Лучевая диагностика перелома апофизарного кольца позвонка
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 21.12.2024
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом апофиза позвонка, limbus vertebra (LV), отрывной перелом замыкательной пластинки, перелом угла тела позвонка, апофизеолиз позвонка, задняя краевая грыжа поясничного отдела позвоночника
2. Определения:
• Травматический перелом или отрыв кольцевого апофиза (КА)тела позвонка у пациентов с незрелой костной системой:
о Перелом передней части апофиза носит название limbus vertebra
о Перелом задней части апофиза носит название перелома заднего апофизарного кольца (ПЗАК)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики перелома апофизарного кольца:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Отделение кольцевидного костного фрагмента от замыкательной пластинки позвонка у пациентов с незрелой костной системой
• Локализация:
о Наиболее часто - пояснично-крестцовый отдел позвоночника, грудная и шейная локализация встречаются редко:
- L3-S1
- ПЗАК обычно встречается на уровне L4, S1
о Могут поражаться верхняя или нижняя замыкательные пластинки; патология, известная под названием limbus vertebra (LV), характеризуется вовлечением обычно верхней замыкательной пластинки
о Перелом апофизарного кольца обычно наблюдается по срединной линии
• Размеры:
о Размеры фрагмента достаточно вариабельны
• Морфология:
о Фрагмент(ы) обычно имеет вытянутую форму, однако может быть и аморфным
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Костный фрагмент, отделенный от зоны дефекта угла замыкательной пластинки
о Более, чем в 50% случаев костный фрагмент не виден (в связи с тем, что он не оссифицирован или подвергся резорбции)
3. КТ при переломе апофизарного кольца:
• Костная КТ:
о Острое повреждение:
- ПЗАК: дугообразный или прямоугольный костный фрагмент, расположенный позади заднего края замыкательной пластинки
- Обычно хорошо видно «материнское» ложе фрагмента
- LV: изменения аналогичны ПЗАК, вентральная локализация, ± незначительно выраженный кифоз
о Несвежее или застарелое повреждение:
- Склероз фрагмента и краев материнского ложа
- Размеры дефекта обычно увеличены (особенно при LV)
4. МРТ при переломе апофизарного кольца:
• Т1-ВИ:
о Краевой дефект костного мозга тела позвонка с внедрением в дефект вещества межпозвонкового диска
о Гипоинтенсивный костный фрагмент, связанный с окружающими связочными структурами
о Костный фрагмент при ПЗАК, окруженный шарпеевыми волокнами = на сагиттальных МР-изображениях имеет вид буквы «Y» или цифры «7»
• Т2-ВИ:
о Дефект замыкательной пластинки; гиперинтенсивное вещество межпозвонкового диска между фрагментом и телом позвонка
о Часто можно видеть снижение высоты межпозвонкового диска ± обезвоживание вещества диска:
- И то, и другое со временем усиливаются
о Усиление сигнала прилежащих участков костного мозга в свежих случаях
• STIR:
о АналогичныеТ2-ВИ изменения, признаки отека более выражены
• T2*GRE:
о Акцентуация склерозированных участков кости при застарелых повреждениях
• Т1-ВИ с КУ:
о Усиление сигнала костного мозга в области материнского ложа при свежих повреждениях
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Эпидуральный дефект наполнения при ПЗАК
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Усиленный захват изотопа при свежих повреждениях
7. Другие методы исследования:
• Дискография (LV): проникновение контраста между фрагментом и телом позвонка
8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная КТ в костном и мягкотканном режиме
• Протокол исследования:
о Ключом к постановке диагноза являются сагиттальные и аксиальные реконструкции
(Справа) КТ, аксиальный срез: (этот же пациент) смещение кольцевого апофиза, этот срез более точно характеризует выявленные изменения именно как перелом, а не изолированную грыжу переднего отдела межпозвонкового диска.
в) Дифференциальная диагностика перелома апофизарного кольца:
1. Сгибательный перелом вентрального угла замыкательной пластинки:
• Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых, у которых апофизы уже сливаются с телами позвонков
• Повреждение спинного мозга встречается чаще, чем при переломах апофизарного кольца
2. Грыжа Шморля:
• Дефект замыкательной пластинки занимает центральное положение, а не периферическую ее часть
• Отек костного мозга и накопление контраста при свежих повреждениях
3. Кальцификация и оссификация межпозвонкового диска:
• Сопровождающаяся болевым синдромом кальцификация пульпозного ядра межпозвонкового диска у детей, этиология неизвестна:
о Нередко многоуровневое поражение, шейный > грудной отдел, иногда - бессимптомное течение о Спонтанная резорбция кальцинатов и разрешение клинической симптоматики
4. Кальцифицированный фрагмент диска, задний спондилофит:
• Последствия длительного существующего дегенеративного поражения позвоночника, для детского возраста не характерно
• Фрагмент располагается на уровне межпозвонкового диска, а не выше или ниже него
• При оссификации фрагмента в его толще может быть виден костный мозг
5. Грыжа межпозвонкового диска:
• В подростковом возрасте встречается не часто, в первом десятилетии жизни-редко (травматического генеза)
(Справа) КТ, сагиттальный срез (этот же пациент): четко виден отрыв передненижнего кольцевого апофиза тела СЗ позвонка Превертебральные мягкие ткани увеличены в объеме, гортань оттеснена кпереди, что свидетельствует о свежем повреждении.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о LV: проникновение вещества пульпозного ядра между кольцевым апофизом и телом позвонка
о Перелом заднего апофизарного кольца (ПЗАК): описаны два возможных механизма развития:
- Механизм, аналогичный LV
- Грыжа пульпозного ядра диска с сохранением целостности шарпеевых волокон, но отрывом кольцевого апофиза
• Генетика:
о Нередко наблюдается при болезни Шейерманна
• Сочетанная патология:
о Грыжи межпозвонковых дисков о Кифоз
• Эмбриональная анатомия:
о Верхняя и нижняя поверхности развивающихся тел позвонков образованы тонкими утолщающимися по периферии хрящевыми пластинками → краевой хрящевой гребень
о Энхондральная оссификация этого гребня начинается в возрасте 7-9 лет → формируется КА
о КА (на рентгенограммах, сагиттальных/фронтальныхтомограммах) определяются как небольшие треугольные фрагменты в области углов тела позвонка
о КА отделен от тела позвонка тонкой хрящевой прослойкой до момента слияния с ним в возрасте 18-20 лет → эта зона на границе межпозвонкового диска с телом позвонка до момента окончания оссификации является слабым местом
о Наиболее периферические волокна фиброзного кольца диска (шарпеевы волокна) вплетаются к КА, фиксируя диски к телам позвонков
2. Стадирование, степени и классификация перелома апофизарного кольца:
• Модифицированная классификация Takata:
о Тип I: отрыв заднего кортикального края замыкательной пластинки (наиболее распространенный)
о Тип II: перелом центральной части заднего края замыкательной пластинки сформированием кортикально-губчатого фрагмента
о Тип III: перелом латерального угла тела позвонка
о Тип IV: перелом, захватывающий весь задний край тела позвонка от верхней до нижней замыкательной пластинки
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещенный костно-хрящевой фрагмент края тела позвонка ± вещество межпозвонкового диска
• Шарпеевы волокна и задняя продольная связка обычно остаются интактными
4. Микроскопия:
• Губчатая кость, гиалиновый хрящ и бесклеточный гиалиновый матрикс (вещество диска)
• Часто в гиалиновом хряще отмечается базофильная дегенерация и очаги кровоизлияний
(Справа) Этот аксиальный КТ-срез (этот же пациент) подтверждает, что костный фрагмент тела С6 является смещенным кольцевым апофизом этого позвонка.
д) Клинические проявления:
1. Клиническая картина перелома апофизарного кольца:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о В острых случаях (у подростков) боль в спине
• Внешний вид пациента:
о Лица подросткового возраста, активно занимающиеся спортом, с жалобами на острую боль в нижней части спины
о Большинство пациентов с ПЗАК/LV занимаются теми или иными видами спорта
• ПЗАК: основная клиническая симптоматика:
о Острое начало >> более или менее длительный период болевого синдрома в нижней части спины ± ишиалгия:
- У 66% пациентов в анамнезе удается установить предшествовавший развитию клиники эпизод относительно незначительной травмы или подъема тяжести (тяжелая атлетика, гимнастика)
о Физикальное исследование: симптомы аналогичны грыже межпозвонкового диска
• LV: не удается установить провоцирующего фактора, длительный анамнез болевого синдрома в спине, иногда становится случайной находкой при обследовании:
о Физикальное исследование: уменьшение объема активных движений, ± усиление выраженности кифоза и боль при пальпации остистых отростков
2. Демография:
• Возраст:
о Старший детский и подростковый возраст
• Пол:
о М>Ж (в группе ПЗАК пациенты мужского пола составляют до 85%)
• Эпидемиология:
о В структуре хирургических вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте, случаи ПЗАК составляет 20% (пациенты возрасте 13-17 лет составляют 33% из них)
3. Течение заболевания и прогноз:
• LV: симптоматика разрешается по прошествии нескольких месяцев (чаще всего) или лет (редко):
о Данные литературы свидетельствует о превращении LV в грыжу Шморля вентральной локализации
• ПЗАК: результаты хирургического лечения хорошие и отличные, иногда может отмечаться легкий преходящий неврологический дефицит
4. Лечение перелома апофизарного кольца:
• LV: консервативное лечение — анальгетики и ограничение физической активности в острый период
• ПЗАК: основным методом является хирургическое лечение, консервативное лечение редко дает результаты:
о Одно- или двусторонняя ляминотомия с удалением костного фрагмента ± диска
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МРТ у молодых пациентов, КА у которых еще не подвергся оссификации, является более чувствительным методом диагностики по сравнению с рентгенографией и КТ
• Для диагностики сочетанных повреждений связочных структур обязательно выполнение МРТ в режимах Т2 FS/STIR
ж) Список использованной литературы:
1. Singhal A et al: Ring apophysis fracture in pediatric lumbar disc herniation: a common entity. Pediatr Neurosurg. 49(1):16-20, 2013
2. Wu X et al: A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 22(3):475-88, 2013
3. Wu XY et al: Posterior lumbar ring apophysis fracture. Orthop Surg. 3(1):72-7, 2011
4. Chang CH et al: Clinical significance of ring apophysis fracture in adolescent lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 33(16):1 750-4, 2008
5. Sairyo К et al: Three-dimensional finite element analysis of the pediatric lumbar spine. Part I: pathomechanism of apophyseal bony ring fracture. Eur Spine J. 15(6):923-9, 2006
6. Asazuma T et al: Lumbar disc herniation associated with separation of the posterior ring apophysis: analysis of five surgical cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 145(6):461-6; discussion 466, 2003
7. Mendez JS et al: Limbus lumbar and sacral vertebral fractures. Neurol Res. 24(2):1 39-44, 2002
8. Bonic EE et al: Posterior limbus fractures: five case reports and a review of selected published cases. J Manipulative Physiol Ther. 21 (4):281-7, 1998
9. Martinez-Lage JF et al: Avulsed lumbar vertebral rim plate in an adolescent: trauma or malformation? Childs NervSyst. 14(3): 131—4, 1998
10. Talha A et al: Fracture of the vertebral limbus. Eur Spine J. 6(5):347—50, 1997
-