодиа 600 является препаратом, оказывающим комплексное флебопротективное действие. Таблетка препарата содержит 600 мг очищенного гранулированного диосмина. Он повышает тонус венозной стенки, повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров; увеличивая их функциональную плотность, – снижает лимфатическое давление. Препарат улучшает микроциркуляцию, повышая резистентность стенки капилляров и уменьшая их проницаемость, уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани.

Препарат применялся по 1 таблетке (600 мг) в сутки в течение 30 дней в сочетании с компрессионной терапией.

Перед началом лечения всем пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, волюметрия нижней конечности с наиболее выраженным отечным симптомом и исследование микроциркуляции на аппарате «Минимакс-Допплер-К» с динамикой на 10-й день и после окончания лечения. Для исследования микроциркуляторного русла использовали датчик 20 МГц, фиксировались показатели линейной скорости кровотока: систолическая скорость (Vas–см/сек), диастолическая (Vakd–см/сек), средняя линейная скорость (Vam–см/сек) – и объемной систолической скорости (Qas–мл/мин), средней объемной скорости (Qam–мл/мин).

Результаты исследования

При обследовании пациентов после месяца лечения с применением препарата Флебодиа 600 выявлено объективное уменьшение отека конечностей, по данным волюметрии, независимо от степени тяжести заболевания в среднем на 8% (р<0.05) от первоначального (рис. 2).

Рис. 2. Динамика объема нижних конечностей

Достоверных различий этих показателей в группах больных с разной степенью тяжести лимфедемы не получено.

Побочных явлений у пациентов выявлено не было.

Рис. 3. Динамика скорости кровотока в микрососудах

Рис. 4. Динамика объемной скорости кровотока в микрососудах

Лечение лимфедемы нижних конечностей представляется весьма серьезной и сложной проблемой современной сосудистой хирургии. Эффективность лечения больных с лимфедемой во многом зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и выбора адекватной тактики лечения. Исходя из теоретических предпосылок о ведущем значении сократительной функции лимфатических сосудов в транспорте лимфы, из сформулированных представлений о патогенезе заболевания и стадийности поражения сократительного аппарата лимфангиона, нами существенно дополнены показания к консервативному или хирургическому лечению при лимфедеме нижних конечностей и сформулированы следующие общие принципы консервативного лечения лимфедемы:

терапия должна подбираться индивидуально по принципу «каждому больному – своя схема консервативного лечения»;
консервативное лечение приводит к довольно длительной ремиссии, но в зависимости от ее продолжительности 1 или 2 раза в год необходимо повторять курсы терапии;
при наличии показаний к хирургической коррекции лимфооттока консервативная терапия должна проводиться в предоперационном и, что особенно важно, в послеоперационном периоде, ни в коем случае не подменяя собой хирургический метод.

Консервативное лечение должно начинаться как можно раньше, на обратимой стадии заболевания, когда еще сохранены строение и функция лимфатических сосудов. Лечение прежде всего должно быть направлено на оптимизацию функции сократительного аппарата лимфангиона. Фармакокоррекция моторики лимфатических сосудов должна производиться с учетом общих механизмов регуляции моторики сосудов, с одновременным улучшением оксигенации тканей, реологических свойств крови и профилактикой рожистого воспаления. Наиболее патогенетически оправданным физиотерапевтическим методом лечения является электростимуляция лимфатических сосудов, поскольку раздражающие стимулы по амплитуде, продолжительности и частоте соответствуют естественной активности лимфангионов. Эффективным средством лечения лимфатических отеков являются препараты на основе флавоноидов, в том числе Флебодиа 600. Его применение на фоне лимфатической недостаточности улучшает состояние микроциркуляторного русла, что способствует усилению лимфооттока. Хороший клинический эффект, отсутствие побочных эффектов при применении этого препарата позволяют рекомендовать его для использования в основной схеме консервативного лечения хронической лимфатической недостаточности.

Режим дозирования лекарственного препарата
ФЛЕБОДИА 600 (диосмин гранулированный)

При варикозном расширении вен нижних конечностей и в начальной стадии хронической лимфовенозной недостаточности (тяжесть в ногах) назначают по 1 таблетке в сутки утром до завтрака в течение 2 мес, при тяжелых формах хронической лимфовенозной недостаточности (отеки, боли, судороги) лечение продолжают в течение 3–4 мес, при наличии трофических изменений и язв – 6 мес и более. Курс лечения повторяют через 2–3 мес.
При обострении геморроя назначают по 2–3 таблетки в сутки во время приема пищи в течение 7 дней, далее при необходимости можно продолжить прием по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1–2 мес.
При лечении хронической лимфовенозной недостаточности во II и III триместрах беременности назначают по 1 таблетке 1 раз в сутки и отменяют за 2–3 нед до родов. В случае пропуска одного или нескольких приемов следует продолжить применение препарата в обычной дозировке.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Компрессионный трикотаж, бандажирование, лимфодренажный массаж, венотоники | Мнение профессора лимфолога

Многие пациенты не могут найти решение для отеков ног, рук или другой лимфедемы. Врачам не хватает фундаментальных знаний по лимфологии, чтобы предложить эффективное решение.

Профессор Гаряева Надежда Александровна, лимфолог, руководитель Пермской школы лимфологии разработала технологию эффективного лечения лимфедемы, когда лимфатическая система сама начинает «откачивать» отек. Лимфодренажный массаж, Компрессионный трикотаж, Бинтование уходят в прошлое.

Оглавление

Причина лимфатического отека - нарушение работы лимфатической системы

Много лет назад, до 1980-х годов считалось, что лимфа движется пассивно, как будто у лимфатической системы есть насос. Санкт-Петербургская школа лимфологов, а именно профессор Борисов Алексей Васильевич, установили, что лимфатический сосуд устроен совсем по-другому.

Оказалось, что лимфатический сосуд состоит из маленьких частей – лимфангионов, каждый из которых работает как маленький насос: перекачивает лимфу из тканей к лимфатическим узлам.

Компрессионный трикотаж в лечении лимфедемы

Вероятно вы не слышали о строении лимфатической системы и моторике лимфангионов, но наверняка читали в «авторитетных источниках», что самым распространенным методом лечения считается КПФТ (комплексная физиологическая противоотечная терапия), состоящая из лимфодренажного массажа, серии бандажирования проблемной зоны, ношения компрессионного трикотажа. Зачастую к КПФТ назначаются флеботропные препараты — венотоники для улучшения венозного тонуса.

Интернет пространство пестрит рекламой массажных кабинетов. Вам предлагают компрессионные трикотажные решения производства Германии, Швейцарии, Италии и Испании и рассказывают, в чем между ними отличия, отдавая предпочтения сертифицированной продукции фирм medi и SIGVARIS. Но вот что Вам предстоит узнать после одного или нескольких курсов КПФТ: этот комплекс имеет ограниченный, краткосрочный эффект. Выдавливая лимфу из проблемной зоны, мы не устраняем причину возникновения отека. Стоит лишь ослабить давление или прерваться — отек возвращается. В результате люди с лимфатическим отеком либо регулярно проходят КПФТ, либо живут в компрессионном трикотаже 24/7.

Мы не против компрессионного трикотажа. Мы против «пожизненной подписки» и за последовательность в лечении лимфедемы: сначала устранить причину, а только потом и только на первых этапах помочь лимфатической системе устранить отек.

Видеозапись вебинара

Это называется современная теория лимфодинамики. Об этом и многом другом рассказывает профессор Гаряева Надежда Александровна - ученица Алексея Васильевича. Профессор Гаряева Н.А. сама совершила два научных открытия:

Клапаны лимфангионов располагаются по спирали
В основании лимфатического клапана тоже существует мышца

Можно ли восстановить лимфатическую систему?

Благодаря открытиям Санкт-Петербургской и Пермской школ лимфологов ученые пришли к выводу:

Лимфа движется активно, за счет сокращения лимфангионов
Лимфатическая система препятствует обратному току лимфы

А значит, если восстановить моторную функцию лимфатических сосудов, отек должен начать уходить. При этом методы компрессионного воздействия (массаж, трикотаж, бандаж), цель которых пытаться протолкнуть лимфу по сосудам, приобретают совершенно другое значение — поддерживающее.

Как лечить лимфатический отек?

Лечение лимфедемы должно складываться из трёх частей:

Очищение околоклеточного пространства от инфекций и токсинов, которые всегда бывают при лимфедеме и мешают оттоку лимфы
Оценка состояния лимфатических узлов и, при необходимости, корректировка их функции и очистка от инфекции
Настройка моторной функции лимфатических сосудов

Из чего должно состоять лечение лимфедемы?

И то и другое может быть сделано врачами: терапевтами, хирургами, врачами семейной медицины, даже онкологами, которые прошли специальную подготовку.

И то и другое — безболезненная инъекционная лекарственная терапия в дневном стационаре на протяжении 12-17 дней.

В зависимости от состояния лимфатической системы и стадии лимфедемы даже один курс лечения способен дать пожизненную ремиссию. Надежда Александровна на вебинаре объяснила, насколько индивидуально нужно подходить к каждой ситуации. Очень важно учесть влияние сопутствующих заболеваний и повлиять также и на них. Например, индивидуальное строение лимфатической системы, инфекционное осложнения, наличие избыточного веса, повышенное артериальное давление. Поэтому наиболее квалифицированную помощь могут оказать практикующие врачи лечебного профиля.

13.13. Лимфатическая система

Лимфатическая система — это совокупность лимфатических сосудов и расположенных по их ходу лимфатических узлов, обеспечивающая всасывание межклеточной жидкости, веществ и возврат их в кровяное русло. Первое упоминание о лимфе под названием «белая кровь» встречается у Гиппократа (около 460—377 гг. до н.э.). В то время уже знали о лимфатических узлах, об их болезненном увеличении. В 1564 г. молочно-белые лимфатические сосуды брыжейки описаны Евста-хием. В 1653 г. Рубек выделил из лимфы фибрин. Систематические исследования лимфатической системы начались с 1662 г. работами итальянского анатома Азелли. Бурное развитие этого, раздела науки произошло во второй половине XIX и особенно в XX вв. Эта физиологическая система контролирует и поддерживает баланс различных веществ и жидкости в организме. В случае прекращения лимфотока развиваются отек тканей и дистрофические их нарушения. Организм человека можно представить как бассейн, наполненный интерстициальной жидкостью, кровью и лимфой с разнообразными клеточными элементами, продуктами жизнедеятельности и оснащенный сетью кровеносных сосудов, дренажных щелей и каналов лимфатической системы.

А. Лимфатические сосуды начинаются капиллярами, представляющими собой обширную разветвленную сеть мелких тонкостен-

ных сосудов, неравномерно представленную в разных участках тела. Архитектура сплетений лимфатических сосудов отражает конструкцию и функцию органов: они практически отсутствуют в головном и спинном мозге, мозговых оболочках, гиалиновом хряще, глазном яблоке, роговице, плаценте; их мало в мышцах, связках, фасциях, сухожилиях; наибольшее скопление лимфатических капилляров отмечено в печени, тонком кишечнике. Начинается эта система с тончайших, закрытых с одного конца терминальных лимфатических капилляров. Стенки их обладают высокой проницаемостью, вместе с тканевой жидкостью внутрь легко проходят молекулы белка и другие крупные частицы.

Терминальные капилляры, сливаясь, образуют более крупные сосуды — лимфатические вены (посткапилляры), снабженные, подобно венам кровеносной системы, клапанами, препятствующими обратному току лимфы. Участки между двумя клапанами (клапанные сегменты), в последующем названные лимфангионами (Mislin), обеспечивают насосную функцию лимфатической системы (Р.С.Орлов). В зависимости от строения средней оболочки лимфатические сосуды делят на две группы: мышечные и безмышечные (образованы слоем эндотелиальных клеток, окруженных соединительнотканной оболочкой из коллагеновых и эластиновых волокон). У человека большинство лимфатических сосудов (особенно нижних конечностей) мышечные.

В структурно-функциональном отношении лимфатические сосуды аналогичны венам. Они обеспечивают возврат собранной из тканевых пространств жидкости в кровяное русло. Самые крупные лимфатические сосуды впадают в кровеносную систему в месте соединения внутренней яремной и подключичной (плечевой) вен. Центральным коллектором лимфы у человека является грудной проток. В него впадают многочисленные сосуды, собирающие лимфу от нижних конечностей, органов таза, живота, левой половины груди, от сердца и левого легкого, от левой верхней конечности, от левой половины головы и шеи. Проток впадает в угол, образованный левыми — наружной яремной и подключичной — венами, в месте их слияния. Главный коллектор лимфы дополняется правым лимфатическим протоком, формирующимся путем слияния лимфатических сосудов правой половины головы, шеи, груди и правой верхней конечности. Этот проток впадает в правый венозный угол.

Б. Лимфатические узлы — ключевые участки системы, располагающиеся на пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов (региональные лимфоузлы, у человека их около 460). Благодаря наличию гладкомы-шечных элементов они способны сокращаться, особенно при нейрогуморальных воздействиях. Число сосудов, приносящих лимфу в лимфоузлы, больше числа выносящих сосудов. Лимфатические узлы существенно влияют на клеточный состав лимфы. Лимфа очень медленно проходит здесь через узкие и извилистые протоки. Содержащиеся в ней бактерии фагоцитируются клетками лимфатического узла. Иногда часть бактерий, пройдя через первый лимфатический узел, задерживается во втором или третьем узлах. При массивном заражении микробы могут пройти через все узлы и вторгнуться в кровеносное русло. Когда микробы попадают в лимфатические узлы, в них развивается воспалительный процесс. Они увеличиваются в размерах, становятся болезненными. У людей, которые много курят, лимфатические узлы в области легких наполняются частицами табачного дыма, становятся темно-серыми или черными. Эти частицы могут нарушить функционирование лимфатических узлов, снизить устойчивость организма к легочным инфекциям.

В. Функции лимфатической системы. 1. Дренажная функция заключается в удалении из интерстиция продуктов обмена и избытка воды, профильтровавшейся из кровеносных капилляров и не полностью реабсор-бировавшейся. Метаболиты, попавшие вместе с лимфой в кровь, выводятся из организма почками, часть из них используется организмом. Эта функция лимфатической системы обеспечивает поддержание динамического постоянства состава и объема интерстици-альной жидкости.

Возврат белков и электролитов в кровь — за сутки в кровь возвращается около 40 г белка.

Транспорт из пищеварительной системы в кровь продуктов гидролиза пищевых ве ществ, в основном липидов.

5. Кроветворная функция заключается в том, что в лимфоидной ткани продолжаются

начинающиеся в костном мозге процессы дифференцировки и образования новых лимфоцитов. При попадании в организм микроорганизмов или после трансплантации чужеродных тканей в ближайшем лимфатическом узле интенсивно делятся лимфатические клетки и образуется огромное количество малых лимфоцитов. В лимфатических узлах продолжают дифференцировку и долгоживу-щие Т-лимфоциты. Возможно, в лимфатических узлах образуются и стимуляторы кроветворения — лейкопоэтины.

Г. Состав и физико-химические показатели лимфы. Лимфа представляет собой прозрачную жидкость слегка желтоватого цвета, солоноватого вкуса, с приторным запахом. Она состоит из лимфоплазмы и форменных элементов, в основном лимфоцитов. По химическому составу лимфа близка к плазме крови (табл. 13.4). Белковые фракции представлены альбуминами, глобулинами, фибриногеном. Преобладают альбумины. Часть белка составляют гидролитические ферменты (диастаза, липаза). Почти нет разницы между лимфой и плазмой крови в содержании глюкозы, остаточного азота и неорганических веществ. Существенно различие в содержании белков: в плазме крови их в среднем 70 г/л, тогда как в лимфе — около 20 г/л. Содержание белков в лимфе, оттекающей от разных органов, различно, в частности в лимфе печени — около 60 г/д, в лимфе кожи—в пределах 5—20 г/л. Помимо белков, в лимфе содержатся и небелковые азотистые вещества, а также глюкоза, биологически активные вещества (вазоактивные амины, витамины), антитела, соли. Вязкость и плотность лимфы ниже, чем плазмы крови, вследствие меньшего содержания белков. Удельный вес лимфы колеблется в широких пределах (от 1,015 до 1,026) и зависит от областей, откуда она оттекает; концентрация хлоридов и бикарбонатов выше, чем в плазме крови; реакция основная — рН около 9.

Таблица 13.4. Содержание некоторых веществ в плазме крови и лимфе

13.13.2. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ЛИМФЫ

В 1893—1894 гг. английский физиолог Э.Старлинг установил, что содержание белков в плазме крови выше, чем в окружающей кровеносные капилляры интерстициальной жидкости. Поэтому, согласно закону осмоса, вода должна входить в капилляры.

Учитывая положения фильтрационной теории лимфообразования, предложенной еще в 1858 г. К.Людвигом, Старлинг высказал предположение, что гидростатическое давление по мере следования крови от артериального конца к венозному падает, онко-тическое же давление остается постоянным по всей длине капилляра. Следовательно, на артериальном конце капилляра, где гидростатическое давление больше онкотического, жидкость с растворенными в ней веществами должна выталкиваться из капилляра, а на венозном его конце, где онкотическое давление больше гидростатического, жидкость должна втягиваться в капилляр.

Идея Э.Старлинга получила полное подтверждение в экспериментах американского ученого М.Ландиса (1930). С помощью разработанного им аппарата он вытягивал из стекла микропипетки, которые можно было вводить в капилляр через его стенку. Этот прием позволил измерить давление крови вдоль всего капилляра. Дополнительными приспособлениями М.Ландис производил надавливание на капилляр в разных его участках. При этом обнаружилось, что эритроциты продолжают двигаться по направлению к пережатой части. Поскольку ток крови по капилляру отсутствовал, движение эритроцита по направлению к пережатой части можно было объяснить выходом жидкости через стенку капилляра. По скорости движения эритроцитов М.Ландис смог косвенно вычислить скорость выхода жидкости на артериальном и возврата на венозном концах капилляра. Давление в интерстиции может быть выше, чем в лимфатическом капилляре, что также способствует попаданию жидкости из интерстиция в лимфатические капилляры. Однако в среднем гидростатическое давление в интерстиции колеблется около нуля (оно может быть выше или ниже атмосферного на несколько миллиметров ртутного столба). Давление в лимфатических капиллярах ниже атмосферного вследствие насосной функции лимфангионов. О взаимодействии всех сил, обеспечивающих переход жидкости из капилляра в интерстиции и возврат ее в капилляр. Пиноцитоз обеспечивает транспорт белков, хи-ломикронов, других частиц в полость лимфатического капилляра через эндотелиальные клетки. В лимфатические сосуды попадает только небольшая часть жидкости, которая не реабсорбируется обратно из интерстиция в кровеносный капилляр, она в виде лимфы возвращается в кровеносное русло.

В организме человека средняя скорость фильтрации во всех кровеносных капиллярах (кроме почечных клубочков) составляет 14 мл/мин (20 л/сут), скорость обратного всасывания — около 12,5 мл/мин (18 л/сут). Следовательно, в лимфатические капилляры попадает около 2 л жидкости в сутки. В лимфатических сосудах взрослого человека с массой тела 60 кг натощак в состоянии покоя содержится 1,5—3 л лимфы, т.е. 25— 50 мл/кг массы тела. Пространство между кровеносными сосудами и клетками органов и тканей (интерстиций) в большинстве случаев представляет собой рыхлую соединительную ткань, в которой имеются коллаген, эластин, продукты жизнедеятельности фиб-робластов и гистиоцитов — мукополисаха-риды, протеины гликозаминогликана (ГАГ), вода и соли (в различных концентрациях в отдельных тканях). Коллагеновые волокна противодействуют изменению конфигурации и объема тканей. Гидратация ГАГ сопровождается набуханием молекул и может увеличивать в тысячу раз их объем, что обеспечивает высокую вязкость растворов. В то же время ГАГ, создающие гелевую сеть между коллагеновыми и эластиновыми волокнами, препятствуют току воды, замедляют ее транспорт. Свободные полианионы ГАГ удерживают большое количество двухвалентных катионов в осмотически неактивной форме, при отсоединении которых повышается осмотическое давление в интерстиций. Таким образом, ГАГ играют важную роль в регуляции во внеклеточном матриксе транспорта воды, солей, низкомолекулярных метаболитов. Полимеризация мукопо-лисахаридов играет решающую роль в управлении состоянием воды в интерстициаль-ном пространстве.

Вещества, неспособные непосредственно переходить из тканевой жидкости в кровеносные капилляры, поступают в лимфатические капилляры. Хотя диаметр пор в стенке кровеносного капилляра меньше, чем размер молекул белка плазмы, небольшое количество белка проникает в интерстиций. Кроме того, некоторое количество белка может переходить через эндотелий путем пиноцитоза. Белок, попадающий из крови в интерстиций, как и другие вещества, возвращается в кровоток лимфатическими сосудами. Питательные вещества, биологически активные вещества, кислород, приносимые кровью к органам и тканям, достигают своего конечного адресата только через интерстиций. Некоторая часть растворенных в ин-терстициальной жидкости веществ может

обратно всасываться через венозные капилляры в кровь в результате разности осмотического давления. Через лимфатические капилляры проходят белки, специфические вещества работающих клеток, липиды, остатки разрушенных клеток, тогда как в кровеносные сосуды обычно переходят кристаллоиды.

13.13.3. МЕХАНИЗМ ДВИЖЕНИЯ ЛИМФЫ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

Непосредственной движущей силой лимфы, как и крови, в любом участке сосудистого русла является градиент давления. Важную роль играет клапанный аппарат лимфатических сосудов. В работающих органах лимфо-ток возрастает.

А. Градиент гидростатического давления в лимфатической системе создается несколькими факторами.

Основным из них является сократи тельная активность лимфатических сосудов и узлов. В лимфангионе имеются мыщцесо- держащая часть и участок со слабым разви тием мышечных элементов (область при крепления клапанов). Для функций лимфа тических сосудов характерны фазные ритми ческие сокращения (10—20 в минуту), мед ленные волны (2—5 в минуту) и тонус. Со кратительная деятельность каждого лимфан- гиона активируется повышением в нем гидростатического давления вследствие по падания порции лимфы из соседнего лим- фангиона.

Присасывающее действие грудной клет ки, по общепринятому мнению, способствует продвижению лимфы в область крупных вен грудной полости. При вдохе грудная клетка расширяется, в результате чего давление в ней и венах становится ниже атмосферного, что и создает присасывающий эффект. Дан ное утверждение требует проверки, так как известно (Б.И.Ткаченко), что этот эффект для движения крови по венам не наблюдает ся (см.раздел 13.8.6).

Вспомогательную роль в создании гид ростатического давления в лимфатических со судах играют сокращение скелетных мышц, повышение внутри брюшного давления, пуль сация близлежащих крупных артериальных сосудов.

Б. Клапанный аппарат, как и в венах, обусловливает односторонний ток жидкости при сдавливании лимфатических сосудов и их активном сокращении. Устройство клапанов таково, что они обеспечивают ток

лимфы в направлении к сердцу, как и в венах, При этом в лимфатических капиллярах создается отрицательное (ниже атмосферного) давление.

В. Регуляция сократительной активности лимфангионов осуществляется с помощью нервного, гуморального и миогенного механизмов.

Миогенная регуляция. Миоциты лимфангионов обладают механизмом саморегуляции: увеличение их растяжения приводит к возрастанию силы сокращения, что оказывает активирующее, координирующее влияние и на соседние лимфангионы.

Нервная регуляция сократительной деятельности лимфангионов, по данным Р.С.Орлова и сотр. (1982), осуществляется посредством интрамурального нервного аппарата и симпатической нервной системы, которая активирует а-адренорецепторы, что ведет к повышению возбудимости пула фазных мио-цитов и к учащению фазных сокращений. Зарегистрированы разнонаправленные реакции лимфатических микрососудов на введение катехоламинов — активация и угнетение. Эффект зависит от дозы препарата, по-видимому, по той же причине, что и в кровеносных сосудах (см. раздел 13.9.2). Холинерги-ческие влияния неоднозначны, но, как правило, низкие концентрации ацетилхолина уменьшают частоту спонтанных фазных сокращений пейсмекеров лимфангионов. Двоякое (дозозависимое) влияние на сократительную активность лимфангионов оказывают также гепарин, гистамин. Серотонин стимулирует тонические сокращения, снижает амплитуду, увеличивает спонтанную активность.

Немногочисленны и противоречивы данные о влиянии гормонов. Известно, что вазо-прессин усиливает лимфоток, повышает тонус, учзщает фазные сокращения лимфангионов и снижает их амплитуду. Окситоцин оказывает противоположный эффект.

Читайте также: