Лучевая диагностика абсцесса спинного мозга
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 05.11.2024
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Интрамедуллярный абсцесс спинного мозга (ИАСМ)
2. Определения:
• Инфекционное поражение спинного мозга с некрозом его паренхимы:
о Наиболее частой причиной является гноеродная флора
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Контрастирующееся по периферии объемное образование в толще спинного мозга, сопровождающееся клиническими признаками инфекционного/воспалительного процесса
• Локализация:
о Интрамедуллярная
• Размеры:
о Вариабельны, обычно не более 2 см
• Морфология:
о Округлая или продолговатой формы, с неровными контурами зона периферического контрастного усиления сигнала с отеком окружающей паренхимы спинного мозга
2. КТ при абсцессе спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Нормальные контуры спинного мозга либо слабо различимое изменение его контуров и увеличение объема
3. МРТ при абсцессе спинного мозга:
• Т1-ВИ:
о Зона низкой интенсивности сигнала с нечеткими контурами и увеличение объема спинного мозга
о Абсцесс спинного мозга может выглядеть как фокус низкой интенсивности сигнала
• Т2-ВИ:
о Усиление Т2-сигнала центральной зоны абсцесса и отек окружающей паренхимы спинного мозга, увеличение объема спинного мозга
о Капсула абсцесса может характеризоваться низкой интенсивностью сигнала, как и при абсцессах головного мозга
• PD/промежуточный режим:
о Усиление интенсивности сигнала зоны абсцесса и отек окружающей паренхимы спинного мозга
• STIR:
о Хорошая визуализация зоны отека спинного мозга
• Д-ВИ:
о Могут выявляться признаки положительной диффузии (снижение видимого коэффициента диффузии [ADC]), как и при абсцессах головного мозга:
- Отсутствие ограничения диффузии не исключает наличие абсцесса
• Т1-ВИ с КУ:
о Неправильной формы контрастирующееся по периферии образование с увеличением объема спинного мозга на этом уровне
4. Несосудистые рентгенологические вмешательства:
• Миелография:
о Неспецифические изменения в виде симметричного увеличения объема спинного мозга или ликворного блока на фоне интрамедуллярного поражения спинного мозга
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ с КУ, позволяет диагностировать патологию спинного мозга, его отек, контрастное усиление сигнала при абсцессах
• Протокол исследования:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ с КУ
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с туберкулезным миелитом в толще спинного мозга: контраструющийся по периферии очаг в форме «мишени». Туберкулез является наименее распространенной причиной поражения паренхимы спинного мозга, чаще при этом заболевании встречаются поражения тел позвонков и паравертебральных мягких тканей. Также дифференциально-диагностический ряд при подобной МР-картине должен включать опухолевый процесс.
в) Дифференциальная диагностика абсцесса спинного мозга:
1. Острый поперечный/вирусный миелит:
• Острое начало заболевания, клиника параплегии ± чувствительные нарушения, нарушение функции сфинктеров
• Доказана связь заболевания с различными вирусными агентами, поражение спинного мозга при этом является иммуноопосредованным либо наступает вследствие прямой инвазии вируса в клетки спинного мозга:
о Эховирусы, вирусы Коксаки, цитомегаловирус, вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барр, вирус эпидемического паротита, вирусы гепатитов, вирус краснухи, вирус кори
• У 1/3 пациентов наступает полное выздоровление, у 1/3 функция спинного мозга восстанавливается частично, у 1/3 она не восстанавливается
• Неспецифическая гиперинтенсивность Т2-сигнала спинного мозга с различной степенью контрастного усиления (кольцевидного усиления сигнала не бывает)
2. Высоковаскуляризированные новообразования спинного мозга:
• Эпендимома (центрально расположенное образование, отсутствие кистозной полости)
