Лучевая диагностика взрывного перелома шейного позвонка

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Лучевая диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Взрывной перелом атланта
2. Определения:
• Перелом(ы) кольца С1

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Боковое смещение обеих суставных масс С1 относительно границ С2 на рентгенограмме через открытый рот

2. Рентгенологические данные перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Рентгенография:
о Нарушение целостности С1
о Увеличение расстояния между зубовидным отростком и боковыми массами С1 на рентгенограмме через открытый рот:
- Ротация головы в норме может быть причиной изменения этого интервала и симулировать таким образом перелом
- Суммарное увеличение офсета боковых масс С1 относительно латеральных границ С2 > 7 мм позволяет заподозрить разрыв поперечной связки:
Потенциально нестабильное повреждение
о Расширение атланто-аксиального интервала:
- >4 мм -требует исключения разрыва поперечной связки
- > 7 мм-свидетельствует о разрыве поперечной связки:
Потенциально нестабильное повреждение
о Отек превертебральных мягких тканей на верхне-шейном уровне
о Сочетанные переломы С2 (переломы палача, зубовидного отростка)
о Переломы нижележащих позвонков встречаются нечасто

3. Флюороскопия:
• При нестабильных повреждениях будет виден подвывих

4. КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Бесконтрастная КТ:
о Аксиальные КТ-срезы позволяют наилучшим образом визуализировать все фрагменты перелома:
- Множественные переломы дуг С1 (2-х, 3-х или 4-х фрагментарные переломы)
- Отрыв костного фрагмента внутренней поверхности кольца С1 в области прикрепления поперечной связки свидетельствует о нестабильном повреждении
о Могут наблюдаться самые различные варианты переломов кольца С1
о При кровоизлиянии в эпидуральное пространство могут визуализироваться соответствующие гиперденсные участки
• КТ-ангиография:
о При развитии сосудистой симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне может быть диагностировано нарушение целостности позвоночной артерии

5. МРТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Т1-ВИ:
о Отек превертебральных мягких тканей кпереди от С1
о Нарушение целостности кортикальных пластинок С1
• Т2-ВИ:
о Отек превертебральных мягких тканей
о При наличии контузии спинного мозга в его толще может быть виден гиперинтенсивный очаг отека:
Низкоинтенсивный сигнал в толще очага ушиба свидетельствует о кровоизлиянии
• МР-ангиография:
о Повреждение позвоночной артерии (при наличии такового) в виде расслоения стенки или окклюзии

6. Ангиография:
• Ангиография может быть информативна при невозможности исключения повреждения позвоночной артерии по данным КТА/МРА
• Эндоваскулярное вмешательство

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Любые признаки латерального смещения боковых масс С1 на рентгенограмме через открытый рот требуют проведения КТ
о Тонкосрезовая (< 1 мм) аксиальная КТ с последующей реконструкцией изображений:
- Максимально короткая продолжительность исследования, позволяющая минимизировать влияние эффектов движения на качество изображений
- Сагиттальные и фронтальные реконструкции:
Фронтальные реконструкции наиболее информативны для оценки латерального подвывиха боковых масс С1
о Обследование должно включать полностью весь шейный и верхнегрудной отделы позвоночника:
- Сочетанные переломы на других уровнях наблюдаются у 24-48% пациентов
о Аксиальные и сагиттальные Т1-ВИ, Т2-ВИ и сагиттальные STIR МР-И для оценки морфологии перелома, степени дислокации фрагментов, диагностики повреждения связок и отека мягких тканей

(Слева) КТ, аксиальный срез: взрывной перелом передней и задней дуг С1 с боковым расхождением фрагментов.
(Справа) КТ, аксиальный срез: симметричные переломы передней дуги С1, правой боковой части задней дуги и левой боковой массы, последняя линия перелома распространяется на отверстие поперечного отростка.

