Лучевая оценка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ)
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)
2. Определения:
• Шунт между воротной веной (ВВ) и печеночной веной (ПВ), создаваемый обычно при помощи трансплантации покрытого политетрафторэтиленом (ПТФЭ) баллонно-дилятируемого стента
• Нарушение работы шунта:
о Уменьшение просвета шунта > 50%
о Портосистемный градиент > 12-15 мм рт. ст.
о Полная окклюзия шунта
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Наиболее распространенный путь: Правая ветвь воротной вены — правая печеночная вена
• Размер:
о 10-12 мм в диаметре
• Морфология:
о Обычно проходит через паренхиму печени по криволинейной траектории
о Портальный край располагается в правой ветви воротной вены, недалеко от места бифуркации воротной вены
о Печеночный край расположен вблизи от места впадения печеночной вены в нижнюю полую вену
2. УЗИ трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ):
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Гиперэхогенный стент хорошо визуализируется
о Стент обычно изогнут, но не должен быть перекручен
о Печеночный и портальные края располагаются внутри вен «прямо» (хорошо видно при серошкальном исследовании)
• Импульсная допплерография:
о Воротная вена, нарушение работы шунта:
- Пиковая скорость <35 см/с
- Изменение направления кровотока в левой ветви воротной вены (т.е. смена гепатофугального кровотока на гепатопе-тальный)
о Нарушения внутри самого шунта:
- Скорость кровотока в шунте <90 см/с или >200 см/с в любой точке
- Временное изменение скорости > 50 см/с по сравнению с исследованиями, проводившимися ранее
- Очаговая выраженная турбулентность или повышенная скорость кровотока может указывать на стеноз
- Отсутствие кровотока: окклюзия:
Всегда выполняйте ангиографию для подтверждения
- Отсутствие пульсации или влияния дыхательных движений (менее специфичная находка)
• Цветовая допплерография:
о Нарушения внутри самого шунта:
- Видимый стеноз, очаговый или диффузный
- Очаговое наложение спектров указывает на высокую скорость и подразумевает стеноз
- Отсутствие кровотока: окклюзия:
Выполните спектрографию (более чувствительный метод); ангиографию для подтверждения
• Цель УЗИ: выявление стеноза до полного окклюдирования стента или нарастания симптомов
(Правый) Цветовая допплерография ТВПШ. Отмечается соответствующее направление кровотока — к НПВ.
3. Ангиография:
• Венография шунта (золотой стандарт):
о Прямая катетеризация шунта с помощью доступа через периферическую вену
о Обнаружение и количественно определение проходимости шунта или степени стеноза
о Одновременное измерение портосистемного градиента
о Вмешательство в случае необходимости
о Помехи: инвазивная природа
• КТ-, МРТ-ангиография:
о Представление об анатомическом расположении стеноза, окклюзии и коллатеральной сети
о Контрастное усиление необходимо для КТ-ангиографии и, как правило, требуется для МРТ-ангиографии
о Получение общего представления
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗ-инструмент первичного наблюдения за ТВПШ
о КТ-/МРТ-ангиография выполняется, если УЗИ технически невозможно или недостоверно
• Рекомендации по ведению:
о Оценка установленного ТВПШ (серошкальное ультразвуковое исследование, цветовая допплерография, спектральная допплерография):
- Конфигурация/положение стента
- Проходимость и направление кровотока в воротной вене и ее ветвях:
Скорость кровотока измеряется в середине воротной вены (не вблизи шунта)
- Оцените шунт с помощью цветовой допплерографии:
Оцените характер пульсовой волны/пиковые скорости: в проксимальной, средней и дистальных частях шунта
Сравните полученные результаты с предыдущими данными (в идеале скорость не должна отличаться более чем на 50 см/с от результатов предыдущего измерения)
- Наличие стеноза:
При стенозе, задокументируйте пиковую скорость кровотока в области стеноза, обычно в точке максимальной турбулентности
- Проходимость, направление тока крови, формы волны в печеночной вене
- Всегда проверяйте нет ли сопутствующих образований в печени, особенно у пациентов с циррозом
- Оцените наличие/объем асцита и плеврального выпота
(Правый) Продольный УЗ срез с цветовой допплерографией у пациента с ТВПШ. Отмечается допустимая скорость, равная 115 см/с, и сглаженная форма волны.
в) Диференциальная диагностика окклюзии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS, ТВПШ):
1. Окклюзия воротной вены:
• Предрасполагающие факторы:
о Гиперкоагуляционные состояния, панкреатит, инвазия опухоли, обезвоживание, травма, цирроз
• Острая:
о КТ с контрастированием. Может отмечаться преходящее различие усиления печени (ПРУСП) в пораженной доле или сегменте в артериальную фазу
о Если имеется острый тромбоз воротной вены, отмечается снижение усиления центральной околопеченочной области в артериальную фазу:
• Хроническая:
о Кавернозная трансформация
о Большое количество перипортальных коллатералей вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки
о «Кавернома» - переплетение коллатеральных вен в воротах печени, напоминающее объемное образование
2. Окклюзия печеночной вены:
• Предрасполагающие факторы:
о Гиперкоагуляционные состояния, синдром Бадда-Киари, миелопролиферативные состояния, прием противозачаточных препаратов, инвазия опухоли (особенно печеночноклеточного рака)
• КТ с контрастированием:
о Артериальная фаза: нормальное контрастирование хвостатой доли, неравномерное или сетчатое контрастирование периферических отделов печени:
- Из-за повышенной нагрузки и центродолевого некроза
о Венозная фаза: «флип-флоп» снижение усиления хвостатой доли и повышение плотности на периферии печени
о Визуализируются тромбы в печеночной вене и перидиафрагмальные коллатеральные вены
3. Окклюзия нижней полой вены:
• Этиология:
о Инфильтративный рост опухоли, чаще всего печеночноклеточный рак; реже метастазы о Врожденная перемычка или перепонка
о Ангиосаркома НПВ
(Правый) Продольный УЗ срез со спектральной допплерографией у этого же пациента. Отмечается повышенная скорость кровотока в 188 см/с (верхняя граница допустимых значений) и потеря пульсации в средней части шунта, что предполагает развитие стеноза ТВПШ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стеноз обычно возникает вторично по отношению к фиброплазии интимы печеночной вены:
- Истечение желчи или загрязнение шунта могут вызывать гиперплазию интимы
• Сопутствующие состояния:
о Печеночная энцефалопатия, так как портальный венозный кровоток минует печень
2. Микроскопия:
• Гиперплазия интимы в областях стеноза ТВПШ
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Нарушения работы ТВПШ:
- Признаки усиления портальной гипертензии с нарастанием асцита
- Кровотечение из варикозно расширенных вен
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Поддержание проходимости ТВПШ является важной задачей:
- Первичная проходимость (без вмешательства): 1 год = 38-84%
- Вторичная (восстановленная) проходимость: 1 год = 96-100%
3. Течение и прогноз:
• Причины нарушения работы ТВПШ:
о Технические проблемы: неправильное положение, перегибы, неполное развертывание, перфорация печени с гемоперитонеумом или истечением желчи
о Травматизация вен во время постановки стента: в печеночной вене обычно вызывает фиброз/стеноз, в воротной вене может приводить к развитию острой окклюзии
о Гиперплазия неоинтимы (менее выражена при установке покрытых стентов)
о Тромбоз: коагулопатии, интеркуррентные болезни, вызванные указанными выше проблемами
о Повреждение печеночной артерии и артериовенозная фистула
о Повреждение желчного пузыря
• Прогноз:
о Поддержание проходимости шунта
о Неизбежное прогрессирование заболевания печени
о Высокий риск развития ассоциированного с циррозом печеночноклеточного рака
о 7-45% 30-дневная смертность
4. Показания для установки ТВПШ:
• Кровотечение из варикозно расширенных вен, не купируемое скперозированием/бандажированием
• Стойкий асцит
• Гидроторакс печеночной этиологии
• Синдром Бадда-Киари
• Мост к трансплантации печени
5. Относительные противопоказания для установки ТВПШ:
• Злокачественное образование в печени или поджелудочной железе
• Тромбоз системы воротной вены
• Поликистоз печени
• Обструкция желчных путей
• Инфекционный холангит
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нарушение работы ТВПШ при допплерографии:
о Если скорость кровотока в шунте <90 см/с или >200 см/с или скорость кровотока в воротной вене <35см/с
• Медленный кровоток трудно определить с помощью ультразвука:
о Ангиография для подтверждения окклюзии (КТ-, МРТ-ангиография, венография шунта)
ж) Список использованной литературы:
1. Engstrom Bl et al: Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunts: accuracy of ultrasound in detecting shunt malfunction. AJR Am J Roentgenol. 200(4):904-8, 2013
2. Sajja KC et al: Long-term follow-up of TIPS created with expanded polytetrafluoroethylene covered stents. Dig Dis Sci. 58(7):2100-6, 2013
3. Wu Q et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt using the FLUENCY expanded polytetrafluoroethylene-covered stent. ExpTher Med. 5(1):263-266,2013
4. Gazzera C et al: Fifteen years' experience with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) using bare stents: retrospective review of clinical and technical aspects. Radiol Med. 1 14(1 ):83-94, 2009
5. Kim MJ et al: Technical essentials of hepatic Doppler sonography. Curr Probl Diagn Radiol. 38(2):53-60, 2009
6. Bauer J et al: The role of TIPS for portal vein patency in liver transplant patients with portal vein thrombosis. Liver Transpl. 12( 10): 1 544-51, 2006
7. Harrod-Kim Petal: Predictors of early mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for the treatment of refractory ascites. J Vase Interv Radiol. 17(10): 1605-10, 2006
8. Benito A et al: Doppler ultrasound for TIPS: does it work? Abdom Imaging. 29(1):45-52, 2004
9. Middleton WD et al: Doppler evaluation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Ultrasound Q. 19(2):56-70; quiz 108-10, 2003
10. Bodner G et al: Color and pulsed Doppler ultrasound findings in normally functioning transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Eur J Ultrasound. 12(2):131-6, 2000
11. Zizka J et al: Value of Doppler sonography in revealing transjugular intrahepatic portosystemic shunt malfunction: a 5-year experience in 216 patients. AJR Am J Roentgenol. 175(1):141-8, 2000
-