• Гемангиобластома (фокальное образование, связанное с мягкой мозговой оболочкой ± киста)
• Астроцитома (обычно не отличается высокой васкуляризацией, часто отмечается отек окружающей паренхимы спинного мозга)
• Хорошо васкуляризированный метастатический очаг (известный первичный
3. Рассеянный склероз:
• Периферическая локализация изменений
• Протяженность > 2 сегментов
• В 90% случаев изменения спинного мозга сочетаются с аналогичными изменениями головного мозга
• Может отмечаться периферическое усиление сигнала вокруг очагов
4. Дуральная артериовенозная фистула I типа:
• Изредка может отмечаться увеличение объема и отек спинного мозга в Т2-режиме, сосуды явно не видны
• Отсутствие кольцевидного контрастного усиления
5. Кавернозная мальформация:
• Неравномерный пятнистый характер изменений после ранее перенесенных кровоизлияний, гемосидериновый ободок
6. Инфаркт спинного мозга:
• Внезапное начало заболевания с клиники парезов и нарушений чувствительности
• Фокальная гиперинтенсивность Т2-сигнала на фоне некоторого увеличения объема спинного мозга
• В подострый период может отмечаться неравномерное, с нечеткими границами контрастное усиление сигнала
7. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала с наличием четкой границы между образованием и спинным мозгом:
о Шваннома
о Менингиома
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент со стрептококковым эндокардитом: контрастирующееся по периферии интрамедуллярное образование в толще спинного мозга. МРТ головного мозга (не представлено) выявила типичную картину абсцесса с положительными результатами диффузионного исследования.
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Две группы причин:
- У взрослых интрамедуллярный абсцесс спинного мозга (ИАСМ) развивается вследствие гематогенного распространения возбудителя
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с дорзальным эпителиальным ходом и инфицированием спинного мозга: контрастное усиление сигнала тканей вдоль самого эпителиального хода и вокруг интрадурального абсцесса спинного мозга.
д) Клинические вопросы:
1. Клиническая картина абсцесса спинного мозга:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о В клинике на первый план нередко выступает картина структурного поражения спинного мозга, а не инфекционного процесса
о Смешанный неврологический дефицит, включающий лихорадку, боль, моторные и чувствительные нарушения, нарушение функции сфинктеров
о Другие симптомы/признаки:
- Недержание кала, менингизм
- Триада, включающая лихорадку, боль и неврологический дефицит в 25% случаев
о Нередка поздняя постановка диагноза (время от дебюта заболевания до постановки диагноза > 30 дней):
- Лихорадка (< 50%)
о Дети:
- Параличи (60%)
- Лихорадка (> 50%)
- Задержка мочеиспускания (30%)
- Боль в спине (28%)
- Тошнота/рвота (10%)
- В 20% случаев наступает выздоровление с полным неврологическим восстановлением
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые и дети (средний возраст 34 года)
• Пол:
о М:Ж = 3 :1
• Этническая предрасположенность: о Не установлена:
• Эпидемиология:
о Интрамедуллярная локализация инфекционного процесса встречается редко
о 0,2-2,2 случаев на 10000 госпитализаций в многопрофильные медицинские стационары
3. Течение заболевания и прогноз:
• Высокий уровень инвалидизации и смертности
• Уровень летальности, согласно данным 1944-1977 гг, 24%:
о В эру применения антибиотиков (1977-1997) летальность составляла 8%
• Возможно раннее хирургическое дренирование абсцесса и агрессивная внутривенная антибактериальная терапия
• При эффективном лечении более чем в 70% случаев сохраняется стойкий неврологический дефицит
4. Лечение абсцесса спинного мозга:
• Возможно раннее хирургическое дренирование абсцесса с последующей антибактериальной терапией:
о Ляминэктомия, миелотомия, дренирование
о Внутривенная антибактериальная терапия на протяжении 4-6 недель, затем пероральная антибактериальная терапия на протяжении еще 2-3 месяцев
• Уровень летальности после хирургического лечения достигает 14%
е) Диагностический поиск:
1. Помните:
• В идиопатических случаях назначается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами, активными в т. ч. в отношении Listeria monocytogenes, например, ампициллин
• Оценка динамики процесса после операции, диагностика рецидивов основывается на мониторинге лейкоцитоза, уровня СОЭ и данных МРТ с КУ
2. Нюансы интерпретации изображений:
• Для исключения сопутствующих абсцессов головного мозга показана МРТ головного мозга
ж) Список использованной литературы:
1. Kanaheswari Y et al: Intramedullary spinal cord abscess: The result of a missed congenital dermal sinus. J Paediatr Child Health. ePub, 2014
2. Al Barbarawi M et al: Management of intramedullary spinal cord abscess: experience with four cases, pathophysiology and outcomes. Eur Spine J. 18(5):710-7, 2009
3. Ebner FH et al: Intramedullary lesions of the conus medullaris: differential diagnosis and surgical management. Neurosurg Rev. 32(3):287-300; discussion 300-1,2009
4. Gerlach R et al: Large intramedullary abscess of the spinal cord associated with an epidermoid cyst without dermal sinus. Case report. J Neurosurg Spine. 7(3):3 57-61,2007
5. Berger JR et al: Infectious myelopathies. Semin Neurol. 22(2): 133-42, 2002
6. Chidambaram В et al: Intramedullary abscess of the spinal cord. Pediatr Neurosurg. 34(1): 43-4, 2001
7. Durmaz R et al: Multiple nocardial abscesses of cerebrum, cerebellum and spinal cord, causing quadriplegia. Clin Neurol Neurosurg. 103(1): 59-62, 2001
8. Elmac I et al: Cervical spinal cord intramedullary abscess. Case report. J Neurosurg Sci. 45(4): 213-5; discussion 21 5, 2001
9. Krishnan A et al: Craniovertebral junction tuberculosis: a review of 29 cases. J Comput Assist Tomogr. 25(2): 171-6, 2001
10. Rossi FH et al: Listeria spinal cord abscess responsive to trimethoprimsulfamethoxazole monotherapy. Can J Neurol Sci. 28(4): 354-6, 2001
11. Ruiz Aet al: MR imaging of infections of the cervical spine. Magn Reson Imaging Clin N Am. 8(3): 561-80, 2000
12. Desai Kl et al: Holocord intramedullary abscess: an unusual case with review of literature. Spinal Cord. 37(12): 866-70, 1999
13. Mukunda BN et al: Solitary spinal intramedullary abscess caused by Nocardia asteroides. South MedJ. 92(12): 1223-4, 1999
14. Chan CT et al: Intramedullary abscess of the spinal cord in the antibiotic era: clinical features, microbial etiologies, trends in pathogenesis, and outcomes. Clin Infect Dis. 27(3): 619-26, 1998
15. Derkinderen P et al: Intramedullary spinal cord abscess associated with cervical spondylodiskitls and epidural abscess. Scand J Infect Dis. 30(6): 618-9, 1998
16. Murphy KJ et al: Spinal cord infection: myelitis and abscess formation. AJNR Am J Neuroradiol. 19(2): 341 -8, 1998
17. Sverzut JM et al: Spinal cord abscess in a heroin addict: case report. Neuroradiology. 40(7): 455-8, 1998
18. Friess HM et al: MR of staphylococcal myelitis of the cervical spinal cord. AJNR Am J Neuroradiol. 18(3): 455-8, 1997
19. Banuelos AF et al: Central nervous system abscesses due to Coccidioides species. Clin Infect Dis. 22(2): 240-50, 1996
20. Chu JY et al: Listeria spinal cord abscess- clinical and MRI findings. Can J Neurol Sci. 23(3): 220-3, 1996
21. Martin RJ et al: Neurosurgical care of spinal epidural, subdural, and intramedullary abscesses and arachnoiditis. Orthop Clin North Am. 27(1): 125-36, 1996
22. Bartels RH et al: Intramedullary spinal cord abscess. A case report. Spine. 20(10): 1199-204, 1995
23. Lindner A et al: Magnetic resonance image findings of spinal intramedullary abscess caused by Candida albicans: case report. Neurosurgery. 36(2): 411-2, 1995
24. Pfadenhauer К et al: Spinal manifestation of neurolisteriosis. J Neurol. 242(3): 153-6,1995
25. King SJ et al: MRI of an abscess of the cervical spinal cord in a case of Listeria meningoencephalomyelitis. Neuroradiology. 35(7): 495-6, 1993