в) Дифференциальная диагностика перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:

1. Врожденные варианты строения, расщелины, мальформации атланта:
• Офсет боковых масс С1 относительно боковых масс С2 может достигать 1 -2 мм
• Расщелины задней дуги атланта встречаются у 4% людей, передней дуги-у 0,1 %
• 97% расщелин задней дуги атланта располагаются по срединной линии, 3% - в области борозды позвоночной артерии
• Могут наблюдаться различные варианты аномалий развития атланта
• Наиболее распространенная из них — частичная гемиаплазия задней дуги
• Расщелины, врожденные дефекты развития характеризуются ровными с хорошо выраженным кортикальным слоем краями

2. Ротационные подвывихи атланта, осевого позвонка:
• Обычно односторонние, сопровождаются ротацией и наклоном головы

3. Псевдоподвывих атланта у детей:
• Наиболее распространенная находка у детей в возрасте трех месяцев-четырех лет, обследование которым проводится по поводу относительно незначительной травмы
• Наблюдается у 90% и более детей в возрасте двух лет
• Причиной являются различия в скорости роста атланта и осевого позвонка
• Перелом Джефферсона в раннем детском возрасте встречается редко ввиду большей пластичности позвонка и наличия синхондрозов, которые действуют как буферные зоны

(Слева) КТ, фронтальный срез: латеральная дислокация боковой массы С1. Верхушка зубовидного отростка находится у края большого затылочного отверстия в связи с потерей высоты атланта. Обратите внимание на повреждение атланто-затылочного сустава и вывих в дугоотростчатом суставе С1-С2. Также здесь имеет место перелом левой суставной колонны С2.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: часть взрывного перелома С1, линия которого проходит через боковую массу позвонка, подчеркивая роль аксиальной нагрузки со стороны мыщелка затылочной кости в механизме возникновения данного повреждения.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Этиология:
о Аксиальная компрессирующая сила, действующая со стороны свода черепа
о Перелом возникает при действии аксиальной нагрузки, действующей через мыщелки затылочной кости на боковые массы С1 при жесткой фиксации головы и шеи в вертикальном положении:
- Эффект клина
о Поперечная связка нередко остается интактной
о При повреждении поперечной связки стабильность перелома определяется целостностью крыловидных связок
• Сочетанные травмы:
о Переломы на других уровнях
о Повреждение позвоночной артерии: расслоение стенки или окклюзия
о Травма спинного мозга (редко)

2. Стадирование, степени и классификация перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Тип I: двусторонний перелом одной из дуг атланта
• Тип II: сочетанные переломы передней и задней дуги:
о В т. ч. классический четырехфрагментарный перелом Джефферсона
• Тип III: перелом боковой массы атланта

(Слева) На фронтальной томограмме, полученной через зубовидный отросток, отмечается латеральное смещение боковых масс С1 относительно боковых масс С2.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ пациента со взрывным переломов С1 видна интактная поперечная связка атланта. Обратите внимание на отрывной перелом костного фрагмента в области прикрепления этой связки при сохранении целостности самой связки.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома первого шейного позвонка (С1) Джефферсона:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в подзатылочной области после компрессионной травмы (например, после ныряния)
о Спазм мышц шеи
о Ограничение объема движений
о Наклон головы
• Другие симптомы/признаки:
о Неврологический дефицит развивается нечасто, только при нестабильных повреждениях, переломах на других уровнях и травме сосудов:
- Травма верхнего отдела спинного мозга:
Потенциально фатальное повреждение вследствие развития апноэ
- Синдром задней нижней мозжечковой артерии, в частности синдром Валленберга
• Внешний вид пациента:
о Пострадавший в результате травмы
о Боль в подзатылочной области шеи

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Переломы С1 составляют 6% всех травм позвоночника
о 1/3 всех переломов С1 представляют собой классические переломы Джефферсона
о У младенцев и детей раннего возраста встречаются редко

3. Течение заболевания и прогноз:
• Стабильный перелом:
о В большинстве случаев консолидация при консервативном лечении

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• КТ у пострадавших в результате травмы с выраженным болевым синдромом в области шеи должно быть рутинным исследованием
• Прицельно ищите признаки распространения перелома на отверстия поперечных отростков
• Для исключения других переломов необходимо включение в обследование и нижележащих позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:
• Имеющие хорошо выраженный кортикальный слой края срединного дефекта дуги С1 с высокой долей вероятности свидетельствует о врожденном характере этого дефекта
• Офсет боковых масс С1 относительно С2 в 1-2 мм на рентгенограмме через открытый рот у детей младенческого возраста может быть вариантом нормы

Лучевая диагностика взрывного перелома шейного позвонка

а) Определения:
• Оскольчатый перелом тела шейного позвонка
• Вертикальный компрессионный перелом

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Снижение высоты тела позвонка, вертикальные плоскости переломов, разнонаправленное смещение фрагментов
• Локализация:
о Обычно это средне- или нижнешейный отдел позвоночника

2. Рентгенологические данные взрывного перелома шейного позвонка:
• Рентгенография:
о Компрессионная деформация тела позвонка
о Нарушение целостности задней покровной пластинки
о Фрагменты смещаются в спинномозговой канал
• Отек превертебральных мягких тканей

3. КТ при взрывном переломе шейного позвонка:
• Бесконтрастная КТ:
о Оскольчатый перелом тела позвонка, снижение высоты тела позвонка:
- Вертикально ориентированные плоскости переломов, распространяющихся на замыкательные пластинки и заднюю покровную пластинку
- Разнонаправленное смещение фрагментов
± увеличение межпедикулярного интервала, перелом дуги позвонка
• КТ-ангиография
• Скрининговый метод выявления повреждения или окклюзии позвоночной артерии при распространении линии перелома на отверстие поперечного отростка позвонка

5. Ангиография:
• Прямая ангиография показана, если КТ- или МР-ангиография недостаточно информативны или не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Бесконтрастная мультидетекторная КТ
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовая бесконтрастная аксиальная КТ с реконструкцией
о МРТ для диагностики повреждений спинного мозга и кровоизлияний, в т. ч. сагиттальные STIR-изображения и аксиальные Т2*GRE-изображения

(Слева) КТ, аксиальный срез: перелом С5 позвонка с сагиттально ориентированной плоскостью перелома тела позвонка, характерной для взрывных переломов, переломом корня и пластинки дуги справа.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается отек костного мозга на фоне компрессионных переломов тел позвонков. Также видны признаки контузии спинного мозга, задних связок и паравертебральных мышц. (Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): оскольчатый взрывной перелом С5 с вертикально ориентированной плоскостью перелома и снижением высоты позвонка. Задний фрагмент тела смещен в спинномозговой канал. Кроме этого имеет место перелом заднего края и С4 по звонка.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): оскольчатый взрывной перелом С5 позвонка с вертикально ориентированной плоскостью перелома, задним смещением и ротацией фрагмента. Перелом распространяется на правый корень и пластинку дуги. (Слева) КТ, аксиальный срез (костный режим): типичный взрывной перелом тела шейного позвонка, характеризующийся наличием сагиттального и фронтального компонентов. Также здесь имеется место перелом суставного отростка и пластинки дуги справа, что свидетельствует о наличии ротационного компонента повреждения.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И определяется компрессионный перелом С4 позвонка, о сгибательном характере повреждения свидетельствует соответствующая деформация на уровне СЗ-С4 и отек дорзальных связок. Также на изображении виден распространенный очаг контузии спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика взрывного перелома шейного позвонка:

1. Флексионный перелом каудо-вентрального угла (флексия-компрессия):
• Фрагмент передне-нижнего края тела позвонка, сгибательная деформация на уровне повреждения
• Дистракционное повреждение задней колонны:
о Подвывих/дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов
о Расхождение остистых отростков на рентгенограмме в боковой проекции

2. Гиперэкстензионный перелом каудо-вентрального угла:
• Отрывной перелом с образованием треугольного фрагмента передне-нижнего края тела С2 позвонка

3. Простой компрессионный перелом:
• Неоскольчатый характер перелома с сохранением целостности замыкательных пластинок, отсутствие смещения фрагментов в спинномозговой канал
• Остеопоротические переломы на уровне шейного отдела позвоночника встречаются очень редко, поэтому, если картина напоминает такой перелом, в первую очередь необходимо исключить патологический его характер

4. Патологический компрессионный перелом:
• Разрушение губчатой и кортикальной кости, мягкотканный компонент
• Пролабирование задней покровной пластинки в эпидуральное пространство

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Приложение аксиальной нагрузки на находящийся в нейтральном положении шейный отдел позвоночника
о Разнонаправленное смещение фрагментов:
- Смещение фрагментов в спинномозговой канал → повреждение спинного мозга
о Расширение тела позвонка в поперечном направлении → перелом в области дуги позвонка
- Повреждение может быть нестабильным
• Сочетанные травмы:
о При смещении фрагментов в спинномозговой канал нередко наблюдается повреждение спинного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Оскольчатый перелом тела позвонка, гематома

(Слева) КТ, фронтальный -срез: вертикальная линия перелома тела C5 у пациента с взрывным переломом С5 позвонка. Кроме этого в области верхней части тела С6 позвонка видна линия переломав.
(Справа) На сагиттальном T2*GRE МР-И у пациента с взрывным переломом тела С5 ЕЯ отмечается распространенный отек и низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в паренхиму шейного отдела позвоночника. Определяется умеренная дислокация заднего фрагмента тела С5 в спинномозговой канал. (Слева) КТ, сагиттальный срез: взрывной перелом С5 позвонка Я с небольшим снижением высоты его тела, а также еще один, менее тяжелый, перелом С4 и перелом задних элементов С6 позвонка.
(Справа) КТ, фронтальный -срез (костный режим): взрывные переломы С4, С5 и С6 позвонков с преимущественно сагиттальным расположением плоскости перелома тел позвонков. (Слева) На аксиальном GRE МР-И у пациента с взрывным переломом позвонка видна сагиттальная линия перелома Я и нарушение целостности правой пластинки дуги.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): пациент с компрессионной травмой шейного отдела позвоночника виден сагиттальный перелом тела позвонка, а также переломы правой и левой пластинок дуги.

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Различная выраженность неврологического дефицита: от полного отсутствия такового до тетрапареза
• Внешний вид пациента:
о Выраженная боль в шее, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника, сопровождающейся высокоэнергетической/высокоскоростной аксиальной нагрузкой

2. Лечение взрывного перелома шейного позвонка:
• Нестабильные повреждения могут потребовать хирургической стабилизации, остальные можно лечить консервативно
• Тракция, иммобилизация:
• ± хирургическая декомпрессия спинномозгового канала при повреждении спинного мозга

е) Список использованной литературы:
1. Munera F et аI: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012
2. Nakashima H et al: Mechanical patterns of cervical injury influence postoperative neurological outcome: a verification of the alien system. Spine (Phila Pa 1976). 36(6): E441-6, 2011

Проявления и терапия взрывного перелома позвоночника

Взрывной перелом позвоночника – термин, которым обычно обозначается травма спины, при которой диагностируется сдавливание тела позвонка и спинного мозга. Чаще всего причиной появления этой травмы является ДТП или падение с высоты. Особенность патологии в том, что позвонок ломается буквально во всех направлениях. Эта травма относится к одним из самых серьёзных, и считать так следует по двум причинам.

Во-первых, здесь есть высокая вероятность того, что многочисленные отломки могут повредить спинномозговую ткань.

Во-вторых, этот перелом включён в категорию нестабильных и в любой момент общее состояние пациента может сильно ухудшиться.

Сейчас принято выделять сразу несколько типов такой патологии:

Излом через обе замыкательные пластины.
Повреждение только верхней пластины.
Повреждение только низкой пластины.
Повреждение с ротационным смещением отломков.
Смещение в позвоночный канал только боковых отломков.

Основные проявления

Неврологические расстройства при этом виде травмы могут быть очень серьёзными, и чаще всего это тотальные параличи, которые охватывают всё тело. Степень повреждения зависит от того, как именно произошла травма, насколько сильно повредился позвоночник и сам спинной мозг.

Чем больше костных отломков было образовано, тем больше вероятность того, что один из них вызовет наступление паралича всего тела. Травма на уровне поясницы вызывает паралич ног и нарушения со стороны функционирования тазовых органов. Если спинной мозг получил небольшие повреждения, то может быть диагностирован частичный паралич или отсутствие рефлексов. При травме лёгкой степени неврологические проявления бывают не всегда.

Второе немаловажное проявление – сильные болевые ощущения, которые возникают не только в месте повреждения, но и в ногах. Многие пострадавшие жалуются на то, что их ноги буквально пронзает электрический ток. Что касается самостоятельности передвижения, то только в самых редких случаях пострадавший может передвигаться без помощи посторонних.

Что может быть причиной всех этих проявлений? Во-первых, это сдавление спинномозгового вещества одним из фрагментов позвонка. Во-вторых, это сужение канала, по которому проходит нервный корешок с механическим сдавлением последнего. И в-третьих, ущемление нервов.

Диагностика

Диагностика такого типа перелома позвоночника не имеет значительных трудностей. Определить наличие повреждений помогает рентгенологическое исследование. Для уточнения диагноза прибегают к таким методам, как КТ или МРТ. Именно они позволяют выявить отягощённые переломы с разрывом спинномозговой ткани, с её сдавливанием, с ушибом, либо с повреждением корешков.

Осложнения

Самые частые осложнения таких переломов – параличи и парезы. Причём нередки случаи полного паралича всего тела при травме шейного отдела. А большое количество отломков способно настолько сильно травмировать спинной мозг, что восстановить его функции порой не удаётся на протяжении всей жизни.

При этом взрывной перелом может быть неполным, что вызывает отсутствие рефлексов либо частичный паралич тех или иных частей тела. В случае лёгкой степени тяжести могут возникать преходящие неврологические расстройства.
Лечение

Лечение этих переломов долго оставалось дискуссионным вопросом. Так, например, многие травматологи считают, что оперативное лечение в данном случае способно вызвать только ухудшение общего состояния, поэтому раньше в большинстве случаев лечение было только консервативным. Особенно часто консервативное лечение проводилось у детей с таким повреждением, так как считается, что детский позвоночник обладает большой восстановительной силой.

Однако сегодня пациентам с такими травмами проводят экстренное оперативное вмешательство. Было доказано, что операция намного эффективнее, чем безоперационная терапия. Она не только помогает сохранить жизнь, но и даёт меньше осложнений в будущем. Причём оперативное вмешательство должно проводиться в течение ближайших часов после получения травмы.

Во время операции врач освобождает спинной мозг от осколков позвонка, проводится пластика пострадавших позвонков на трансплантаты. Полное сращение наступает не раньше, чем через 2 -3 месяца. Всё это время пациент должен носить корсет и выполнять все предписанные врачом назначения. Восстановительный период после травмы обычно длится на протяжении года и делать это лучше всего в условиях климатических грязевых курортов.

Переломы позвоночника ( Переломы позвонков )

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга. Клиническая картина переломов позвоночника зависит от их расположения и от того, сопровождаются ли они повреждением спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травмирование спинного мозга в этом отделе приводит к отключению регуляции витальных функций организма. Диагностика переломов позвоночника включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и пр.

МКБ-10

Общие сведения

Анатомия позвоночника

Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.

Причины

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

Классификация

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Переломы шейного отдела

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.

При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).

Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные переломы позвоночника

Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.

Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.

Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.

Оскольчатые переломы позвоночника

Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.

Симптомы переломов позвоночника

При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».

Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.

Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» - характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.

Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.

Диагностика

Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.

КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.

Лечение

При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.

1. Повреждения позвоночника: методическое пособие/ Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е., Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф, Ангарская Е.Г. - 2011

Перелом шейного отдела позвоночника ( Перелом шейного позвонка )

Перелом шейного отдела позвоночника – нарушение целостности одного или нескольких шейных позвонков в результате травматического воздействия. Возникает вследствие удара, падения на голову, резкого сгибания или разгибания шеи. Проявляется болями в шее, ограничением движений и спастическим напряжением мышц. Часто выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии, при необходимости дополнительно назначают КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное, при повреждении спинного мозга требуется операция.

Переломы шейных позвонков составляют около 30% от общего количества переломов позвоночника. При этом в 40-60% случаев наблюдается повреждение спинного мозга той или иной степени тяжести. Около 30% пациентов с такими переломами гибнут на месте вследствие шока, а также тяжелых нарушений дыхания и сердечной деятельности, обусловленных повреждением нервных структур. Основная часть пациентов с переломами шейного отдела позвоночника – активные люди молодого и среднего возраста.

Причиной травмы обычно становится падение на голову с высоты, ныряние в воду в недостаточно глубоких местах, резкое сгибание (реже – разгибание) шеи при внезапном торможении транспорта или удар головой о крышу автомобиля при движении по плохой дороге. Чаще всего выявляются компрессионные переломы IV, V и VI позвонков, однако наиболее тяжелые последствия возникают при переломах I и II позвонков. Лечение переломов шейного отдела позвоночника осуществляют травматологи.

Перелом атланта

I шейный позвонок (атлант) имеет вид кольца и является своеобразным «основанием», на котором держится голова. Своими вогнутыми поверхностями он сочленяется с выпуклыми мыщелками затылочной кости, образуя сустав с тонкими хрящевыми поверхностями, капсулой и связками. Между затылочной костью и I шейным позвонком нет толстой хрящевой прокладки (межпозвонкового диска), поэтому при ударе головой травмирующая сила передается на атлант без амортизации.

Мыщелки затылочной кости вдавливаются в кольцо атланта, при этом, в зависимости от выраженности и оси приложения травмирующей силы может возникать несколько видов переломов. Перелом передней дуги – изолированное повреждение переднего полукольца, может сопровождаться более или менее выраженным смещением отломков. Перелом задней дуги – изолированное повреждение заднего полукольца, обычно устойчивое, без существенного смещения и сдавления нервов. Переломы боковых масс – нарушение целостности центральных отделов кольца, сопровождающееся снижением высоты позвонка.

Самым тяжелым повреждением атланта является «лопающийся» перелом или перелом Джефферсона, при котором целостность кольца атланта нарушается сразу в четырех точках. Существуют также варианты «лопающегося» перелома, при котором происходит взрывное повреждение либо передней, либо задней дуги атланта или параллельные переломы задней и передней дуг. Травма атланта может быть изолированной или сочетаться с повреждением II шейного позвонка и других позвоночных сегментов.

Пациента беспокоит чувство нестабильности шеи, боли в шее, темени и затылке, возможна потеря чувствительности в теменной и затылочной области. Больной придерживает голову руками. При повреждении или сдавлении нервных структур выявляется неврологическая симптоматика. Рентгенография I шейного позвонка в специальной проекции (через рот) позволяет подтвердить нарушение целостности атланта и оценить степень смещения дуг. При необходимости дополнительно назначают КТ. Больных с подозрением на повреждение спинного или продолговатого мозга осматривает нейрохирург или невролог.

Перелом аксиса

II шейный позвонок (аксис) также имеет форму кольца. В передних отделах этого кольца находится массивный костный вырост, называемый зубом. Зуб соединяется с задней поверхностью атланта, образуя сустав Крювелье. Кроме того, атлант и аксис сочленяются между собой при помощи широких и плоских симметрично расположенных суставных поверхностей. Из-за особенностей строения верхних отделов позвоночника при травмах обычно страдает зубовидный отросток. Могут выявляться переломы зуба трех типов. Первый тип – отрывное повреждение верхушки зуба, редко встречающийся стабильный перелом. Второй тип – повреждение узкой части зуба, нестабильный перелом, наблюдается более чем в 50% случаев. Третий тип – повреждение основания зуба, в 20% случаев сопровождается неврологическими нарушениями.

С учетом степени смещения атланта и выраженности симптоматики выделяют три степени перелома зубовидного отростка. При первой степени смещение отсутствует, больной предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области шеи и незначительные боли при движениях головы. При второй степени атлант и отломок зуба смещаются кпереди, а задняя часть I позвонка сдавливает спинной мозг. Возможна потеря сознания во время травмы или через некоторое время после нее, выявляется неврологическая симптоматика – от незначительных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При третьей степени из-за значительного смещения обычно возникают тяжелые повреждения нервных структур, несовместимые с жизнью.

Следует учитывать, что ложное благополучие при переломах первой степени может провоцировать недооценку тяжести повреждения (как врачом, так и самим пациентом). Больной свободно передвигается, поворачивает голову, трясет головой и т. д. При таких движениях иногда возникает резкое смещение атланта и внезапная компрессия спинного мозга, сопровождающаяся острой компрессионной миелопатией и резким ухудшением состояния пациента. С учетом этого обстоятельства все переломы аксиса следует рассматривать как потенциально опасные повреждения.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух проекциях: боковую и через рот. При неопределенных результатах возможно проведение функциональных снимков (с максимальной осторожностью и в присутствии врача), однако более безопасным и информативным методом исследования является аксиальная КТ с фронтальной и сагиттальной реконструкцией. При неврологических нарушениях назначают консультацию невропатолога или нейрохирурга.

Переломы нижних шейных позвонков

Компрессионные и раздробленные переломы шейного отдела позвоночника в большинстве случаев возникают при форсированном сгибании шеи (сгибательные переломы). Реже встречаются повреждения вследствие резкого разгибания шеи (разгибательные переломы). Пациенты жалуются на боли в шейном отделе позвоночника. Движения ограничены. Определяется спастическое сокращение и напряжение мышц шеи. Пальпация остистого отростка сломанного позвонка болезненна.

В отдельных случаях (при разрыве связок между остистыми отростками) выявляется искривление линии остистых отростков в виде штыка или молнии. Данный признак свидетельствует о нестабильности перелома. Компрессионные переломы обычно не сопровождаются повреждением спинного мозга, при этом может наблюдаться нерезко выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная отеком пораженной области. При повреждении спинного мозга (чаще возникает при раздробленных переломах и переломовывихах) неврологические нарушения выражены более ярко, в тяжелых случаях выявляется тетраплегия, нарушение акта дефекации и мочеиспускания.

Особенно тяжелыми повреждениями являются переломовывихи шейных позвонков, которые также обычно возникают вследствие резкого сгибания головы. При переломовывихах часто обнаруживаются одновременные повреждения нескольких позвонков, переломы дужек, остистых и суставных отростков, чаще возникают полные параличи и потеря чувствительности. Возможен летальный исход сразу после повреждения, через несколько часов или несколько суток. В последнем случае причиной смерти становятся нарушения дыхания, отек легких и другие осложнения.

Решающее значение при постановке диагноза имеет рентгенография шейного отдела позвоночника. Особенно информативен боковой снимок, на котором может выявляться компрессия (снижение высоты передних отделов позвонка) и увеличение промежутка между остистыми отростками сломанного и вышележащего позвонков. В сомнительных случаях назначают КТ позвоночника в шейном отделе, для оценки состояния мягкотканных структур используют МРТ позвоночника. При наличии неврологических нарушений показана консультация нейрохирурга или невропатолога.

В большинстве случаев при переломах шейных позвонков показано консервативное лечение. Пациентов госпитализируют в травматологическое отделение. При неосложненных переломах без смещения проводят иммобилизацию с использованием воротника по типу Шанца, гипсового корсета или жесткого воротника сроком до 4 месяцев. При наличии смещении и опасности повреждения спинного мозга применяют вытяжение петлей Глиссона в сочетании с корректирующими подушками или валиками.

При сгибательных переломах подушку под голову не кладут, под плечи подкладывают валик. При разгибательных повреждениях используют две подушки, подложенные под голову пациента, после устранения компрессии подушки убирают. Через 15-30 суток вытяжение снимают и накладывают жесткий воротник или гипсовый полукорсет сроком на 3-4 месяца. Больным назначают обезболивающие, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Хирургические вмешательства проводят при нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков (особенно в сочетании со сдавлением или повреждением спинного мозга), оскольчатых компрессионных переломах, а также при неэффективности консервативного лечения. Для фиксации позвонков применяют ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы или пластины. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК, массаж и физиопроцедуры, в последующем проводят реабилитационные мероприятия.

1. овреждения позвоночника: методическое пособие/ Виноградов В.Г., Комогорцев И.Е., Мункожаргалов Б.Э., Лебедев В.Ф, Ангарская Е.Г. - 2011

4. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых/ Ассоциация нейрохирургов России - 2013

Читайте также: