Лучевые методы обследования пищевода

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Ввиду труднодоступного анатомического положения пищевода в полости грудной клетки, а также, зачастую, стертости клинических проявлений, диагностика заболеваний пищевода сложна. В настоящее время рентгенологический и эндоскопический методы являются ведущими.

Показания к рентгенологическому исследованию пищевода:

Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ.

Болевой или компрессионно-медиастинальный синдром.

Поражение органов средостения.

Планирование операции или облучения.

Если исследуется только пищевод, то специальную подготовку проводить не следует. Исследование проводится натощак. Предварительно производят обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости для исключения первичных изменений в других органах. Затем приступают к РКИ пищевода с помощью бариевой взвеси. Для первого этапа исследования используется стандартная жидкая бариевая взвесь, а для второго этапа (тугого наполнения) применяется бариевая паста.

Рентгенанатомия. При исследовании рельефа удается выявить 2-4 продольные параллельные складки на всем протяжении пищевода. Ширина пищевода при тугом наполнении в среднем равна 2 см, удается выявить за экраном физиологические сужения:

Перстне-глоточное (глоточно-пищеводный сфинктер).

Аортальное, обусловлено давлением дуги аорты.

Бронхиальное - вдавлением левого главного бронха.

Диафрагмальное, связанное со сдавлением пищевода ножками диафрагмы.

Кардиальное, обусловлено сфинктером кардии.

Скорость прохождения по пищеводу жидкой (контрастной массы) бариевой взвеси 2-3 секунды, бариевой пасты - около 6 секунд.

Глотка и пищевод исследуются в прямом, косых и боковых положениях. В прямом положении больного наиболее хорошо виден шейный отдел пищевода. В первом косом положении создаются оптимальные условия для исследования грудного отдела пищевода, а во втором косом – брюшной отдел пищевода.

При исследовании пищевода рентгенолога интересует:

- характер прохождения контрастной массы;

- состояние контуров и эластичность стенок на всем его протяжении.

Контуры в норме гладкие. Перистальтика представляется в виде поверхностных волнообразных изменений его контуров.

Основные рентгенологические синдромы болезней пищеварительного канала.

Синдром дислокации органа.

Синдром сужения пищеварительного канала:

ограниченное (локальное) сужение.

Синдром расширения пищеварительного канала:

ограниченное (локальное) расширение.

Синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала.

Синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки.

Лучевые признаки инородных тел и заболеваний пищевода

Имеются следующие рентгенологические признаки инородного тела пищевода:

Тень инородного тела (контрастные инородные тела).

Дефект наполнения (неконтрастные инородные тела).

Больному дают выпить 10-15 мл густой водной взвеси сульфата бария. При просвечивании наблюдают, не произошло ли задержки контрастного вещества в каком- либо отделе пищевода (на инородном теле). Предлагают выпить 2-3 глотка воды. С нормальной слизистой оболочки при этом смывается даже налет контрастной массы. Но на инородном теле барий остается. При подозрении на перфорацию применяются неионные КС.

Атрезия пищевода – отсутствие просвета на каком-то участке пищевода или на всем его протяжении. Наиболее часто просвет пищевода заканчивается слепо выше уровня бифуркации трахеи. На обзорных рентгенограммах выявляется наличие воздуха и уровня желудка, а также слепой проксимальный конец пищевода и отсутствие воздуха в ЖКТ.

У детей в первые 24 часа жизни воздух выполняет весь ЖКТ, у мертвых – нет.

Дивертикулы пищевода относят к порокам развития. Но бывают и приобретенные – тракционные. Это ограниченное выпячивание стенок, определяемое при прохождении контрастной массы. Локальное увеличение тени пищевода: если тень округлой формы – пульсионный дивертикул, а если верхушка тени заострена – это характерно для тракционного дивертикула.

Ахалазия обусловлена спазмом кардии; нарушается расслабление пищеводно-желудочного перехода. Рентгенологическое исследование является основным в постановке диагноза. Отмечается резкое равномерное увеличение тени пищевода, замедленное продвижение бария в нижележащие отделы, симметричное воронкообразное сужение надкардиального отдела пищевода с ровными контурами, напоминает “мышиный хвостик“ и не раскрывается при глотании. Нарушение моторной функции хорошо демонстрируется с меченным коллоидом.

Рубцовые стриктуры пищевода – частичное увеличение тени над суженным участком, чаще в области физиологических сужений. В дифференциальной диагностике очень важен факт химического ожога в анамнезе, хотя некоторые больные скрывают это.

Рак пищевода имеет следующие рентгенологические признаки: атипичный рельеф слизистой, ригидность и сужение пищеводной трубки; дефект наполнения и неровность, изъеденность контуров; дефект наполнения и ниша; супрастенотическое расширение; регургитация - обратный транспорт контрастного вещества в вышележащие отделы. Наиболее точные методы для определения стадии рака пищевода РКТ и ЭУЗИ: демонстрируется глубина поражения и увеличение лимфоузлов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (разновидность диафрагмальной грыжи) – перемещение органов брюшной полости или забрюшинного пространства в грудную полость через естественные отверстия или через дефекты грудобрюшной преграды.

Распознаются после обнаружения части желудка или органа в грудной полости, над диафрагмой. Представляют собой пролабирование желудка через пищеводное отверстие в заднее средостение. Основным признаком аксиальной грыжи является наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, которые продолжаются непосредственно в складки поддиафрагмальной части желудка. Другим обязательным признаком аксиальной грыжи служит смещение кардиального отдела желудка выше диафрагмы. Грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание с ровными или зазубренными контурами, что связано с поперечным ходом складок слизистой оболочки желудка. Это выпячивание широко сообщается с желудком. Для параэзофагеальных грыж характерно фиксированное расположение кардии. Выступающий в грудную полость свод желудка перекрывает кардиальную часть пищевода, которая лучше всего видна при исследовании в косых проекциях. При остром ущемлении грыжи рентгенологическое исследование не производится чаще всего из-за тяжелого состояния больного. При подозрении на ущемление грыжи пищеводного отверстия рентгенологическое исследование следует проводить водорастворимым контрастным препаратом в виду возможной перфорации стенки желудка или пищевода.

Лучевые методы обследования пищевода

Методы обследования пищевода при болезни и травме

а) Лучевые методы исследования пищевода. Для оценки состояния слизистой оболочки и просвета пищевода обычно выполняют рентгеноконтрастное исследование с гастрографином. На рисунке ниже показаны типичные изменения, выявляемые при таком исследовании.

P.S. При подозрении на перфорацию или инородное тело пищевода, высоком риске аспирации, а также у новорожденных с признаками атрезии пищевода применять в качестве контрастного вещества бариевую взвесь не следует. Она маскирует инородное тело, прилипает к слизистой оболочке, вызывает выраженную реакцию, подобную реакции на инородное тело, и затрудняет эндоскопию. Вместо контрастирования барием используйте водорастворимый контраст.

Рентгенологическое исследование включает проглатывание контрастного вещества, КТ (на 64-срезовом томографе с двумя рентгеновскими излучателями) и МРТ, которые позволяют проанализировать состав, распределение и пропульсию содержимого пищевода во время глотания. Сцинтиграфия и видеофлюороскопия - неинвазивные методы исследования, позволяющие судить о пассаже пищевого комка. Однако исследование этими методами требует специально оснащенной лаборатории и связано с лучевой нагрузкой.

Многоканальная внутрипросветная импедансометрия - новый метод, применяется для оценки прохождения пищевого комка и степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса. Метод основан на регистрации изменений сопротивления тканей переменному току между двумя металлическими электродами, возникающих при прохождении пищевого комка по пищеводу.

Типичные изменения, выявляемые в пищеводе при рентгеноскопии с барием:
а Стеноз, развившийся после ожога щелочью.
б Тракционный дивертикул.
в Пульсионный дивертикул.
г Ахалазия пищевода в сочетании с мегаэзофагусом.
д Идиопатический спазм пищевода.
е Варикозное расширение вен пищевода.
ж Сдавление пищевода извне.
з Доброкачественная опухоль, выступающая в просвет.
и Рак пищевода.
к Трахеопищеводный свищ в виде буквы «Н». А - рак пищевода в виде полипа на широком основании
Б - инфильтрирующий рак пищевода
В - полипозный рак пищевода

б) Эзофагоскопия. Существует два метода эндоскопического исследования пищевода. Каждый из них имеет свои показания, и при необходимости больному может быть выполнено исследование обоими методами.

Ригидную эзофагоскопию выполняют под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Свет проводится от источника к дистальному концу эндоскопа по стекловолокну, имеющемуся в ригидной трубке. Вмонтированный в эндоскоп телескоп или оптическая ловушка (лазерный пинцет) обеспечивают возможность оптического увеличения. Кроме того, имеется возможность непрерывного орошения просвета пищевода и отсасывания жидкости.

С помощью специальных инструментов, вводимых через эндоскоп, можно извлекать инородные тела, рассекать ткани и коагулировать их, а также выполнять инъекции. Для расправления исследуемого отдела пищевода в него нагнетают воздух. Ригидные эзофагоскоп и эндоскопы облегчают фотографирование и видеосъемку просвета пищевода. Применение лазерной технологии позволяет при ригидной эзофагоскопии уменьшить стеноз пищевода, вызванный злокачественной опухолью.

Ригидный эзофагоскоп вводят на фоне общей анестезии с применением миорелаксантов под контролем зрения в ротоглотку, гортаноглотку и позадиперстневидное пространство. Затем эзофагоскоп продвигают к кардиальному отделу. Довольно большой диаметр ригидного эзофагоскопа обеспечивает достаточное пространство для манипуляций в просвете пищевода и на его стенках. Кроме того ригидная эзофагоскопия дает также возможность оценить эластичность пищевода и его мобильность. Показания к данному методу исследования приведены в таблице ниже.

Волоконно-оптическая эзофагоскопия имеет особые показания. Ее можно выполнить и под местной анестезией на фоне легкой седации. Преимуществами волоконно-оптических эзофагоскопов являются меньший диаметр, маневренность. Через рабочий канал волоконно-оптического эзофагоскопа можно вводить миниатюрные инструменты для манипуляций на стенке пищевода и в его просвете, а также выполнения лазерных вмешательств.

При использовании волоконно-оптического эндоскопа имеется возможность сразу после эзофагоскопии выполнить также гастроскопию и дуоденоскопию. На рисунке ниже показан волоконно-оптический эзофагоскоп.

Ригидный эзофагоскоп, введенный в пищевод. Ригидные эзофагоскопы:
1 - стандартный эзофагоскоп с телескопом; 2 - эзофагоскопы различного диаметра и длины;
3 - сменные окуляры и ручки; 4 - эндоскопические щипцы; 5 - трубки для аспирации.

б) Манометрия внутри пищевода. Давление в просвете пищевода измеряют на различных уровнях. Для этого применяются разные методы:

• Трехканальная манометрия. Метод заключается в непрерывной регистрации давления с помощью трех катетеров, установленных на трех разных уровнях.

• Манометрия «извлечения». Метод регистрации давления в процессе постепенного извлечения катетера из желудка в пищевод.

• Рентгеноманометрия, представляющая собой сочетание рентгенографии и манометрии.

• Фармакоманометрия. С помощью этого метода давление в пищеводе измеряют после назначения препаратов, влияющих на активность вегетативной нервной системы.

Желудочную pH-метрию выполняют с помощью специальных электродов, которые соединяют с накопителем данных. Можно также одновременно регистрировать pH и давление в пищеводе. Этот метод позволяет оценить степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса и моторику пищевода, а также уточнить диагноз при жалобах больного на ощущение кома в пищеводе и боль в груди и, что не менее важно, оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика рака пищевода на рентгенограмме, КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП)
2. Определение:
• Первичное злокачественное новообразование пищевода:
о ПРП и аденокарцинома

б) Лучевые признаки рака пищевода:

1. Основные особенности:
• Локализация:
о Согласно классификации Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC) пищевод с целью стадирования рака пищевода делят на 4 отдела:
- Шейный: от перстнеглоточной мышцы до вырезки грудины Верхний грудной: от верхней апертуры грудной клетки до дуги непарной вены
- Средний грудной: от дуги непарной вены до нижней легочной вены
- Нижний грудной: от нижней легочной вены до нижнего пищеводного сфинктера
- Опухоли пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) классифицируют как рак пищевода, если:
Центр новообразования расположен в нижнем грудном отделе пищевода или в ПЖП
Центр новообразования расположен в желудке не далее 5 см от дистальной границы пищевода, и опухоль распространяется на пищевод
• Размер:
о Варьируется от небольшого патологического участка в слизистой до крупного объемного образования
• Особенности рака пищевода:
о Отсутствие серозного слоя стенки пищевода => злокачественное новообразование легко распространяется на прилежащие структуры (трахею, щитовидную железу, аорту)
о Перекрестная сеть лимфатических сосудов пищевода с двунаправленным током лимфы => лимфогенное распространение выше или ниже уровня опухоли

2. Рентгенография рака пищевода:
• Изолированное объемное образование средостения:
о Смещение или выпуклость контура азигоэзофагеального кармана
о Утолщение задней трахеальной полосы в боковой проекции
о Смещение трахеи вперед:
- Опухоль в проксимальных отделах пищевода
- Параэзофагеальная лимфаденопатия
• Дилатация пищевода ± уровень жидкости и газа
• Исследование пищевода с двойным контрастированием:
о Участок слизистой с неровным, узловатым контуром или изъязвлением
о Ограниченная зона уплощения стенки пищевода, ее ригидность
о Неравномерное сужение просвета пищевода, проксимальный и дистальный края резко обрываются
о Крупное объемное образование с дольчатым контуром в просвете пищевода

(а) Пациент, страдающий раком пищевода, обратился с жалобами на дисфагию. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в нижних отделах средостения определяется объемное образование, на фоне которого азигоэзофагеальный карман и левый парааортальный контур не визуализируются.
(б) У этого же пациента при рентгеноконтрастном исследовании пищевода в боковой проекции визуализируются расширение проксимальных отделов пищевода и выраженное неравномерное сужение его просвета. Дистальный и проксимальный края суженной части пищевода резко обрываются. Данная картина соответствует объемному образованию в просвете пищевода.

3. КТ рака пищевода:
• Утолщение стенок пищевода:
о Асимметричное или циркулярное
о Не позволяет дифференцировать опухоли на стадии Т1, Т2 и Т3
о Сохранность жировой клетчатки между опухолью пищевода и прилежащими структурами средостения исключает стадию Т4
• Изолированное объемное образование пищевода
• Местная инвазия (Т4):
о Отсутствие жировой клетчатки между пищеводом и аортой или позвоночником
о Трахеоэзофагеальный или бронхоэзофагеальный свищ
о Смещение дыхательных путей, вдавление на их стенках или рост опухоли в их просвет
о Утолщение перикарда, перикардиальный выпот, отсутствие жировой клетчатки между перикардом и пищеводом/опухолью
о Охват аорты на протяжении >90°
• Мультипланарная реконструкция изображений облегчает определение протяженности опухоли в краниокаудальном направлении, что необходимо для планирования хирургического вмешательства или лучевой терапии
• Лимфаденопатия:
о Размер внутригрудных и брюшных лимфатических узлов > 1 см по короткой оси
о Размер надключичных лимфатических узлов>5 мм по короткой оси
о КТ не обладает высокой чувствительностью или специфичностью
• Метастазы:
о Внутригрудные или внегрудные метастазы

(а) У пациента с аденокарциномой пищевода при КТ с контрастным усилением определяются циркулярное утолщение стенок дистальных отделов пищевода и увеличенный правый параэзофагеальный лимфатический узел.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ в коронарной плоскости визуализируется интенсивное поглощение ФДГ первичной опухолью, которую сложно отличить от прилежащего параэзофагеального лимфатического узла. Следует отметить наличие лимфаденопатии правой паратрахеальной области и метастазов в заднем отрезке ребра справа и в правом надпочечнике.

4. МРТ рака пищевода:
• При высоком разрешении на Т2ВИ с кардиореспираторной синхронизацией визуализируются слои стенки пищевода

5. Ультразвуковое исследование рака пищевода:
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ):
о Визуализация 5 слоев стенки пищевода различной эхогенности:
- Ориентиры для оценки глубины опухолевой инвазии
- Превосходит КТ по возможностям разграничения опухолей стадии Т1, Т2 и Т3
- Под контролем данного метода возможно выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатических узлов
- По сравнению с КТ позволяет с большей точностью выявлять метастазы в лимфатических узлах:
Форма округлая
Гипоэхогенная зона в центре
Контур четко отграничен
о Ограничения: крупные опухоли могут вызывать выраженное сужение просвета пищевода, которое препятствует проведению эндоскопа к месту стеноза

(а) При ЭУЗИ мышечный слой определяется в виде гипоэхогенной полосы. Гипоэхогенное объемное образование пищевода распространяется глубже мышечного слоя в адвентицию, что соответствует стадии опухоли. ЭУЗИ является методом выбора для определения категории Трака пищевода.
(б) У пациента с плоскоклеточной карциномой (ПКК) при КТ с контрастным усилением визуализируются утолщение стенок пищевода и вдавление по задней стенке трахеи, что свидетельствует в пользу инвазии дыхательных путей. В таких случаях для исключения инвазии обычно выполняют бронхоскопию.

6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о По сравнению с КТ позволяет точнее определить проксимальную и дистальную границу опухоли, что важно для планирования лучевой терапии
о По сравнению с ПЭТ позволяет точнее проводить стадирование регионарных лимфатических узлов благодаря установлению локализации очагов поглощения ФДГ вблизи первичной опухоли
о В 5-40% случаев позволяет обнаруживать не выявленные до этого отдаленные метастазы
о При первичном стадировании позволяет в 1,5-8% случаев выявлять синхронное первичное злокачественное новообразование
о Высокая чувствительность при определении рецидивирования опухоли или выявлении метастазов после проведенного лечения
о Позволяет на раннем этапе определить эффективность неоадъювантной терапии

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ЭУЗИ является методом выбора для определения стадии Т опухоли и обнаружения вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов
о КТ после первичной диагностики позволяет выявлять нерезектабельные новообразования на стадии Т4 или обнаруживать метастазы
о ПЭТ /КТ используется для стадирования, рестадирования и выявления синхронной злокачественной опухоли

(а) Пациент с крупным образованием (ПРП), расположенным в верхнем грудном отделе пищевода. При КТ с пероральным контрастированием определяется трахеоэзофагеальный свищ (ТЭС). Для сохранения проходимости трахеи и закрытия свища был установлен стент. Рак пищевода является наиболее частой причиной развития ТЭС.
(б) Курильщик с плоскоклеточным раком пищевода (ПРП). При первичном стадировании посредством ФДГ-ПЭТ визуализируется поглощение ФДГ первичной опухолью, увеличенными желудочно-печеночными лимфатическими узлами и первичной аденокарциномой верхней доли правого легкого. ФДГ-ПЭТ облегчает выявление синхронного злокачественного новообразования.

в) Дифференциальная диагностика рака пищевода:
1. Стромальная опухоль пищевода: лейомиома, лейомиосаркома:
• Объемное образование в стенке пищевода, расположенное глубже слизистого слоя
• Может достигать больших размеров, не вызывая дилатации пищевода выше уровня локализации опухоли
• Лейомиома: гомогенная структура при КТ
• Лейомиосаркома: гетерогенная структура при КТ
2. Метастазы в пищеводе:
• Обычно у пациентов с ранее выявленным первичным злокачественным новообразованием:
о Рак молочной железы, легких, желудка
3. Эзофагит:
• Воспаление, обусловленное химиотерапией, лучевой терапией, гастроэзофагеальным рефлюксом, инфекцией
• Протяженный линейный участок накопления ФДГ или протяженное утолщение стенки пищевода в краниокаудальном направлении

г) Патоморфология рака пищевода:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Плоскоклеточная карцинома (ПКК): обычно в проксимальных 2/3 пищевода
- Факторы риска:
Употребление табака
Употребление алкоголя
Нитрозамины в консервированных продуктах
Ахалазия
- Наиболее распространенный повсеместно тип рака пищевода
- В странах северной Америки и Западной Европы уровень заболеваемости снижается; в США плоскоклеточная карцинома (ПКК) встречается реже, чем аденокарцинома:
о Аденокарцинома:
- Факторы риска:
Гастроэзофагеальный рефлюкс и метаплазия Барретта
Курение
Ожирение
- В странах северной Америки и Западной Европы уровень заболеваемости быстро растет

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация TNM разработана Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC):
о Категория Т; глубина инвазии стенки пищевода:
- Tis: рак in situ
- Т1: опухоль ограничена слизистым слоем, собственной пластинкой слизистой оболочки или подслизистым слоем
Т2: инвазия мышечной оболочки
Т3: инвазия адвентиции
Т4а: резектабельная злокачественная опухоль с инвазией в прилежащие структуры (плевру, перикард, диафрагму)
Т4b: нерезектабельная злокачественная опухоль с инвазией в прилежащие структуры (аорту, тело позвонка, трахею)
о Категория N; регионарные лимфатические узлы, любые параэзофагеальные лимфатические узлы от шейных до чревных:
N0: в регионарных лимфатических узлах метастазы отсутствуют
N1: метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах
N2: метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах
- N3: метастазы не менее чем в 7 лимфатических узлах
о Категория М:
М0: отдаленные метастазы отсутствуют М1: отдаленные метастазы
• Степень дифференцировки:
о G1: высокодифференцированная
о G2: умеренно дифференцированная
о G3: низкодифференцированная
о G4: недифференцированная
• Группировка стадий по категориям Т, N, М, G для ПКК и аденокарциномы отличается:
о Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП): группировка стадий зависит в том числе и от локализации опухоли (верхний, средний, нижний отделы пищевода)

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК):
о На ранних стадиях ограниченное бляшковидное утолщение слизистого слоя
о Полиповидное объемное образование в просвете пищевода
о Язвенно-некротические дефекты ±эрозирование в дыхательные пути, аорту
• Аденокарцинома:
о На ранних стадиях плоские или приподнятые бляшки
о Узловые объемные образования

д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Дисфагия, потеря веса
• Другие симптомы:
о Боль при глотании
о Охриплость: инвазия возвратного гортанного нерва
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Средний: 65-70 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• В 24% случаев опухоль на момент выявления ограничена пищеводом
• В 30% случаев на момент выявления обнаруживают отдаленные метастазы
• Общий показатель пятилетней выживаемости при аденокарциноме < 15%, при плоскоклеточной карциноме (ПКК) еще меньше
4. Лечение:
• Опухоль на стадии Т1N0М0: эндоскопическое терапевтическое или хирургическое лечение
• Опухоль на стадии М0 с более глубоким поражением стенки пищевода или обширным поражением регионарных лимфатических узлов: неоадъювантная химиолучевая терапия с последующим хирургическим вмешательством
• М1: химиотерапия ± лучевая терапия
• Эндоскопические процедуры: при опухоли в слизистом слое на ранних стадиях или в целях паллиативного лечения
о Лазерная терапия
о фотодинамическая терапия
о Радиочастотная абляция

е) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При дилатации проксимальных отделов пищевода следует изучить его дистальные отделы, с тем чтобы исключить утолщение стенки пищевода или наличие объемного образования

ж) Список литературы:
1. Hong SJ et al: New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know. Radiographics. 34(6): 1722-40, 2014
2. Krasna MJ: Radiographic and endosonographic staging in esophageal cancer. Thorac Surg Clin. 23(4):453-60, 2013

а) Анатомия пищевода и терминология. Пищевод представляет собой трубку из мышечной и соединительной ткани длиной около 25 см, соединяющую глотку и желудок. Пищевод начинается в области верхнего пищеводного сфинктера, сформированного преимущественно перстневидно-глоточной мышцей.

Нижний пищеводный сфинктер (наддиафрагмальное расширение пищевода, расширенный дистальный участок пищевода, располагающийся над кардиальным отверстием) определяется как область с наибольшим мышечным тонусом и давлением. Нижний пищеводный сфинктер в некоторых случаях может визуализироваться при рентгенографии (-скопии) в виде расширения просвета пищевода на протяжении 2-4 см между т. н. пищеводными кольцами «А» и «В».

Кольцо «А»-иногда обнаруживаемое на рентгенограммах или при рентгеноскопии местное сужение просвета пищевода в краниальной части нижнего пищеводного сфинктера. Кольцо «В» образовано поперечной складкой слизистой оболочки в области соединения пищевода и желудка, где происходит переход эпителия пищевода в эпителий желудка. При эндоскопическом исследовании переходная зона распознается как Z-линия между слизистой оболочкой пищевода, имеющей перламутрово-розовый цвет и типичную текстуру, и слизистой желудка, которая обладает более насыщенным цветом и выраженной складчатостью.

б) Глотка. Глотка выполняет функции воспроизведения звука (речь), участвует в акте дыхания, глотания. В глотке выделяют несколько отделов. Носоглотка начинается на уровне основания черепа и заканчивается на уровне верхних отделов мягкого неба, располагаясь сзади от полости носа. Ротоглотка (мезофаринкс) находится между мягким небом и подъязычной костью, сзади от полости рта. Нижний отдел глотки (гортаноглотка) начинается от подъязычной кости и заканчивается перстневидно-глоточной мышцей, располагаясь сзади и снаружи от гортани.

в) Строение стенки. Стенка пищевода образована внутренним (продольным) и наружным (поперечным) мышечным слоем. Верхняя треть пищевода (до уровня дуги аорты) имеет поперечно-полосатую мускулатуру, в то время как нижние 2/3 пищевода состоят из гладких мышц. Пищевод не имеет серозной оболочки, выстлан многослойным плоским эпителием.

Область перехода пищевода в желудок прикрепляется к диафрагме с помощью диафрагмально-пищеводных связок (представляющих собой фиброзные тяжи), которые имеют тенденцию к ослаблению и удлинению с возрастом, что является предрасполагающим фактором возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса.

Венозный отток от пищевода осуществляется через систему непарной вены (в системный кровоток) и левую желудочную вену (в воротную вену).

Отток лимфы от пищевода может осуществляться различными путями, тем не менее, лимфоотток от верхних 2/3 пищевода происходит преимущественно в задние медиастинальные лимфоузлы, в то время как лимфа от нижней трети пищевода сбрасывается в левые желудочные и чревные лимфоузлы. При этом часто наблюдается перекрытие и различные вариации путей оттока.

(Слева) На рисунке показаны носоглотка (А, фиолетового цвета, между основанием черепа и небом), ротоглотка (В, голубого цвета, между небом и основанием надгортанника), гортаноглотка (С, зеленого цвета, от надгортанника до перстневидно-глоточной мышцы) и пищевод (D, ниже перстневидно-глоточной мышцы, располагающейся обычно на уровне 6-7 шейных позвонков).
(Справа) Основные анатомические ориентиры пищевода. Нижний пищеводный сфинктер (наддиафрагмальное расширение пищевода, расширенный дистальный участок пищевода непосредственного над кардией) находится между кольцами «А» и «В». (Слева) На рентгенограмме пищевода визуализируется нижний пищеводный сфинктер, границами которого являются кольцо «А» (проксимальная) и кольцо «В» (дистальная). Чуть ниже кольца «В» сразу же определяется часть кардиального отдела желудка, выбухающая в грудную полость.
(Справа) На рентгенограмме пищевода определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (первый тип), выбухающая над диафрагмой. Пищевод укорочен, скорее всего, из-за эзофагита и спазма продольной мускулатуры. Определяется также гастроэзофагеальный рефлюкс. Область перехода пищевода в желудок находится на уровне кольца «В». Пищевод имеет длину около 25 см, начинается на уровне перстневидно-глоточной мышцы (5-6 шейный позвонок) и заканчивается в области перехода в желудок (приблизительно на уровне 10-11 грудного позвонка). Оцените взаимное расположение пищевода и расположенных поблизости органов, в т.ч. сердца, которое может сдавливать и смещать пищевод в сторону. В средних отделах пищевода имеется физиологическое сужение, обусловленное располагающимися поблизости дугой аорты и левым главным бронхом. Область прохождения пищевода через диафрагму находится приблизительно на уровне 10 грудного позвонка. Мышцы, образующие стенку пищевода, формируют внутренний циркулярный и наружный продольный слой. В области нижнего пищеводного сфинктера мышечные слои становятся более выраженными. Границей между слизистой оболочкой пищевода и желудка является Z-линия.

г) Протоколы, используемые при визуализации. Необходимо использовать различные (наиболее подходящие в каждом конкретном случае) методы диагностики сучетом симптоматики.

• При дисфагии, ощущении нехватки воздуха, аспирационной пневмонии, расстройстве голоса: рентгеноскопия глотки, пищевода во время проглатывания бариевой взвеси с целью оценки продвижения контраста или планирования терапии (проводится обычно совместно со специалистом, занимающимся нарушениями речи); для исследования акта глотания может быть использована бариевая взвесь различной консистенции

• При возникновении болей, связанных с глотанием, для визуализации изменений при синдроме Барретта или при раке на ранних стадиях: рентгенография пищевода с двойным контрастированием, что включает в себя использование препаратов, разлагающихся при пероральном приеме с выделением газа, растягивающего пищевод, и бариевой взвеси, покрывающей слизистую пищевода тонким слоем. Рентгенография может как дополнять эндоскопическое исследование, так и замещать его

• При стриктуре или подозрении на опухолевое поражение (при нарушении проходимости пищевода): рентгенография пищевода с контрастом без использования двойного контрастирования и с применением менее густой бариевой взвеси (дополнительно к эндоскопическому исследованию)

• При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс: рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с контрастом с использованием проб, провоцирующих возникновение рефлюкса, а также рН-метрия при зондировании пищевода (или капсульная рН-метрия)

• При дисфагии или появлении болей в грудной клетке, которые, возможно, обусловлены нарушением моторики пищевода: рентгенография или рентгеноскопия пищевода без двойного контрастирования (в дополнение к манометрии пищевода)

• При наличии симптомов диспепсии, раннем насыщении, болевых ощущений в животе и/или грудной клетке: рентгеноскопия или серия рентгенограмм верхних отделов ЖКТ с оценкой пищевода (в дополнение к эндоскопическому исследованию и КТ)

• Для оценки степени инвазии (глубины прорастания) опухоли пищевода: эндоскопическая ультрасонография

• Для определения стадии выявленного ранее рака пищевода: пэт/кт

д) Некоторые вопросы диагностики патологических изменений различных органов. Дисфункция глотки встречается очень часто. Ее причинами могут быть цереброваскулярные нарушения, ухудшение физического состояния, оперативное вмешательство и т. д. Рентгеноскопия глотки и пищевода с контрастом является наиболее важным методом исследования, который позволяет выявить источник проблемы и определиться с путями ее решения (например, внести изменения в диету).

Гастроэзофагеальный рефлюкс-очень часто встречающееся состояние, приводящее к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в большом количестве случаев, увеличивающее риск развития синдрома Барретта, при котором, в свою очередь, повышается риск развития аденокарциномы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может возникать вследствие ГЭРБ или становиться ее причиной. Содержимое желудка, попавшее в пищевод, раздражает слизистую оболочку, может вызывать спазм продольной мышечной оболочки и нарушать таким образом перистальтику пищевода. Происходит укорочение пищевода и «вытягивание» кардиального отдела желудка в грудную полость (грыжа первого типа).

Околопищеводные грыжи встречаются чаще (особенно грыжи третьего типа). Они обычно сопровождаются развитием симптоматики и требуют хирургического вмешательства, которое в большинстве случаях заключается в закрытии большого дефектного участка в диафрагме, а также в выполнении фундопликации.

Несмотря на повсеместное использование ингибиторов протонной помпы и других антацидных препаратов, для многих пациентов, страдающих ГЭРБ, хирургическое вмешательство (различные варианты фундопликации) является методом выбора в лечении. Рентгенологу важно понимать, как могут выглядеть пищевод и желудок после фундопликации; необходимо также уметь распознавать лучевые признаки осложнений, возникших в результате операции.

Рак пищевода встречается все чаще, причем наблюдается некоторое изменение причин развития заболевания: аденокарциномы возникают все чаще в результате ГЭРБ и развития метаплазии Барретта в слизистой оболочке пищевода. Из-за отсутствия серозной оболочки рак пищевода легко распространяется в средостение, а наличие множественных дренирующих лимфатических и венозных сосудов предрасполагает к появлению отдаленных метастазов. Чтобы точно определить стадию опухоли, может потребоваться несколько различных методов лучевой диагностики, включая эндоскопическую сонографию (для определения глубины прорастания опухоли в стенку органа), КТ органов грудной клетки и брюшной полости и/или ПЭТ/КТ.

Наиболее часто при раке пищевода выполняется эзофагэктомия с интерпозицией желудка (по Ivor-Lewis или в других модификациях). И снова знание вероятных изменений после операции, а также возможных осложнений является необходимым для рентгенолога.

Нарушение моторики пищевода наблюдается чаще всего у пожилых пациентов, а методы лучевой диагностики играют важную роль в ее оценке, дополняя данные, полученные путем манометрии. Надлежащая характеристика типа и степени нарушения моторики помогает подобрать наиболее эффективный способ лечения, каковым является, например, миотомия по Геллеру при ахалазии или модифицированная фундопликация при поражении пищевода, обусловленном склеродермией.

Нарушения моторики возникают практически всегда при наличии пульсионного дивертикула глотки либо пищевода. Эффективность лечения напрямую зависит от своевременности распознавания и быстроты выполнения вмешательства с целью устранения заболевания, приводящего к нарушению моторики.

Эзофагит может иметь инфекционные, воспалительные и другие причины. Внимательное изучение истории заболевания, физикальное исследование и эзофагоскопия часто позволяют вовсе не прибегать к лучевым методам диагностики (так, например, для пациентов с иммунным дефицитом типичным является кандидозный эзофагит). Однако методы лучевой диагностики играют основную роль в диагностике и «стадировании» других форм эзофагита, обусловленных, например, приемом некоторых лекарственных средств, ионизирующим излучением, ожогом щелочью или кислотой.

Перфорация пищевода может быть обусловлена оперативным вмешательством, эзофагоскопией (в большинстве случаев) или возникать спонтанно (синдром Бурхаве). Независимо от причины, необходима быстрая диагностика и оперативное вмешательство, в противном случае возрастает уровень смертности и послеоперационных осложнений.

(Слева) На рентгенограмме глотки (из серии рентгенограмм, отражающих акт глотания) у женщины с жалобами на дисфа-гию («пища застревает в горле») определяется выбухание (спазм) перстневидно-глоточной мышцы на уровне пространства межпозвонкового диска 5-6 шейных позвонков.
(Справа) На рентгенограмме нижних отделов пищевода у этой же пациентки определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы первого типа, расширение переходной зоны и рефлюкс. У этой пациентки перстневидно-глоточная ахалазия, вероятно, связана с рефлюкс-эзофагитом и нарушением моторики пищевода - состояниями, которым часто имеют место при ГЭРБ. (Слева) На рентгенограмме верхних отделов ЖКТ определяется параэзофагеальная грыжа (третьего типа): переходная зона и дно желудка находятся в грудной полости. Желудок сдавлен в грыжевых воротах.
(Справа) На двух кадрах, полученных во время рентгеноскопии пищевода у пожилого мужчины с жалобами на нарушение глотания, определяется участок стойкого сокращения пищевода, лишенный перистальтики, придающий ему вид «штопора». Визуализируется также большой взбухающий участок в средней трети пищевода, представляющий собой пульсионный дивертикул. (Слева) На рентгенограмме пищевода с бариевой взвесью определяется укорочение и стриктура пищевода, вследствие чего проксимальные отделы желудка «вытянуты» в грудную полость. Стриктура, выглядящая «доброкачественной», возникла в результате химического ожога пищевода.
(Справа) На рентгенограмме определяется поражение дистальных отделов пищевода в виде «огрызка яблока», которое обусловлено раком. Переходная зона между опухолью и внешне не измененным пищеводом имеет «обрубленные» края. (Слева) На рентгенограмме у пациента, которому была выполнена частичная эзофагэктомия по поводу рака пищевода, в вертикальном положении определяется расширенная часть желудка (желудочная «трубка» с наличием в ее просвете включений бария, жидкости и газа, что свидетельствует о нарушении проходимости. Наблюдается также сужение желудка в области его прохождения через диафрагму Часть желудка, находящаяся в брюшной полости, не выглядит патологически измененной.
(Справа) В аналогичном случае на КТ определяется расширенная, заполненная жидкостью желудочная «трубка», а также плевральный выпот с обеих сторон и участки снижения воздушности легочной ткани вследствие консолидации, обусловленные аспирационной пневмонией. (Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной пожилому мужчине, недавно перенесшему эзофагэктомию по поводу рака, определяется смещение желудочной «трубки» 50 вправо и утечка контраста в области пищеводно-желудочного анастомоза.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется утчека контраста из пищевода в средостение. (Слева) На рентгенограмме, выполненной пациенту, недавно перенесшему фундопликацию, определяется сдавливание пищевода интактной «муфтой», сформированной из стенки дна желудка. Также визуализируются включения газа и контрастного вещества в средостении.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяются включения газа и жидкости в средостении, попавшие туда в результате перфорации «муфты», сформированной из стенки дна желудка вокруг дистальных отделов пищевода.

д) Дифференциальный диагноз болезней пищевода:

1. Объемное образование в стенке пищевода:

Частые:
• Рак пищевода
• Инородное тело пищевода
• Доброкачественная интрамуральная опухоль пищевода

Менее частые:
• Тромбоз варикозно расширенных вен пищевода
• Полип, связанный с воспалительными заболеваниями пищевода
• Кандидозный эзофагит
• Вирусный эзофагит
• Папиллома пищевода

Редкие, но важные:
• Фиброваскулярный полип
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома
• Аденома пищевода

2. Сдавливание пищевода извне:

Частые:
• Левый главный бронх
• Дуга аорты
• Аневризма аорты
• Сердце
• Остеофиты шейных позвонков
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Лимфоузлы средостения
• Правая подключичная артерия с нетипичным ходом
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома
• Увеличение щитовидной железы

Менее частые:
• Доброкачественные опухоли стенки пищевода
• Рак пищевода (может ошибочно быть принят за образование, обусловливающее сдавливание стенки пищевода извне)
• Рак желудка (может симулировать образование, сдавливающее пищевод снаружи)
• Бронхогенная киста
• Варикозно расширенные вены пищевода

3. Поражения в области перехода глотки в пищевод:

Частые:
• Крикофарингеальная ахалазия
• Остеофиты шейных позвонков

Менее частые:
• Мембраны пищевода
• Рак пищевода
• Эзофагит, обусловленный приемом лекарственных средств
• Объемное образование шеи

4. Язва пищевода:

Частые:
• Рюфлюкс-эзофагит
• Кандидозный эзофагит
• Лекарственно-индуцированный эзофагит
• Вирусный эзофагит

Менее частые:
• Эзофагит, обусловленный воздействием щелочей или кислот
• Лучевой эзофагит
• Назогастральный зонд
• Болезнь Крона Редкие, но важные:
• Болезнь Бехчета
• Буллезный эпидермолиз и пемфигоид

5. Стриктуры пищевода:

Частые:
• Рефлюкс-эзофагит
• Пищевод Барретта
• Рак пищевода
• Поражение пищевода при склеродермии

Менее частые:
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома
• Лучевой эзофагит
• Эзофагит, обусловленный воздействием щелочи либо кислоты
• Лекарственно-индуцированный эзофагит
• Кандидозный эзофагит
• Назогастральный зонд

Редкие, но важные:
• Болезнь Крона
• Реакция «трансплантат против хозяина» (ТПХ)
• Поражения, обусловленные использованием глутарового альдегида
• Эпидермолиз и пемфигоид
• Эозинофильный эзофагит

6. Дилятация пищевода:

Частые:
• Ахалазия пищевода
• Поражение пищевода при склеродермии
• Состояние после ваготомии
• Осложнения после фундопликации
• Рефлюкс-эзофагит
• Рак пищевода
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (может быть ошибочно принята за расширение просвета пищевода)
• Состояние после эзофагэктомии (может послужить причиной ошибочного заключения о дилятации пищевода)

Менее частые:
• Рак желудка
• Метастазы в стенке пищевода и лимфома
• Болезнь Шагаса

7. Выпячивание стенки пищевода (дивертикул):

Частые:
• Дивертикул Ценкера
• Тракционный дивертикул
• Пульсионный дивертикул
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (может быть ошибочно принята за дивертикул)
• Состояние после эзофагэктомии (может быть ошибочно принято за дивертикул)
• Осложнения после фундопликации (могут быть ошибочно интерпретированы как дивертикул пищевода)

Менее частые:
• Дивертикул Киллиана-Джеймисона (Killian—Jamieson)
• Псевдодивертикулез пищевода
• Синдром Бурхаве (может симулировать дивертикул пищевода)

8. Нарушение моторики пищевода:

Частые:
• Нарушение моторики у пожилых из-за дегенеративных изменений
• Распространенный спазм мускулатуры пищевода
• Ахалазия пищевода
• Поражение пищевода при склеродермии
• Осложнения после фундопликации
• Состояние после ваготомии

Менее частые:
• Нейромышечные заболевания
• Рак пищевода
• Рак желудка

Частые:
• Фарингит
• Рефлюкс-эзофагит
• Кандидозный эзофагит
• Вирусный эзофагит
• Эзофагит, обусловленный приемом некоторых препаратов
• Инородное тело пищевода

Менее частые:
• Эзофагит, обусловленный химическим воздействием
• Лучевой эзофагит

Часть I. ГЭРБ. Методы исследования функций пищевода

Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастирующее вещество, что подтверждает факт рефлюкса.

Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода.

Метод уступает рентгенологическому в оценке двигательной функции пищевода и кардии, но превосходит последний в оценке микрорельефа слизистой оболочки, выявлении воспалительных изменений, эрозий, язв и др.

В настоящее время в педиатрии применяются гибкие фиброэзофагогастродуоденоскопы малого диаметра (6,0-9,0 мм) с торцевой оптикой японских фирм "Olympus", "Pentax", "Fujinon", аппараты фирмы "Storz" (Германия) и некоторые другие.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, "короткий пищевод" и др.), приобретенные заболевания воспалительного и невоспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств.

При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние НПС: оцениваются степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки СГПОД. Большое значение имеет адекватная оценка состояния слизистой оболочки пищевода, особенно его абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв.

Описывая пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе.

При выполнении эзофагоскопии у детей эндоскописту необходимо уметь ориентироваться в целом ряде микропризнаков, что позволяет выявить патологию или предрасположенность к ней на ранних (нередко доклинических) стадиях. С другой стороны, всегда существует риск гипердиагностики различных состояний. В частности, нередко эндоскопически выявляемый у детей пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод далеко не всегда является достоверным критерием СГПОД.

Существует специальная методика реверсивного осмотра субкардиальной зоны желудка в ходе эндоскопичесюго исследования, что не всегда выполнимо, особенно у детей раннего возраста. Более достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления сочетания следующих признаков: высокое (более 3 см) циркулярное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод, с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 5 секунд и более).

Тем не менее, в случае выявления пролапса и при возникновении подозрения на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгенологическое исследование.

В случае выявления во время эндоскопического исследования подозрительных участков (например, эктопированного эпителия) показано проведение хромоскопии (окрашивание слизистой оболочки 0,3% раствором юнго красного или 0,1% раствором метиленового синего).

Среди множества известных классификаций эзофагита наиболее популярными у гастроэнтерологов являются классификации Savary-Miller (1978), S.J.N.Tutgat (1990, 1996), Лос-Анджелесская (1994) и классификация Ю.А. Васильева (2000).

При всех достоинствах упомянутых классификаций они не всегда подходят для оценки изменений пищевода у детей. К тому же они не учитывают степень выраженности моторных нарушений на уровне пищевода, кардии и субкардиальной зоны желудка. В своей клиничесюй практике мы пользуемся модифицированным с учетом детского возраста вариантом классификации G. Tutgat (1990).

СИСТЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ (по G.Tutgat в модификации В.Ф.Приворотского и соавт.)

0 степень

Слизистая оболочка пищевода не изменена.

Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.

III степень

То же+ распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.

IV степень

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

Б. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардин, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

В. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: "Рефлюкс-эзофагит II-B степени".

Хотелось бы подчеркнуть, что язва пищевода, стеноз пищевода и пищевод Барретта при определенных условиях могут рассматриваться не только как проявления ГЭР (ГЭРБ), но и как осложнения последнего.

Приведенная классификация не претендует на безусловность, но вместе с тем является попыткой объединения визуальных структурных и моторных признаков.

при расхождении между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;
при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);
при папилломатозе пищевода;
при подозрении на малигнизацию опухоли пищевода.

Следует помнить, что анатомическая зона пищеводно-желудочного перехода не совпадает с таковой, выявляемой эндоскопически. В связи с этим для достоверной диагностики состояния пищевода необходимо взятие не менее двух биоптатов на 2 и более сантиметров проксимальнее Z-линии.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже метапластические изменения и казуистически редко - признаки злокачественного перерождения.

Один из важнейших методов, позволяющих с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций (АГМ 10-01, АГМ 01 и др.), компьютерные системы типа "Гастроскан-5" (для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии), "Гастроскан-24" (для суточного рН-мониторинга), "Гастротест" и др. Одной из лучших в мире считается многофункциональная компьютерная система фирмы "Sinectics-medical AB" (Швеция).

При исследовании у детей используются стандартные 2-, 3-, или 5-канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):

где X - длина зонда в см, Y - рост ребенка.

Как известно, у здоровых детей среда в пищеводе нейтральная или слабо кислая (рН - б,5-7,0), поэтому любое выявляемое по данным рН-метрии "закисление" пищевода может быть расценено как рефлюкс. Однако, как было сказано выше, не каждый рефлюкс является патологическим.

снижение рН в пищеводе ниже 4,0 в течение 5 мин и более;
определение не менее 3 эпизодов рефлюкса в течение 5 инут;
восстановление рН в пищеводе в течение срока, превышающего 5 минут.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т. д.).

"Золотым стандартом" в диагностике патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится-интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).

Таблица 1. Нормальные показатели 24-часового мониторинга (по T.R. DeMeester, 1993)

Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет.

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (Boix-Ochoa J. et al., 1980). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в табл. 2.

Таблица 2. Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al., 1980)

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.

Относительно новая методика, которая является усовершенствованным вариантом интрагастральной импедансометрии. Она основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода.

Для проведения бичастотной интрагастральной импедансометрии (БИИ) используется компьютерная медицинская система "DR Gastrit), которая включает в себя прибор "Реогастрограф РГГ 9-01", компьютер типа IBM РС со специальной программой и принтер. Применяется специальный 9-канальный зонд, выпускающийся в детском и взрослом вариантах.

Следует отметить, что настоящий метод не позволяет дифференцировать рефлюктат по составу (кислый или щелочной), так как присутствие желчи в последнем не оказывает заметного влияния на импедансометрические характеристики ГЭР.

Снижение импеданса в пищеводе ниже 100 Ом свидетельствует о факте ГЭР. Существует специальная формула, определяющая показатель ГЭР (ПГЭР). Положительные значения данного показателя указывают на отсутствие рефлюкса, а отрицательные, соответственно, свидетельствуют о ГЭР.

Для оценки моторной функции пищевода определяется сырость пищеводного клиренса (CL) в дистальном отделе пищевода и агрессивность рефлюкса (AR). Патологический ГЭР регистрируется при AR>10%. Значения CL

Методика позволяет также определять такие параметры ГЭР, как высота и продолжительность ГЭР, относительный объем рефлюктата. В ходе исследования оценивается также кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оцениваются его состоятельность и способность к релаксации при глотании.

Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление б мм рт. ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его - 1 см.

Наиболее перспективным в настоящее время считается синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС. Одной из лучших в мире является компьютерная многофункциональная система "Sinectiks Medical AB" (Швеция).

Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в области эпигастрия через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300 - 500 мл для оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка.

Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

Данные о возможностях радионуклидного исследования ВО ЖКТ с 99mTc для диагностики ГЭР в литературе не очень многочисленны. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне - от 10 до 80%. Задержка радионуклида в пищеводе более чем на 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию.

Читайте также: