Лучевая диагностика множественной миеломы челюсти

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.

Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:

Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.

Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.

Симптомы множественной миеломы

Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.

Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.

Из-за уменьшения плотности костей и очагов лизиса, возникают патологические переломы. Также по причине уменьшения плотности костей, происходит «проседание позвонков», что сопровождается неврологической симптоматикой — боли, парезы, параличи, чувство онемения и др.

При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.

Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.

Классификация миеломы

Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.

Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Стадии миеломной болезни

1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.

2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.

3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:

Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
Уровень М-белка более 70г/л.
Количество очагов поражения костей более 30.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.

Рентгенография скелета

Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.

Лечение

Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.

К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.

Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.

Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.

Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.

Высокодозная полихимиотерапия

ВПХ проводится в несколько этапов:

Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.

Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

Прогноз

Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.

Лучевая диагностика множественной миеломы челюсти

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Множественная миелома (ММ)

2. Синонимы:
• Плазмоцитома
• Плазмоклеточная миелома
• Миелома

3. Определение:
• Моноклональная злокачественная пролиферация плазматических клеток:
о Локализованная форма: солитарная плазмоцитома
• ММ самая частая злокачественная опухоль костей у взрослых людей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Выштампованные», преимущественно хорошо отграниченные просветления округлой формы без кортикальной пластинки по краю
• Локализация:
о Типичная локализация: свод черепа, нижняя челюсть, таз, грудина, ключица, плечевая и бедренная кость
о Челюстно-лицевая область:
- Нижняя > верхняя челюсть:
Задние > передние отделы
• Размер:
о Обычно • Морфология:
о Множественные мелкие однокамерные просветления округлой или овальной формы:
- Сливные очаги могут выглядеть многокамерными
о Иногда выглядят плохо отграниченными и инфильтративными

(Слева) На панорамной рентгенограмме у мужчины 80 лет с ранее не выявленной множественной миеломой визуализируются множественные хорошо отграниченные («выштампованные») просветления в ветви и теле нижней челюсти справа.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у этого же пациента определяются аналогичные очаги в нижней челюсти слева. У 20-30% пациентов с множественной миеломой возникает поражение челюстей, которое, однако, редко становится первым проявлением заболевания.

2. Рентгенография при множественной миеломы челюсти:
• Экстраоральная рентгенография:
о Панорамная рентгенография для визуализации очагов в ветви и области угла
о Возможно генерализованное разрежение:
- Твердая пластинка вокруг корней зубов может отсутствовать
- Кортикальная краевая пластинка фолликула формирующегося зуба может становиться менее четкой
о Очаговые поражения на рентгенограмме черепа в боковой проекции

3. КТ при множественной миеломы челюсти:
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Наилучшие методы оценки распространенности заболевания
о Рентгенонегативные очаги в черепе и шейном отделе позвоночника:
- Поражение черепа наблюдается у 45% пациентов

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или КЛКТ при поражении головы и шеи
о Скрининг (рентгенография длинных костей) на предмет других очагов в бедренной и плечевой кости

(Слева) На панорамной рентгенограмме у пациента, получавшего лечение бисфосфонатами по поводу множественной миеломы, определяется массивная деструкция передних отделов и тела нижней челюсти справа. Бисфосфонаты используются для снижения заболеваемости и предотвращения патологических переломов. Обратите внимание на литические очаги в ветви нижней челюсти и верхней челюсти.
(Справа) На па норамной рентгенограмме у этого же пациента определяется аналогичная деструкция слева. Обратите внимание на патологический перелом и небольшие очаги в мыщелке.

в) Дифференциальная диагностика множественной миеломы челюсти:

1. Метастазы:
• Рентгенонегативные вторичные очаги сложнее всего дифференцировать с ММ
• Данные о первичной опухоли в анамнезе; чаще всего - это рак молочной железы, легкого, предстательной железы:
о Метастатическое поражение челюстей редко становится первым признаком опухоли

2. Остеомиелит:
• Может проявляться как рентгенонегативное поражение, «изъеденное молью»
• Источник инфекции обычно очевиден
• Часто вокруг очага обнаруживается зона склероза (реактивные изменения кости)
• Могут присутствовать периостальные наслоения вдоль кортикальной пластинки

3. Гиперпаратиреоз:
• Множественные участки снижения плотности (просветления) в челюстях аналогичны таковым при ММ
• Женщины > мужчины
• Повышение сывороточного уровня кальция

4. Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
• Очаги при лангергансоклеточном гистиоцитозе описываются аналогично - как «выштампованные»
• Пациенты намного моложе
• Очаги в нижней челюсти могут выглядеть «выдолбленными», а любой пораженный зуб - «плавающим в пространстве»

5. Простая (травматическая) костная киста:
• Может напоминать солитарное поражение нижней челюсти при ММ
• Чаще с кортикальной пластинкой по краю
• Очаг обычно крупнее и выбухает между зубами
• Наблюдается в более «молодой» возрастной группе

6. Первичный внутрикостный рак:
• Обычно солитарное, плохо отграниченное поражение
• Может сочетаться с мягкотканным образованием
• Челюсти поражаются редко

(Слева) На сагиттальной КТ без КУ левого ВНЧС у этого же пациента с множественной миеломой определяются многочисленные очаги в головке и шейке мыщелкового отростка. Обратите также внимание на хорошо отграниченные очаги в черепе.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ у этого же пациента определяется большой участок деструкции в передних отделах нижней челюсти. Пациенты, получающие внутривенно препараты золедроновой кислоты, наиболее подвержены риску лекарственно-ассоциированного остеонекроза челюстей. Обратите внимание на множественные округлые просветления в шейных позвонках.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
о ММ может предшествовать солитарная плазмоцитома:
- 70% солитарных плазмоцитом эволюционируют в ММ в среднем за 20 месяцев
- Плазмоцитома нижней челюсти-первый признак ММ, описываемый в литературе
• Генетика:
о Исследования человеческого лейкоцитарного антигена позволяют предположить вероятную генетическую предрасположенность

2. Стадирование, градации, классификация множественной миеломы челюсти:
• Плазматические клетки в норме продуцируют иммуноглобулины; ММ развивается из единственной злокачественной плазматической клетки-предшественника:
о Все последующие клетки имеют аналогичную генетическую конструкцию, следовательно, называются моноклональными
• Моноклональная природа клеток доказывается при помощи избирательных антител к легким (лямбда и каппа) цепям иммуноглобулинов:
о Все клетки в образце реагируют только с одним типом антитела
о Реактивный инфильтрат реагирует с обоими типами
• Моноклональная гаммапатия: термин используется для описания избыточной продукции патологического иммуноглобулина
• При электрофорезе сыворотки выявляется белок миеломы (М-белок), наличие которого является диагностическим признаком
• У 30-50% пациентов обнаруживается избыток легких цепей иммуноглобулинов в моче: белок Бенс Джонса

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Темно-красное рыхлое, мягкое объемное образование

4. Микроскопия:
• Диффузные монотонные пласты плазмоцитоидных клеток различной степени дифференцировки
• Может наблюдаться усиление митотической активности
• Образец, полученный при биопсии, должен содержать как минимум 10% атипичных плазматических клеток
• Может присутствовать амилоид:
о Окраска Конго красным: двойное лучепреломление поляризованного света (красный и зеленый цвета)

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Стойкая боль в костях, обычно внизу спины
о Белок Бенс Джонса в моче:
- Возможна почечная недостаточность
• Другие признаки/симптомы:
о Парестезия:
- Онеменение подбородка - не патогномоничный для ММ, но тревожный признак злокачественного процесса
о Патологический перелом
о Подвижность зуба
о Кровоизлияние в десну/изъязвление
о Лихорадка
о Повышенная восприимчивость к инфекциям, преимущественно легких и мочевыделительной системы
о Утомляемость
о Височный артериит
о У 15% пациентов амилоид накапливается преимущественно в языке — макроглоссия

2. Демография:
• Возраст:
о 50-80 лет; средний: 60 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о ММ составляет 50% всех злокачественных опухолей костей:
- 20-30% из них относятся к опухолям челюстей
- Поражения челюстно-лицевой области редко становятся первым признаком заболевания
о Люди с черной > белой кожей:
- Самое частое гематологическое заболевание у людей с черной кожей, живущих в США

3. Течение и прогноз:
• Прогноз неблагоприятный:
о Продолжительность жизни молодых пациентов может быть выше
• Прогноз слегка улучшается с возрастом:
о Пятилетняя выживаемость = 25%
• В оценке прогноза могут использоваться значения сывороточных уровней β₂ микроглобулина и альбумина
о При уровне β₂ микроглобулина о При высоком уровне β₂ микроглобулина медианная выживаемость 2,5 года

4. Лечение:
• Полихимиотерапия:
о Алкилирующие агенты, такие как мелфалан и циклофосфамид; кортикостероиды
о В некоторых случаях используется талидомид
• Трансплантация костного мозга пациентам младшего возраста
• Лучевая терапия - местное воздействие на внутрикостные очаги
• Бисфосфонаты: памидронат, клодронат, золедронат:
о С целью снижения заболеваемости и риска патологического перелома
о Пациенты, принимающие золедронат, находятся в группе наивысшего риска лекарственно-индуцированного остеонекроза челюстей; ожидаемая частота возникновения остеонекроза у пациентов с ММ 6-8%; у пациентов, принимающих золедронат в сочетании с памидронатом, частота выше:
- Удаление зуба - типичный предрасполагающий фактор

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При обнаружении множественных поражений в нижней/верхней челюсти ищите также очаги в черепе и спинном мозге

1. Аббревиатуры:
• Множественная миелома (ММ)
• Моноклональная гаммапатия (МГ)
• МГ неопределенного значения (МГНЗ)
• МГ пограничного значения (МГПЗ)
• Вялотекущая множественная миелома (ВММ)
• Солитарная плазмоцитома кости (СП К)

2. Определения:
• Наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль кости
• Аномалия плазматических клеток — главным образом в костном мозге (КМ)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография:
- Интрамедуллярные литические «выштампованные» очаги
о МРТ или ПЭТ/КТ:
- Мультифокальная или диффузная инфильтрация костного мозга
• Локализация:
о Интрамедуллярное расположение (практически всегда):
- Аксиальное > аппендикулярное (проксимальное >> дистальное)
- Тела позвонков, а также задние элементы
о Экстрамедуллярное расположение (редко)
• Размер:
о Различный: диффузная инфильтрация или фокальные очаги (любого размера)

(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR, грудной отдел позвоночника: многоочаговое поражение с сигналом низкой интенсивности в режиме Т1, и высокой - в режиме STIR, на фоне мелких узелков. Изолированное микронодулярное поражение обычно наблюдается на стадии I, в то время как многоочаговое соответствует II/III стадиями заболевания.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR и ПЭТ в проекции максимальной интенсивности: визуализируются признаки диффузной миеломы. В режиме Т1 костный мозг характеризуется сигналом более низкой интенсивности, чем сигнал от диска. В режиме STIR определяется высокоинтенсивный костномозговой сигнал, а при ПЭТ-диффузное накопление. Такая картина может ошибочно расцениваться, как стимуляция костного мозга. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 (слева) и STIR (справа), до лечения (вверху) и после двух трансплантаций (полная клиническая ремиссия) (внизу). Зона фокального низкоинтенсивного Т1, высокоинтенсивного STIR сигнала может быть ошибочно принята за атипичную гемангиому. Однако эта зона уменьшилась на фоне лечения. Обратите внимание на снижение количества жира в режиме Т1 на фоне миеломы. Признаки увеличения количества жира визуализируются после лечения.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: На раннем этапе ремиссии визуализируются очаги миеломы (высокоинтенсивный сигнал в режиме STIR) в метафизе плечевой кости и в лопатке. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR, околокрестцовый костный мозг у этого же пациента через пять недель лечения (вверху), после первой трансплантации (в центре) и после второй трансплантации (внизу). Волнообразные пограничные очаги претерпели минимальное улучшение, соответствуют костным инфарктам. Положительные изменения на фоне лечения претерпела зона диффузного высокоинтенсивного сигнала и фокальные очаги.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента в стадию клинической ремиссии на фоне поддерживающей терапии визуализируется периферическая зона патологического очага, заполненная жировыми или костномозговыми элементами. Патологический очаг лопатки также уменьшился в размерах.

2. Рентгенография при множественной миеломе:
• Рентгенографическое исследование скелета:
о Литические очаги
о Диффузная остеопения ± компрессионные переломы
о Редко проявляется в виде склеротических очагов [POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, М-протеин, сопутствующие изменения кожи) синдром]
о Большое количество ложноотрицательных результатов

3. КТ при множественной миеломе:
• Интрамедуллярное мягкотканное образование, формирующее очаги лизиса
• ± эндостальная фестончатость
• ± прорыв кортикального слоя и мягкотканный компонент

4. МРТ при множественной миеломе:
• Конфигурации изменений (могут сопутствовать друг другу):
о Изменения не визуализируются
о Микроузелковая («пестрота» или «соль и перец»)
о Многоочаговая (обычно >5 мм)
о Диффузная инфильтрация костного мозга
• Режим Т1:
о Диффузные или очаговые изменения: интенсивность сигнала < мышца/диск
• Режим STIR:
о При отсутствии лечения изменения характеризуются сигналом высокой интенсивности
• Режим Т1 с подавлением сигнала от жира, с контрастированием:
о При отсутствии лечения патологические очаги накапливают контрастное вещество

5. ПЭТ/КТ при множественной миеломе:
• Активные очаги: активность выше фона
• ↑ точность выявления некостных патологических очагов, поражений ребер и лопатки, по сравнению с МРТ отдельных сегментов
• Эффективна при несекреторной множественной миеломе

6. Ответ на лечение:
• МРТ: замещение ранее инфильтрированного костного мозга сначала красным, а затем желтым костным мозгом:
о Динамическое контрастирование всего тела позволяет оценивать результат лечения
о Диффузионная МРТ всего тела позволяет оценивать результат лечения
• Снижение накопления ФДГ (фтордиоксиглюкозы)
• Прежде чем произойдут положительные изменения в очагах требуется длительный и интенсивный режим терапии:
о Литические очаги почти всегда визуализируются при КТ, даже после успешного лечения

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ всего тела или близкая к тотальной МРТ
о При невозможности выполнения МРТ всего тела, ПЭТ/КТ:
- Позволяет определить протяженность медуллярного/экстрамедуллярного поражения
• Совет по протоколу:
о Наиболее чувствительны режимы Т1 и STIR
о Режим Т1 с гадолинием не увеличивает вероятность обнаружения патологических очагов
о Близкая к тотальной МРТ (учреждения без возможности проведения МРТ всего тела):
- Исследование черепа, грудины, плечевого пояса (включая проксимальные 2/3 плечевых костей), таза (включая проксимальные 2/3 бедренных костей) в корональной проекции, в режиме STIR
- Исследование всего позвоночника в сагиттальной проекции, в режимах Т1 и STIR

8. Радиоизотопная диагностика:
• Сцинтиграфия для оценки ММ неэффективна:
о Высокий уровень ложноотрицательных результатов для индивидуальных очагов

(Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: рецидив (вверху) миеломы в дистальном отделе ключицы и проксимальном отделе плечевой кости. Полная ремиссия после трех трансплантаций (внизу) характеризуется понижением интенсивности сигнала.
(Справа) КТ при ПЭТ/КТ, аксиальная проекция: литический очаг в остистом отростке до начала лечения (вверху). После лечения литический очаг сохраняется. Прежние представления о том, что остистые отростки поражаются редко оказались неверными. Литические очаги сохраняются после лечения по причине подавления функции остеобластов. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режимы Т1 и STIR: визуализируется более 10 фокальных очагов на фоне неоднородного сигнала низкой интенсивности в режиме Т1 и высокоинтенсивного сигнала в режиме STIR, что указывает на широкую инфильтрацию множественной миеломой. Обращает на себя, также, внимание патологический компрессионный перелом T9.
(Справа) КТ, ПЭТ/КТ и ПЭТ, сагиттальная проекция: у этого же пациента через 35 дней лечения леналидомидом и дексаметазоном с минимальным ответом визуализируется неоднородное диффузное накопление ФДГ с зоной фокального накопления в остистом отростке L4 с литическим очагом. (Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: у этого же пациента визуализируются признаки лечебного ответа в виде увеличения количества желтого костного мозга и снижения интенсивности STIR сигнала в ранее инфильтрированных зонах и в области (фокальных очагов после комбинации тандемной аутологичной трансплантации с поддерживающей терапией. Зона кифопластики T9 в режимах T1/STIR характеризуется низкоинтенсивным сигналом.
(Справа) КТ, ПЭТ/КТ и ПЭТ, сагиттальная проекция: визуализируются признаки лечебного ответа (тандемная трансплантация + поддерживающая терапия) в виде понижения накопления ФДГ. Обратите внимание на персистирующий литический очаг L4. Зона кифопластики T9 характеризуется артефактным повышением накопления ФДГ.

в) Дифференциальная диагностика множественной миеломы:

1. Множественная миелома с очаговым поражением:
• Метастазы:
о При рентгенографии часто определяются очаги деструкции с менее четкими границами
о При сцинтиграфии определяется повышенная активность
• Лейкемия:
о Проникающая костная деструкция
о Может сопровождаться диффузной остеопенией
о При сцинтиграфии определяется повышенная активность

2. Множественная миелома с диффузной остеопенией:
• Лейкемия
• Первичный остеопороз

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна; упоминаемые причины: гербициды, инсектициды, бензол, радиация
• Генетика:
о Аномалия плазматических клеток с генетическими перестройками; возможны многочисленные перестройки
о Редко заболевание имеет наследственный характер
• Сопутствующие изменения:
о Эпидуральное распространение опухоли

2. Стадирование и классификация множественной миеломы:
• Классификация:
о МГНЗ:
- Может предшествовать ММ (1% в год)
- Также → болезнь Валденарема, лимфома, первичный амилоидоз или хроническая лимфоцитарная лейкемия
о ММ:
- Склеротическая ММ:
Встречается редко; чаще всего ассоциируется с POEMS синдромом
Большая выживаемость, в сравнении с симптоматической ММ
- СПК:
Должна исключать диссеминированное поражение
Обычно имеет костномозговое расположение
- ВММ:
Увеличивает риск развития ММ (1% в год в течение первых пяти лет)
- Несекреторная миелома:
М-протеин в крови или сыворотке не определяется
Лучше всего выявляется с помощью ФДГ ПЭТ/КТ
- Плазмоклеточная лейкемия: более агрессивная форма:
Более 20% циркулирующих в крови плазматических клеток
Может проявляться к моменту выявления ММ или по мере развития процесса
• Стадирование:
о Классификация Дьюри-Салмона
о Международная система аудирования (без лучевых параметров)

(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: умеренно выраженная диффузная миеломная инфильтрация костного мозга. Интенсивность сигнала от дисков В аналогична таковой от костного мозга на протяжении позвоночника. При рутинной биопсии костного мозга было выявлено 90% плазматических клеток.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1: у этого же пациента, после индукционной химиотерапии, высокодозной химиотерапии и двух трансплантаций стволовых клеток визуализируются значительные изменения в виде отчетливого увеличения количества жира в костном мозге. У пациента наступила полная ремиссия. (Слева) МРТ на уровне таза, корональная проекция, режим STIR, до лечения: у пациента с диффузной миеломной инфильтрацией визуализируется диффузное, относительно однородное увеличение интенсивности сигнала в структуре тел позвонков, подвздошных костей и проксимальных отделах бедренных костей.
(Справа) ПЭТ, корональная проекция, до лечения: значительное повышение ФДГ активности в коаном мозге, аналогично мочевому пузырю, высокая активность которого обусловлена экскрецией. (Слева) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента после индукционной химиотерапии и последующих высокодозной терапии и двух трансплантаций стволовых клеток визуализируется снижение интенсивности сигнала, соответствующее полной ремисии. При биопсии коаного мозга признаков плазмаклеточной дискразии выявлено не было.
(Справа) ПЭТ, корональная проекция, после лечения: отчетливое снижение ФДГ активноаи в коаном мозге, по сравнению с мочевым пузырем, высокая активноаь которого обусловлена экскерцией изотопного индикатора.

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в костях; высокие показатели белка в моче и крови

2. Демография:
• Возраст:
о Развивается, главным образом, в возрасте 40-80 лет
• Пол: М > Ж

3. Течение и прогноз:
• Неизбежно приводит к летальному исходу
• С появлением новых методов лечения медиана выживаемости увеличилась с 2,5 до 8,5 лет

4. Лечение:
• Химиотерапия:
о Дексаметазон
- ± мелфалан
- ± антиангиогенез (например, талидомид)
- ± ингибиторы протеазы (например, бортезомиб)
• Аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток:
о Может быть тандемной
• Аллогенная трансплантация; редко → неприемлемо высокий уровень смертности
• Обычная последовательность лечебных мероприятий
о Вводная химиотерапия → заготовка периферических стволовых клеток → высокодозная химиотерапия → трансплантация периферических стволовых клеток → поддерживающая химиотерапия
о Высокодозная химиотерапия → трансплантация периферических стволовых клеток: может выполняться несколько раз
• Осложнения лечения:
о Компрессионные (патологические) переломы
о Остеонекроз
о Осложнения на фоне лечения бисфосфонатами:
- Остеонекроз нижней челюсти
- Подвертельные патологические переломы
о Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Всем пациентам с моноклональной гаммапатией неопределенного значения, вялотекущей множественной миеломой или солитарной плазмоцитомой кости:
о Необходимо исключать ММ посредством рентгенографического исследования скелета → при отрицательном результате, МРТ

2. Полезные советы:
• При определении стадии процесса важно учитывать:
о Количество очагов (20)
о Выраженность диффузного поражения по МРТ

ж) Список использованной литературы:
1. Giles SL et al: Whole-body diffusion-weighted MR imaging for assessment of treatment response in myeloma. Radiology. 271(3):785-94, 2014
2. Padhani AR et al: Assessing the relation between bone marrow signal intensity and apparent diffusion coefficient in diffusion-weighted MRI. AJR Am J Roentgenol. 200(1):163-70, 2013

Множественная миелома

Множественная миелома — это вид онкопатологии, локализованной в костном мозге и поражающей кровеносную систему. Заболевание приводит к увеличению количества кальция, который откладывается в органах. Опухоль костного мозга влияет на окружающие ткани и кости: позвоночник, череп, таз. Кровь становится гуще за счёт повышенного количества белка. Обычно выявляется у людей от 60 лет и старше.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

Множественная миелома (ММ) представляет собой злокачественное опухолевое поражение B-лимфоцитов – плазматических клеток, отвечающих за иммунные функции. Относится к группе хронических миелобластных лейкозов. Патология также именуется миеломной болезнью, плазмоцитомой, болезнью Рустицкого-Калера.

Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г. термин "множественная миелома" заменен на термин "плазмоклеточная миелома" Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28. .

Среди всех злокачественных опухолей на долю множественной миеломы приходится около 1%, среди опухолей органов кроветворения и лимфоидной ткани – 10-15%.

Болезнь чаще диагностируется у людей старшего возраста – в некоторых случаях ее симптомы обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных 66-70 лет, у людей до 40 лет распространенность патологии не превышает 2% Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28. . Заболевание встречается во всех странах мира у людей всех рас Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39. .

В России, по данным на 2017 год, заболеваемость ММ составила 2,78 случаев на 100 тыс. населения.

Множественная миелома на сегодня считается неизлечимым заболеванием, терапия направлена на сдерживание роста опухоли, продление жизни больных и поддержание ее качества. Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, возраста пациента, степени поражения и соответствующих лабораторных показателей. К сожалению, миеломная болезнь часто диагностируется только с появлением клинических симптомов, при этом с момента начала заболевания до явной симптоматики может пройти достаточно долгое время, в течение которого выявить патологию можно только по анализу крови.

Причины и факторы риска возникновения множественной миеломы

Болезнь развивается вследствие мутаций в клетках-предшественниках B-лимфоцитов. Причины возникновения мутаций неизвестны, но существуют факторы риска, их провоцирующие. Это:

наследственная предрасположенность;
воздействие физических и химических канцерогенов, радиоактивного излучения;
прием иммуносупрессоров, иммунодефицитные состояния;
длительная антигенная стимуляция клеток лимфоидной системы после вирусных инфекций.

Симптоматика заболевания

В 10-20% случаев болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановых обследованиях, когда обнаруживается высокая СОЭ или белок в моче Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39. . Поэтому людям из групп риска – больным ВИЧ, принимающим иммуносупрессоры, перенесшим тяжелые вирусные инфекции, работникам вредных производств – следует периодически сдавать анализы крови и мочи.

В период клинических симптомов, как правило, раньше других появляются боли практически во всех костях скелета – позвоночнике, ребрах, грудине, тазовых, бедренных, плечевых костях. Боли возникают самопроизвольно при движении или пальпации. Позднее развивается остеопороз, могут возникать переломы, в таких случаях боль носит постоянный локализованный характер. Вследствие компрессионных переломов позвонков появляются сопутствующие симптомы, характерные для сдавления корешков спинного мозга, изменение чувствительности, параплегии, нарушение моторики мочевого пузыря и кишечника.

При ММ поражаются различные органы с соответствующей симптоматикой.

Миеломная нефропатия

Поражение почек, развивающееся вследствие склерозирования почечных канальцев, вынужденных фильтровать большой объем миеломного белка. Кроме того, в поражении почек при множественной миеломе принимают участие дегидратация, повышение уровня кальция в крови, сопутствующие инфекции и прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Миеломная нефропатия имеет различные проявления, от бессимптомной протеинурии (наличие белка в моче) до тяжелой почечной недостаточности. К нефропатии могут присоединяться инфекционные поражения почек.

Анемия

Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к снижению количества эритроидных клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты. Помимо снижения гемоглобина и цветового показателя, в анализах крови обнаруживается значительно ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Больные с анемией испытывают слабость, беспричинную усталость, головокружения. У них отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос.

Гиперкальциемия

Повышенное содержание кальция в крови приводит к появлению тошноты с приступами рвоты, учащенному мочеиспусканию, мышечной слабости, вялости, сонливости, потере сознания, вплоть до коматозного состояния в терминальной стадии болезни.

Инфекционные осложнения

При ММ в несколько раз повышается риск возникновения бактериальных и вирусных осложнений. Наиболее часто у пациентов развиваются инфекционные поражения почек и легких (пневмония). Присоединение инфекции – одна из ведущих причин смертности от множественной миеломы.

Нарушения свертываемости крови

Белки, вырабатываемые миеломными клетками, провоцируют повышенную вязкость крови, из-за чего появляются как местные симптомы – кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые, маточные и другие кровотечения, так и общие – одышка, головокружение, инсультоподобные признаки.

Миеломный амилоидоз

Инфильтрация тканей миеломными клетками. Поражаются практически все органы и системы – сердечно-сосудистая, выделительная, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, роговица глаз, суставы, кожа – с соответствующими поражениями.

Обращаться к врачу следует при появлении первых, даже неспецифических признаков заболевания, – слабости, вялости, болей в костях.

Классификация множественной миеломы

ММ классифицируют по характеру распространения новообразований, с учетом характеристик клеток, по секретированию парапротеинов.

По характеру распространения опухолевого инфильтрата:

Локальная узловая форма (солитарная плазмоцитома):

костная локализация – присутствует единичный очаг остеолиза (разрушения кости), плазмоклеточная инфильтрация костного мозга не выявляется;
внекостная (экстрамедуллярная) локализация – опухолевое поражение лимфоидной ткани;

множественно-узловатая;
диффузно-узловатая;
диффузная.

По характеристикам клеток:

плазмоцитарная;
плазмобластная;
полиморфно-клеточная;
мелкоклеточная.

По секреции парапротеинов:

несекретирующие миеломы;
диклоновые миеломы;
миелома Бенс-Джонса;
A-, G-, M-миеломы.

Стадии множественной миеломы

Стадирование множественной миеломы осуществляется на основании системы Дьюри-Салмона либо согласно международной системе ISS/R-ISS (международная система, пересмотренная в 2014 году).

По Дьюри-Салмону для определения стадии заболевания рассматривают следующие критерии:

содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
уровень кальция в сыворотке крови, возрастающий при высвобождении его из костной ткани;
степень анемии, вызванной угнетением эритропоэза;
степень деструкции костной ткани.

В соответствии с этими критериями выделяют три стадии ММ.

Стадия	Признаки	Клеточная масса (1012/м2)
I	Моноклональный глобулин – незначительное количество; Уровень кальция в крови – норма; Гемоглобин – норма или незначительно понижен (не менее 10 г/дл); Переломы или другие повреждения костей – отсутствуют либо единичный эпизод.
II	Признаки, не соответствующие I или III стадиям.	0,6-1,2
III	Моноклональный глобулин – высокий уровень; Содержание кальция в крови – выше нормальных значений; Гемоглобин – менее 8,5 г/дл; Повреждения костей – три и более остеолитических очага.	>1,2

Для каждой из стадий выделяют подстадию A или B, в зависимости от нарушения функции почек:

A – функция почек в норме, сывороточный креатинин
B – сниженная функция почек, сывороточный креатинин ≥170 мкмоль/л или 2 г/дл.

Система ISS учитывает уровень в сыворотке крови сывороточного альбумина и β-2-микроглобулина. Согласно ей, ММ разделяется на три стадии.

Стадия	Признаки
I	Альбумин ˃ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л.
II	Альбумин ˂ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л или β-2-микроглобулин находится в диапазоне 3,5-5,5 мг/л при любом содержании альбумина.
III	Показатель β-2-микроглобулина превышает 5,5 мг/л при любом содержании альбумина.

После пересмотра в 2014 году к уже учитываемым показателям системы ISS, добавились наличие неблагоприятных хромосомных аномалий и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Стадии R-ISS

Стадия	Признаки
I	Соответствует I стадии ISS + цитогенетические аномалии стандартного риска по FISH (отсутствие цитогенетических аномалий высокого риска) и нормальный уровень ЛДГ.
II	Критерии не соответствуют I или III стадиям R-ISS.
III	Соответствует III стадии ISS + цитогенетические аномалии высокого риска по FISH (наличие del 17p и/или транслокации t(4;14) и/или транслокации t(14;16)) или высокий уровень ЛДГ.

Диагностика множественной миеломы

При первых признаках заболевания пациенты чаще всего обращаются к терапевту или узким специалистам в соответствии с беспокоящими симптомами. При подозрении на ММ больной направляется к гематологу. Врач проведет тщательный опрос больного, физикальный осмотр. Для постановки диагноза множественной миеломы применяются лабораторные методы, рентгенография и дополнительные исследования.

Лабораторные методы:

развернутый общий анализ крови;
анализ крови на группу и резус-фактор;
исследование крови на ВИЧ;
биохимия с обязательным определением креатинина, β-2-микроглобулина, ЛДГ, интерлейкина-6, С-реактивного белка;
коагулограмма – для определения показателей свертываемости крови;
определение содержания β-2-микроглобулина в моче;
определение показателей сывороточных иммуноглобулинов.

На рентгенографии определяются очаги поражения костной ткани, их количество, степень поражения. Дополнительно для оценки остеодеструкции может назначаться компьютерная томография. Для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных плазмоцитов с определением их размеров рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.

Для цитогенетического исследования опухолевых клеток показана биопсия костного мозга. Также проводится иммунофенотипирование клеток крови.

Для исключения поражения различных органов или при имеющейся симптоматике назначаются:

ЭКГ, УЗИ сердца;
рентгенография, КТ грудной клетки;
эзофагогастродуоденоскопия;
консультации кардиолога, невропатолога, нефролога и других врачей по показаниям.

При метастазировании ММ малигнизированные клетки лимфогенным путем распространяются в костную ткань. Метастатические очаги определяются с помощью рентгенографии или компьютерной томографии костей.

Лечение множественной миеломы

Тактика лечения ММ зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, а также от особенностей его течения. В случаях бессимптомной (тлеющей) миеломы (около 10% больных) болезнь прогрессирует очень медленно и не требует противоопухолевого лечения. Поэтому иногда на первых стадиях заболевания врачи выбирают выжидательную тактику, чтобы оценить скорость развития патологии.

При имеющейся симптоматике больным показано специфическое противоопухолевое лечение. Его схема назначается врачом с учетом всех факторов: вида множественной миеломы, возраста больного, имеющихся сопутствующих заболеваний, данных лабораторных анализов. Пациенту могут быть назначены химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга. В сочетании с основными методами лечения могут использоваться иммунотерапия (биотерапия), плазмаферез крови, терапия глюкокортикостероидами.

Совместно с противоопухолевым лечением проводится симптоматическая терапия для поддержания нормального функционирования пораженных органов и систем.

При болевом синдроме рекомендуется проведение обезболивающей терапии, при сильных болях – с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Прогноз и профилактика заболевания

На сегодняшний день ММ считается неизлечимым заболеванием с неизбежным возникновением рецидивов. Как правило, рецидивы развиваются в течение года после лечения миеломной болезни, каждая последующая ремиссия короче предыдущей.

Прогноз выживаемости зависит от стадии, на которой выявлена множественная миелома, и ее вида. При выявлении на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIA стадии – около 2,5 лет.

Самый неблагоприятный прогноз при ММ, выявленной на IIIB стадии, продолжительность жизни больных около 15 месяцев. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее года.

Профилактики множественной миеломы не существует, так как неизвестны факторы, приводящие к мутации клеток. Больным после прохождения лечения ММ в течение всей жизни необходимо наблюдение гематолога.

Источники:

Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39.
Кучма Ю.М. Множественная миелома / Ю.М. Кучма // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2012.
Менделеева Л.П. Множественная миелома / Л.П. Менделеева, О.С. Покровская // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2009.
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28.
Семочкин С.В. Множественная миелома / С.В. Семочкин // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2020. - № 13 (1). - С. 1-24.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:

Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.

Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты). Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов. Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.

В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:

Боль в костях. Обычно множественная миелома локализуется в плоских костях — это череп, таз, лопатка. Из губчатых костей в основном поражаются позвонки. Злокачественные миеломные клетки провоцируют растворение вокруг себя костной ткани и образованию полостей с ровными краями. Отсюда и основные симптомы — боли и патологические переломы. В начале они носят мигрирующий характер и возникают при смене положения тела. В конце развивается нестерпимый болевой синдром, движения практически невозможны.
Гиперкальциемия. Резорбция кости клетками миеломы приводит к выходу большого количества кальция в кровь. Из-за этого у пациентов развивается тошнота, рвота, сонливость, оглушенность сознания вплоть до комы.
Поражение почек, — миеломная нефропатия, является одной из основных причин смерти при данном заболевании. Развивается оно из-за действия М-белка, гиперкальциемии, амилоидоза и инфекционных осложнений. Характеризуется протеинурией (белок в моче) и нарастанием почечной недостаточности. Основным патологическим фактором является склероз почечных канальцев из-за фильтрации большого количества миеломного белка и накопления его легких цепей (белка Бенс-Джонса).
Синдром гипервязкости крови. Он развивается, когда уровень М-компонента в крови превышает значение 50 г/л. Симптоматически проявляется кровотечениями, нарушением зрения и оглушенностью сознания.
Поражение костного мозга клетками миеломы приводит к нарушению кроветворения из-за чего развиваются тяжелые анемии, глубокие иммунодефицитные состояния, кровоточивость.
Амилоидоз — накопление в тканях внутренних органов особых белков. Проявляется поражением почек, сердца, печени, нейропатией.
Неврологическая симптоматика развивается из-за «проседания» позвонков, что приводит к сдавлению спинномозговых корешков, развитию болевого синдрома, чувства онемения, и даже параличам.

Виды множественной миеломы

Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:

Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.

Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.

Стадии и прогноз при множественной миеломе

Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:

1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG < 35-70г/л IgМ 30-50, протеинурия Бенс-Джонса 4-12 г/сутки.
Третью стадию миеломы выставляют при наличии хотя бы одного из следующих признаков – тяжелая анемия (гемоглобина ниже 85 г/л), кальций выше 3 ммоль/л, высокий уровень М-белка, выраженная остеодеструкция (более 30 очагов остеолизиса – разрушения костей). Средняя продолжительность жизни составляет 2 года.

Помимо этого, существует система стадирования миеломы, основанная на уровне В2-микроглобулина и альбумина в крови:

1 стадия множественной миеломы — В2-микроглобулин ниже 3,5 мг/л, альбумин выше 35 г/л.
2 стадия миеломы — В2-микроглобулин повышается до 5,5 мг/л, альбумин снижается ниже 35 г/л.
3 стадия миеломы — значения В2-микроглобулина превышают 5,5 мг/л.

Причины множественной миеломы

Причиной развития миеломной болезни являются мутации в клетках-предшественницах В-лимфоцитов. Что приводит к этим мутациям, до конца неизвестно. Но выделяют несколько факторов риска, при наличии которых вероятность развития заболевания превышает общепопуляционную:

Возраст старше 40 лет.
Мужской пол.
Принадлежность к негроидной расе.
Наличие моноклональной гаммапатии — у каждого сотого такого пациента развивается миелома.
Вторичные иммунодефициты — ВИЧ, прием иммуносупрессивной терапии.
Наличие миеломы среди близких кровных родственников.
Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе лучевой терапии.

Диагностика миеломы предполагает оценку жалоб пациента и проведение инструментальных методов диагностики:

Лабораторные исследования — помимо рутинных анализов выполняется биопсия костного мозга и/или опухолевой ткани, определение β2-микроглобулина и др.
Рентген костей или компьютерная томография костей для поиска очагов остеодеструкции.
Иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование опухолевых клеток для определения прогноза и составления плана лечения.

Диагноз множественной миеломы выставляется на основании следующих критериев:

Уровень плазмоцитов в костном мозге или опухолевом биоптате превышает 10%.
В крови и моче определяется М-белок (кроме несекретирующей формы множественной миеломы).
Присутствуют признаки поражения внутренних органов миеломными клетками — гиперкальциемия, анемия, поражение костей, почечная недостаточность.

Подробнее о лечении в «Евроонко»:
Консультация онколога-гематолога	11 500 руб
Приём химиотерапевта	6 900 руб
Скорая помощь для онкологических больных	от 12 100 руб
Паллиативная терапия в Москве	от 35 000 руб в сутки

Как лечится множественная миелома

Множественная миелома сегодня считается неизлечимым заболеванием. Усилия медицины направлены на то, чтобы сдержать рост опухоли, продлить и улучшить качество жизни таких больных.

После того, как диагноз установлен, необходимо решить вопрос, необходимо ли пациенту специфическое лечение, или можно ограничиться наблюдением, поскольку при «тлеющей миеломе» (нет симптомов, но есть лабораторные изменения) возможна выжидательная тактика.

Выделяют следующие виды лечения миеломы:

Стандартная химиотерапия. Назначается пациентам, которым противопоказана высокодозная полихимиотерапия. Средняя продолжительность жизни после нее 29 месяцев. В стандартную схему первой линии входит мелфалан и преднизолон. Более эффективные схемы включают талидомид, леналидомид или бортезомиб (относительно новые противоопухолевые препараты).
Высокодозная полихимиотерапия (ВПХТ) с последующей пересадкой кроветворных стволовых клеток ТГСК (как аутологичных, так и донорских). Данное лечение позволяет достичь полной ремиссии у большинства пациентов (до 75%), но к сожалению, в течение 2-5 лет отмечается прогрессирование заболевания. Более эффективным является проведение двойного курса ВПХТ с ТГСК (тандемная ВПХТ). Она позволяет добиться пятилетней безрецидивной выживаемости у 90% пациентов. Но такое тяжелое лечение могут перенести не все пациенты, поэтому показания к нему ограничены.
Поддерживающая терапия. Даже ВПХ не может предотвратить развитие рецидива, назначается лечение, которое призвано подавлять клон злокачественных клеток. С этой целью используются интерфероны. Они помогают продлить медиану безрецидивной выживаемости до 42 месяцев.
Борьба с осложнениями. Лечение боли — назначение сильных аналгезирующих препаратов, лучевая терапия. Хирургические операции проводятся при компрессионных переломах позвонков. Коррекция осложнений, вызванных угнетением кроветворения — переливание эритромассы и назначение эритропоэтина, применение антибиотиков при повышении температуры. Проведение гемодиализа, плазмофереза, назначение бисфосфонатов для контроля гиперкальциемии.

Диета и питание при миеломе

Особой диеты при множественной миеломной болезни не требуется, за исключением периода прохождения химиотерапии. Учитывая то, что основным побочным эффектом такого лечения является потеря аппетита, тошнота и рвота, требуется легкое и, вместе с тем, калорийное сбалансированное питание. Более подробные рекомендации пациенту дает лечащий врач.

В «Евроонко» есть все необходимые условия для диагностики и лечения множественной миеломной болезни. Мы используем современные протоколы терапии, также оказываем паллиативную помощь для пациентов в терминальных стадиях заболевания. При возникновении вопросов обращайтесь к нашим специалистам.

Наши врачи

По моему мнению Евроонко - это лучшая клиника в Москве на сегодня. После посещения с моей мамой нескольких платных клиник и многочасовых! ожиданий в очередях, регистратурах и пр., ответ из Евроонко.

Здесь продлили жизнь моей маме. Слов для благодарности нет. Когда в 4х больницах отказали в госпитализации (даже в платной) - ответ из Евроонко: «Приезжайте в любое время суток» - был просто Чудом.

Пациент 70 лет осенью 2020 года отметил появление болей в животе и прошёл обследование, установившее наличие у него опухоли желудка с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. По .

Лечение пациентов проводится в соответствии со стандартами и рекомендациями наиболее авторитетных онкологических сообществ. «Евроонко» является партнёром Фонда борьбы с раком. ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ: Рекомендации по лечению даются только после консультации у специалиста. Ваши персональные данные обрабатываются на сайте в целях его корректного функционирования. Если вы не согласны с обработкой ваших персональных данных, просим вас покинуть сайт. Оставаясь на сайте, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных.

Сведения и материалы, размещенные на сайте , подготовлены исключительно в информационных целях и не являются медицинской консультацией или заключением. Авторы информационных материалов сайта не могут гарантировать применимость такой информации для целей третьих лиц и не несут ответственности за решения третьих лиц и связанные с ними возможные прямые или косвенные потери и/или ущерб, возникшие в результате использования информации или какой-либо ее части, содержащейся на сайте.

Читайте также: