Лучевая диагностика оссификации задней продольной связки
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 05.11.2024
Лучевая диагностика оссификации задней продольной связки (ОЗПС)
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Оссификация задней продольной связки (ОЗПС)
2. Определения:
• Оссификация в толще задней продольной связки (ЗПС) позвоночника
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Равномерный протяженный оссификат, расположенный вдоль задней поверхности тел позвонков, при относительно минимальных дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков и отсутствии анкилоза дугоотростчатых суставов
• Локализация:
о Среднешейный уровень (С3-С5) > среднегрудной уровень (Т4-Т7)
• Размеры:
о Небольшое локальное утолщение → протяженная непрерывная оссификация (толщина связки составляет около 2-5 мм)
• Морфология:
о Оссификация ЗПС приводит к уменьшению передне-заднего диаметра спинномозгового канала → стеноз позвоночника, сдавление спинного мозга
2. Рентгенологические данные оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Рентгенография:
о Протяженная зона оссификации кзади от тел позвонков:
- В боковой проекции тень оссификата нередко наслаивается на тени дугоотростчатых суставов
- При интерпретации рентгенограмм изменения могут быть настолько минимальными, что легко могут быть просмотрены, в связи с чем необходимо всегда помнить об этой патологии
3. Флюороскопия:
• Флюороскопия позвоночника в положении сгибания и разгибания позволяет оценить подвижность позвоночника
4. КТ при оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Бесконтрастная КТ:
о Характерный видЗПС в виде «перевернутой буквы Т» или «галстука-бабочки» на аксиальных изображениях
• Костная КТ:
о Картина оссификации ЗПС аналогичная таковой на бесконтрастных КТ-срезах:
- Кортикальная пластинка, ограничивающая центрально расположенное костномозговое пространство
- Может соединяться с подлежащей покровной пластинкой тела позвонка либо быть отграниченной от нее
- Костномозговые пространства оссифицированной ЗПС и тела позвонка не сообщаются
6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Протяженная равномерная оссификация ЗПС, сужающая вентральный отдел спинномозгового канала:
- Стеноз позвоночника → компрессия спинного мозга
- ± блокада ликворотока (в тяжелых случаях)
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ для оценки выраженности компрессии спинного мозга, протяженности оссификации
о Аксиальные Т2-ВИ для определения тяжести стеноза, подтверждения наличия изменений сигнала спинного мозга
о КТ с сагиттальной реконструкцией изображений для подтверждения МР-диагноза и оценки протяженности оссификации при предоперационном планировании
(Слева) КТ, сагиттальный срез: фокальный тип ОЗПС, ограниченной преимущественно уровнями межпозвонковых дисков, в сочетании с ДИСГ.
(Справа) КТ, аксиальный срез: участок массивной оссификации ЗПС, выступающей в просвет спинномозгового канала со значительным его стенозированием.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Спондилез:
• Изменения ограничены обычно уровнем межтелового пространства и редко захватывают четыре и более сегментов позвоночника
• Более выраженные, чем при ОЗПС, дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков
• Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС
2. Кальцифицированная грыжа диска:
• Фокальное кальцифицированное «образование», ограниченное уровнем одного межпозвонкового диска
• Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС
3. Менингиома:
• Активно накапливающее контраст объемное образование твердой мозговой оболочки + дуральный «хвост», ровные края
• Нередко на фоне кальцификации отмечается гипоинтенсивность Т2-сигнала
• Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС
4. Перидуральная кальцификация шейного отдела позвоночника у диализных пациентов:
• Неравномерная оссификация твердой мозговой оболочки, может быть циркулярной
• Пациент, получающий гемодиализ ±миелопатия, чувствительные нарушения
• В дополнение к ляминэктомии/ляминопластике показана резекция твердой мозговой оболочки
(Слева) КТ, сагиттальный срез: протяженная и равномерная оссификация ЗПС, вызывающая тяжелый стеноз спинномозгового канала. Видны также признаки оссификации и ППС на фоне тяжелого анкилозирующего спондилита.
(Справа) КТ, аксиальный срез: массивная в форме «перевернутой буквы Т» оссификация ЗПС, приводящая к тяжелому стенозу спинномозгового канала на уровне С2. Также видны признаки типичной для анкилозирующего спондилита оссификации ППС.
г) Патология:
1. Общие характеристики оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Этиология:
о Однозначного мнения на этот счет не существует
о Возможные причины включают инфекционные агенты, аутоиммунные заболевания или травмы
• Генетика:
о Полиморфизм гена, расположенного в 6 хромосоме (COL11А2) → изменения α-цепочки коллагена XI типа → предрасположенность к ОЗПС
о Полиморфизм гена, кодирующего структуру коллагена VI типа (COL6A1) → изменения α-цепочки коллагена VI типа → предрасположенность к ОЗПС
• Сочетанные изменения:
о Гипертрофия задней продольной связки рассматривается как предвестник ОЗПС
о У 25% пациентов с ОЗПС наблюдается диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ)
о ОЗПС присутствует у 16% пациентов с анкилозирующим спондилитом в Мексике и 23% пациентов с этим заболеванием в Канаде
о ОЗПС сопровождает 16-20% случаев оссификации желтых связок (ОЖС)
• Идиопатическая оссификация ЗПС достаточно часто регистрируется в Японии > других азиатских странах, менее часто — у представителей белой расы
• Не так давно описана ранняя стадия «ОЗПС в развитии», наблюдаемая как в азиатских, так и белых популяциях:
о Гипертрофированная ЗПС с точечными включениями кальцинатов
о Сложно дифференцировать с более распространенным спондилезом на ранней стадии его развития
• Пациенты с ОЗПС имеют более высокую минеральную плотность костной ткани, чем соответствующие им по возрасту здоровые люди:
о Возможно это служит признаком предрасположенности к избыточному костеобразованию
2. Стадирование, степени и классификация оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Непрерывная форма → костная масса, расположенная вдоль нескольких позвоночных сегментов
• Сегментарная форма → ограниченные оссифицированные участки позади каждого из тел позвонков
• Смешанная форма → сочетание протяженных и сегментарных участков оссификации
• Другие формы → оссификация, ограниченная уровнем межпозвонкового диска
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Массивная оссификация задней продольной связки, ограниченная нормальной кортикальной костью и содержащая нормальный костный мозг
• ОЗПС может перфорировать твердую мозговую оболочку
4. Микроскопия:
• Гистологически нормальная костная ткань и нормальный костный мозг
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная оссификация ЗПС, вызывающая тяжелую компрессию грудного отдела спинного мозга. Обратите внимание на сочетанную оссификацию желтой связки.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез, пациент с непрерывной формой ОЗПС грудного отдела позвоночника спереди от спинного мозга: низкоинтенсивное объемное образование, вызывающее тяжелую компрессию спинного мозга. У пациента отмечается клиника тяжелой миелопатии. Обратите внимание на признаки оссификации и желтой связки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Случайная находка при бессимптомном течении
о Клиника миелопатии, зависящая от уровня стеноза:
- Клиника миелопатии развивается практически всегда при уменьшении диаметра спинномозгового канала < 6 мм и редко встречается при размере канала >14 мм
- При диаметре спинномозгового канала 6-14 мм клиника может варьировать; чем выше подвижность позвоночника, тем выше вероятность развития клиники миелопатии
• Внешний вид пациента:
о Классическая картина - представитель японской популяции с симптомами прогрессирующего тетра- или парапареза
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание обычно развивается в возрасте старше 50 лет, в возрасте младше 30 лет оно встречается редко
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Этническая предрасположенность:
о Наиболее высокая частота заболевания отмечена в японской популяции
• Эпидемиология:
о Частота заболевания в Японии составляет 2-4%, в других популяциях эта цифра значительно ниже
3. Течение заболевания и прогноз:
• Легкие случаи протекают бессимптомно → случайная находка
• Спастический парез → паралич (17-22%):
о У пациентов с легкой на момент диагностики формой ОЗПС в ходе последующего наблюдения редко развивается тяжелый стеноз спинномозгового канала
о У пациентов с симптомами миелопатии высока вероятность прогрессирования заболевания
о Клиника миелопатии может усугубляться даже при незначительной травме
о Прогрессирование более выражено у пациентов молодого возраста с непрерывной формой заболевания
• При стенозе спинномозгового канала >60% и сохранении подвижности позвоночника риск прогрессирования миелопатии выше:
о Уменьшение подвижности позвоночника защищает спинной мозг от повреждения
4. Лечение оссификации задней продольной связки (ОЗПС):
• Бессимптомные пациенты: пристальное наблюдение, консервативное лечение
• Пациенты с выраженными симптомами или значительным стенозом спинномозгового канала: передняя (корпорэктомия) или задняя (ляминэктомия или ляминопластика) декомпрессия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Признаки ОЗПС следует тщательно искать на рентгенограммах в боковой проекции, для подтверждения диагноза выполняется КТ или МРТ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на протяженные многоуровневые оссификаты, расположенные позади тел позвонков
• «Толстая» гипоинтенсивная ЗПС на МР-изображениях скорее всего является признаком ОЗПС
• Зная об этом заболевании и при внимательном подходе диагноз можно заподозрить и при стандартной рентгенографии
Лучевая диагностика оссификации задней продольной связки
Рентгенограмма, КТ, МРТ при оссификации задней продольной связки
а) Аббревиатура:
• Оссификация задней продольной связки (ОЗПС)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Оссификация вдоль задней поверхности позвонка с возможным распространением на несколько уровней
• Локализация:
о Позади верхних шейных позвонков до уровня С2; обычно от середины шейного > от середины грудного отдела
• Размер: 2-5 мм толщиной
• Морфология:
о Задний оссификат в виде сталагмита от С3 и ниже до С2
(Слева) На сагиттальной КТ в костном окне определяется обширная непрерывная оссификация ЗПС с распроаранени-ем кверху на покровную мембрану. Обратите также внимание на сопутавующую оссификацию спереди, обусловленную тяжелым анкилозирующим спондилитом. У этого пациента высок риск возникновения ложного сустава позвоночника в результате травмы.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется ОЗПС и обызвествление передних отделов вследавие диффузного идиопатического скелетного гиперостоза. Определяется псевдоартроз, обусловленный ранее полученной травмой.
2. Рентгенография при оссификации задней продольной связки:
• Рентгенологические признаки:
о Толстый плотный тяж позади С2; в отличие от нижних уровней не всегда тесно прилежит к задней кортикальной пластинке
- ЗПС переходит в покровную мембрану, не контактируя с задним краем С2
3. Рентгеноскопия:
• Разгибание/сгибание для оценки подвижности
4. КТ при оссификации задней продольной связки:
• КТ без КУ:
о Выше чувствительность по сравнению с рентгенографией
о Характерная конфигурация ЗПС на аксиальных изображениях: перевернутая буква Т или «галстук-бабочка»
о Срединная или латеральная оссификация
• КТ в костном окне:
о Картина аналогична КТ без КУ; лучше отражает архитектуру:
- Кортикальная кость±губчатое вещество в центре
- Оссификат может выглядеть сообщающимся с кортикальной пластинкой заднего края тела позвонка или быть отделенным от нее
- Губчатое вещество ОЗПС и тела позвонка не сообщаются
6. Неваскулярные вмешательства:
• Миелография:
о Оссификация; возможно сдавление спинного мозга
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Мультипланарная МРТ для оценки состояния спинного мозга
о КТ: лучший метод оценки степени стеноза канала
• Выбор протокола:
о Сагиттальная Т1 ВИ и Т2 ВИ для оценки сдавления спинного мозга и распространенности оссификации связок
о Аксиальная Т2 ВИ для определения тяжести стеноза, обнаружения патологического сигнала в спинном мозге
(Слева) На сагиттальной МРТ (Т1 ВИ) определяются признаки сегментарного ОЗПС. Утолщенные участки оссификации ЗПС с сигналом, характерным для губчатого вещеава, визуализируются позади нижних и верхних позвонков, а также позади диска в средних отделах.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т2 ВИ) у этого же пациента определяются сегментарные учааки оссификации ЗПС различного размера со значительным сдавлением спинного мозга в средних отделах. Как в этом случае, участки оссификации не всегда имеют одинаковые размеры. Такие изменения могут быть обусловлены заболеванием на ранней стадии.
в) Дифференциальная диагностика оссификации задней продольной связки:
1. Спондилез:
• Изменения выражены преимущественно возле межпозвонковых дисков:
о Редко затрагивают четыре уровня и более
• Более выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов, дисков
2. Обызвествленная грыжа диска:
• Очаговое обызвествленное «образование» позади одного межпозвонкового диска
3. Менингиома:
• Интенсивно контрастирующаяся опухоль оболочек мозга + дуральный «хвост»
• Гипоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ вследствие обызвествлений:
о Отсутствие элементов костного мозга
4. Шейные перидуральные обызвествления гемодиализа:
• Извитые дуральные кальцинаты, возможно, циркулярные
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется классическая картина ОЗПС краниовертебрального перехода: оссификат в виде «галстука-бабочки», лежащий отдельно от заднего края С2. Позвоночный канал сужен в значительной степени. Оссификат на этом уровне имеет солидный характер без признаков наличия губчатого вещества (костного мозга).
(Справа) На корональной КТ в костном окне определяется характерная картина ОЗПС в виде крупного оссифицированного «тяжа» неравномерной ширины с неровными краями, лежащего позади тел позвонков.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Окончательно не определена
о Вероятные причины: генетические факторы, инфекционные агенты, аутоиммунные заболевания, травма
• Генетика:
о Полиморфизм гена в 6 хромосоме (COL11А2) → патологическая α-цепь коллагена XI типа → восприимчивость к ОЗПС
о Полиморфизм гена коллагена 6А1 (COL6A1) → патологическая α-цепь коллагена VI типа → восприимчивость к ОЗПС
• Сопутствующие нарушения:
о У 12% пациентов с ОЗПС наблюдается оссификация поперечной связки
о У 25% пациентов с ОЗПС имеет место диффузный идиопатический скелетный гиперостоз
о 16% случаев (в Мексике) и 23% случаев (в Канаде) анкилозирующего спондилита сочетаются с ОЗПС
о ОЗПС присутствует в 16-20% случаев оссификации желтой связки
о Недавно описана ранняя стадия («эволюционирующая ОЗПС») у людей азиатского и европейского происхождения:
- Гипертрофированная ЗПС с точечными кальцинатами, а не оссифицированное объемное образование с ровными краями
- Сложно отличить от ранней стадии более распространенного спондилеза
о У пациентов с ОЗПС минеральная плотность костей выше, чем должна быть в их возрасте:
- Вероятно, вследствие предрасположенности к ↑ формированию костной ткани
2. Классификация оссификации задней продольной связки:
• Классификация Комитета по изучению ОЗПС Министерства здравоохранения и социального развития Японии:
о Непрерывная (27%):
- Оссифицированное объемное образование над несколькими сегментами позвоночника
о Сегментарная (39%):
- Непротяженные (фрагментированные) оссификаты позади тел нескольких позвонков
о Смешанная (26%):
- Сочетание непрерывной и сегментарной форм
о Локальная или другая форма (8%):
- Оссификация, ограниченная уровнем диска
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Массивная оссификация вентрального эпидурального пространства
• ОЗПС может распространяться через твердую оболочку
4. Микроскопия:
• Картина варьирует: пластинчатая кость без элементов костного мозга - ретикулофиброзная кость с элементами костного мозга
• Образуется в первую очередь за счет энхондральной оссификации, отчасти за счет мембранозной оссификации
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Радикулопатия (40%), миелопатия (34%), тугоподвижность и аксиальная боль в шее (18,5%), отсутствие симптоматики (7%)
о Симптоматическая миелопатия практически всегда наблюдается при диаметре канала < 6 мм; редко, если >14 мм
о Диаметр позвоночного канала варьирует: 6-14 мм
о При обызвествлении боковых отделов ЗПС выше риск миелопатии
о Симптоматика со стороны верхних конечностей возникает раньше, чем со стороны нижних
• Другие признаки/симптомы:
о Случайная находка в отсутствие симптоматики:
- Симптомы в дальнейшем возникают лишь в малой доле случаев
- Отсутствие симптоматики в сочетании со значительной ос-сификацией связано с низкой скоростью окостенения
- У (вплоть до) 60% пациентов имеется сужение канала без неврологической симптоматики
• Клинический профиль:
о Классическая картина: японец с прогрессирующим квадри-или парапарезом
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >50 лет; редко • Пол:
о М:Ж= 2:1
• Этническая принадлежность:
о Распространенность ↑ у азиатов
• Эпидемиология:
о Распространенность в Японии 2-4%; в остальном мире меньше
3. Течение и прогноз:
• У 5% пациентов наблюдается быстрое прогрессирование симптоматики
• У 11% пациентов происходит хронизация
• Факторы прогрессирования:
о Ранний возраст при обнаружении, непрерывный тип, миелопатия
• Непрерывный тип меньше всего связан с миелопатией
• Повышенная подвижность стимулирует рост:
о Рост выражен больше на уровне диска, чем позади тела позвонка
• Легкая травма может ускорять развитие миелопатии
• У пациентов с легким ОЗПС при первичном исследовании редко обнаруживается тяжелый стеноз канала на контрольных изображениях
• Возможно рентгенологическое прогрессирование без возникновения симптоматики
• Рост: 1,5 мм/год
4. Лечение:
• В отсутствие симптоматики: тщательное наблюдение, консервативное лечение
• При наличии симптоматики или тяжелом стенозе: декомпрессия
• Обсуждается возможность профилактических операций у пациентов в отсутствие симптоматики
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Оссификат в виде буквы Т-высокоспецифичный признак ОЗПС
• Чрезмерно утолщение ЗПС с гипоинтенсивным сигналом на МРТ крайне подозрительно на ОЗПС
Оссификация задней продольной связки
Оссификация задней продольной связки (ОЗПС) - оссификация в толще продольной связки позвоночника.
Эпидемиология:
- Заболевание обычно развивается в возрасте старше 50 лет, младше 30 лет патология встречается редко. Мужской пол более привержен к данному заболеванию 2:1. Что касаемо этнической предрасположенности в Японии данное заболевание встречается чаще, чем в других странах в 2-4% случаях.
ОЗПС присутствует у 16% пациентов с анкилозируищим спондилитом в Мексике и 23% пациентов с этим заболеванием в Канаде.
Патология:
По поводу этиологии однозначного мнения не существует.
Возможные этиологические факторы: инфекционные агенты, аутоиммунные заболевания или травмы
Генетическая предрасположенность:
- Полиморфизм гена, расположенного в 6 хромосоме (COL11А2) приводящей к изменению а-цепочки коллагена Xl типа, который ассоциируют с предраспопоженностью к ОЗПС
- Полиморфизм гена, кодирующего структуру коллагена VI типа (COL6AU -+ изменения а-цепочки коплагена VI типа, что ассоциируют с предраспопоженностью к ОЗПС.
Ассоциация:
- Гипертрофия задней продольной связки рассматривается как предвестник ОЗПС
- У 25% пациентов с ОЗПС наблюдается диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ).
- ОЗПС сопровождает 16-20% случаев оссифииции желтых связок (ОЖС).
Анкилозирующий спондилит
В начальных или ранних стадиях данного заболевания определяется гипертрофированная ЗПС с единичными выключениями кальцинатов. При этом ранние изменения тяжело дифференцировать с распространенным спондилезом. У пациентов с ОЗПС отмечают большую минеральную плотность костной ткани, чем соответствующие им по возрасту здоровые люди, что возможно является предрасполагающим фактором к костеобразованию.
Макроскопические особенности:
- Массивная оссификация задней продольной связки, ограниченная нормальной кортикальной слоем кости и содержащий не изменённый костный мозг.
Формы:
- Тип 1 - Непрерывная форма - патология вдоль нескольких позвоночных сегментов.
- Тип 2 - Сегментарная форма - ограниченная оссифицированные участки позади каждого из тел позвонков.
- Тип 3 - Смешанная форма - участки оссификации, как протяжённое, так и сегментарные.
- Тип 4 - Локализованная форма - поражение не более 2 сегментов.
Клинические проявления:
Клиника миелопатии, зависящая от уровня стеноза. Клинические проявления, характерные для миелопатии, чаще развивается при диаметре спинномозгового канала менее 6 мм. При диаметре от 6 до 14 мм клинические проявления вариабельны. В более тяжёлых случаях проявления патологии обычного прогрессирующий тетра- и парапарез.
Радиологические находки:
Общие особенности:
Равномерный протяженный оссификат, расположенный вдоль задней поверхности тел позвонков, при относительно минимальных дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков и отсутствии анкилоза дугоотростчатых суставов.
Локализация:
Чаще от среднешейного уровня (СЗ-С5) до среднегрудного уровня (Th4-Тh7)
Размеры:
От локального утолщения до протяженной непрерывной оссификации (толщина связки составляет около 2-5 мм).
Морфологические особенности:
Оссификация ЗПС приводит к уменьшению передне-заднего диаметра спинномозгового канала, что приводит к стенозу спиннопозвоночного канала, сдавление спинного мозга.
Рентгенография:
- Протяженная зона оссификации кзади от тел позвонков.
- В боковой проекции тень оссификата нередко наспаивается на тени дугоотростчатых суставов.
- При интерпретации рентгенограмм изменения могут быть настолько минимальными, что легко могут быть просмотрены, в связи с чем необходимо всегда помнить об этой патологии.
Компьютерная томография (КТ).
- Характерный вид ЗПС в виде «перевернутой буквы Т» или «галстука-бабочки» на аксиальных срезах.
- Картина оссификации ЗПС аналогичная таковой на бескострастных КТ срезах.
- Кортикальная пластинка, ограничивающая центрально расположенное костномозговое пространство, может соединиться с подлежащей покровной пластинкой.
- Тела позвонка либо быть отграниченной от нее.
- Костномозговые пространства оссифицированной ЗПС и тела позвонка не сообщаются.
Магнитно-взвешенное изображение (MPT).
T1-взвешенное изображение:
- Непрерывный оссификат расположенный кзади от тел позвонка, распространяющийся на сагиттальных изображениях на несколько уровней.
- Характерный вид ЗПС а виде «перевернутой буквы Т» или «галстука бабочки» на аксиальных изображениях.
- Сигнал обычно отличается низкой интенсивностью во всех режимах исследования
- При значительном объеме жирового компонента в костно-мозговом пространстве оссификата интенсивность сигнала может быть гиперинтесивной.
Т2-взвешенное изображение.
- Картина ОЗПС схожа с картиной на Т1.
- Визуализация спинного мозга с наличием гиперинтенсивного сигнала коррелируется с миеломаляцией и отеком.
T2-GRE
- Гипоинтенсивность сигнала оссифицированной ЗПС
- Степень стеноза нередко переоценивается из-за артефактов магнитной восприимчивости.
Дифференциальный диагноз:
Спондилез:
- Изменения ограничены обычно уровнем межтелового пространства и редко захватывают четыре и более сегментов позвоночника.
- Более выраженные, чем при ОЗПС дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов и межгюзвонковык дисков
- Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС
Кальцифицированная грыжа диска:
- Фокальное кальцифицированное «образование», ограниченное уровнем одного межпозвонкового диска
- Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС
Менингиома:
- Активно накапливающее контрагг объемное образование твердой мозговой оболочки+дуральный «хвост», ровные края
- Нередко на фоне капьцификации отмечается гипоинтенсивность Т2-сигнала
- Отсутствие характерной (в виде буквы Т) оссификации ЗПС
Перидуральная кальцификация шейного отдела позвоночника у диализных пациентов:
- Неравномерная оссификация твердой мозговой оболочки, может быть циркулярной
- Пациент, получающий гемодиализ±миелопатия, чувствительные нарушения
- В дополнение к ляминэктомии/ляминопластике показана резекция твердой мозговой оболочки.
Течение и прогноз:
- Бессимптомные пациенты - наблюдение, консервативное лечение.
- Пациенты с выраженной клиникой являются претендентами корпорэктомию, ламинэктомия, ламинопластику.
Источники:
2. Li H et al: A systematic review of complications in cervical spine surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J. 11(11):1049-57, 2011
3. Saetia K et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament: a review. Neurosurg Focus. 30(3):E1, 2011
4. Shin JH et al: Dorsal versus ventral surgery for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: considerations for approach selection and review of surgical outcomes. Neurosurg Focus. 30(3):E8, 2011
7. Matsunaga S et al: Clinical course of patients with ossification of the posterior longitudinal ligament: a minimum 10-year cohort study. J Neurosurg. 100(3 Suppl):245-8, 2004
8. Shiraishi T et al: Cervical peridural calcification in patients undergoing long- term hemodialysis. Report of two cases. 100(3 Suppl): 284-6, 2004
10. Epstein N: Diagnosis and surgical management of cervical ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine J. 2(6):436-49, 2002
Диагностика анкилозирующего спондилита
МРТ малого таза. Корональная Т2-взвешенная МРТ. Крестцово-подвздошные сочленения (стрелки) в норме.
Анкилозирующий спондилит – это хронический прогрессирующий серонегативный артрит. Поражает крестцовоподвздошное сочленение, дугоотростчатые суставы и паравертебральные мягкие ткани. Экстраспинальные проявления: периферический артрит, увеит (ирит – поражение радужной оболочки и передней камеры глаза) и поражение лёгочной ткани.
Поражение протекает в виде воспаления мест прикрепления связок, сухожилий мышц и суставных капсул с последующей кальцификацией и оссификацией – «энтезопатия». Суставные капсулы фиброзируются, между позвонками формируются костные мосты – «синдесмофиты», связки обызвествляются.
Синовиальные суставы также могут быть вовлечены, но в отличие от ревматоидного артрита имеется вовлечение субхондрального хряща и костной ткани. Паннуса (поражения суставов, сочленяющих позвоночник с черепом), типичного для ревматоидного артрита, не бывает.
Частота заболевания составляет 0,1-0,2% от населения. Поражает молодых мужчин. Пик частоты приходится на возраст 15-35 лет.
Клинические проявления состоят из болей в спине, особенно, по ночам. Часто иррадиация в паховую обл., ноги. Скованность в позвоночнике по утрам. В хр. стадии – ригидность позвоночника, ограничение подвижности грудной клетки (вовлечение рёбернопозвоночных суставов).
Для постановки диагноза в настоящее время приняты модифицированные Нью-Йоркские (1984) критерии:
- Клинические – боли в спине больше 3 мес. с улучшением в движении, но без улучшения в покое; ограничение движений в позвоночнике; уменьшение дыхательных экскурсий по сравнению с возрастной и половой нормой
- Рентгенологические – сакроилеит
Рентгенография – единственный метод диагностики удовлетворяющий критериям: сакроилеит и изменения задних структурных элементов позвонков.
При КТ также выявляется сакроилеит, но имеется много вариантов строения сочленения, что затрудняет постановку диагноза.
При МРТ позвоночника определяется псевдоартроз дугоотростчатых суставов позвоночника на ранней стадии процесса и стеноз позвоночного канала на поздней стадии процесса. МРТ СПб дает выбор места исследования, но мы рекомендуем именно наши центры. При МРТ в СПб в наших центрах при подозрении на спондилоартропатию мы рекомендуем сочетать МРТ крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.
Сцинтиграфия показывает сакроилеит.
Рентгенологические признаки сакроилеита:
- ранние – стирание границ и расширение щели, склероз передних углов тел позвонков и исчезновение вогнутости передних контуров ( «квадратные» тела);
- поздние – эрозия, субхондральный склероз и костная пролиферация, кальцификация дисков, оссификация задней продольной связки, смыкание остистых отростков, переломы тел позвонков
Сакроилеит, ранняя стадия -двухсторонние эрозии и субхондральный склероз.
КТ. Сакроилеит, ранняя стадия – эрозии, субхондральный склероз
Сакроилеит, поздняя стадия – слияние костей, щель «исчезла»
МРТ малого таза. Т2-взвешенная STIR корональная МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Сакроилеит.
Поражение позвоночника, ранняя стадия – склероз углов и реактивный склероз.
Поражение позвоночника, ранняя стадия – «квадратные» тела, сужение суставных щелей, синдесмофиты
Поражение позвоночника, поздняя стадия – «бамбуковый» позвоночник (анкилоз суставов, оссификация)
Поражение позвоночника, поздняя стадия- переломы и синдесмофиты
КТ. Анкилоз дугоотростчатых суставов.
КТ, реконструкция. Псевдоартроз – деструкция и склероз суставов.
МРТ позвоночника. Псевдоартроз – воспалительный отёк суставов с переходом на задние структуры тел позвонков
Стеноз позвоночного канала (спинальный стеноз) - симптомы и лечение
Что такое стеноз позвоночного канала (спинальный стеноз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мажейко Людмилы Ивановны, невролога со стажем в 42 года.
Над статьей доктора Мажейко Людмилы Ивановны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов
Определение болезни. Причины заболевания
Стеноз позвоночного канала — это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки) . Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже — в шейном и грудном отделах позвоночника.
Позвоночный (спинномозговой) канал — это пространство внутри позвоночного столба, которое спереди образуют тела позвонков и межпозвонковые диски, с боков и сзади — дуги позвонков, соединенные желтой связкой. На поперечном срезе он треугольной или овальной формы. [1]
Позвоночный канал составляют: спинной мозг с корешками, окруженными оболочками мозга, а также жировая и рыхлая соединительная ткань с артериями, венами и нервами. От спинного мозга отходят парные нервные корешки, окруженные твердой мозговой оболочкой, каждый из которых выходит за пределы спинномозгового канала через свое отверстие. Спинной мозг продолжается от большого затылочного отверстия до второго поясничного позвонка. Ниже второго поясничного позвонка в позвоночном канале расположен "конский хвост" — пучок из корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчиковых корешков спинного мозга.
Функции спинного мозга:
- проводниковая — проведение нервного импульса от центра к периферии и обратно;
- рефлекторная — формирование ответной реакции нервной системы на раздражение.
Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.
Причины врожденного стеноза:
- Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) — внутриутробное нарушение роста костей, при котором позвоночный канал сужается из-за сращения позвонков, укорочения и утолщения дуг позвонков.
- Диастематомиелия — разделение позвоночного канала внутренней перегородкой, которая состоит из хрящевой или костной ткани, раздвоение спинного мозга.
Причины приобретенного (вторичного) стеноза:
- травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;
- дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);
- выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;
- переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;
- утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;
- утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;
- огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);
- застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;
- рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;
- опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.
Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника. Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%. [2] Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала — это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.
У многих людей без врожденных нарушений развития позвоночника встречается конституционально анатомически более узкий позвоночный канал, чем в среднем. Нормальная глубина позвоночного канала в поясничном отделе составляет 13-25 мм, в шейном — 15-20 мм.
В шейном отделе позвоночника данную особенность костной структуры канала можно обнаружить на боковых рентгенограммах путем расчета и оценки индекса М.Н.Чайковского. Индекс Чайковского — это отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка на уровне данного конкретного позвонка без учета краевых костных разрастаний. На рентгенограмме измеряется сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (б), первое число делится на второе (а:б).
Измерение сагиттального размера позвоночного канала и тела позвонка
- 0,9 до 1,1 — позвоночный канал обычной глубины;
- меньше 0,85 (согласно некоторым авторам — 0,75) — конституционально узкий позвоночный канал.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы стеноза позвоночного канала
Развитие позвоночного стеноза происходит медленно и может занимать долгие годы. Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном и грудном отделах — постепенно нарастающая боль в спине, в ногах, возникающие поначалу иключительно при ходьбе. Болезненные ощущения без четкой локализации часто обозначаются больным человеком как неприятное ощущение. При ходьбе происходит нарастание слабости в ногах (нейрогенная перемежающая хромота), которая вынуждает человека остановиться, сесть или даже лечь. Облегчает ходьбу легкое сгибание в коленях и тазобедренных суставах, а также если одновременно наклонить корпус вперед. Этим можно объяснить и то обстоятельство, что человек с позвоночным стенозом не жалуется на недомогание, если длительно находится за рулем. [3]
Характерны чувствительные расстройства — онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.
Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.
Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.
Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок. Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается. Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах. Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах. [4]
Патогенез стеноза позвоночного канала
Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает. Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости. [5] Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы — спинной мозг или корешки. Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция. Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит) , [6] что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.
Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.
Классификация и стадии развития стеноза позвоночного канала
В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.
Центральный стеноз — уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.
- относительный стеноз — переднезадний размер составляет менее 12 мм.
- абсолютный — менее 10 мм.
Латеральный стеноз — уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.
Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.
Осложнения стеноза позвоночного канала
Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника — падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др. Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком. Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.
Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:
- медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;
- парезы, параличи конечностей;
- тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.
Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание. [7]
Диагностика стеноза позвоночного канала
Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.
- рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- компьютерная томография (КТ);
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:
- электронейромиография;
- миелография;
- сцинтиграфия. [8][9]
Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.
Лечение стеноза позвоночного канала
Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.
Медикаментозная терапия:
- нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;
- миорелаксанты — препараты, снимающие мышечное напряжение;
- витамины группы В;
- сосудистые и мочегонные средства;
- для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.
Физиотерапевтические процедуры:
- электрофорез;
- амплипульс;
- магнитотерапия;
- водо- и грязелечение.
Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.
При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!
Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого — снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.
Оперативные методы:
- декомпрессионная ламинэктомия — удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб;
- микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
- дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию. [11]
Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория. Часть пациентов после операции имеют осложнения — усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу. Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов. [12]
Прогноз. Профилактика
Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение. В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.
Читайте также: