Лучевая диагностика мукоцеле носа и околоносовых пазух

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 06.11.2024

Что такое мицетома околоносовой пазухи? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мисюриной Юлии Викторовны, ЛОРа со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Мисюриной Юлии Викторовны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Мицетома (Mycetoma) — это грибковое поражение околоносовой пазухи, при котором скопление грибов и их отростков в просвете пазухи формируют шар. Как правило, болезнь сопровождают боль в лице, гнойные выделения и неприятный запах из носа, но иногда она протекает бессимптомно [11] .

Мицетому околоносовой пазухи также называют грибковым телом, грибковым шаром или синулитом. Мицетома околоносовых пазух не имеет ничего общего с грибковым поражением стопы (мадурская стопа, мадуромикоз, фикомицетома), которое представляет собой хроническое заболевание, проявляющееся безболезненным поражением подкожной клетчатки стоп.

Распространённость мицетомы

Слизистая пазухи обычно не вовлечена в воспалительный процесс или может быть воспалена частично, в месте контакта с мицетомой. В связи с этим мицетому связывают с возникновением хронического риносинусита. По данным исследований, грибковые риносинуситы встречаются примерно в 8 % случаев от всех риносинуситов. Причём от 13,5 до 16,9 % из них протекает бессимптомно [14] . Однако отсутствие иммунологических методов диагностики и положительного эффекта противогрибковой терапии при консервативном лечении хронического риносинусита до сих пор ставит под сомнение факт влияния грибов на возникновение риносинусита [7] .

Причины мицетомы

Известно более 100 видов грибов, поражающих организм человека. Мицетому формируют грибы рода Пеницилл (Penicillium), Кандида (Candida), Аспергилл (Aspergillius), Мукор (Mucor), Альтернанрия (Alternaria) и Цефалоспориум (Cephalosporium) [4] . Этим грибам не нужен свет, поэтому придаточные пазухи являются идеальной средой для их развития и размножения [11] .

Грибы широко распространены в природе, например аспергиллы содержатся в гниющих продуктах, испорченной пище, почве и домашней пыли. Чаще всего в организм человека они попадают с воздухом. При этом грибы могут высеиваться со слизистой оболочки носа, пазух и носоглотки и у здоровых людей.

К факторам, провоцирующим развитие мицетомы, можно отнести длительный приём антибиотиков и иммунодепрессантов, а также сниженный иммунитет из-за сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, трансплантации органов, лучевой терапии или гемодиализа при почечной недостаточности [11] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мицетомы околоносовой пазухи

Проявления мицетомы неспецифичны и напоминают рецидивирующий хронический синусит, для которого характерны стойкие выделения из носа, затруднённое носовое дыхание, головная боль или боль в области околоносовой пазухи. Реже снижается обоняние, закладывает уши, повышается температура тела, возникает общее недомогание и кашель (в особенности у детей) [1] .

Мицетома длительное время (от года до нескольких лет) может существовать бессимптомно и определяться только при рентгенологическом обследовании. Это связано с тем, что она находится в пазухе, но не прикреплена к слизистой и никак на неё не воздействует. Поэтому клинические проявления болезни зависят от локализации «грибкового шара». Чаще всего мицетому находят в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, реже — в клиновидной.

При поражении верхнечелюстной пазухи пациентов, как правило, беспокоит постоянная ноющая или приступообразная головная боль, ощущение тяжести, давление в подглазничной области, зубная боль, иногда заложенность носа со слизистыми и слизисто-гнойными выделениями.

При локализации в основной (клиновидной) пазухе у пациента наблюдается постоянная выраженная головная боль (иногда болит только одна половина головы), ощущение «стекания» носового секрета по задней стенке и периодический кашель.

Если отростки грибов прорастают в стенки сосудов, это приводит к тромбозу и кровотечениям [5] [6] .

Патогенез мицетомы околоносовой пазухи

В основном мицетома гайморовой пазухи образуется тогда, когда через сообщающийся канал зуба в неё попадает пломбировочный материал. В состав пломбы входят оксид цинка и сульфат бария, образующие пищевую среду для аспергиллов, что провоцирует развитие мицетомы.

Также существует теория развития мицетомы, у которой нет достоверных лабораторных подтверждений, но она выглядит достаточно правдоподобно. Эта теория также основана на образовании в пазухе питательной среды, но на фоне нарушения выделительной функции. Согласно этой теории, клетки крови, которые запрограммированны бороться с паразитам, мигрируют в просвет пазухи и «атакуют» грибы, вырабатывая при этом токсичные белки (катионный эозинофильный протеин и эозинофильный нейротоксин). Однако белки разрушают не только тело гриба, но и поражают слизистую пазухи, что провоцирует хроническое воспаление, при котором реснитчатый эпителий, выстилающий просвет пазухи, меняется на многослойный, лишённый ресничек. Это затрудняет отток содержимого пазухи в полость носа. Изменения происходят и на клеточном уровне: количество вырабатывающих слизь бокаловидных клеток увеличивается, а подслизистый слой утолщается, что провоцирует отёк. Эти изменения, как правило, необратимы.

Застой содержимого внутри пазухи приводит к размножению условно-патогенной флоры, которая уже присутствует в пазухе, поэтому гнойный риносинусит периодически обостряется [2] .

Классификация и стадии развития мицетомы околоносовой пазухи

Мицетома относится к грибковым заболеваниям носа и околоносовых пазух. В зависимости от локализации болезни можно выделить мицетому верхнечелюстной, клиновидной и лобной пазухи. Поражение, как правило, изолированное и одностороннее.

Единой классификации грибковых синуситов не существует, но нидерладский оториноларинголог В. Дж. Фоккенс вместе с соавторами выделила пять форм грибковых заболеваний:

Острый инвазивный грибковыйриносинусит (включая риноцеребральный мукормикоз) — молниеносная форма, приводящая к разрушению костной ткани (некрозу). Развивается у людей со сниженным иммунитетом и длится меньше 4 недель. Сопровождается лихорадкой, нарушением сознания, сильной головной болью, отёком и покраснением мягких тканей лица, выпячиванием глазного яблока и ослабеванием мышц глаза.
Хронический инвазивный грибковый риносинусит — локальное поражение пазухи, которое длится не меньше 3 недель. Болезнь прогрессирует медленно и характеризуется некрозом кости. Процесс может распространиться в глазницу, альвеолярный отросток и мозговые оболочки. Протекает бессимптомно.
Гранулематозный инвазивный грибковый риносинусит — похож на предыдущую форму, но отличается присоединением воспалительных образований.
Грибковый шар (мицетома) — скопление грибковых колоний, которые не воздействуют на слизистую пазухи напрямую, поэтому может долгое время протекать бессимптомно.
Неинвазивный (аллергический) грибковый синусит — хроническая форма. Развивается при наличии сопутствующей патологии, например аллергии и астмы. В полости носа при осмотре можно обнаружить полипы [9] .

Из классификации видно, что мицетома относится к неинвазивным формам грибкового поражения пазух носа, т. е. не поражает слизистую оболочку пазух.

Американский учёный К. Т. Монтоне на основе различных клинико-диагностических признаков выделяет уже не 5, а 6 форм грибковых заболеваний носа, причём разделяет их на две группы:

инвазивные формы:
острый инвазивный (фульминантный (молниеносный) и некротизирующий) грибковый риносинусит;
хронический гранулематозный грибковый риносинусит;
хронический инвазивный грибковый риносинусит;
неинвазивные формы:
сапрофитные (плесневые) грибковые инвазии;
мицетома (грибковое тело);
аллергический (эозинофильный) грибковый синусит [10] .

Инвазивные формы чаще развиваются у людей с иммунодефицитом и сопровождаются некрозом кости [12] .

Официально течение мицетомы не разделяют на стадии, но по выраженности клинических проявлений можно выделить 2 стадии: бессимптомное течение и стадию возникновения симптомов. Время проявления яркой клинической картины индивидуально.

Осложнения мицетомы околоносовой пазухи

Грибковое тело может не влиять на слизистую околоносовой пазухи и не вызывать никаких последствий, но при сопутствующей патологии, снижающей иммунитет и нарушающей обмен веществ, например при сахарном диабете или ожоговой болезни, а также при длительном лечении препаратами железа, болезнь может распространиться. Установлено, что при кетоацидозе у людей с сахарным диабетом в крови повышается содержание свободного железа, необходимого для жизнедеятельности грибов. Благоприятным условием также является кислая среда в тканях, характерная для кетоацидоза. Грибы рода Аспергилл способны проникать вглубь тканей. Там они формируют паутину из своих отростков, разрушают окружающие ткани и повреждают сосуды, что приводит к кровотечению.

Длительное пребывание грибкового шара в пазухе повышает чувствительность организма к грибам, вызывая как локальную аллергию (например, аллергический ринит), так и системную, которая проявляется как хроническое воспаление. Кроме этого, длительное присутствие мицетомы осложняется хроническим риносинуситом в форме гнойного воспаления и локальных односторонних разрастаний полипов, затрудняющих носовое дыхание [8] .

Диагностика мицетомы околоносовой пазухи

При передней риноскопии врач орошает полость носа раствором анестетика и осматривает анатомические структуры носа с помощью носового зеркала или эндоскопа (жёсткого или гибкого). При этом он оценивает размер, цвет слизистой носовых раковин, отмечает возможные деформации носовой перегородки и наличие полипозных разрастаний. Но диагностировать мицетому околоносовой пазухи только на основании данных обычного осмотра ЛОР-органов сложно.

В первое время видимые симптомы патологии могут отсутствовать или проявляться в форме увеличения и посинения нижней носовой раковины на стороне поражения. Однако эти признаки характерны не только для мицетомы, но и для других патологических состояний носа, например бактериального синусита, кисты или вазомоторного ринита [3] . Отличиить мицетому от этих болезней можно только комплексно, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Инструментальная диагностика

Стандартные рентгенологические методы недостаточно информативны, поскольку они не могут дать объёмную послойную картину черепа, как КТ. На рентгенограммах утолщённая воспалённая слизистая оболочка пазухи имеет серый цвет, участки кальцификатов, которые образуют грибы мицетомы, — белый, а воздух — чёрный. Эти участки характерны только для мицетомы.

Мультиспиральная компьютерная томография остаётся эффективным и единственным способом диагностики мицетомы околоносовой пазухи. Использование трёхмерной реконструкции даёт представление об объёмном взаиморасположении костей, позволяет оценить состояние верхнечелюстной пазухи и зубочелюстной системы (целостность зубов, степень разрушения, цвет, положение в зубном ряду, подвижность, глубину зубодесневых каналов), а при наличии инородных тел точно показывает их форму, размер и местонахождение.

При магнитно-резонансной томографии исследование можно выполнить в двух режимах. С помощью T1-режима в центре поражённой пазухи обычно определяется образование, окружённое слоем жидкости, с низкой интенсивностью сигнала. Такое образование будет тёмным. В режиме T2 МРТ может дать ложноотрицательный результат. При этом режиме грибковое тело имеет низкую интенсивность и выглядит как область, лишённая сигнала, поэтому на снимке может быть принята за воздух.

Лабораторная диагностика

Мицетому можно ошибочно принять за неагрессивную опухоль околоносовой пазухи [12] . Опухолевый процесс диагностируется по данным компьютерной томографии с контрастированием или на МРТ. Чтобы исключить этот диагноз, лечащий врач назначает дополнительные методы обследования:

Микроскопическое исследование — специально окрашенные мазки из пазухи рассматривают под микроскопом. Позволяет быстро подтвердить диагноз.
Культуральное исследование — биоматериал пациента помещают в специальную среду для размножения микроорганизмов. Помогает выявить природу патогена, хотя в большинстве случаев грибы за пределами изначальной бактериальной флоры погибают.

Часто патогенное содержимое пазухи изучают уже после выполненной операции. Например, при гистологическом исследовании операционного материала хирурги удаляют из пазухи плотные массы и рассматривают их клеточный состав под микроскопом. Только после этого они ставят точный диагноз.

Лечение мицетомы околоносовой пазухи

Системные противогрибковые средства не используют, поскольку мицетома относится к неинвазивным грибковым болезням.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Цель операции — удалить грибковое тело и восстановить отток содержимого из пазухи. Если мицетома находится в верхнечелюстной пазухе, этого можно добиться двумя способами: экстраназальным вскрытием через переднюю стенку пазухи (операция по Калдвелл — Люку) и эндоназальным — через расширение естественного соустья пазухи на перегородке под эндоскопическим контролем [2] . Обе операции являются приемлемыми, выбор зависит от возможностей клиники и врача.

При операции по Калдвелл — Люку разрезают слизистую в преддверии ротовой полости, вскрывают костную стенку пазухи и удаляют мицетому, формируя отверстия между пазухой и нижним носовым ходом. Эта операция очень травматична: после неё пациенты восстанавливаются в течение 7–14 дней. В позднем послеоперационном периоде, в среднем через год, обычно формируется рубец в месте разреза [6] .

Альтернативой является эндоскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Вскрытие через полость носа считается более физиологичным способом: после такой операции не образуются рубцы, пациенты восстанавливаются примерно через 7 дней.

Если мицетома находится в клиновидной пазухе, её вскрытие проводят только эндоназально.

Операция проходит под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от объёма вмешательства и наличия или отсутствия противопоказаний к проведению наркоза. Ведение пациента в первые 7–10 дней после операции предусматривает местное лечение, которое включает в себя орошение носа физиологическим раствором и антисептиками. При скоплении кровяных сгустков и выраженном отёке врач промывает оперированную пазуху через соустье.

Критериями эффективности удаления грибкового тела считаются:

уменьшение выраженности основных симптомов болезни, например выделений и заложенности носа;
восстановление носового дыхания и обоняния;
улучшение качества жизни пациента [1] .

Сроки, когда наступает улучшение, индивидуальны, но обычно восстанавливается в течение 6 месяцев.

Операцию проводят в плановом порядке. Это значит, что пациент должен пройти все обследования согласно стандарту оказания медицинской помощи, в том числе электрокардиограмму, флюорографию органов грудной клетки, биохимическое исследование крови, тест на определение группы крови, резус фактора и реакции на сифилис, а также сдать общий анализ крови и мочи. Если у пациента обострилось сопутствующее хроническое заболевание, то его обязательно нужно компенсировать.

Консервативное лечение и прокол поражённого синуса не являются радикальными методами лечения и могут применяться при гнойном воспалении пазухи как предоперационная подготовка.

Прогноз. Профилактика

При грибковом риносинусите, протекающем без осложнений, прогноз в большинстве случаев благоприятный и зависит от выраженности поражения и длительности процесса.

При мицетоме прогноз благоприятный только при условии своевременно выполненной операции: после вмешательства и восстановления нормальной работы пазухи процент излечения приближается к 100 %.

Профилактика мицетомы околоносовой пазухи

Для профилактики мицетомы необходимо своевременно обращаться к врачу за медицинской помощью при частых эпизодах головной боли, выделений и заложенности носа, особенно при рецидивирующем риносинусите. Самостоятельное употребление антибиотиков также может спровоцировать формирование мицетомы, поэтому не стоит их употреблять без назначения лечащего врача [1] .

К тому же важно соблюдать личную гигиену, вести здоровый образ жизни и контролировать количество потребляемого сахара.

Лучевая диагностика мукоцеле носа и околоносовых пазух

КТ, МРТ при мукоцеле пазух носа

а) Определение:
• Вздутие и хроническая обструкция пазухи, выстланной нормальным респираторным эпителием и полностью заполненной слизью

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Затемнение и вздутие пазухи с легким ремоделированием стенок
• Локализация:
о >90%: лобные и решетчатые пазухи:
- Лобные (60-65%)> решетчатые (25%) > верхнечелюстные (5-10%) > основные (2-5%)
о Может возникать в пазухах с перегородками и в пневматизированных ячейках
о Мукоцеле решетчатой пазухи чаще всего пролабирует в орбиту
о Мукоцеле основной пазухи преимущественно пролабирует интракраниально
• Морфология:
о Лобное мукоцеле: распространяется кпереди в кожу лба или кзади в переднюю черепную ямку
о Решетчатое мукоцеле: приводит к истончению и ремоделированию глазничной пластинки (латеральной стенки решетчатой кости), выбуханию ее в орбиту
о Верхнечелюстное мукоцеле: распространяется в полость носа с этой же стороны, обычно в области вторичного устья верхнечелюстной пазухи, или в предчелюстные мягкие ткани
о Мукоцеле основной пазухи: кпереди-кнаружи в задние решетчатые ячейки и вершину орбиты

2. Рентгенография при мукоцеле пазух носа:
• Мукоцеле лобной и верхнечелюстной пазухи можно заподозрить на основании изменений на рентгенограммах:
о «Затемнение» и вздутие пазухи, отсутствие мукопериостальной линии стенки пазухи, наблюдаемой в норме
• Мукоцеле решетчатой и основной пазухи может быть пропущено

(Слева) При аксиальной «костной» КТ визуализируется заднее решетчатое мукоцеле, пролабирующее в основные пазухи, но не в орбиту. Определяется истончение и ремоделирование костей вокруг мукоцеле.
(Справа) При корональной «костной» КТ визуализируется крупное мукоцеле в правой верхнечелюстной пазухе (нетипичная локализация). Мукоцеле блокирует полость носа. Оцените изменения, обусловленные хроническим левосторонним гайморитом, - снижение объема пазухи и истончение стенок.

3. КТ при мукоцеле пазух носа:
• КТ с КУ:
о Отсутствие контрастирования центра; ± минимальное периферическое усиление:
- Периферическое контрастирование в виде толстого «ободка» скорее означает суперинфекцию (мукопиоцеле)
• «Костная» КТ:
о «Затемнение» пазухи за счет содержимого низкой или мягкотканной плотности и ее вздутие:
- Гиперденсные участки представлены обезвоженным секретом или колониями грибов
о Ремоделирование костных стенок пазух:
- Истончение, локальные дефекты, или нормальная толщина
- Отсутствие агрессивной деструкции костей

4. МРТ при мукоцеле пазух носа:
• Т1ВИ:
о Большое количество воды или слизи: ↓ Т1
- Высокое содержание белка: ↑ Т1
• Т2ВИ:
о Высокое содержание слизи: ↑ Т2
- ↓ Т2 в «выветренной» слизи
• Т1 ВИ С+:
о Отсутствие контрастирования центра; ± минимальное периферическое усиление:
- Периферическое контрастирование слизистой оболочки в виде толстого «ободка»: инфицирование (мукопиоцеле)
- Если вторичное мукоцеле сочетается с узловым контрастным усилением, возможна обструкция пазухи опухолью

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Малое мукоцеле: «костная» КТ без контраста
о Большое мукоцеле с существенным регионарным сдавливанием: MPT С+ и мультипланарная «костная» КТ
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с корональными и сагиттальными реформациями: планирование операции и визуализация нормальной анатомии соседних органов
о MPT С+ для выявления поражения интракраниальных структур и идентификации новообразования как причины обструкции

(Слева) При аксиальной МРТ Т2 FS визуализируется большое мукоцеле правой лобной пазухи с содержимым вариабельной интенсивности в нижних отделах. Мукоцеле распространяется в поверхностные мягкие ткани, приводя к их отеку.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 C+ FS у пациента с лобным мукоцеле: определяется отек и контрастное усиление поверхностных мягких тканей над разорвавшимся мукоцеле. Определяется также дуральное контрастирование передней черепной ямки, сопоставимое с ранним воспалением оболочек мозга.

в) Дифференциальная диагностика мукоцеле пазух носа:

1. Аллергический грибковый синусит:
• Поражение нескольких пазух (ключевой дифференциальный признак)
• Экспансивный, особенно при наличии полипов
• КТ: высокая плотность в центре; МРТ: смешанный сигнал

2. Полипоз носа/пазух:
• Поражение нескольких пазух и полости носа
• Множественные сопутствующие малые мукоцеле

3. Солитарный полип носа/пазух:
• Кистозное объемное образование в виде «гантели», заполняющее верхнечелюстную пазуху, пролабирующее через устье в полость носа

4. Медленно растущая доброкачественная или злокачественная опухоль:
• Может имитировать мукоцеле на «костной»/бесконтрастной КТ
• Узловое контрастное усиление центра на КТ/МРТ в отличие от мукоцеле

(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS определяется мукоцеле правой верхнечелюстной пазухи с эрозиями передней стенки и распространением кнутри в полость носа. Определяется также периферическое контрастирование слизистой оболочки, но без накопления контраста в центре, что помогает отличить мукоцеле от новообразования.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 визуализируется мукоцеле большого размера в левой основной пазухе, относительно гиперинтенсивное из-за белкового содержимого. Обратите внимание на поражение латерального кармана.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает вследствие обструкции основного устья пораженной пазухи:
- Обструкция в результате воспаления, травмы, функциональной эндоскопической хирургии пазух, любого объемного образования пазух/носа
- Секреция слизи внутрь «закрытой» пазухи приводит к мукоцеле
- Вздутие пазухи из-за некроза в результате давления с медленным формированием эрозий внутренней поверхности костных стенок и возникновением костной ткани на наружной поверхности надкостницы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Обструктивное объемное образование в устье: вторичное мукоцеле

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Просвет пазухи, заполненный плотной слизью или желеобразным секретом

3. Микроскопия:
• Гистологически нельзя дифференцировать с полипами и ретенционными кистами
• Плоский, псевдостратифицированный, мерцательный столбчатый эпителий = респираторный эпителий, секретирующий слизь:
о Сквамозная метаплазия при длительно текущем заболевании
• «Запертый» слизистый секрет стерилен:
о В случаях мукопиоцеле: гнойный экссудат
• Реактивное костеобразование или ремоделирование стенок пазухи

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о >90%: глазные симптомы
о Симптоматика зависит от области поражения:
- Лобное мукоцеле: выбухание лобных бугров, проптоз, диплопия, объемное образование верхне-внутренней части глазниц
- Решетчатое мукоцеле: проптоз, нечеткость зрения ± потеря зрения, периорбитальный отек
- Верхнечелюстное мукоцеле: обструкция носа (медиальное выбухание) с распиранием щеки, ринорея
- Мукоцеле основной пазухи: потеря зрения, паралич глазодвигательного нерва, головная боль
• Другие признаки/симптомы:
о Слезотечение, снижение цветового восприятия, гипоглобус (смещение глазного яблока книзу)
о При болевой симптоматике: мукопиоцеле
• Клинический профиль:
о Медленное прогрессирование симптоматики, во многом зависящей от локализации, без признаков острой инфекции
о Диагноз: корреляция между клиническими, лучевыми и патоморфологическими данными, поскольку гистопатологическая диагностика может быть сложной

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у взрослых:
- Во всех возрастных группах
о У детей ищите обструктивное образование или причинное заболевание (муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек)
• Эпидемиология:
о Наиболее типичное обширное поражение околоносовых пазух
о Редкое мукоцеле основной пазухи чаще всего приводит к осложнениям вследствие близости к витальным структурам

3. Течение и прогноз:
• Постепенный, клинически немой рост (месяцы-годы)
• Хроническая нейропатия ЧН (II—VI) может не регрессировать после операции
• Осложнения при отсутствии лечения:
о Присоединение инфекции (мукопиоцеле), менингит ± абсцесс мозга

4. Лечение:
• При наличии мукоцеле - хирургическое:
о Эндоскопическая хирургия пазух:
- Резервируется для неосложненных мукоцеле верхнечелюстной или решетчатой пазухи
о Большая часть мукоцеле лобных пазух: остеопластический лоскут ± облитерация
о Трансфациальные хирургические подходы:
- Резервируются для более глубоких мукоцеле (задние ячейки решетчатой кости, основная пазуха)
о Транскраниальный хирургический подход:
- Резервируется для мукоцеле с интракраниальным распространением или сдавливанием костей и симптомами поражения зрительного тракта

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Выраженное периферическое контрастирование: мукопиоцеле
• Центральное контрастное усиление: новообразование

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на тонкий периферический «ободок» или вздутие кости
• Постконтрастная КТ или МРТ: отсутствие контрастного усиления центра

Мукоцеле

Мукоцеле – доброкачественное, экспансивное кистоподобное образование, заполненное слизью и выстланное респираторным эпителием параназальных синусов.

Этиология: мукоцеле обычно является осложнением длительным обструкции придаточных пазух носа.

Патогенез:
Полагают, что мукоцеле может вызывать обструкцию отверстия, сообщающего пазуху с полостью носа, что приводит к аккумуляции жидкости. Постепенно, продуцируя слизь, мукоцеле увеличивается в размерах и деформирует окружающую кость. Наиболее частыми причинами возникновения мукоцеле являются хронические инфекции, аллергические заболевания, травма и предыдущие хирургические вмешательства, а причины же некоторых остаются неизвестными.

Эпидимиология: чаще всего поражает лобную пазуху. В верхнечелюстных пазухах и ячейках решетчатого лабиринта локализуется примерно треть всех мукоцеле. Клиновидная пазуха поражается редко.

Клиническая картина: так как мукоцеле — неиифекционное поражение, его клиническая симптоматика в основном обусловлена масс-эффектом.

Данные методов визуализации
КТ
Потеря воздушности и увеличение объема пазухи с истончением ее стенок.
Могут быть эрозии костных стенок пазухи.

MPT
• В большинстве случаев мукоцеле дает гипоинтенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный на Т2в-изображениях.
В ряде случаев пазуха выглядит расширенной, но с сохраненной воздушностью, она гипоинтенсивна как на Т1, так и на Т2.

Лечение: хирургическое дренирование.

Прогноз: благоприятный при ранней диагностике к своевременном лечении.

Дифференциальный диагноз:
Дифференциальная диагностика представляет определенные трудности. При отсутствии эрозии кости мукоцеле отличают от ретенционных кист, синуситов и полипозов параназальных синусов. В случае, когда поражение кости обширное, следует дифференцировать его от злокачественных состояний: спиноцеллюлярная карцинома, цистоаденокарцинома, плазмацитома, меланокарцинома, шваннома и опухоли одонтогенного происхождения.

Источник:
Radiopaedia
1. Moritani T, Ekholm S, Westesson P. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain. Springer Verlag. (2009) ISBN:3540787844. Read it at Google Books — Find it at Amazon
2. Mafee MF, Valvassori GE, Becker M. Imaging of the head and neck. George Thieme Verlag. (2004) ISBN:1588900096. Read it at Google Books — Find it at Amazon
3. Van tassel P, Lee YY, Jing BS et-al. Mucoceles of the paranasal sinuses: MR imaging with CT correlation. AJR Am J Roentgenol. 1989;153 (2): 407-12. AJR Am J Roentgenol (abstract) — Pubmed citation
4. Guttenplan MD, Wetmore RF. Paranasal sinus mucocele in cystic fibrosis. Clin Pediatr (Phila). 1989;28 (9): 429-30. — Pubmed citation
Fidevs Akpek, исследователь, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Ismail Akkas, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Orcum TOPTAS, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Fatih Ozan, адъюнкт-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

КТ, МРТ при мукоцеле носа и околоносовых пазух

а) Определение:
• Снижение пневматизации пазухи, выстланной респираторным эпителием, за счет слизистого содержимого, и ее вздутие, обусловленное выраженной хронической обструкцией устья:
о Термин происходит от латинского слова «muco» (слизь) и греческого «kele» (опухоль) = «слизистая опухоль»
• При инфицировании: пиомукоцеле или пиоцеле

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение пневматизации и вздутие пазухи с равномерным ремоделированием ее стенок
• Локализация:
о >90%: лобные и решетчатые пазухи:
- Лобные (60-65%) > решетчатые (25%) > верхнечелюстные (5-10%) сфеноидальные (2-5%)
о Мукоцеле может возникать в пазухах, разделенных на камеры, и пневматизированных анатомических вариантах ячеек
о Мукоцеле решетчатой пазухи: наибольший потенциал к интраорбитальному распространению
о Мукоцеле сфеноидальной пазухи: наибольший потенциал к интракраниальному распространению
• Размер:
о Обычно тотальное поражение пазухи
о Возможно вздутие пазухи
• Морфология:
о Мукоцеле лобной пазухи: выбухает кпереди в кожу лба или кзади в переднюю черепную ямку
о Мукоцеле решетчатой пазухи: истончение и ремоделирование глазничной пластинки (наружной стенки решетчатого лабиринта), выбухание ее в глазницу
о Мукоцеле верхнечелюстной пазухи: пролабирует в полость носа с ипсилатеральной стороны, обычно в области вторичного устья верхнечелюстной пазухи, либо в предчелюстные мягкие ткани
о Мукоцеле сфеноидальной пазухи: пролабирует кпереди и кнаружи в задние ячейки решетчатого лабиринта и вершину глазницы

(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется мукоцеле задних ячеек решетчатой пазухи, распространяющееся в сфеноидальные пазухи, но не в глазницу. Костная пластинка на периферии мукоцеле истончена и видоизменена.
(Справа) На корональной КТ в костном окне в правой верхнечелюстной пазухе (нетипичная локализация) определяется мукоцеле большого размера, приводящее к обструкции полоаи носа. Обратите внимание на признаки хронического левоаороннего гайморита: уменьшение объема пазухи и утолщение ее стенок.

2. Рентгенография при мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• Рентгенологические признаки:
о Мукоцеле лобных и верхнечелюстных пазух можно заподозрить исходя из изменений на рентгенограммах:
- «Затемнение» или вздутие пазухи с отсутствием мукопериостальной линии стенки пазухи, наблюдающейся в норме
о Мукоцеле решетчатых и сфеноидальных пазух на рентгенограммах можно пропустить

3. КТ при мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• КТ с КУ:
о Отсутствие контрастирования центральной области; ± минимальное периферическое контрастирование:
- Широкий контрастирующийся «ободок» на периферии подозрителен на суперинфекцию (мукопиоцеле)
• КТ в костном окне:
о Снижение пневматизации пазухи за счет компонента низкой или мягкотканной плотности и ее вздутие:
- Гиперденсные участки (обезвоженный секрет или грибковая колонизация)
о Ремоделирование костных стенок пазухи:
- Истончение, локальные дефекты; или нормальная толщина

4. МРТ при мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• Т1 ВИ:
о Большое количество жидкости в слизистом содержимом: (Т1 сигнал:
- При высоком содержании белка: ↑ Т1 сигнал
• Т2 ВИ:
о Большое количество жидкости в слизистом содержимом: t Т2 сигнал:
- Выраженное снижение интенсивности сигнала во включениях обезвоженной слизи
• Т1 ВИ С+:
о Отсутствие контрастирования в центре; ± минимальное контрастирование на периферии:
- Утолщение слизистой оболочки на периферии позволяет заподозрить инфицированное мукоцеле (мукопиоцеле)
- При обнаружении узлов, накапливающих контраст, предполагайте опухолевую обструкцию пазухи и вторичное мукоцеле
• МР-спектрография:
о Соединения с N-ацетилом (N-ацетилглюкозамин, N-ацетилгалактозамин): пик на 2,0 ppm, как и у N-ацетиласпартата в головном мозге

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ в костном окне (корональные изображения) без контрастирования в случае мукоцеле небольшого размера
о МРТ с контрастным усилением или КТ в костном окне в аксиальной и корональной плоскости при мукоцеле большего размера
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с реформатированием в корональной и сагиттальной плоскости для планирования операции и оценки прилежащих анатомических структур
о МРТ с контрастированием рекомендуется для выявления интракраниального распространения и идентификации обструктивного новообразования как причины мукоцеле

(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) определяется большое мукоцеле правой лобной пазухи с уровнем «жидкость-жидкость» и компонентами с различной интенсивноаью сигнала. Мукоцеле распрсктраняется в поверхностные мягкие ткани, приводя к отеку.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ FS) у этого же пациента определяется отек и контрааное усиление поверхностных мягких тканей над разорвавшимся мукоцеле. Контрастирование твердой мозговой оболочки в передней черепной ямке сопоставимо с ранними воспалительными изменениями.

в) Дифференциальная диагностика мукоцеле носа и околоносовых пазух:

1. Аллергический грибковый синусит:
• Обычно приводит к вздутию пазухи, особенно в сочетании с полипами
• Множественное поражение пазух
• КТ: гиперденсный участок в центре; МРТ: смешанный сигнал

2. Синоназальный полипоз:
• Поражение нескольких пазух и полости носа
• Может сочетаться с множественными мелкими мукоцеле

3. Синоназальный солитарный полип:
• Кистозное образование в виде гантели, заполняющее верхнечелюстную пазуху, и выбухающее через устье в полость носа

4. Медленно растущая доброкачественная или злокачественная опухоль:
• Может имитировать мукоцеле на КТ в костном окне/без контрастирования
• Центральное нодулярное контрастное усиление на КТ/МРТ позволяет отличить опухоль от мукоцеле

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция основного устья пазухи:
- Обструкция обусловлена воспалением, травмой, функциональным эндоскопическим вмешательством на пазухе или объемным образованием носа и околоносовых пазух
- Секреция слизи в пазуху на фоне обструкции ее устья приводит к мукоцеле
- Вздутие пазухи в результате некроза стенки от давления с медленно увеличивающейся эрозией внутренней поверхности костной стенки пазухи в сочетании с формированием костной ткани со стороны наружной периостальной поверхности
• Сопутствующие изменения:
о Объемное образование в области устья может приводить к обструкции и становиться причиной вторичного мукоцеле

2. Градации, классификация мукоцеле носа и околоносовых пазух:
• Два типа:
о Внутренний: выбухание в подслизистые ткани возле костной стенки пазухи
о Наружный: выбухание сквозь костную стенку с распространением в подкожные ткани или в полость черепа

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мукоцеле содержит вязкую слизь или желеобразный секрет

4. Микроскопия:
• Гистологически мукоцеле неотличимо от полипов и ретенционных кист
• Плоский псевдомногослойный реснитчатый столбчатый эпителий = респираторный эпителий, секретирующий слизь:
о В хронических случаях может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия
• «Запертые» слизистые выделения стерильны:
о Гнойный экссудат в случях мукопиоцеле
• Может наблюдаться реактивное формирование костной ткани или ремоделирование костных стенок пазухи возле мукоцеле

(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+ FS) определяется мукоцеле правой верхнечелюстной пазухи с эрозией передней стенки и распроаранением в полость носа. Слизиаая оболочка на периферии накапливает контраст, что помогает отличить мукоцеле от новообразования.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) определяется большое мукоцеле правой сфеноидальной пазухи с однородным гиперинтенсивным сигналом, обусловленным большим содержанием белка. Обратите внимание на вовлечение бокового кармана.

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о >90%: офтальмическая симптоматика
о Ведущие симптомы зависят от локализации и размера мукоцеле:
- Мукоцеле лобной пазухи: выбухание лба, проптоз, диплопия, объемное образование в верхневнутренних отделах глазницы или головная боль, боль за глазным яблоком, ощущение давления в лице, нарушение зрения на фоне интракраниального распространения
- Мукоцеле решетчатой пазухи: проптоз, пелена перед глазами ± слепота, отек периорбитальных тканей
- Мукоцеле верхнечелюстной пазухи: обструкция носа при выбухании внутренней стенки пазухи, ощущение давления в щеке, ринорея
- Мукоцеле сфеноидальной пазухи: потеря зрения, паралич глазодвигательного нерва, головная боль
• Другие признаки/симптомы:
о Слезотечение, ухудшение восприятия цвета, гипоглобус (смещение глазного яблока книзу)
о Амавроз (редкое осложнение) в 5% случаев
о При болевой симптоматике следует подозревать мукопиоцеле
• Клинический профиль:
о Симптоматика медленно прогрессирует, зависит от локализации мукоцеле; признаки острой инфекции отсутствуют о Диагноз подтверждается, если клинические, рентгеновские, патоморфологические изменения сочетаются друг с другом; диагноз сложно установить лишь на основании данных гисто-патологического исследования

2. Демография:
• Возраст:
о Страдают преимущественно взрослые:
- Может возникать в любом возрасте
о У детей ищите объемное образование или заболевание (муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек), приводящее к обструкции
• Эпидемиология:
о Наиболее типичное экспансивное поражение околоносовых пазух
о Осложнения возникают редко; тем не менее, мукоцеле сфеноидальной пазухи чаще всего приводит к осложнениям вследствие близости к витальным структурам

3. Течение и прогноз:
• Постепенный (месяцы - годы) рост в отсутствие симптоматики
• В случае хронической краниальной нейропатии (ЧМН II—VI) после оперативного вмешательства функция может не восстановиться
• Осложнения в отсутствие лечения:
о Присоединение инфекции (мукопиоцеле), менингит ± абсцесс мозга

4. Лечение:
• Хирургическое; цель и ожидаемый результат-полное излечение:
о Эндоскопическое вмешательство на пазухе:
- Резервируется для случаев неосложненного мукоцеле верхнечелюстной или решетчатой пазухи
о В большинстве случаев мукоцеле лобной пазухи используется костнопластический лоскут ± облитерация
о Трансфациальные оперативные доступы:
- В случаях глубже расположенных мукоцеле решетчатой или сфеноидальной пазухи
о Транскраниальный оперативный доступ:
- В случаях мукоцеле с интракраниальным распространением или при сдавлении костных структур с неврологической симптоматикой поражения зрительного пути

1. Следует учесть:
• Обширное периферическое контрастирование может свидетельствовать о мукопиоцеле
• При центральном контрастном усилении предполагайте новообразование

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите тонкий периферический «ободок» (вздутые костные края пазухи)
• На КТ или МРТ центральные отделы мукоцеле не накапливают контраст

Киста околоносовой пазухи - симптомы и лечение

Что такое киста околоносовой пазухи? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нагорной Оксаны Александровны, ЛОРа со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Нагорной Оксаны Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Киста околоносовой пазухи (paranasal sinus cysts) — это патологическое образование, которое состоит из оболочки и полости, содержащей жидкость.

Синонимы заболевания: мукоцеле околоносовой пазухи и ретенционная киста. Код по Международной классификации болезней (МКБ-10): J34.1 – киста или мукоцеле носовых синусов.

Кисты бывают от небольших размеров, еле различимых на компьютерной томографии, до огромных, занимающих всю полость пазухи [13] [15] .

Кисты могут формироваться в различных околоносовых пазухах:

в верхнечелюстных — 80 % от всех случаев;
в решётчатом лабиринте (в ячейках решётчатой кости, в верхней группе околоносовых пазух) — 15 %;
в клиновидной и лобной пазухах — 5 % [1][3] .

Эпидемиология

Зачастую кисты развиваются без симптомов и выявляются случайно на рентгенограмме черепа, поэтому оценить их распространённость сложно. При случайных рентгенологических и МРТ-исследованиях, по разным данным, кисты встречаются у 10–30 % пациентов [3] [14] [15] .

Причины заболевания

хронический ринит и синусит;
травмы с повреждением стенок околоносовых пазух — переломы верхней челюсти и орбиты, огнестрельные лицевые ранения, грубые стоматологические вмешательства и др.;
длительное воздействие аллергенов и фоновых аллергических заболеваний — при аллергии выделятся много слизи и увеличивается вязкость назального секрета, что блокирует протоки желёз;
хронический полипозный риносинусит; ;
апикальный периодонтит — воспаление в области верхушки корня зуба;
анатомические особенности — наличие костных выступов (септ) в просвете синуса, дополнительное соустье пазухи, аномальное развитие крючковидного отростка и др. [12][13]

Симптомы кисты околоносовой пазухи

Кисты околоносовых пазух часто протекают бессимптомно. Клинические признаки, как правило, появляются при большом размере кисты и связаны с её давлением на стенки пазухи. Симптомы становятся выраженными, когда киста полностью закрывает просвет придаточной пазухи носа [10] .

Самый частый симптом у пациентов с кистой верхнечелюстных пазух — это периодическая тупая головная боль на стороне кисты, возникающая из-за раздражения рецепторов тройничного нерва.

Со временем хронический болевой синдром приводит к изменениям со стороны психики: больные становятся раздражительными, развивается депрессия и нарушается сон.

Другие симптомы заболевания схожи с острым воспалением в пазухе (гайморитом):

дискомфорт и чувство наполнения в области поражённой пазухи, которые усиливаются при наклонах головы вперёд;
односторонняя заложенность носа;
ощущение давления, тяжести и напряжённости около глазницы;
боль в щеке, распространяющаяся на скулу и зубы;
обильная вязкая слизь, стекающая по задней стенке глотки;
нарушение обоняния;
отёк щеки;
дискомфорт в области челюсти и лба;
признаки интоксикации (повышение температуры, общее недомогание, утомляемость, разбитость, снижение аппетита), которые появляются при нагноении кисты.

Если киста появилась давно и достигла больших размеров, то может сместиться глазное яблоко, из-за чего ухудшится зрение. Кисты ячеек решётчатого лабиринта вызывают изменения в слезовыводящих путях и приводят к хроническому слезотечению. Поэтому некоторые пациенты обращаются сперва не к отоларингологу, а к офтальмологу [11] .

В редких случаях может произойти самопроизвольный разрыв кисты и её опорожнение. При этом из одной половины носа вытекает прозрачная жёлтая жидкость. Когда отхождение жидкости прекращается, симптомы, связанные с давлением кисты на стенки пазухи, стихают.

В целом, клинические признаки болезни достаточно разнообразны и зависят от того, где расположена киста, её размера и продолжительности заболевания.

Патогенез кисты околоносовой пазухи

На слизистую оболочку носа и околоносовые пазухи постоянно воздействуют различные факторы: инфекционные агенты, химические вещества, температура и другие физические свойства воздушного потока.

Непрерывное выделение слизи и её циркуляция в полостях пазух и носа позволяют согревать и увлажнять вдыхаемый воздух, очищать его от взвешенных частиц, бактерий, вирусов и грибковых спор.

Cлизь состоит из двух слоёв:

Наружного густого гелеобразного слоя толщиной 2 мкм. Его выделяют специальные бокаловидные клетки, расположенные в слизистой оболочке.
Лежащего под ним более жидкого слоя (золя) толщиной 2–4 мкм. Золь выделяют подслизистые ацинозные железы. В нём содержатся ферменты, разрушающие плёнки болезнетворных микробов, и белки иммунной защиты: лизоцим и лактоферрин.

Киста формируется из-за изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух: отёка, нарушения оттока слизи, гипоксии и ряда других причин, провоцирующих закупорку выводных протоков ацинозных желёз.

В дальнейшем продукты воспаления растягивают концевые отделы желёз. Их просвет постепенно заполняется густым содержимым, и формируется киста. Расширение протоков желёз ведёт к атрофии их перегородок, преобразованию малых желёз и кист в большие кисты. Киста растёт до тех пор, пока давление внутри неё не сравняется с давлением окружающих тканей [9] .

Кроме механической закупорки протоков желёз, к появлению кисты приводит повреждение ресничек мерцательного эпителия слизистой носа. В результате окончательно блокируется продвижение секрета из железистых протоков.

Также кисты могут развиваться как осложнение отёчной формы гайморита [10] . Воспалительный экссудат в просвете пазухи раздражает слизистую оболочку и усиливает выделения секрета в её полость. Если воспалительная жидкость не рассасывается, не выводится и длительно давит на слизистую оболочку, то это приводит к дистрофии и рубцовым изменениям желёз. При этом железы продолжают вырабатывать слизистый секрет. В результате формируются небольшие шаровидные ёмкости с тонкими фиброзными стенками, заполненные специфической жидкостью — будущие кисты [2] .

Классификация и стадии развития кисты околоносовой пазухи

По внутреннему содержимому кисты околоносовых пазух бывают:

слизистыми;
гнойными;
серозными;
заполненными воздухом [8] .

По месту образования различают кисты:

верхнечелюстной пазухи;
лобной пазухи;
этмоидальные (в передних и задних ячейках решётчатого лабиринта);
клиновидные (в самой задней пазухе, расположенной под основанием черепа).

По происхождению:

Ретенционные кисты — истинные кисты, которые возникают из-за полной или частичной непроходимости выводных протоков желёз, вырабатывающих слизь. Истинные кисты выстланы эпителием слизистой оболочки [13][14] .
Ложные кисты — это кистоподобные образования, происхождение которых до конца не изучено. Чаще возникают у мужчин. Возможные причины появления ложных кист: патология верхних зубов, воздействие аллергенов или инфекции. Ложные кисты образуются в толще слизистой оболочки и не имеют эпителиальной выстилки [13][14][15] .
Одонтогенные кисты формируются вокруг воспалённого корня верхнего зуба и заполнены гноем. Они бывают радикулярными и фолликулярными. Первые образуются около воспалённого корня кариозного зуба и постепенно прорастают через атрофированную костную ткань челюсти в пазуху. Вторые возникают из фолликула воспалённого молочного зуба [1][8] .

Стадии заболевания

Различают три стадии развития кисты околоносовой пазухи:

Бессимптомная — период, когда киста в пазухе не вызывает дискомфорта, обычно её размеры не превышают 1 см. У некоторых пациентов эта стадия может протекать длительно и не переходить в последующие. В таком случае кисту случайно обнаруживают при рентгенологическом или томографическом исследовании по другому поводу [3] . Как правило, лечение в этом случае не требуется, нужно лишь наблюдать, не будет ли киста расти.
Стадия клинических проявлений — киста становится больше 1 см и появляются первые симптомы: головная боль и заложенность носа.
Стадия развития осложнений — симптомы становятся выраженными: появляется гнойный насморк, сильно болит голова, возникают признаки интоксикации и отекают веки. Оболочка кисты может самопроизвольно прорваться, и патологическое содержимое истечёт из неё, в таком случае самочувствие временно улучшится.

Осложнения кисты околоносовой пазухи

Осложнения, связанные с нагноением кист:

гнойный риносинусит;
флегмона орбиты — разлитое гнойное воспаление глазничной клетчатки с её расплавлением и омертвением;

Осложнения, связанные с увеличением размеров кисты:

Блок соустья пазухи и прилегающих внутриносовых структур — развивается из-за скопления циркулирующей слизи в околоносовых пазухах. Проявляется болезненностью в области переносицы, угла глаза или лба.
Деформация лицевого скелета — редкое осложнение, при котором лобный отросток верхней челюсти выпячивается, переносица и слёзная борозда уплощаются и смещается глазное яблоко.
Компрессия орбиты — сдавливаются структуры внутри глазницы, из-за чего нарушается зрение.

Диагностика кисты околоносовой пазухи

Диагностика включает: эндоскопию, рентгенографию придаточных пазух носа, мультиспиральную и конусно-лучевую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Эндоскопия

Врач осматривает полость носа жёстким или гибким эндоскопом. Метод позволяет оценить состояние выводного соустья, а также наличие или отсутствие отделяемого из синусов. Визуализировать кисту можно, если есть фонтанелла — добавочное соустье или дополнительное отверстие на стенке верхнечелюстной пазухи [9] .

Рентгенография придаточных пазух носа

Скрининговый метод, позволяющий заподозрить кисту. Снимок делается в прямой проекции. Недостатки метода: невозможно посмотреть в проекциях сверху и сбоку, нет визуализации клиновидной пазухи, часто кисту ошибочно принимают за синусит.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

МСКТ — это метод лучевой диагностики, основанный на сканировании организма рентгеновскими лучами. Позволяет получить качественное трёхмерное изображение околоносовых пазух, полноценно изучить форму, плотность, размеры кисты и оценить её распространение в прилежащие структуры черепа [5] .

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

КЛКТ — это современный рентгеновский метод исследования, разновидность компьютерной томографии. Он высоко информативен и применяется при диагностике в стоматологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии. Позволяет выполнять точные измерения и визуализировать мельчайшие детали как костей, так и мягких тканей [4] .

Другие достоинства КЛКТ: лучевая нагрузка ниже, чем при КТ, нет наложения анатомических структур и искажения их размеров [4] [5] .

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ проводится в двух режимах:

Т1 — кисты дают средний либо слабый сигнал. Сила сигнала зависит от концентрации в них белка.
Т2 — кисты дают очень интенсивный сигнал. Размеры кисты на изображении могут быть больше, чем на самом деле.

Вариабельность сигнала при МРТ не позволяет поставить окончательный диагноз. Чтобы уточнить или подтвердить его, после МРТ, как правило, проводится КЛКТ [16] .

Лечение кисты околоносовой пазухи

Лечение зависит от типа кисты, её расположения и размера. Если она меньше 1 см и нет выделений, то врач предлагает консервативные методы: регулярное обследование, таблетки, спреи и капли. Если киста больших размеров или есть гнойное отделяемое, то потребуется операция.

Медикаментозное лечение кист

Метод позволяет устранить неприятные симптомы и причины образования кисты: отёк, воспаление и блок соустья пазухи. Медикаментозное лечение эффективно и может облегчить состояние пациента на ранних стадиях заболевания. Однако оно не поможет, когда фиброзная оболочка кисты стала слишком плотной.

Применяются препараты:

сосудосуживающие капли — быстро уменьшают отёк в области соустья и нормализуют вентиляцию пазух полости носа; лекарства этой группы вызывают зависимость, безопасно использовать их можно не более 5 дней подряд;
антигистаминные средства — помогут, если киста вызвана аллергией;
муколитики — нормализуют отток слизи;
антисептики — помогают бороться с воспалением и очищают поверхность слизистой оболочки полости носа;
топические глюкокортикостероиды — наиболее эффективны при лечении аллергической риносинусопатии, затяжных синуситов, гиперплазии слизистой оболочки в области соустья и остиомеатального комплекса;
обезболивающие — уменьшают боль, возникшую из-за давления кисты на окружающие ткани [6] ;
пробиотики — нормализуют микрофлору полости носа и носоглотки, что важно при лечении хронического воспаления верхних дыхательных путей.

Хирургическое лечение

киста более 8 мм;
неэффективность консервативного лечения;
признаки нагноения внутри кисты [7] .

Самый популярный метод лечения кист — это прокалывание, или пункция. Хирург прокалывает стенку кисты тонкой иглой и откачивает гнойное отделяемое [1] . Однако этот метод имеет только временный эффект. Прокалывание кисты, как и самопроизвольное вытекание её содержимого, на некоторое время избавляет от боли. Но постепенно киста снова срастается и начинает накапливать гнойную жидкость. Чтобы удалить её полностью, потребуется более серьёзное хирургическое вмешательство [8] .

Гайморотомия по Колдуэллу — Люку

Проводится через разрез под верхней губой в полости рта. Это классический метод удаления кисты пазухи, однако сейчас он практически не используется из-за высокой травматичности: после операции могут формироваться рубцы, спайки и нарушаться работа пазух.

Микрогайморотомия

Малоинвазивная хирургическая методика, которая проводится через переднюю стенку гайморовой пазухи. В кости формируется отверстие 4–8 мм, и киста удаляется специальными инструментами. Выполняется под общим обезболиванием. Недостатком является риск повреждения ветвей тройничного нерва и формирование стойкой лицевой невралгии.

Функциональная эндоскопическая ринохирургия (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS-хирургия)

Этот метод считается самым щадящим и эффективным: при процедуре не делаются ненужные надрезы и проколы на лице пациента. Выполняется через полость носа под контролем эндоскопа. Позволяет достигнуть всех околоносовых синусов, включая клиновидную, лобную пазухи и клетки решётчатого лабиринта. Операцию проводят под местной и общей анестезией [17] .

можно применять для лечения детей;
уменьшают вероятность рецидива кисты;
в стационаре нужно находиться не более двух дней;
разрез быстро заживает;
операция не оставляет шрамов;
нет риска, что появятся спайки [18] .

Относительные недостатки: требуются подготовленные специалисты и специальное оборудование, из-за чего операция стоит дорого.

Кисты околоносовых пазух возникают при длительном отёке слизистой оболочки полости носа и пазух. Причина этого — воспалительные и аллергические заболевания, поэтому прогноз зависит от их течения. Важно не допускать обострения болезни, которая привела к образованию кисты.

Если нормализовать функции носа, поддерживать адекватную вентиляцию околоносовых пазух и корректно провести операцию по удалению кисты, то прогноз благоприятный и риск рецидива крайне мал.

Чтобы предотвратить появление кист пазух, необходимо:

своевременно лечить насморк и синусит;
регулярно посещать стоматолога и вовремя лечить зубы;
своевременно устранять аллергию и избегать аллергенов;
проходить профилактические осмотры у оториноларинголога и аллерголога, соблюдать их рекомендации [6][8] .

При появлении боли и других симптомов кисты пазухи нужно немедленно обратиться к врачу.

Читайте также: