Лучевые изменения брюшной полости при туберкулезе
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 05.11.2024
Лучевые изменения брюшной полости при туберкулезе
а) Визуализация изменений брюшной полости при туберкулезе:
• Самая частая локализация в брюшной полости: лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
о Наиболее распространена внутрибрюшная лимфаденопатия
• Лимфаденопатия (туберкулезный лимфаденит):
о Увеличенные лимфатические узлы с гиподенсным участком некроза в центре и гиперденсным, усиливающимся при контрастировании «ободком» по периферии
о Лимфоузлы часто обызвествляются после лечения
• Туберкулезный перитонит:
о Различного объема свободная или осумкованная жидкость (асцит) с инфильтрацией сальника. Могут быть выявлены дискретные объемные образования
• Туберкулез ЖКТ:
о В 90% случаев поражается илеоцекальная область
о Асимметричное утолщение стенки илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
(Слева) При аксиальной КТ с контрастом у пожилого человека без какой-либо симптоматики были выявлены обызвествления в брыжеечных лимфоузлах, которые обычно обнаруживаются у пожилых лиц с микобактериальной кишечной инфекцией, чаще всего в результате употребления непастеризованного молока.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с трансплантированной печенью (реципиента) визуализируется выраженное утолщение сальнике, брюшины и брыжейки, а также увеличение брыжеечных лимфоузлов. Также имеется ограниченный асцит (не показан). Туберкулезом пациент был первично заражен в своей родной стране, впоследствии произошла реактивация заболевания с проявлениями в виде туберкулезного перитонита. (Слева) Эта рентгенограмма кишечника, полученная у иммигранта из Индии 25 лет, демонстрирует деформацию терминальных отделов подвздошной и слепой кишки с асимметричным утолщением и уплотнением стенки кишечника, обусловленными туберкулезной инфекцией.
(Справа) На корональных изображениях при КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется неравномерное утолщение стенки слепой кишки, которая имеет конусообразный вид (у пациента диагностирован туберкулезный колит).
• Туберкулез надпочечников:
о Острый: увеличение надпочечников (обычно выглядят как отдельно расположенные объемные образования адреналовой области с центральным некрозом)
о Хронический: уменьшение надпочечников с множественными мелкими кальцинатами и гипоинтенсивным сигналом во всех МР-последовательностях
• Туберкулез почек:
о Обызвествления в почках самая частая находка при КТ (50%) о Папиллярный некроз-очень частая ранняя находка
о Локальные клиновидные гиподенсные зоны, мелкие гиподенсные узелки или абсцесс почки
о Утолщение уротелия, казеозный дебрис, стриктуры чашечек и почечного синуса, которые могут привести к гидронефрозу
• Туберкулез печени и селезенки:
о Гепатоспленомегалия в сочетании с гиподенсными узлами различного размера
б) Клинические особенности:
• Чаще всего заболевание начинается с лихорадки, потери веса и болей в области живота
• Могут выявляться (или не выявляться) признаки туберкулеза легких:
о Отрицательные результаты при рентгенографии грудной клетки или при накожных пробах не исключают внелегочной локализации туберкулеза
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Туберкулез (ТБ)
2. Определение:
• Инфекция, обусловленная микобактериями туберкулеза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика брюшной полости при туберкулезе:
• Ключевые диагностические признаки:
о Чаще в брюшной полости при туберкулезе поражаются лимфатические узлы, брюшина, органы мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта:
- Чаще всего имеет место внутрибрюшная лимфаденопатия (2/3 всех случаев)
- Органы мочеполовой системы - излюбленная локализация туберкулезной инфекции
2. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о КТ с внутривенным контрастированием
3. Рентгенография:
• Часто не выявляется никаких признаков заболевания легких: (рентгенограммы легких или КТ могут быть абсолютно нормальными)
(Слева) На аксиальном срезе при КТ с контрастным усилением у молодой женщины, больной СПИДом, выявлена брыжеечная и забрюшинная лимфаденопатия. В некоторых из увеличенных лимфоузлов видны центральные некротические казеозные массы низкой плотности характерные для микобактериальной инфекции.
(Справа) На аксиальном КТ срезе определяется большое кистозное объемное образование в воротах печени и в области головки поджелудочной железы — конгломерат увеличенных лимфоузлов с изменениями по типу казеозного некроза в результате микобактериальной инфекции (М. tuberculosis). (Слева) На аксиальном КТ срезе визуализируется полость и распространенные (в нескольких долях) изменения по типу бронхоальвеолярной инфекции легких, типичные для активной формы туберкулеза. Эта пациентка — молодая женщина, студентка из Азии, приехавшая на учебу «по обмену».
(Справа) На аксиальном срезе у этой же пациентки определяется утолщение стенки слепой кишки в сочетании с регионарной брыжеечной лимфаденопатией, что типично для кишечной и внутриузловой локализации ТБ. (Слева) На аксиальном КТ срезе видно уменьшенную в размерах, нефункционирующую и частично обызвествленную почку (нефрокальциноз) - типичное проявление хронической туберкулезной почечной инфекции. У пациента в анамнезе имеется туберкулез легких.
(Справа) При аксиальной КТ выявлены обызвествленные в результате успешного противотуберкулезного лечения гранулемы в забрюшинных и позадиножковых лимфоузлах. Левая почка тотально обызвествлена и нефункциональна, аутонефрэктомия произошла вследствие хронического туберкулеза почки. Мелкие фокальные обызвествления также имеют место и в надпочечниках.
4. КТ брюшной полости при туберкулезе:
• Лимфаденопатия (туберкулезный лимфаденит):
о Выраженность может варьировать от увеличения количества не измененных в размерах лимфоузлов до огромных конгломератов:
- Обычно в процесс вовлекаются брыжеечные и парапанкреатические лимфоузлы
- Различные группы лимфатических узлов поражаются одновременно
о Увеличенные лимфоузлы с некрозом в виде гиподенсного участка в центре и гиперденсным, усиливающимся при контрастировании «ободком» по периферии (40-60%):
- Типичные черты казеозного некроза
- Возможен также смешанный тип усиления
о При лечении узлы обызвествляются: ТБ, безусловно, наиболее частая причина обызвествления брыжеечных лимфоузлов
• Туберкулезный перитонит:
о Три основных типа при визуализации: экссудативный, «сухой» и спаечный:
- Экссудативный тип: большое количество свободной или осумкованной жидкости (выпота):
Плотность выпота больше чем у воды в результате содержания в нем белка/клеток
Распространенный асцит с перегородками или фиброзными тяжами
- «Сухой» тип: утолщение брыжейки и сальника, спаечный процесс в брюшной полости и казеозный некроз лимфоузлов
- Спаечный тип: дискретные объемные образования в сальнике, спутанные, «спаянные» между собой петли кишечника. Может быть выявлен локальный отграниченный асцит
о Чувствительность КТ в выявлении туберкулезного перитонита около 69%:
- Сложно отличить от канцероматозного
- При канцероматозе чаще выявляются отдельные включения в брюшине или нетипично утолщенный большой сальник
• Туберкулез ЖКТ:
о Илеоцекальная область поражается более чем в 90% случаев:
- Данная область ЖКТ содержит большое количество жировой ткани и является самым частым местом копростаза
- Слепая кишка и терминальные отделы подвздошной кишки обычно стягиваются (конусообразная слепая кишка) вследствие неравномерного утолщения илеоцекального клапана и медиальной стенки слепой кишки
- Регионарная лимфаденопатия с казеозным некрозом в центре лимфоузлов
о Редко в процесс вовлекается желудок и проксимальные отделы тонкого кишечника:
- Желудок: поражается антральный отдел и дистальные отделы тела. Часто туберкулез данной локализации может симулировать хроническую пептическую язву
- Двенадцатиперстная кишка: утолщение стенки и сужение просвета
• Туберкулез печени и селезенки:
о Мелкоузловой тип:
- Многочисленные узелки 0,5-2,0 мм в диаметре, которые могут (не обязательно) иметь дискретный характер (намного чаще выглядят гиподенсными при КТ, чем гиперэхогенными на УЗИ)
- На КТ может проявляться исключительно гепатоспленомегалией
о Макроузловой тип:
- КТ:
Острая стадия: гиподенсные очаги с нечетко очерченными более плотными краями
Хроническая стадия: возникновение туберкулем с обызвествлениями в структуре
ТБ и гистоплазмоз-наиболее частые причины обызвествленных гранулем
- МРТ:
Т1-ВИ: гипоинтенсивный сигнал, небольшое увеличение размера, изменение структуры по ячеистому типу
Т2-ВИ: гиперинтенсивный сигнал от узла с менее интенсивным «ободком» (по сравнению с паренхимой печени) по периферии
Повышение интенсивности «ободка» после введения контраста (препаратов гадолиния)
• Туберкулез надпочечников:
о Одностороннее (10%) или двухстороннее (90%) поражение
о Острая стадия: увеличенные надпочечники (часто выглядят как дискретные объемные образования с центральным некрозом)
о Хроническая стадия: уменьшенные в размерах надпочечники с множественными микрокальцинатами и пониженным сигналом во всех МР-последовательностях
о Может привести к надпочечниковой недостаточности (самая частая причина в развивающихся странах)
• Туберкулез почек:
о В 75% случаев характерно одностороннее поражение
о КТ:
- Самая частая КТ-находка-обызвествление почек:
Пораженная часть почки может стать нефункциональной; полное отсутствие функции почки и тотальное обызвествление паренхимы = нефрокальциноз
- Ранней находкой является сосочковый некроз (особенно в области верхнего полюса)
- Локальные гиподенсные участки низкой плотности, множественные гиподенсные узлы или дискретный абсцесс
- Утолщение уротелия, казеозный дебрис, стриктуры чашечек и почечного синуса, которые могут привести к гидронефрозу
о Внутривенная урография: симптом «изъеденной молью» почечной чашечки в результате эрозий и продолжающегося некроза сосочков:
- Стриктуры почечной лоханки, синуса
- Застойные явления в чашечках и гидронефроз с неправильными краями и дефектами наполнения вследствие наличия казеозных масс (дебрис)
- Неравномерные зоны контрастного усиления вследствие паренхиматозной кавитации
• Туберкулез мочеточников:
о Обычно возникает вторично при туберкулезе почек
о Утолщение стенки мочеточника со стриктурами наиболее часто в его дистальной трети
о «Скрученный»/неравномерно утолщенный мочеточник в результате стриктур, обусловленных хроническим спаечным процессом
• Туберкулез мочевого пузыря:
о Уменьшение объема мочевого пузыря с утолщением его стенки, изъязвлением и дефектами наполнения
о При выраженных изменениях рубцово измененный мочевой пузырь значительно уменьшен в размерах, неправильной формы, с обызвествлениями в стенке
• Туберкулез органов женской половой системы:
о Имеет тенденцию к поражению фаллопиевых труб (в 94%):
- Бактериальный сальпингит со стриктурами ± непроходимость
о Может поражать эндометрий, который деформируется, приобретает неправильные контуры при УЗИ
• Туберкулез мужских половых органов:
о Поражение семенных пузырьков или предстательной железы, реже яичек
о Может напоминать гнойный абсцесс с/без кальцинатов
• Туберкулез поджелудочной железы:
о Проявляется как объемное образование, похожее на рак (казеозно измененные парапанкреатические лимфоузлы, поражающие поджелудочную железу):
- УЗИ: четко очерченные гипоэхогенные поражения
- КТ: гиподенсное объемное образование (обычно в панкреатической головке) чаще всего без сужения панкреатического протока или прорастания в сосуды
в) Дифференциальная диагностика изменений брюшной полости при туберкулезе:
1. Перитонит:
• Нетуберкулезный перитонит
• Метастазы по брюшине и лимфома
• Мезотелиома
2. Милиарные очаговые поражения печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Оппортунистические инфекции печени
• Саркоидоз
3. Крупноузловое поражение печени:
• Метастазы в печени и лимфома
• Абсцесс печени
• Первичные злокачественные опухоли печени
4. Поражение илеоцекальной области:
• Амебиаз
• Болезнь Крона
• Первичная опухоль слепой кишки
5. Лимфаденит:
• Метастазы или лимфома
• Болезнь Уиппла
• Авиум-микобактериальная внутриклеточная инфекция
6. Поражение почек:
• Сосочковый некроз
• Переходноклеточный рак почки
• Другие инфекции (например, пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит)
7. Поражение надпочечников:
• Метастазы в надпочечниках и лимфома
• Первичная опухоль надпочечников
• Кровоизлияние в надпочечник
8. Поражение мочевого пузыря:
• Шистосомоз мочевого пузыря
• Цистит, обусловленный приемом цитоксана
• Обызвествления мочевого пузыря в результате облучения
• Рак мочевого пузыря с обызвествлениями
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичную инфекцию вызывают микобактерии туберкулеза
о Туберкулез внутрибрюшной локализации обычно возникает на фоне ТБ легких:
- При рентгенографии грудной клетки у 2/3 пациентов в внутрибрюшным ТБ не выявляется патологических изменений
- Только у 15% пациентов имеется активный процесс
о Другие способы распространения инфекции при внутри-брюшном туберкулезе:
- Проглатывание инфицированного материала (например, мокроты)
- Гематогенный перенос активной или латентной инфекции
- Прямое распространение из инфицированных тканей
2. Микроскопия:
• Характерные казеозные гранулемы
• Микроскопия и культивация микобактерий
д) Клинические особенности поражения брюшной полости при туберкулезе:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Внутрибрюшная форма ТБ часто проявляется лихорадкой, потерей веса и болями в животе
о Отрицательные результаты рентгенографии легких или отрицательные кожные пробы не исключают внелегочный туберкулез:
- Могут (не обязательно) иметься доказательства легочного туберкулеза
- Туберкулиновый тест может быть положительным (не обязательно):
Отрицательные результаты возможны при тяжелых, истощающих, подавляющих иммунитет формах заболевания
• Другие признаки/симптомы:
о Туберкулез надпочечников:
- Проявления адиссоновой болезни (надпочечниковая недостаточность, гипотония и электролитные нарушения)
о Туберкулез ЖКТ:
- Обычно дает мало симптомов (или не дает вообще), например, при частичной обструкции
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Всплеск заболеваемости ТБ:
- Чаще у пациентов с иммуносупрессией (особенно у пациентов со СПИДом)
- Связан с лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis
- Предположительно 1/3 всего населения в мире инфицирована ТБ
• Факторы риска туберкулеза:
о Скопроментированность иммунитета (при СПИД, у реципиентов трансплантантов, при приеме иммуносупрессивных препаратов)
о Низкий уровень благосостояния, асоциальный образ жизни, алкоголизм, проживание в странах третьего мира (развивающихся), тюремное заключение
3. Лечение туберкулеза брюшной полости:
• Хирургическое при экстренных проявлениях, угрожающих жизни
• 6-9 мес. комбинированный курс противотуберкулезного лечения:
о Обычно применяются рифампин, изониазид, пиразинамид и этамбутол
о Схема лечения зависит от резистентности возбудителя
е) Список использованной литературы:
1. Prapruttam D et al: Tuberculosis-the great mimicker. Semin Ultrasound CT MR. 35(3): 195-214, 2014
Изменения брюшной полости при системных заболеваниях
а) Организационные подходы к заболеваниям органов брюшной полости. Основные сведения о лучевой диагностике болезней органов брюшной полости, в том числе желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, рассматриваются только в рамках одной системы органов. Однако при таком подходе сложно обсуждать аспекты, связанные с изменениями органов брюшной полости, причина которых обусловлена системными заболеваниями. Поэтому такое обсуждение лучше проводить сточки зрения системных изменений с целью более точного изложения и недопущения дублирования информации.
Поскольку многие системные заболевания проявляются поражением различных групп лимфатических узлов, нервов и крупных сосудов брюшной полости, иллюстрации, представленные здесь, напомнят о наиболее важных аспектах анатомии человека.
Системные заболевания (в т.ч. СПИД, туберкулез и мононуклеоз) обсуждаются в отношении тех инфекционных или опухолевых заболеваний, причиной которых они могут стать, или которые они могут симулировать.
Дегенеративные изменения, такие как саркоидоз и заболевания сосудов, крайне редко затрагивают какой-то один орган. В разделе представлены все проявления этих патологических изменений, а также список наиболее схожих заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.
Инородные тела могут быть выявлены в любом отделе желудочно-кишечного тракта, а также мочеполовой системы. Некоторые хорошо известные инородные тела могут периодически обнаруживаться у определенных лиц. Ключевые моменты - как распознать их на изображениях и как избежать наиболее частых ошибок в трактовке -представлены здесь.
Многие злокачественные опухоли, такие как лимфома, лейкемия и злокачественная меланома по своей природе являются системными процессами. Поэтому системный подход к данным заболеваниям позволяет свести воедино общие моменты в проявлениях, диагностике, ведении этих важных заболеваний.
И наконец, такие состояния, как системная гипотония или гиперволемия, не являющиеся заболеваниями как таковыми, могут провоцировать существенные изменения в клинической картине и при диагностической визуализации. Они должны быть своевременно распознаны во избежание ошибок в тактике ведения пациента.
(Слева) На трехмерной реконструкции при компьютерной томографии с контрастированием сосудов (вид в корональной плоскости) визуализируется общая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. Левая артерия желудка отходит непосредственно от брюшной аорты, но это трудно показать на данном изображении. Чревный ствол у этого пациента состоит только из одной селезеночной артерии. Это частый вариант врожденной сосудистой аномалии.
(Справа) На трехмерной реконструкции, развернутой под косым углом, хорошо видно правую печеночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии. Нижняя полая вена образуется в месте слияния общих подвздошных вен, которые в свою очередь формируются при слиянии внутренних и наружных подвздошных вен. Обратите внимание на восходящие поясничные вены, анастомозирующие с нижней полой, непарной, полунепарной и почечными венами. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральный кровоток в случае обструкции нижней полой вены. Они играют также существенную роль в системном распространении опухолей таза и инфекций. Основные лимфатические сосуды и лимфатические узлы находятся рядом с магистральными кровеносными сосудами и имеют схожие с ними названия. (Слева) На аксиальном КТ срезе у женщины 50 лет с неходжкинской лимфомой определяется спленомегалия в сочетании со значительно увеличенными множественными внутрибрюшными и ретрокруральными лимфоузлами.
(Справа) На КТ срезе у этой же пациентки двенадцатиперстная кишкаоттеснена увеличенными забрюшинными лимфоузлами. Брыжеечные сосуды со всех сторон окружены лимфатическими узлами. Поясничные лимфоузлы часто называют парааортальными или ретроаортальными (или ретрокавальными) в соответствии с их расположением по отношению к крупным сосудам. (Слева) На КТ афроамериканки 33 лет с жалобами на диспноэ и общую слабость визуализируются воротные и бифуркационные лимфоузлы.
(Справа) На срезе в легочном окне у той же пациентки определяются множественные внутрилегочные лимфоузлы с преимущественно перибронхиальной локализацией. (Слева) На более каудальных срезах у этой же пациентки была выявлена массивная спленомегалия с большим количеством маленьких, нечетких гиподенсных очагов. Похожие изменения также имеются в печени, лучше видимые при небольшой ширине окна (не представлены). Видны также множественные гиподенсные очаги в обеих почках в сочетании с верхней внутрибрюшной лимфаденопатией.
(Справа) На КТ срезе этой же пациентки определяется поражение селезенки, почек и лимфатических узлов. Все обнаруженные изменения обусловлены саркоидозом - они дали ответ на терапию глюкокортикоидами. (Слева) Эта женщина предъявляла жалобы на боли в животе в течение нескольких месяцев после лапароскопической нефрэктомии справа. При цифровой рентгенографии была выявлена извилистая рентгенконтрастная «полоска» в правой половине брюшной полости.
(Справа) При компьютерной томографии у этой пациентки определяется отграниченное инкапсулированное скопление жидкости и газа с пристеночно расположенным тонким рентгенконтрастным объектом, соответствующим «полоске» на рентгенограмме. Это типичная госсипибома — ответ организма на инородное тело - «забытый» при операции тампон, который привел к образованию хронического абсцесса. (Слева) Этот молодой человек, мотоциклист, получил травму в результате ДТП. При КТ определяется расширение нижней полой вены и отек тканей возле воротной вены, что может быть ошибочно интептретировано как расширенные внутрипеченочные желчные протоки или повреждение печени.
(Справа) При КТ у этого же пациента определяется также жидкость с плотностью выпота в кармане Моррисона. Не было ни крови в брюшной полости, ни повреждения внутренних органов. Описанные выше изменения были обусловлены большим объемом переливаемой жидкости и гипергидратацией пациента. Они полностью исчезли на следующий день. (Слева) Молодой мужчина был травмирован в результате ДТП. При КТ была обнаружена инфильтрация перипанк-реатической и брыжеечной жировой клетчатки. Нижняя полая вена и почечные вены выглядят «сплюснутыми».
(Справа) На КТ у этого же пациента признаки «шокового кишечника» в виде выраженного утолщения слизистой оболочки и подслизистого отека. Все эти изменения были результатом только лишь гипотензии, не было повреждений кишечника. На следующий день КТ-картина стала абсолютно нормальной.
б) Методы визуализации. Классическая рентгенография по-прежнему играет важную роль в диагностике некоторых системных заболеваний, например костных и висцеральных проявлений серповидноклеточной анемии или кистозного фиброза (муковисцидоза).
УЗИ - очень важный метод визуализации в оценке патологических изменений билиарной системы, кровеносных сосудов, мошонки, органов женской репродуктивной системы.
Компьютерная томография - один из самых основных методов комплексной диагностики большей части изменений травматического, воспалительного и опухолевого характера. Огромным преимуществом КТ является возможность быстрого и точного исследования различных анатомических областей (грудной клетки, брюшной полости, малого таза), а также различных органов, например легких, печени или костей у пациентов со злокачественными опухолями.
Вследствие этого продолжается рост популярности компьютерной томографии даже в эпоху «конкуренции» с такими методами диагностики, как позитронно-эмиссионная (ПЭТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография. ПЭТ и МРТ имеют большое значение в решении спорных вопросов при оценке патологических изменений органов брюшной полости. МРТ как великолепный метод исследования мягких тканей особенно полезен при оценке объемных образований паренхиматозных органов брюшной полости.
Ангиография (катетерная) - самый точный метод выявления патологических изменений сосудов, который может быть также использован и с лечебной целью. При системных васкулитах, при распространенном поражении сосудов ангиография играет важнейшую роль в диагностике и лечении.
Туберкулез кишечника
Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация. Для диагностики проводится рентгенологическое исследование кишечника, эндоскопия с биопсией, туберкулиновые пробы, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Терапия включает использование туберкулостатических препаратов, при наличии осложнений – лечение хирургическое.
МКБ-10
Общие сведения
Туберкулез кишечника - относительно редкий вид внелегочной локализации туберкулеза. В настоящее время распространенность данной патологии составляет около 45 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения современной фтизиатрии, рост заболеваемости как легочным, так и абдоминальным туберкулезом продолжается. Актуальность проблемы заключается и в том, что отсутствуют методики скринингового обследования и ранние клинические симптомы туберкулеза кишечника. Малосимптомность данной формы, ее протекание под маской других заболеваний приводит к неуклонному росту выявления уже запущенных форм. Изучением туберкулеза кишечника занимаются специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиатрии, хирургии.
Причины
Причиной развития данной патологии является попадание микобактерий туберкулеза непосредственно в слизистую оболочку кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, который характеризуется формированием первичного очага специфического воспаления в слизистой как результата попадания микроорганизмов в ЖКТ извне (например, при употреблении инфицированного молока).
Реализация инфицирования при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и деглютационным. Деглютационный механизм инфицирования заключается в заглатывании содержащей большое количество бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада. Ранее данный путь развития патологии считался основным, и туберкулез кишечника рассматривался как завершающий этап общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (очаги поражения в кишечнике диагностируются у пациентов с туберкулезом мочеполовой, костно-суставной систем).
Для формирования очага специфического туберкулезного воспаления в кишечнике недостаточно только попадания микроорганизмов. Патология развивается при нарушении местной и общей сопротивляемости (риск повышается при неспецифических заболеваниях слизистой желудочно-кишечного тракта, воспалительно-дегенеративных изменениях нервного аппарата стенки кишечника).
Симптомы туберкулеза кишечника
Особенностью клинической картины туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов. Возможно и бессимптомное течение, когда диагноз устанавливается по результатам аутопсии. Первые признаки патологии могут проявляться спустя длительное время после инфицирования (от года до 10-15 лет). Симптоматика определяется стадией процесса, распространенностью и локализацией поражения.
На первом этапе развития заболевания под эпителием слизистой оболочки формируются гранулемы. В этот период клиническая картина характеризуется болями в животе слабой интенсивности, не имеющими четкой локализации. Возможны диспепсические явления: тошнота, нарушения стула (запоры, сменяющиеся поносами). Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается казеозным распадом очагов; болевой синдром становится более выраженным, боль постоянная, чаще всего локализуется в правой подвздошной области (туберкулез кишечника в большинстве случаев поражает илеоцекальную область), не связана с приемом пищи.
Присоединяются признаки интоксикации: пациент отмечает выраженную общую слабость, недомогание, температура повышается до субфебрильных цифр, снижается вес. Клиническая картина туберкулеза кишечника характеризуется сменой фаз обострения и затихания: периодически возникают эпизоды гипертермии, усиления диспепсических явлений.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения и прогрессировании специфического процесса возможна перфорация пораженного участка кишечника, развитие ограниченного или разлитого перитонита. При поражении червеобразного отростка возникает симптоматика острого аппендицита. При прорыве очага в полость кишечника отмечается обильная диарея с примесью крови, не поддающаяся противовоспалительному и антидиарейному лечению. Если в патологический процесс вовлекаются мезентериальные лимфоузлы, пациент отмечает появление постоянных интенсивных тупых болей в области пупка, которые усиливаются при смене положения тела, физической нагрузке. Симптомы интоксикации нарастают.
Диагностика
В выявлении данной патологии важную роль играет настороженность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование пациентов с неопределенной симптоматикой поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие специфического воспаления. В начале заболевания диагностика затруднительна, поскольку нет специфических исследований, позволяющих верифицировать туберкулез кишечника. В то же время, скудность симптоматики приводит к тому, что пациенты обращаются уже на поздних этапах, когда имеет место казеозный некроз.
- Лабораторные исследования. В клинических анализах крови определяется лейкоцитоз в нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. Выявляется диспротеинемия. Копрологическое исследование дает возможность только установить тип нарушения пищеварения, микобактерии в кале крайне редко выявляются.
- Туберкулиновые пробы.Реакция Манту в диагностике туберкулеза кишечника имеет определенное значение, однако она положительна менее чем в половине случаев. Большей специфичностью обладают иммуноферментные тесты крови - квантифероновый и Т-Спот.ТБ.
- Рентгенологическое исследование. Выявление на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости кальцинированных лимфоузлов свидетельствует о специфическом мезадените. Рентгенография кишечника с контрастированием дает информацию о локализации, распространенности и типе поражения. При язвенных дефектах определяется симптом «ниши»; при гипертрофическом типе воспаления выявляется бугристый инфильтрат; пораженный отдел кишки имеет неровные контуры, деформирован, складки утолщены, сглажены; визуализируются изъязвления и сужения подвздошной кишки. При раздувании газом кишка ригидна, ее подвижность ограничена перитонеальными сращениями. Отличием рентгенологической картины туберкулеза кишечника от таковой при неспецифическом язвенном колите является чередование пораженных участков кишечника со здоровыми.
- Эндоскопическое исследование кишечника. При проведении колоноскопии выявляются различные изменения: язвы неправильной формы, ригидность стенок, сужение просвета кишки, псевдополипы. Для верификации диагноза проводится эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием ткани. Однако и этот метод исследования не всегда информативен: при подслизистой локализации процесса или недостаточно глубокой биопсии возможна лишь картина неспецифического воспаления в биоптате. В ряде случаев проводится диагностическая лапароскопия.
Для уточнения диагноза и локализации процесса могут проводиться КТ, УЗИ органов брюшной полости, но данные методы самостоятельного значения не имеют. Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, аппендицитом, злокачественными новообразованиями, амилоидозом кишечника.
Лечение туберкулеза кишечника
Лечение пациентов с верифицированным туберкулезом кишечника проводится в специализированных отделениях противотуберкулезных диспансеров. Применяются препараты: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с распространенностью устойчивых форм микобактерий целесообразно одновременное назначение двух препаратов. При отсутствии эффективности назначаются препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение туберкулостатическими препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинической симптоматики.
Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Назначается питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой питательной ценностью. Дополнительно проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, формирование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводится хирургическое лечение.
Прогноз и профилактика
Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.
Специфическая профилактика туберкулеза, в том числе и абдоминальной локализации, заключается в вакцинировании BCG (эффективность достигает 80%). Под наблюдением фтизиатров должны находиться лица, имеющие иммунодефицит или получающие иммуносупрессивную терапию. Специфическая химиопрофилактика (пероральный прием изониазида в течение года) назначается людям, имеющим контакт с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб.
Туберкулез легких
Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.
Туберкулез легких – заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии».
На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.
Характеристика возбудителя
Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.
Пути заражения
Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.
Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.
Факторы риска
Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:
- неблагоприятные социально-бытовые условия
- курение и другие химические зависимости
- недостаточное питание
- иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
- онкологические заболевания и др.
В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.
Патогенез
При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.
«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.
Классификация
Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:
- первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
- туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
- хронически текущего туберкулеза.
Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:
Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).
Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:
- 1) инфильтративной
- 2) распада и обсеменения
- 3) рассасывания очага
- 4) уплотнения и обызвествления.
Симптомы туберкулеза легких
Первичный туберкулезный комплекс
Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).
Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
При туберкулезе ВГЛУ симптоматика обусловлена сдавлением крупных бронхов и органов средостения увеличенными лимфоузлами. Для данной формы характерны сухой кашель (коклюшеподобный, битональный), увеличение шейных и подмышечных узлов. У детей раннего возраста нередко возникает затрудненный выдох - экспираторный стридор. Температура субфебрильная, могут иметь место фебрильные «свечки».
Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.
Очаговый туберкулез легких
Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.
Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.
Инфильтративный туберкулез легких
Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.
В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.
Диссеминированный туберкулез легких
Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.
При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.
Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.
Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.
Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.
Цирротический туберкулез легких
Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.
Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.
Туберкулома легкого
Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.
Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:
- Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
- Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
- Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.
По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.
Лечение туберкулеза легких
Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.
- Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
- Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
- Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.
Профилактика
Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.
Читайте также: