Лучевая диагностика химического ожога пищевода (эзофагита от химического воздействия)

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19

Название протокола: Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода– это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
T28.6 –Химический ожог пищевода
К22.2 –Непроходимость пищевода

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспаратаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – фибробронхоскопия
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиограмма
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ММВ – максимальная минутная вентиляция
МОД – минутный объем дыхания
ОГК – органы грудной клетки
СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, терапевты, токсикологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация

По причине отравления:
· случайные;
· преднамеренные (суицидальные).

По степени тяжести:
· лёгкой степени;
· средней степени;
· тяжёлой степени.

По характеру местного химического поражения:
· ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты);
· ожоги с колликвационным некрозом (щелочи).

Рубцовые стриктуры пищевода могут быть:
· одиночными и множественными;
· полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода),
· высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично.

По протяженности различают:
· пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см;
· кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез.

Жалобы: тошнота, рвота (при кровотечениях - с кровью); мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии; общая слабость, головокружение; затрудненное дыхание.

Анамнез: ожог пищевода.

Физикальное обследование: при физикальном обследовании:
· отек и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани; рыхлая слизистая;
· пораженная поверхность - студневидная, со стекловидным оттенком;
· резкой границы с неповрежденными тканями нет;
· кровавые рвотные массы;
· болезненность в эпигастрии при пальпации;
· аускультативно в легких, возможно, ослабленное дыхание;
· сухие и влажные хрипы;
· тахикардия;
· болевой шок.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) (УД-В);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ФЭГДС);
· рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости (УД-В);
· ФБС.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне, при наличии показаний:
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД – В);
· спирография.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ (исключение патологии со стороны мочевыделительной системы);
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· УЗИ органов брюшной полости (УД-В);
· рентгенография органов грудной клетки;
· контрастная рентгенография пищевода и желудка (УД-В).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· ЭКГ для исключения сердечной патологии.

Инструментальные исследования:
При фиброэзофагоскопии уточняют уровень и расположение устья сужения пищевода; определяют диаметр сужения; состояние слизистой оболочки в супрастенотическом расширении и степень вовлечения ее в воспалительный процесс.
При рентгенологическом исследовании с использованием контрастных препаратов выявляется локализация и протяженность сужения просвета, оценка состояния стенки пораженного пищевода и определение патологии со стороны желудка.
При подозрении на перфорацию органа и при изучении состояния внутри - и внеполостного пищеводного анастомоза в раннем послеоперационном периоде контрастирование пищевода проводится с помощью водорастворимых веществ.
При рентгеноскопии пищевода с использованием контрастной массы удается установить степень нарушения акта глотания, уровень сужений пищевода, их количество и протяженность, расположение устья стеноза (центральное или эксцентрическое), состояние супрастенотического отдела, наличие «слепых карманов» в пищеводе и «ложных» каналов, формирующихся во время бужирования рубцовой стриктуры, форму и протяженность суженного участка.
При ожоговых стриктурах пищевода контуры сужения просвета обычно ровные.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога: для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.
· консультация анестезиолога: при необходимости подготовки к операции.
· консультация торакального хирурга: при развитии периэзофагальных осложнений.
· консультация реаниматолога: в случаях тяжёлых осложнений для определения характера и объёма детоксикационной терапии.
· консультация психиатра: для коррекции острых психических расстройств.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· при выраженном воспалительном процессе и присоединении бактериальной инфекции: лейкоцитоз, повышенное СОЭ;
· метаболический ацидоз;
· снижение функциональных резервов дыхания оценивается по величине жизненной емкости легких (ЖЕЛ), минутного объема дыхания (МОД) и максимальной минутной вентиляции (ММВ).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Отравления кислотами

Нозологическая единица	Дифференциально-диагностические признаки
Гемолитические яды	Отсутствие ожоговой поверхности
Щелочи	Отсутствие гемолиза эритроцитов

Нозологическая единица	Дифференциально-диагностические признаки
Желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни, расширенных венах пищевода, и др.	Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных, кровотечения, характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС-картина
Кислоты	Наличие гемолиза эритроцитов

Нозологическая единица	Дифференциально-диагностические признаки
Желудочно-кишечные кровотечения, при язвенной болезни расширенных венах пищевода, и др.	Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС-картина
Кислоты	Наличие гемолиза эритроцитов
Абсцессы, флегмоны	Наличие анамнеза, отсутствие объективных данных, характерных для химического поражения ЖКТ, ФГДС- картина

Лечение

Цели лечения:
· купирование симптомов интоксикации;
· восстановление или улучшение проходимости пищевода.

Тактика лечения:

Хирургическое вмешательство в условиях стационара:

Бужирование пищевода.
Показания:
· короткие неполные стриктуры пищевода
· сочетанный ожог пищевода и желудка I степени
· сочетанный ожог глотки и пищевода I степени
· предоперационная подготовка к пластике пищевода.

Хирургическое лечение.
Перед эзофагопластикой необходимо определить функциональные изменения в системе внешнего дыхания по данным спирографического исследования.
Показания:
· облитерация пищевода;
· протяженные стриктуры;
· частые рецидивы стеноза после бужирования;
· выраженный болевой синдром;
· язвенный эзофагит;
· малигнизация.
Виды хирургического лечения:
· эзофагопластика целым желудком;
· эзофагопластика желудочной трубкой;
· эзофагопластика толстой кишкой.

Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельнорекомендована. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.

№ п/п	Название МНН	Доза	Кратность	Способ введения	Продолжительность лечения	Примечание	УД
Анальгетики
1	Тримеперидин

Немедикаментозное лечение:

Режим.
· Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 –при тяжелом состоянии.
Постельный режим в токсикогенной фазе и при развитии осложнений в соматогенной фазе.

Диета [1,16].- щадящая диета.
· Диетотерапия - при легком ожоге:1-я неделя – стол №1а по Певзнеру,
последующие 2 недели – стол №1.
· При ожоге желудка средней тяжести в первые 2 недели – стол №1а, 3-я неделя – стол №1б,
после выписки на 15-20-й день - стол №1 в течение 2-3-х недель.
· При тяжелом ожоге: в первые дни – парентеральное питание или энтеральное зондовое, после восстановления глотания на 5-7-й день - молоко, сливки, яйца всмятку, кисель, желе, мороженое, затем на 2,3 недели – стол №1а, в дальнейшем стол №1б (1-2 недели).
· Промывание желудка только через зонд, даже в более поздние сроки (6-9 часов), обильно смазанный вазелином, холодной водой; при отравлении щелочами можно промывать некипяченым молоком, разведенным водой; при отравлении перманганатом калия – 0,5-1% р-ром аскорбиновой кислоты с последующим введением активированного угля.
· Внутрь при отравлении кислотами, щелочами - белковая вода (4 белка куриного яйца на 1 литр воды); при отравлении перманганатом калия - 50-100 мл аскорбиновой кислоты по одной столовой ложке, в течение получаса .
· Внутрь - облепиховое масло.
· Ингаляции ротовой полости, зева с глюкокортикоидами, антибиотиками.
· Гипербарическая оксигенация.
· При тяжелом химическом ожоге верхних дыхательных путей – трахеостомия.

Другие виды лечения:
· лечебная гимнастика,
· дыхательная гимнастика.

Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление проходимости пищевода;
· восстановление показателей крови;
· отсутствие послеожоговых осложнений.

Лучевая диагностика химического ожога пищевода (эзофагита от химического воздействия)

а) Терминология:
• Поражение пищевода в результате приема внутрь сильных щелочей или кислот:
о Химические агенты могут вызывать различные по тяжести ожоги верхних отделов ЖКТ:
- Пищевод > желудок > двенадцатиперстная кишка

б) Визуализация эзофагита от химического воздействия (химического ожога пищевода):

• Показана КТ с контрастным усилением в «острых» случаях, рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с взвесью сульфата бария в хронической стадии:
о Если рентгеноскопию пищевода необходимо провести при химическом ожоге в острую стадию, требуется использовать неионный водорастворимый контраст (например, омнипак)

• Рентгеноскопия пищевода:
о Первая стадия: острая фаза (1-4 дня):
- Сужение просвета, неровные контуры, язвы
- Могут наблюдаться признаки перфорации (газ и контрастное вещество вне просвета полого органа)
о Вторая стадия: фаза грануляции язв (5-28 дней):
- Более четко определяющиеся язвы; спазм
о Третья стадия: заживление с образованием рубцов (3-4 недели)
- Стриктуры, обычно протяженные и с гладкими краями, которые, однако, могут иметь и неправильную форму и неровные края
- Выпячивание слизистой в виде мешка, псевдодивертикулы
- Желудок обычно «вытянут» в грудную полость укороченным пищеводом

• КТ:
о Острая фаза:
- Симптом «мишени»: чередование гиперденсной слизистой оболочки пищевода, накапливающей контраст, и гиподенсной подслизистой основы
- Перфорация пищевода: пневмомедиастинум, жидкость в плевральной полости
о Хроническая фаза: неравномерное сужение просвета пищевода:
- Такие же изменения обнаруживаются со стороны желудка, иногда - со стороны двенадцатиперстной кишки

(Слева) На рисунке показана протяженная стриктура пищевода и изъязвление его слизистой оболочки. Желудок «вытянут» в грудную полость вследствие укорочения пищевода в результате замещения фиброзной тканью и/или спазма.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с контрастом, выполненной во время рентгеноскопии пациенту с хронической стриктурой, возникшей после хймического ожога, определяется укорочение и сужение пищевода, из-за чего проксимальные отделы желудка оказались «вытянуты» в грудную полость. Эту стриктуру периодически пытались устранить путем баллонной дилятации просвета пищевода; пациенту не потребовалось оперативное вмешательство. (Слева) На аксиальной КТ, выполненной пациенту через два часа после приема внутрь химического агента, определяется выраженное утолщение стенки пищевода, а также двухсторонний аспирационный пневмонит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется значительное утолщение стенки желудка и отек подслизистой основы, что является проявлением коррозивного гастрита.

в) Клинические особенности:
• Осложнения: перфорация, медиастинит, перитонит, образование свищевых ходов, шок

Лучевая диагностика лучевого эзофагита

а) Визуализация лучевого эзофагита:

• Рентгеноскопия пищевода:
о С использованием в первую очередь неионного, низкоосмолярного, водорастворимого контрастного средства:
- Поскольку существует вероятность аспирации контраста или наличия свищевого хода
о В дальнейшем, если не выявлено признаков утечки контраста или свищевого хода, можно использовать бариевую взвесь

• Острый лучевой эзофагит:
о Поверхностные язвы: неглубокие, неправильной формы скопления взвеси сульфата бария в слизистой оболочке пищевода
о Локализация: обычно соотносится с зоной облучения
о Дискоординация моторики, отсутствие первичной перистальтики
о Симптомы могут выявляться спустя несколько дней или недель после лучевой терапии

• Хронический лучевой эзофагит:
о Характеризуется возникновением концентрических стриктур, с ровным коническим сужением пищевода
о Изменения затрагивают верхние или средние отделы пищевода в области облучения
о Обычно развивается спустя 4-8 месяцев после завершения лучевой терапии
о Позднее возникают глубокие язвы, повышается риск возникновения свищей, особенно пищеводно-бронхиальных
о Нарушение моторики может наблюдаться пожизненно

• На КТ можно выявить последствия лучевой терапии:
о Фиброз ткани легкого возле средостения
о Утолщение стенки пищевода
о Можно также обнаружить остаточную опухоль или лимфаде нопатию

• ПЭТ/КТ:
о Внимание! Участки пищевода и средостения, подвергшиеся облучению, могут интенсивно захватывать ФДГ

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной пожилому мужчине с выявленным ранее раком легкого, у которого появилась дисфагия и боль при глотании в течение курса лучевой терапии на область средостения, определяется опухоль правого легкого и медиастинальная лимфаденопатия. Стенка пищевода утолщена, просвет его сужен.
(Справа) На рентгенограмме пищевода у этого же пациента определяется протяженная стриктура средних отделов грудного сегмента пищевода с расширением его проксимальной части, что отражает частичную обструкцию в этом «классическом» примере лучевого эзофагита. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста с известным раком легкого, получавшего лучевую и химиотерапию, определяется выраженный фиброз и уменьшение объема правого легкого в отделах, прилежащих к средостению в области облучения.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью у этого же пациента визуализируется протяженная, выраженная стриктура верхних и средних отделов пищевода в зоне облучения. Глотка над областью сужения просвета пищевода расширена.

б) Дифференциальная диагностика:
• Рефлюкс-эзофагит
• Химический эзофагит
• Инфекционный эзофагит
• Воспаление пищевода в результате установки назогастрального зонда
• Рецидив опухоли

в) Клинические особенности:
• Лечение: обволакивающие растворы с лидокаином, индометацин в острую фазу:
о Стриктуры: эндоскопическая дилятация и стентирование

Лучевая диагностика лекарственного эзофагита

а) Терминология:
• Поражение пищевода, обусловленное непосредственным контактом с лекарственными препаратами

б) Визуализация лекарственного эзофагита:
• Язвы и спазмированные участки в области физиологических сужений пищевода:
о Аортальное, бронхиальное; сужение пищевода в ретрокардиальном отделе
• Изменения при рентгеноскопии пищевода с двойным контрастированием:
о Единичная язва или отграниченная группа небольших язв, располагающихся циркулярно на фоне неизмененной слизистой
о Скопления контраста в дефектах слизистой оболочки («нишах») точечной, линейной, лучистой, извитой, овоидной формы
о Протяженные изъязвления возникают при воздействии хлорида калия, хинидина, бифосфонатов, а также у пациентов с кардиомегалией
о За счет отека и воспаления, обусловленных язвой, может возникать объемное воздействие на окружающие ткани; эти изменения могут ошибочно приняты за язвенную форму рака
• Поверхностное изъязвление:
о Гигантские плоские язвы являются нетипичной находкой

(Слева) На рисунке показаны таблетки, которые не смогли пройти по пищеводу и остановились на уровне аортального сужения. Проиллюстрирован спазм прилежащих отделов пищевода, а также язвы.
(Справа) На рентгенограмме пищевода определяется широкая, неглубокая язва на уровне дуги аорты. У пациента имелись жалобы на боль во время глотания; недавно он принимал внутрь тетрациклин. Через некоторое время симптомы самопроизвольно исчезли. Физиологические сужения пищевода, расположенные на уровне дуги аорты и ретрокардиально, чаще всего поражаются при контакте с лекарственными препаратами. (Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной в ходе рентгеноскопии с двойным контрастированием у женщины 50 лет с жалобами на боль при глотании при приеме тетрациклина, визуализируются множественные язвы и умеренно выраженная стриктура (или спазм) дистального отдела пищевода.
(Справа) Краткий анамнез: женщина 70 лет, страдающая заболеванием сердца, проснулась от сильной боли, связанной с глотанием; накануне перед сном она принимала хинидин. На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью определяется протяженная стриктура (либо спазм мышечной оболочки на ограниченном участке) от верхней апертуры грудной клетки до уровня дуги аорты. Явных язв не определяется.

в) Дифференциальная диагностика:
• Рефлюкс-эзофагит
• Вирусный эзофагит
• Рак пищевода
• Пищевод Барретта

г) Клинические особенности:
• Характерны выраженные болевые ощущения при глотании, возникающие обычно по утрам, связанные с приемом медикаментов ранее (вечером, перед сном) и употреблением недостаточного количества воды для их запивания:
о Обычно прекращаются спонтанно
• Основные группы лекарственных веществ, обладающих раздражающим воздействием на слизистую пищевода:
о Антибиотики (особенно тетрациклинового ряда)
о Противовоспалительные средства (аспирин, НПВС)
о «Сердечные» препараты (хинидин, хлорид калия)
о Бифосфонаты (применяются для предотвращения потери костной массы, могут вызывать протяженные и тяжело протекающие язвы пищевода)

а) Терминология:
1. Синоним:
• Коррозивный эзофагит
2. Определение:
• Поражение пищевода вследствие приема внутрь сильных кислот/щелочей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Протяженная стриктура пищевода; возможно также диффузное изъязвление слизистой оболочки

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография грудной клетки в переднезадней прямой и в боковой проекциях (в острой фазе):
о Расширенный и заполненный газом пищевод
о Могут определяться признаки аспирационного пневмонита
о Перфорация пищевода:
- Пневмомедиастинум, плевральный выпот

• Рентгеноскопия пищевода:
о I стадия: острая фаза (1-4 дня):
- Сужение просвета пищевода, неравномерность контуров, наличие язв
- Могут быть выявлены признаки перфорации пищевода: Газ, жидкость и контрастное вещество, принятое через рот, в средостении (может также быть выявлено и в плевральной полости)
о II стадия: фаза грануляции язв (5-28 дней):
- Язвы становятся более четко различимыми, может наблюдаться спазм пищевода
о III стадия: заживление с образованием рубцов (3-4 недели):
- Стриктуры, обычно протяженные и ровные, однако пищевод в области сужения может иметь неправильную форму и неровные края
- Выпячивание слизистой в виде мешка, псевдодивертикулы
- Желудок обычно смещен в грудную полость из-за уменьшения длины пищевода

• КТ:
о Циркулярное утолщение стенки пищевода (> 5 мм)
о Острая фаза:
- Симптом «мишени»: чередование «колец» гиперденсной слизистой оболочки, накапливающей контраст, и гиподенсной подслизистой основы
- Перфорация пищевода: пневмомедиастинум, жидкость в плевральной полости
о Хроническая фаза: неравномерное сужение просвета пищевода
о Схожие изменения обнаруживаются со стороны желудка, иногда - со стороны двенадцатиперстной кишки

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением в острую фазу, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью - в хроническую
о При проведении рентгеноскопии пищевода в острую фазу следует использовать водорастворимые неионные контрастные средства

(Слева) На аксиальной КТ, выполненной пациенту через два часа после приема внутрь химического агента, определяется выраженное утолщение стенки пищевода, а также двухсторонний аспирационный пневмонит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется значительное утолщение стенки желудка и отек подслизистой основы, что является проявлением коррозивного гастрита.

в) Дифференциальная диагностика химического ожога пищевода (эзофагита в результате химического воздействия):

1. Лучевой эзофагит:
• Стриктура: равномерное сужение просвета пищевода в зоне облучения

2. Рефлюкс-эзофагит:
• Стриктура дистального отдела пищевода на коротком участке, возможно также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса

3. Рак пищевода:
• В поврежденной в результате химического ожога слизистой оболочке пищевода впоследствии может развиться рак

4. Ятрогенное повреждение пищевода зондом для энтерального питания:
• Чаще у пациентов, длительно находящихся на питании через зонд
• Протяженное сужение пищевода с ровными краями

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Сильные щелочи: жидкий щелок (гидроксид натрия):
- Наиболее распространенное в США вещество, используемое в качестве жидкого чистящего средства, приводящее к химическому ожогу при приеме внутрь
о Сильные кислоты: соляная, серная, уксусная, щавелевая, карболовая, азотная
• Сочетанные поражения:
о Поражение других органов ЖКТ наблюдается в большинстве случаев на КТ, реже при рентгеноскопии пищевода, верхних отделов ЖКТ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, слюнотечение, рвота (в т. ч. кровью)
о Одинофагия, лихорадка, шок
• Клинический профиль:
о Пациенты с указанием в анамнезе на факт приема внутрь кислоты или щелочи, болью при глотании

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые чаще принимают кислоту/щелочь преднамеренно с целью суицида
о Дети обычно проглатывают едкие растворы случайно
• Эпидемиология:
о Самая частая причина коррозивного эзофагита в США: прием внутрь чистящего средства, содержащего гидроксид натрия

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Перфорация, медиастинит, перитонит, формирование свищевых ходов, шок
о Повышенный риск развития рака после 20-40 лет
• Прогноз:
о При легком ожоге верхних отделов ЖКТ, раннем лечении: благоприятный
о При тяжелом ожоге, хронизации процесса: неблагоприятный

4. Лечение химического ожога пищевода (эзофагита в результате химического воздействия):
• Консервативное:
о Стероиды, антибиотики, парентеральное питание
о Бужирование пищевода при стриктурах
• Оперативное:
о Обходное шунтирование пищевода (или пищевода и желудка) со смещением в грудную полость тощей/подвздошной кишки

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Сочетание характерного анамнеза и данных лучевых методов исследования позволяет сделать правильное заключение

ж) Список использованной литературы:
1. Youn BJ et al: Balloon dilatation for corrosive esophageal strictures in children: radiologic and clinical outcomes. Korean J Radiol. 11 (2):203-10, 2010

Читайте также: