Лучевая диагностика контузии и гематомы спинного мозга

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Лучевая диагностика субдуральной гематомы позвоночника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Спинальная субдуральная гематома (ССГ)
2. Определения:
• Накопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Интрадуральное жидкостное образование, гиперинтенсивное в Т1, преимущественно гипоинтенсивное в Т2 и GRE режимах
• Локализация:
о Грудопоясничный > поясничный или пояснично-крестцовый > шейный отдел
о Вентральная, дорзальная, латеральная, циркулярная
• Размеры:
о Вариабельны:
- Обычно занимает несколько уровней
• Морфология:
о Ограниченные, дольчатые объемные образования, плотность/интенсивность сигнала которых соответствует крови
о Соответствует форме дурального мешка
о Отграничена от эпидуральной клетчатки и смежных костных структур

2. Рентгенологические данные субдуральной гематомы позвоночника:
• Рентгенография:
о Непоказательна, за исключением случаев травмы позвоночника

3. КТ при субдуральной гематоме позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное интрадуральное жидкостное образование:
- Ограничено эпидуральной клетчаткой и относительно гиподенсным спинным мозгом
о Сагиттальные реконструкции позволяют оценить краниокаудальное распространение гематомы
о Сдавление спинного мозга
• КТ с КУ:
о Отсутствие значимого контрастного усиления
о Костная КТ:
- Переломы позвонков у пациентов с травмой

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Деформация субарахноидального пространства на протяжении нескольких уровней
о Сдавление спинного мозга

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные и аксиальные Т2-ВИ и Т1-ВИ
о Ангиография позвоночника не показана за исключением случаев, когда возникают основания заподозрить наличие артериовенозной мальформации

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные очаговые изменения костного мозга, представляющие собой метастазы опухоли, на уровне L3 виден патологический компрессионный перелом. Также видна субдуральная гематома, характеризующаяся несколько усиленным сигналом, окружающая дистальный конец спинного мозга и заполняющая ликворное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника.
(Справа) Аксиальный срез, КТ-срезе с КУ: после миелографии отмечается деформация колонны контраста за счет субдурального образования на уровне грудного отдела позвоночника. Обратите внимание на сохранение нормального эпидурального пространства.

в) Дифференциальная диагнотсика субдуральной гематомы позвоночника:

1. Эпидуральная гематома:
• Наиболее частая локализация - грудопоясничный отдел позвоночника
• Гематома на сагиттальных изображениях ограничена дорзальной эпидуральной клетчаткой
• Непосредственно прилежит к костным структурам спинномозгового канала, деформация слоя эпидуральной клетчатки
о Не ограничена твердой мозговой оболочкой
• Изо- или гиперинтенсивность в Т1 в острую фазу, гиперинтенсивность в подострую и хроническую фазу
• Гиперинтенсивность в Т2 с гипоинтенсивными участками, связанными с накоплением дезоксигемоглобина
• ± центральное или периферическое контрастное усиление

2. Субдуральный абсцесс:
• Наиболее частая локализация - грудопоясничный отдел позвоночника
• Мультисегментарное утолщение твердой мозговой оболочки/субдурального пространства
• Облитерация ликворного пространства
• Изоинтенсивность в Т1, гиперинтенсивность в Т2
• Диффузное или краевое контрастное усиление

3. Синдром утечки СМЖ:
• Спонтанный или вследствие перенесенной травмы позвоночника, диагностического или хирургического вмешательства
• Полнокровие и контрастирование вен твердой мозговой оболочки
• Диффузное равномерное утолщение и контрастное усиление мозговых оболочек
• Может отмечаться опущение миндалин мозжечка, деформация препонтинного пространства задней черепной ямки

4. Спинальный менингит:
• Нормальная или усиленная интенсивность сигнала СМЖ в Т1
• Нечеткая граница между СМЖ и спинным мозгом
• Диффузное контрастное усиление СМЖ
• Равномерное или узелковое контрастное усиление мозговых оболочек/корешков
• ± отек спинного мозга

5. Идиопатический гипертрофический спинальный пахименингит:
• Диагноз исключения
• Фиброзное воспалительной природы утолщение твердой мозговой оболочки
• Утолщенная твердая мозговая оболочка характеризуется изо- или гипоинтенсивностью в Т1 и Т2:
о Выраженное контрастное усиление сигнала

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: крупное вентральное неоднородное скопление крови, представленное в виде ограниченных жидкостных локусов и участков гипоинтенсивного сигнала. Видны признаки объемного воздействия на корешки конского хвоста, которые смещены кзади.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ пояснично-крестцового отдела позвоночника: распространенная вентральная и менее выраженная дорзальная субдуральные гематомы, отличающиеся в данном режиме гиперинтенсивным сигналом. Обратите внимание на выраженное сужение дурального мешка.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Травма:
- Механизм:
Переломо-вывихи позвонков
Травматическая грыжа диска
Геморрагический ушиб спинного мозга: гиперинтенсивность в Т2 с очагами гипоинтенсивного сигнала
- Другие возможные механизмы формирования ССГ:
Разрыв бесклапанных радикуломедуллярных вен, проходящих в субдуральном и субарахноидальном пространствах
Разрыв экстраарахноидальных сосудов на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки
о Геморрагический диатез: 54% описанных случаев:
- Антикоагулянтная терапия
- Коагулопатия: гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения, полицитемия
о Ятрогения у пациентов с нарушениями свертываемости крови является причиной 2/3 случаев ССГ:
- Люмбальная пункция
- Спинномозговая анестезия
о Опухоли
о Артериовенозные мальформации
о Послеоперационное осложнение
о Спонтанные ССГ: 1 5%
• Генетика:
о Генетические предпосылки отсутствуют
о Эмбриология/анатомия:
- Внутренний слой твердой мозговой оболочки (слой пограничных клеток) в структурном отношении менее прочный, чем наружный слой
- При травме может происходить разрыв этого слоя
- Формирование полости в толще слоя пограничных клеток
- ССГ формируется между прочным наружным слоем твердой мозговой оболочки и паутинной оболочкой
- Согласно данным кадаверных исследований, истинного субдурального пространства у людей нет

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• (Частично) организованный субдуральный сверток крови, характеризующийся повышенным давлением:
о Напряженная твердая мозговая оболочка голубоватого цвета
• ± субарахноидальное/эпидуральное кровоизлияние

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: вентральные субдуральные гематомы в области ската и шейного отдела позвоночника. В подострую стадию продукты крови характеризуются минимальной гиперинтенсивностью сигнала. В данном случае гематома имеет дольчатый контур и не прерывается связочными структурами.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные очаговые изменения костного мозга, представляющие собой метастазы опухоли, на уровне L3 виден патологический компрессионный перелом. Также видна субдуральная гематома, характеризующаяся несколько усиленным сигналом, окружающая дистальный конец спинного мозга и заполняющая ликворное пространство на уровне поясничного отдела позвоночника.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина субдуральной гематомы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Остро развивающаяся цервикалгия или дорзалгия
о Корешковая боль
о Другие симптомы/признаки:
- Головная боль
- Менингизм
- Параплегия
- Парестезии
- Тазовые нарушения
- Снижение глубоких сухожильных рефлексов
• Особенности клинического течения:
о Неврологическая симптоматика может развиваться отсроченно:
- Сроки развития неврологического дефицита варьируют от 1 часа до более, чем 1 недели
о Хронические ССГ могут характеризоваться невыраженным болевым синдромом
о Клиника может напоминать субарахноидальное кровоизлияние

2. Демография:
• Возраст:
о Все возрастные группы
о Некоторое увеличение числа случаев в возрасте > 60 лет
• Пол:
о М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Встречаются намного реже спинальных эпидуральных гематом

3. Течение заболевания и прогноз:
• Могут разрешаться спонтанно
• У пациентов, методом выбора у которых является консервативное лечение, течение характеризуется благоприятными клиническими и рентгенологическими результатами
• Более, чем у 40% пациентов, подвергающихся хирургическому лечению, наступает практически полное регрессирование неврологической симптоматики
• Сопутствующее субарахноидальное кровоизлияние характеризуется менее благоприятным исходом

4. Лечение субдуральной гематомы позвоночника:
• Декомпрессивная ляминэктомия и эвакуация гематомы:
о Показана при тяжелом и прогрессирующем неврологическом дефиците
• Консервативное лечение:
о При минимально выраженной клинике на момент развития симптоматики
о Пациенты с быстро прогрессирующим регрессом неврологической симптоматики
о Анальгетики
о ± внутривенное назначение дексаметазона для купирования воспалительной реакции и отека спинного мозга

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При недостаточно информативной МРТ для подтверждения интрадуральной локализации гематомы назначается КТ, на которой острая гематома выглядит как гиперденсное образование
2. Советы по интерпретации изображений:
• Картина интрадурального экстрамедуллярного жидкостного образования, гиперинтенсивного в Т1 и преимущественно гипоинтенсивного в Т2 и GRE режимах, без значимого контрастного усиления характерна для ССГ

Лучевая диагностика контузии и гематомы спинного мозга

МРТ контузии и гематомы спинного мозга

а) Терминология:
• Повреждение спинного мозга (ПСМ)
• Травматическое аксональное повреждение, отек спинного мозга и/или кровоизлияние

б) Визуализация контузии и гематомы спинного мозга:
• Изменение МР-сигнала спинного мозга в условиях травмы позвоночника
• Наиболее частая локализация ПСМ — уровень С4-С6
• У пациентов относительно молодого возраста (16-45 лет) часто сочетается с переломами и подвывихами позвонков
• Сопутствующие дегенеративные изменения (стеноз позвоночника) являются предрасполагающим к повреждению спинного мозга фактором у лиц пожилого возраста
• Повреждение спинного мозга (ПСМ) без рентгенологически видимых патологических изменений (SCIWORA) часто отмечаются у детей раннего возраста (младше восьми лет)
• Признаки повреждения спинного мозга на КТ обычно не видны

(Слева) На сагиттальном Т2-ВИ пациента, обратившегося через несколько дней после ДТП с жалобами на слабость конечностей, более выраженную в руках, видны признаки врожденного стеноза спинномозгового канала с многоуровневыми протрузиями межпозвонковых дисков. Стеноз наиболее выражен на уровне С4-С5. Каудальней этого уровня отмечается неравномерное усиление Т2-сигнала спинного мозга, свидетельствующее о негеморрагическом ушибе спинного мозга.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: у ребенка видны признаки диффузной контузии спинного мозга от уровня С1 до верхнегрудного его отдела. Пациент доставлен в медицинское учреждения после падения с высоты с неврологическим дефицитом во всех четырех конечностях. На рентгенограммах патологии не выявлено (SCIWORA). (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: пациент с травмой шейного отдела позвоночника отмечается снижение интенсивности сигнала центральной части спинного мозга на уровне С4, окруженное зоной отека в условиях выраженного стеноза спинномозгового канала. Также видны признаки отека превертебральных тканей.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: взрывной перелом грудного позвонка с разрывом желтой связки. Здесь же имеет место полное пересечение спинного мозга, определяемое в виде заполненной ликвором щели, с отеком прилежащих участков спинного мозга.

в) Патология:
• Частота повреждений спинного мозга (ПСМ) при травме позвоночника составляет порядка 3,7%
• Высокоскоростные механизмы травмы более характерны для лиц молодого возраста
• Причиной травм у лиц старше 45 летчаще являются падения, причем пожилые пациенты могут получить тяжелую травму спинного мозга даже при падении с небольшой высоты (< 1 м)

г) Клинические особенности:
• Отек спинного мозга без кровоизлияния: прогноз в отношении восстановления функции спинного мозга благоприятный
• Гематома: неблагоприятный прогноз, нередко утраченные функции спинного мозга не восстанавливаются:
о Протяженность паренхиматозного кровоизлияния и отека спинного мозга являются ключевыми прогностическими факторами разрешения неврологической симптоматики после травматического повреждения спинного мозга
• В США ежегодно регистрируется 30-60 новых случаев на один миллион населения

д) Диагностическая памятка:
• Основным методом диагностики является МРТ в режиме STIR (сагиттальные сканы):
о Информативны в отношении диагностики отека спинного мозга
о Позволяет визуализировать повреждения связок/мышц
о Отек костного мозга
• Для визуализации паренхиматозных кровоизлияний спинного мозга информативны сагиттальные и аксиальные GRE-изображения

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Повреждение спинного мозга (ПСМ)
2. Определения:
• Травматическое аксональное повреждение, отек спинного мозга и/или кровоизлияние

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изменение МР-сигнала спинного мозга в условиях травмы позвоночника
• Локализация:
о У взрослых наиболее частой локализацией ПСМ является уровень С4-С5:
- У детей повреждения чаще локализуются выше, что связано с относительно большими размерами головы, слабостью мускулатуры и большей эластичностью связочного аппарата

2. Рентгенологические данные контузии и гематомы спинного мозга:
• Рентгенография:
о У пациентов относительно молодого возраста (16-45 лет) часто сочетается с переломами и подвывихами позвонков
о Сопутствующие дегенеративные изменения (стеноз позвоночника) являются предрасполагающим к повреждению спинного мозга фактором у лиц пожилого возраста
о ПСМ без рентгенологически видимых патологических изменений (SCIWORA) часто отмечаются у детей раннего возраста (младше 8 лет)

3. КТ при контузии и гематоме спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Предрасполагающие факторы: спондилез, стеноз позвоночника о Сочетанные переломы, подвывихи позвонков
о Субдуральная/эпидуральная гематома
о Признаки повреждения спинного мозга на КТ обычно не видны:
- Могут быть видны признаки гематомы спинного мозга (гиперденсный очаг)
• КТ-ангиография:
о Скрининговый метод диагностики сопутствующих сосудистых повреждений (шейный отдел позвоночника)

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Контузия: фокальное расширение спинного мозга
о Гематома: может напоминать кисту, заполненную контрастом
о Пересечение спинного мозга: отсутствие спинного мозга на аксиальных срезах через зону повреждения

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ, включающая исследование в GRE-режиме
• Протокол исследования:
о Режимы STIR и GRE

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: флексионное повреждение шейного отдела позвоночника с вывихом C5 и расхождением дуг С5-С6 позвонков. Имеется выраженный стеноз спинномозгового канала с контузией и сдавлением шейного отдела спинного мозга. Небольшой гипоинтенсивный очаг в спинном мозге представляет собой фокальное паренхиматозное кровоизлияние.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: случай врожденного стеноза спинномозгового канала и прогрузи и диска СЗ-С4 с компрессией спинного мозга. Пациент обратился с жалобами на слабость в верхних конечностях, возникшую после травмы. Обратите внимание на фокальный очаг контузии спинного мозга. (Слева) На сагиттальном STIR МР-И пациента с диагностированным переломом зубовидного отростка II типа выявлены признаки распространенного отека превертебральных тканей. В паренхиме спинного мозга виден фокус кровоизлияния, представляющий собой очаг гипоинтенсивного сигнала, окруженный распространяющейся краниально и каудально зоной отека центральной части спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном T2*GRE пациента с взрывным переломом С5 визуализируется распространенный гипоинтенсивный очаг в толще спинного мозга от уровня СЗ-С4 до середины тела С6, представляющий собой гематому. (Слева) На Т1-ВИ отмечается расширение и гетерогенная гипоинтенсивность сигнала среднешейного отдела спинного мозга на уровне травматической грыжи межпозвонкового диска, возникшей на фоне гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника. Гиперинтенсивный относительно нормальной паренхимы спинного мозга очаг представляет собой подострое кровоизлияние.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки пересечения спинного мозга на уровне С6-С7 с четкими ограниченными краями. У пациента клиника тетраплегии. Обратите внимание на признаки выполненной стабилизации позвоночника вентральной пластиной и винтами.

в) Дифференциальная диагностика контузии и гематомы спинного мозга:

1. Грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинного мозга:
• Нетравматическая компрессионная миелопатия
• Тяжелый стеноз спинномозгового канала на фоне протрузии/грыжи диска, гипертрофии связочных образований, оссификации ЗПС и т. д.

2. Миелит:
• Демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз), острый диссеминированный энцефаломиелит, поперечный миелит
• Неравномерный, гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме, редко - веретенообразное утолщение спинного мозга
• При всех заболеваниях может отмечаться контрастное усиление сигнала

3. Кавернозная мальформация спинного мозга:
• Лучше всего видна в GRE-режиме
• Гипоинтенсивная вследствие хорошей магнитной восприимчивости, может быть множественной
• Может протекать бессимптомно

4. Дуральная или позвоночная артериовенозная фистула:
• Полости с признаками кровотока кзади от спинного мозга: расширенные венозные сосуды

5. Инфаркт спинного мозга:
• Расслаивающая аневризма аорты → инфаркт конуса спинного мозга
• Расслаивающая аневризма позвоночной артерии → инфаркт шейного отдела спинного мозга (редко)

6. Сирингомиелия:
• Веретеновидная заполненная жидкостью полость в толще спинного мозга

(Слева) Т1 -ВИ, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга и подвывиха позвонка на фоне переломо-вывиха С6-С7 сегмента и травматической грыжи межпозвонкового диска. Спинной мозг утолщен и отличается низкой интенсивностью сигнала.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: очаг кровоизлияния в паренхиму спинного мозга, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала, его окружает гиперинтенсивная зона отека. Также определяются признаки распространенного отека дорзальных мягких тканей и травматическая грыжа межпозвонкового диска. (Слева) На аксиальном T2*GRE МР-И пациента, получившего травму шейного отдела позвоночника, в паренхиме шейного отдела спинного мозга виден центрально расположенный низкоинтенсивный очаг, представляющий собой очаг кровоизлияния. Подобные изменения характеризуются неблагоприятным в отношении функционального восстановления прогнозом.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: признаки двустороннего кровоизлияния № в паренхиму спинного мозга, характеризующегося низкой интенсивностью сигнала и окруженного областью патологически усиленного сигнала, представляющей собой зону отека. (Слева) Т1-ВИ сагиттальная проекция: с взрывным переломом С5 позвонка видны признаки отека костного мозга, за счет которого не удается идентифицировать линии перелома, и веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком.
(Справа) STIR МР-сагиттальная проекция: у пациента с взрывным переломом С5 позвонка отмечается веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком и низкоинтенсивным кровоизлиянием в его паренхиму Из-за оскольчатого характера перелома и смещения фрагментов зона перелома хорошо визуализируется. Также видны признаки повреждения дорзальных связок.

1. Общие характеристики:
• Этиология
о Частота ПСМ в структуре всех травм составляет 3,7%
о ДТП (45%), падения с высоты (22%), травмы в результате применения насилия (16%), спортивные травмы (13%):
- Высокоскоростные механизмы травмы более характерны для лиц молодого возраста
- Причиной травм у лиц старше 45 лет чаще являются падения, причем пожилые пациенты могут получить тяжелую травму спинного мозга даже при падении с небольшой высоты (< 1 м)
о Значимыми предрасполагающими к ПСМ факторами являются спондилез и стеноз позвоночника

2. Стадирование, степени и классификация контузии и гематомы спинного мозга:
• Американская ассоциация спинальной травмы (American Spinal Injury Association, ASIA):
о Степень А: отсутствие двигательной/чувствительной функции в S4-S5 сегментах
о Степень В: отсутствие двигательной функции ниже уровня повреждения
о Степень С: мышечная сила ниже трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень D: мышечная сила выше трех баллов более, чем в половине основных мышечных групп ниже уровня повреждения о Степень Е: норма
о Неврологический уровень повреждения = наиболее каудальный сегмент спинного мозга с сохранением нормальной чувствительной и моторной функции с обеих сторон тела

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Степень тяжести повреждения (в порядке возрастания):
о Отек спинного мозга без кровоизлияний
о Петехиальные кровоизлияния
о Разволокнение и кровотечение из паренхимы спинного мозга
о Полное пересечение спинного мозга

4. Микроскопия:
• Нарушения микроциркуляции в спинном мозге достигают своего максимума в течение 24-48 часов после травмы
• Интрамедуллярный отек ± кровоизлияния, затрагивающие в т.ч. центральное серое вещество:
о Чем тяжелей травма, тем обширней эти изменения
о Распространенность отека достигает пика в течение 3-6 дней после травмы и затем постепенно уменьшается
о Очаг кровоизлияния обычно не меняет свои границы
• Может наблюдаться геморрагический некроз и разжижение вещества спинного мозга
• Старый очаг ушиба спинного мозга: рубец, образованный глиальными и фиброзными клетками, кистозные изменения:
о Аксональная дегенерация выше и ниже уровня повреждения

(Слева) При первичном КТ у пациента выявлен взрывной сгибательный перелом С5 позвонка со значительной дислокацией его тела Видны признаки тяжелого стеноза спинномозгового канала.
(Справа) Аксиальный КТ-срез позволяет оценить тяжесть перелома, захватывающего тело и задние элементы позвонка, характеризующегося в т. ч. вывихом в дугоотростчатых суставах. Обратите внимание на признаки выраженного стеноза спинномозгового канала, вызванного смещенными костными фрагментами и дислокацией позвонка. (Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: взрывной перелом позвонка с тяжелой компрессией спинного мозга и лишь минимально выраженным отеком спинного мозга. Видны признаки распространенного отека превертебральных тканей. В момент поступления у пациента была клиника полного поперечного повреждения спинного мозга, тогда как при МРТ признаков обширного повреждения спинного мозга не выявлено.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: после декомпрессии спинномозгового канала (пациенту выполнена корпорэктомия С5) более наглядно отражается истинная природа повреждения спинного мозга. Увеличение объема спинномозгового канала позволило проявиться и отеку спинного мозга, и кровоизлияниям в его паренхиму, а также выявило фокальное нарушение непрерывности спинного мозга. (Слева) На послеоперационном сагиттальном T2*GRE МР-И видны металлические артефакты после корпорэктомии и передней стабилизации пластиной и винтами и низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще спинного мозга.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще шейного отдела спинного мозга у пациента с взрывным переломо-вывихом С5.

1. Клиническая картина:
• Передний синдром спинного мозга:
о Повреждение передних 2/3 поперечника спинного мозга
о Нарушение моторных функций, болевой и температурной чувствительности
о Сохранение функции задних проводящих путей (проприоцептивная, тактильная и вибрационная чувствительность)
о Часто сочетается с травматическими грыжами межпозвонковых дисков, также наблюдается при инфарктах в бассейне передней спинномозговой артерии
• Центральный синдром спинного мозга:
о Моторные нарушения с поражением в первую очередь верхних конечностей
о Нарушение функции мочевого пузыря
о Различная степень сенсорного дефицита
о Исторически часто связывают с центральной внутримозговой гематомой спинного мозга, повреждением в первую очередь белого вещества
• Задний синдром спинного мозга: встречается нечасто, нарушение функции задних столбов спинного мозга
• Синдром Броун-Секара:
о Повреждение половины спинного мозга
о Нарушение тактильной чувствительности и моторный дефицит на стороне повреждения
о Нарушение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне
о Нередко клиника стерта за счет преобладания симптоматики центрального синдрома спинного мозга
• Автономная гиперрефлексия:
о Возникает при ПСМ выше уровня Т6
о Пароксизмальная гипертензия и тяжелейшая головная боль
о Может приводить к внутримозговым кровоизлияниям, эпилептическим приступам, нарушениям ритма сердца и смерти
• Контузия спинного мозга может клинически и не проявлять себя

2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 30,5 лет; возрастная медиана: 26 лет
• Пол:
о >80% пострадавших — мужчины
• Эпидемиология:
о В США ежегодно регистрируется 30-60 новых случаев спинальной травмы на 1 млн. населения
о Ежегодные затраты на лечение спинальной травмы в США, согласно данным 1996 года, оцениваются в 9,73 млрд. долларов

3. Течение заболевания и прогноз:
• Контузия без кровоизлияния:
о Регресс симптоматики в течение 1 -2 недель
о Более благоприятный прогноз в отношении неврологического восстановления
• Гематома: прогноз неблагоприятный, регресса неврологической симптоматики зачастую не наблюдается вовсе:
о Протяженность паренхиматозного кровоизлияния и отека спинного мозга являются ключевыми прогностическими факторами разрешения неврологической симптоматики после травматического повреждения спинного мозга
о Неблагоприятные прогностические факторы: повреждение на уровне С4, С5 и С6, возраст старше 50 лет
• Передний синдром спинного мозга: 70% пациентов восстанавливают способность к самостоятельному передвижению
• Центральный синдром спинного мозга: в возрасте младше 50 лет способность передвигаться восстанавливают 70% пациентов, в возрасте старше 50 лет — только 40%
• Синдром задних столбов: способность к самостоятельному передвижению сохраняется при сохранении проприоцептивной чувствительности, потеря которой делает ходьбу весьма затруднительной
• Синдром Броун-Секара: способность передвигаться восстанавливается у 90% пациентов
• Посттравматический синдром спинного мозга (он же посттравматическая прогрессирующая миелопатия):
о Встречается менее чем в 2% случаев ПСМ
о Клиника поражения спиноталамического тракта (боль, чувствительные нарушения)
о Кисты могут формироваться выше или ниже зоны исходного повреждения

4. Лечение контузии и гематомы спинного мозга:
• Хирургическое → стабилизация, декомпрессия
• Консервативное:
о Респираторная поддержка
о Спинальный шок:
- Нарушение симпатической иннервации ниже уровня повреждения
- Некомпенсированные вагусные реакции → асистолия → атропин
о Нейрогенный мочевой пузырь: периодическая (с целью минимизации риска возможных осложнений) катетеризация мочевого пузыря
о Повышенный риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, связанный с иммобилизацией
• Длительный уход и реабилитация пациента, достигающиеся за счет мультидисциплинарного подхода к этому вопросу

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ показана всем пациентам с клиникой ПСМ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ключевыми для диагностики являются сагиттальные STIR-томограммы

ж) Список использованной литературы:
1. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:195-204, 2013
2. Henry M etal: Utility of STIR MRI in pediatric cervical spine clearance after trauma. J Neurosurg Pediatr. 12(1):30-6, 2013
3. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012
4. Grauer JN et al: The timing and influence of MRI on the management of patients with cervical facet dislocations remains highly variable: a survey of members of the Spine Trauma Study Group. J Spinal Disord Tech. 22(2):96—9, 2009
5. Miyanji F et al: Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome-prospective study with 100 consecutive patients. Radiology. 243(3):820-7, 2007
6. Collignon F et al: Acute traumatic central cord syndrome: magnetic resonance imaging and clinical observations. J Neurosurg. 96(1 Suppl):29—33, 2002

Ушиб спинного мозга ( Контузия спинного мозга )

Ушиб спинного мозга – это травма, при которой наблюдается образование кровоизлияний, участков некроза и размягчения в веществе мозга с возникновением расстройств спинномозговых функций, сохраняющихся не менее 7 суток. Проявляется нарушениями чувствительности, движений, утратой контроля над функциями тазовых органов. Сразу после ушиба функции отсутствуют вследствие спинального шока, в последующем наблюдается их постепенное восстановление. Для постановки диагноза используются результаты осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ, миелографии, спинномозговой пункции. Лечение – фиксация, медикаментозная терапия, профилактика осложнений.

МКБ-10

Общие сведения

Ушиб спинного мозга (контузия спинного мозга) – наиболее распространенный тип повреждения, выявляющийся при закрытых и непроникающих позвоночно-спинномозговых травмах. Нередко сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. Симптомы обычно исчезают в течение 3-8 недель, при тяжелых ушибах или сочетаниях с другими повреждениями спинномозгового вещества может сохраняться существенный неврологический дефицит. Чаще страдают мужчины в возрасте до 30 лет. У детей изолированное повреждение диагностируется реже, но чаще, чем у взрослых, выявляется в составе политравмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Причины

Ушибы спинного мозга возникают вследствие высокоэнергетической травмы, наблюдаются при подвывихах и переломах позвонков со смещением, пролапсе межпозвонковых дисков. С учетом распространенности выделяют следующие причины контузии:

автодорожная травма – 50%;
спортивная травма и повреждения во время активного отдыха – 25%;
производственная травма – 10%;
криминальные происшествия – 10%;
падения с высоты и природные катастрофы – 5%.

Значительная часть случаев травм на отдыхе приходится на повреждения шейного отдела позвоночника при нырянии на мелком месте. Более чем в 50% случаев ушибов наблюдается поражение шейного отдела. Данные относительно частоты контузий грудного и поясничного отделов разнятся.

Патогенез

Вследствие закрытой травмы клетки спинномозгового вещества разрушаются, либо возникают грубые нарушения местного обмена. Образуются участки размягчения, зоны некроза и кровоизлияния. Такие патологические изменения при ушибе могут быть как первичными, так и вторичными (развившимися в результате отека, нарушений кровоснабжения и циркуляции спинномозговой жидкости).

На фоне контузии возникает спинальный шок – запредельное торможение, сопровождающееся нарушением проводимости, утратой рефлекторной и произвольной сократимости мышц, контроля тазовых функций. Формируется картина тотального повреждения спинного мозга, которая в последующем постепенно исчезает. На участках некомпенсированного разрушения тканей отмечается неполное восстановление или отсутствие восстановления, что объясняет наличие остаточного неврологического дефицита.

Симптомы

При поступлении больного с ушибом спинного мозга и картиной спинального шока обнаруживается полное отсутствие произвольных движений, кожных и глубоких рефлексов. Чувствительность ниже уровня повреждения полностью утрачена. Контроль функций тазовых органов отсутствует, выявляются расстройства дефекации, задержка мочеиспускания или непроизвольное мочеиспускание, приапизм.

Артериальное давление понижено из-за нарушений со стороны вегетативной нервной системы, которые влекут за собой урежение ЧСС и депонирование крови в мышечной ткани нижних отделов тела. Характер неврологических нарушений определяется уровнем ушиба. При травме шейного отдела возникает тетраплегия или тетрапарез, шейно-грудного перехода – параплегия нижних конечностей и парапарез верхних, грудного отдела – нижняя параплегия.

В отдельных случаях функции спинного мозга утрачиваются не полностью. Иногда при травме выявляется не один, а несколько ушибов на различных уровнях. Существует также вариант развития событий, при котором из-за отека и нарушений кровообращения участки размягчения в спинном мозге образуются не сразу, а спустя несколько часов либо суток, что обуславливает нарастание неврологической симптоматики.

Время возврата функций, утрата которых была обусловлена функциональными, а не органическими расстройствами, колеблется от 7 дней до 2 месяцев, в среднем составляет 3 недели. Чувствительность и движения постепенно восстанавливаются. Продолжительный приапизм и отсутствие хотя бы небольшой положительной динамики в течение 2 суток после травмы считается неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о необратимом характере поражения. Тяжесть ушиба определяют ретроспективно с учетом выраженности остаточных явлений.

Осложнения

В раннем периоде контузии наблюдаются типичные осложнения позвоночно-спинномозговой травмы. Выявляется парез кишечника. Существует вероятность развития восходящих инфекций мочевых путей, возникновения пневмоний. При высоком поражении отмечаются нарушения дыхания, возможен отек продолговатого мозга. Вследствие трофических нарушений на выступающих местах (седалищных буграх, задней поверхности пяточных костей, лопатках) быстро образуются пролежни. Неполное восстановление функций влечет за собой снижение или утрату трудоспособности в отдаленные сроки после травмы.

Диагностика

Диагностика ушибов спинного мозга осуществляется врачом-нейрохирургом. При постановке диагноза используются данные анамнеза (выяснение обстоятельств травмы), жалобы, результаты осмотра и дополнительных исследований. Целью обследования является определение уровня, характера и причины поражения, исключение сдавления спинного мозга, требующего оперативного лечения. Могут назначаться следующие диагностические процедуры:

Неврологический осмотр. Неврологический статус оценивают по шкале ASIA/ISCSCI. В процессе обследования определяют болевую и тактильную чувствительность, мышечную силу, рефлексы в аногенитальной области.
Рентгенологическое исследование.Рентгенография позвоночника выполняется в двух или трех проекциях для выявления подвывихов и нарушений целостности позвонков, уточнения типа перелома, обнаружения смещения отломков. Миелография проводится для выявления сдавления.
КТ позвоночника. Производится в рамках углубленного обследования для оценки состояния твердых структур, локализации, характера и объема повреждений. При возможности осуществляется КТ-миелография.
МРТ позвоночника. Назначается для уточнения результатов других визуализационных методик. Позволяет детально изучить состояние мягкотканных структур.
Люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови. При проведении ликвородинамических проб могут выявляться нарушения проходимости субарахноидального пространства различной степени выраженности.

Лечение

Первая помощь

При подозрении на повреждение спинного мозга пострадавшего нельзя двигать и перекладывать до прибытия бригады СМП. Перекладывание выполняется с участием 3 или 4 человек. При контузии поясничного и грудного отдела пациента укладывают на жесткие носилки на спину или на живот. При поражении шейного отдела шею фиксируют специальным воротником. Осуществляют искусственное дыхание и инфузионную терапию, проводят коррекцию АД.

Консервативная терапия

В стационаре продолжают мероприятия, начатые на догоспитальном этапе. Проводят регуляцию функций сердца и дыхательной системы. При необходимости применяют ИВЛ. При отсутствии сдавления спинномозговых тканей хирургическое лечение не требуется. По показаниям выполняют одномоментное вправление или накладывают скелетное вытяжение. Схема лечения ушиба предусматривает решение следующих задач:

Минимизация последствий нейротравмы. Метилпреднизолон назначается в первые часы в качестве средства, стимулирующего кровоснабжение и метаболизм спинномозговых тканей, усиливающего возбудимость нейронов и улучшающего проведение импульсов.
Устранение отека мозга. Используются салуретики в комбинации с гипертоническим раствором натрия хлорида.
Улучшение микроциркуляции. Пациентам вводят пентоксифиллин, осуществляют инфузии реополиглюкина.
Повышение резистентности к гипоксии. Для повышения устойчивости нервной ткани к недостатку кислорода применяются реланиум, седуксен, дифенин, сульфат магния, антагонисты кальция.
Восполнение ОЦК. Производится восполнение кровопотери, инфузии растворов для устранения гиповолемии, коррекции кислотно-щелочных нарушений.
Профилактика урологических осложнений. Для предотвращения защелачивания мочи назначают ацетилсалициловую кислоту, для снижения риска развития инфекций – уроантисептики.

Пациентам с контузией спинного мозга вводят антибиотики, витаминные препараты. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Проводят комплексную профилактику пролежней и пневмонии: осуществляют массаж грудной клетки, обтирают больных камфорным спиртом, меняют положение тела через каждые 2 часа, производят дыхательную гимнастику.

Прогноз и профилактика

Явления спинального шока постепенно исчезают на протяжении 2 или менее месяцев. Благоприятный прогноз отмечается при раннем восстановлении чувствительности и движений. При тяжелом ушибе полного восстановления не происходит. Нарушения функций, сохраняющиеся более полугода, с высокой вероятностью остаются до конца жизни. Профилактические мероприятия включают предотвращение дорожно-транспортных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве, при занятиях экстремальными видами спорта, в период активного отдыха.

1. Травма позвоночника и спинного мозга у взрослых. Методические рекомендации/ Ассоциация нейрохирургов России – 2016.

Позвоночно-спинномозговая травма

Позвоночно-спинномозговая травма — травма, в результате которой были нарушены функции и анатомическая целостность позвоночного столба и/или спинного мозга и/или его магистральных сосудов и/или корешков спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня и степени тяжести повреждения; они могут варьировать от преходящих парезов и расстройств чувствительности до параличей, нарушения движения, расстройства функций тазовых органов, глотания, дыхания и т. д. В диагностике травм позвоночника и спинного мозга используются спондилография, миелография, МРТ, КТ, люмбальная пункция. Лечение позвоночно-спинномозговой травмы может включать репозицию, иммобилизацию, фиксацию позвонков, декомпрессию мозга с последующей восстановительной терапией.

Позвоночно-спинномозговая травма – нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений позвоночного столба и структур позвоночного канала (оболочек, вещества, сосудов спинного мозга, спинномозговых нервов), приводящее к частичной или полной утрате соответствующих функций. В различных странах частота позвоночно-спинномозговая травм варьирует от 30 до 50 случаев на 1 млн. населения. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого трудоспособного возраста (20—39 лет), что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы. Организацией и оказания своевременной специализированной помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой занимается нейрохирургия, неврология и травматология.

Причинами повреждений позвоночника и спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме могут быть как прямые травматические воздействия на позвоночник, так и опосредованная его травма при падении с высоты, при дорожно-транспортных происшествиях, насильственном сгибании при завалах и т. д.

Классификация спинно-мозговых травм

Позвоночно-спинномозговые травмы разделяют на изолированные, сочетанные (в сочетании с механическим повреждением других органов и тканей) и комбинированные (в комбинации повреждения с термическими, радиационными, токсическими и другими факторами). По характеру повреждения позвоночно-спинномозговые травмы разделяют следующим образом:

закрытые (без повреждения паравертебральных тканей);
открытые, не проникающие в позвоночный канал;
открытые, проникающие в позвоночный канал — сквозные (поражение позвоночного канала навылет) и слепые (ранящий предмет остается в позвоночном канале) и касательные.

Открытые травмы позвоночника могут быть огнестрельными (осколочные, пулевые) или неогнестрельными (резаные, рубленые, колотые и др.).

Повреждения позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме подразделяют на следующие нозологические формы: ушиб позвоночника, частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента, самовправившийся вывих позвонка, разрыв межпозвоночного диска, частичные и полные вывихи позвонков, переломы позвонков, переломовывихи (сочетание смещение позвонков с переломом их структур).

Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвоночных дисков называют множественными повреждениями позвоночного столба; повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвоночных дисков — многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на нескольких уровнях называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Важно учитывать, что нестабильные повреждения могут возникать даже без переломов позвонков: при разрыве капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента и межпозвонкового диска, при самовправившихся вывихах позвонков.

Классификация повреждений спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Для определения лечебной тактики при позвоночно-спинномозговой травме большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Некоторые виды травм спинного мозга (сотрясение и ушиб) лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков, гематомиелия) — оперативно. Различают следующие виды поражений.

Сотрясение спинного мозга.
Ушиб спинного мозга (степень тяжести определяется ретроспективно в связи с наличием в остром периоде спинального шока, обычно приводящего к синдрому полного нарушения рефлекторной деятельности спинного мозга в среднем в течение трех недель).
Сдавление спинного мозга (острое, ранее, позднее) с развитием компрессионной миелопатии.
Анатомический перерыв («полное повреждение» — по номенклатуре зарубежных авторов) спинного мозга.
Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг или внутримозговая гематома).
Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
Повреждение магистрального сосуда спинного мозга (травматический инфаркт спинного мозга).
Повреждения корешков спинномозговых нервов (их делят так же: сотрясение, ушиб, сдавление, разрыв, нарушение кровообращения и кровоизлияния в корешок).

Диагностика и клиническая картина

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ и/или МРТ головного мозга, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств; расспросить о том, какие положения или движения облегчают или усиливают боль в позвоночнике; поинтересоваться, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. Он может быть изолированным или сочетаться с компрессией мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств (что можно выявить только в отсутствие спинального шока, характерного для ушиба мозга) следует предполагать раннюю или позднюю компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или вторично сместившимися в позвоночный канал поврежденными костно-хрящевыми структурами.

При беседе с пациентом необходимо выяснить все жалобы, чтобы исключить повреждения других органов и систем. Если пациент не помнит обстоятельств происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. При нарушениях чувствительности может отсутствовать боль ниже области повреждения мозга, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного лечения других органов и тканей. Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить прелом ребер, разрыв легкого, гемоторакс и пневмоторакс. Деформация позвоночника в грудопоясничном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением почек, селезенки, печени и других внутренних органов.

При осмотре пациента с позвоночно-спинномозговой травмой определяют отсутствие или слабость в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение брюшной стенки. Так, диафрагмальный тип дыхания в сочетании с тетраплегией свидетельствуют о травме шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить локализацию боли, крепитацию отломков, деформацию линии остистых отростков или увеличение расстоянии между ними. Запрещено определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, так как это может привести к дополнительным повреждениям не только нервной ткани, но также сосудов и других тканей и органов.

Цель проведения инструментальных методов обследования при позвоночно-спинномозговой травме — максимально быстро отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, подлежащих консервативному лечению. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов — показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Диагностический алгоритм инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы следующий.

Спондилография в передней и боковой проекциях.
Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).
КТ.
Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
Миелография восходящая и снисходящая.
КТ-миелография.
ССВП.
Вертебральная ангиография.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI — Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

Лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Необходима иммобилизация позвоночника, осторожная и быстрая транспортировка пациента с позвоночно-спинномозговой травмой в ближайший многопрофильный стационар, в котором есть специалисты и возможности для лечения спинальных больных, либо (предпочтительнее) в специализированное нейрохирургическое отделение. Пациенту в бессознательном состоянии на месте, где он обнаружен после ДТП, падения с высоты, избиения и иных инцидентов, результатом которых может стать позвоночно-спинномозговая травма, необходимо произвести иммобилизацию позвоночника. Такого пациента следует расценивать как больного с повреждением позвоночника, пока не будет доказано обратное.

Показания к экстренному хирургическому вмешательству при позвоночно-спинномозговой травме:

появление и/или нарастание неврологической спинальной симптоматики (наличие «светлого промежутка»), что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком;
блокада ликворных путей;
деформация позвоночного канала рентгенонегативными (гематома, травматическая межпозвоночная грыжа, поврежденная желтая связка) или рентгенопозитивными (костные обломки, структуры вывихнутых позвонков или вследствие выражено угловой деформации) компрессирующими субстратами при наличии соответствующей спинальной симптоматики;
изолированная гематомиелия, особенно в сочетании с блокадой ликворных путей;
клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (показано неотложное оперативное вмешательство);
гипералгические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов;
нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющих угрозу для вторичного или прерывистого сдавления спинного мозга.

Противопоказания к хирургическому лечению позвоночно-спинномозговой травмы:

травматический или геморрагический шок с нестабильной гемодинамикой;
сопутствующие повреждения внутренних органов (внутреннее кровотечение, опасность развития перитонита, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности);
тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями уровня сознания по шкале Глазго менее 9 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому;
тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (менее 85 г/л), сердечно-сосудистой, печеночной и/или почечной недостаточности;
жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, нефиксированные переломы конечностей.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.

При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции или одномоментное закрытое вправление рычаговым способом Рише-Гютера. После устранения атлантоокципитальной дислокации используют иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой, головодержателем. В случаях осложненных вывихов шейных позвонков в первые 4-6 часов (до развития отека мозга) показано одномоментное закрытое вправление вывиха по методу Рише-Гютера с последующей внешней фиксацией в течение двух месяцев. Если после позвоночно-спинномозговой травмы прошло более 6 часов и у пациента выявлен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, показано открытое вправление вывиха задним доступом в сочетании с задним или передним спондилодезом.

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии, наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи, вертебрологи и реабилитологи. Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию. Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия, массаж, электронейростимуляция, электрофорез и другие.

Прогноз при позвоночно-спинномозговой травме

Комплексная диагностика и ранние декомпрессивно-стабилизирующие операции способствуют уменьшению осложнений и послеоперационной летальности, улучшению функционального исхода. Имплантируемые в позвоночник современные системы фиксации позволяют проводить раннюю активизацию пациентов, что помогает предотвратить появление пролежней и других нежелательными последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.

Читайте также: