Медицинский анамнез при неврологических заболеваниях

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 06.11.2024

Д еменция – это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Деменция сопровождается изменениями личности или эмоционально–аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии процесса. Начало большинства заболеваний, приводящих к деменции, обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств). Диагноз деменция нельзя поставить, если у больного имеется нарушение уровня сознания или его состояние не позволяет адекватно оценить психический статус. Деменция подразумевает приобретенное нарушение когнитивных функций, так что задержка психического развития к деменции не относится.

Первым этапом при ведении этой категории больных является диагностика синдрома деменции, вторым – поиск причины когнитивных нарушений. Деменцию следует дифференцировать от обусловленных возрастом когнитивных нарушений. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет, однако характер и степень этого снижения очень широко варьируют в зависимости от дизайна проводимого исследования и используемых в нем шкал. В последние годы все большее внимание исследователей привлекает концепция легких когнитивных нарушений (точнее – легкого когнитивного нарушения, англ. – mild cognitive impairment, сокр. англ. MCI). Наличие легких когнитивных нарушений является фактором риска последующего возникновения деменции. Считается, что в основе легких когнитивных нарушений в большинстве случаев лежит болезнь Альцгеймера, основным проявлением которой и являются мнестические расстройства.

Нормальное старение: когнитивная сфера

Легкие нарушения памяти на недавние события (эти изменения не должны проявляться клинически, они фиксируются с помощью специальных нейропсихологических методик)
Снижение скорости обработки новой информации
Снижение способности к обучению
Увеличение времени обработки нейропсихологических тестов
Полностью сохраняется ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, критичность, мышление, счет, праксис, гнозис, речь.

Нормальные или близкие к норме результаты выполнения нейропсихологических тестов у пациентов с жалобами на снижение памяти могут быть связаны с невротическими расстройствами, депрессией.

Оценка когнитивной сферы

Беседа с больным и сбор анамнеза (при этом оценивается состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы)
Способность больного выполнять простые или более сложные инструкции, степень взаимодействия с врачом при осмотре, замедленность в ответах на вопросы
Оценка адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает), возможность выработки новых навыков
Использование специальных кратких скрининговых шкал, например, Краткой шкалы оценки психического статуса (сокр. англ. – MMSE).

Целью нейропсихологического исследования является объективизация когнитивных нарушений у больных с жалобами на нарушения памяти, диагностика начальных стадий деменции, а также дифференциальная диагностика деменции и депрессии. Имеющиеся у некоторых больных нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций. В эту группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с очень легкой деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая деменция. Этим больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6–12 месяцев, что позволяет документировать когнитивные нарушения.

Некоторые факторы, которые могут влиять на результаты нейропсихологического тестирования

Очень высокий или очень низкий уровень образования
Нарушения зрения, слуха, чувствительные расстройства
Слабая мотивация больного
Усталость пациента
Эмоционально–личностные нарушения
Психотические расстройства
Побочное действие лекарственных препаратов.

Неблагоприятное действие на когнитивную сферу могут оказывать и лекарственные средства, назначаемые лицам пожилого и старческого возраста по различным показаниям. Побочные эффекты лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста встречаются существенно чаще, чем у пациентов более молодого возраста. Это обусловлено рядом причин: характерной для контингента пожилых больных полипрагмазией, ошибочным назначением тех или иных лекарств, лекарственным взаимодействием, измененной фармакокинетикой, повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам.

Лекарственные препараты, которые могут вызывать когнитивные нарушения

Седативные и снотворные средства (бензодиазепиновые производные, барбитураты)
Анальгетики
Психотропные препараты
Кардиальные препараты (сердечные гликозиды, амиодарон, гипотензивные средства, b -блокаторы)
Противоопухолевые препараты
Антиконвульсанты
Холинолитики
Противопаркинсонические препараты
Кортикостероиды.

Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку когнитивной сферы, а также инструментальные и лабораторные исследования несут важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции у данного конкретного больного. При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер прогрессирования когнитивного дефекта. Для деменции вследствие острых неврологических заболеваний характерно внезапное начало и нередко отсутствие прогрессирования в последующем. Острое начало заболевания встречается при инфекционных, травматических и сосудистых поражениях центральной нервной системы, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного мозга, болезни Крейтцфельдта–Якоба и нормотензивной гидроцефалии.

У пациентов с деменцией пристальное внимание должно быть уделено возможному наличию очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения, гемипарез, гемигипестезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы. Результаты неврологического осмотра нередко являются ключевыми в диагностике основного заболевания, которое привело к развитию деменции.

Неврологический осмотр больных с деменцией

Очаговая неврологическая симптоматика

Опухоли и другие объемные образования головного мозга
Хроническая субдуральная гематома
Постинсультная сосудистая деменция (например, после инфаркта в стратегически значимой зоне)

Многоочаговая неврологическая симптоматика:

Сосудистые поражения головного мозга – мультиинфарктная деменция
Рассеянный склероз
Карциноматозный менингит
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Посттравматическая энцефалопатия

Инструментальное и лабораторное обследование необходимо, в первую очередь, для исключения метаболических и органических (структурных) поражений головного мозга.

Обязательное параклиническое обследование больных с деменцией

Развернутый анализ крови
Электролиты крови, сахар, креатинин, печеночные ферменты
Гормоны щитовидной железы
Уровень витамина В₁₂ и фолата в сыворотке крови
Серологические тесты на сифилис
КТ/МРТ головного мозга

Тесты на ВИЧ
Рентгенография грудной клетки
Исследование мочи, в т.ч. на соли тяжелых металлов;
Люмбальная пункция
Электроэнцефалография
Рентгенография черепа
Кардиологическое обследование – ЭКГ, мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ
УЗДГ магистральных артерий головы.

Лишь в небольшом проценте случаев (в среднем менее 15%) можно выявить потенциально излечимую или обратимую причину деменции, обычно с использованием описанных выше методов исследования. Наиболее важными являются следующие состояния: ятрогенные (вызванные лекарственными препаратами) энцефалопатии, депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные поражения центральной нервной системы (например, нейросифилис или криптококковый менингит), дефицит витаминов, структурные поражения головного мозга (опухоли и др.). После исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция.

Наиболее частые причины деменции

Болезнь Альцгеймера
Сосудистая деменция
«Смешанная» деменция (сочетание изменений, характерных для болезни Альцгеймера, с изменениями сосудистого характера)
Деменция с тельцами Леви
Лобно–височная деменция
«Паркинсонизм–плюс» (прогрессирующий надъядерный паралич, кортико–базальная дегенерация и др.)
Болезнь Паркинсона
Хорея Гентингтона
Нормотензивная гидроцефалия
Алкоголизм
Лекарственные интоксикации

Болезнь Альцгеймера, относящаяся к первично–дегенеративным деменциям, характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь, памяти, и развитием поведенческих расстройств. Собственно очаговая неврологическая симптоматика вплоть до поздних стадий заболевания довольно скудна – у пациентов могут выявляться положительные аксиальные рефлексы, экстрапирамидные расстройства. Течение заболевания может осложниться возникновением эмоционально–аффективных и других психических нарушений, что существенно затрудняет уход за больными.

Параклинические методы исследования у пациентов с подозрением на болезнь Альцгеймера, скорее, помогают исключить иные причины мнестико–интеллектуальных нарушений, чем подтверждают диагноз. Исключением из этого, с определенными оговорками, могут служить проведенная в динамике МРТ головного мозга, позволяющая объективизировать нарастающую атрофию коры височных и теменных долей и гиппокампа (при соответствующей клинической картине), методы функциональной нейровизуализации, а также активно разрабатываемые в последнее время методики выявления биологических маркеров этого заболевания.

Ведущая роль в патогенезе нарушений памяти и других высших психических функций при болезни Альцгеймера придается изменениям со стороны нейротрансмиттерных систем, особенно ацетилхолинергической.

Целями лечения при болезни Альцгеймера являются улучшение когнитивных функций, уменьшение выраженности поведенческих нарушений и замедление прогрессирования заболевания. Для лечения болезни Альцгеймера используются препараты, действующие на ацетилхолинергическую систему (ривастигмин, донепезил, галантамин), препараты, действующие на NMDA–рецепторы (мемантин), а также препараты нейрометаболического действия (церебролизин, глиатилин и др.).

Попытки воздействия на ацетилхолинергическую систему заключаются в использовании предшественников ацетилхолина, ингибиторов ацетилхолинэстеразы и агонистов холинергических рецепторов. В настоящее время для лечения болезни Альцгеймера наиболее широко используются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин), препятствующие разрушению ацетилхолина.

В последнее время были получены новые данные, касающиеся двойного механизма действия ривастигмина (Экселон, фармацевтическая компания Novartis), что выделяет его из этой группы препаратов. Было показано, что, помимо ацетилхолинэстеразы, регуляция уровня ацетилхолина в головном мозге осуществляется еще одним ферментом – бутирилхолинэстеразой. Двойной механизм действия ривастигмина заключается в способности ингибировать и ацетилхолинэстеразу, и бутирилхолинэстеразу. Кроме того, Экселон не только повышает сниженный вследствие заболевания уровень ацетилхолина в головном мозге, но также увеличивает мозговой кровоток в лобных, теменных и височных отделах, что сопровождается улучшением в когнитивной сфере больных. Лечение начинают с дозы 1–2 мг/сут. и постепенно увеличивают до 12 мг/сут.

Исследование клинической эффективности Экселона, проведенное в Научно–методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, продемонстрировало, что препарат Экселон является безопасным средством лечения больных с болезнью Альцгеймера с мягкой и умеренно выраженной деменцией. Об этом свидетельствует практическое отсутствие серьезных нежелательных явлений на протяжении 6–месячного курса терапии с применением максимально переносимых доз препарата (в диапазоне от 3 до 12 мг ежедневно). Легкие и нерезко выраженные нежелательные явления имели место преимущественно в периоде титрования доз препарата. Клиническая эффективность 6–месячного курса лечения препаратом Экселон установлена с помощью когнитивных шкал MMSE и ADAS–cog, а также на основании общего клинического впечатления исследователя и лица, опекающего больного. Таким образом, учитывая приведенные выше данные, Экселон может быть рекомендован для медицинского применения, как эффективное и безопасное средство для лечения болезни Альцгеймера на этапе мягкой и умеренно выраженной деменции.

Возникновение у больных эмоционально–аффективных и психотических расстройств может потребовать соответствующего лечения. При возбуждении и спутанности используются небольшие дозы средств, обладающих небольшой холинолитической активностью. Обычно бывает достаточно одного приема препарата в вечернее время, поскольку возбужденность и спутанность чаще возникают ночью, седативное действие галоперидола помогает нормализовать сон, а длительный период полувыведения позволяет предотвращать возникновение возбуждения и днем. При этом необходимо учитывать возможность возникновения побочных явлений паркинсонизма, дискинезии, акатизии. Назначая нейролептики пациентам с деменцией, следует помнить и о возможности наличия клинически сходной с болезнью Альцгеймера болезни диффузных телец Леви, при которой использование нейролептиков, даже в небольших дозах, не показано. При тревожности и инсомнии используют небольшие дозы бензодиазепиновых препаратов.

Лечение этой категории больных представляет собой комплексную задачу, включающую не только медикаментозную терапию, но и социальную и психологическую поддержку, уход за пациентами. По возможности больных надо стимулировать к посильной бытовой и социальной активности, избегать преждевременной и длительной госпитализации.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Медицинский анамнез при неврологических заболеваниях

Беседа с родителями при неврологических болезнях у ребенка. Неврологический анамнез

Неврологическое обследование проводится для того, чтобы оценить состояние ЦНС с помощью подробного сбора анамнеза и физикального обследования и определить локализацию (и этиологию) поражения.
Анамнез — наиболее важный компонент обследования ребенка с неврологическими нарушениями. При сборе анамнеза важно подробно зафиксировать в хронологическом порядке дебют симптомов, описать их частоту, продолжительность и другие характеристики. Большинство детей старше 3— 4 лет могут оказать врачу помощь в сборе анамнеза, особенно в отношении фактов, связанных с настоящим заболеванием.

Необходимо получить сведения о функциональном состоянии всех систем органов и их взаимодействии, так как нарушение функции нервной системы может первоначально проявляться в виде клинических симптомов, позволяющих предположить поражение других органов (например, рвота, боль, запор, нарушение функции мочевыделительной системы). Подробный анамнез позволяет предположить, что рвота у ребенка связана с повышением ВЧД, что боль, локализованная за глазным яблоком, может возникать во время приступа мигрени или служить симптомом рассеянного склероза, а запор и выделение мочи по каплям — проявлением опухоли спинного мозга.

Очень важно начать с краткого описания основных жалоб в контексте уровня развития ребенка. Например, родители могут быть обеспокоены тем что их ребенок не говорит. Серьезность этой проблемы зависит от многих факторов, в том числе возраста пациента, нормального уровня речевого развития в данном возрасте, взаимоотношений между родителями и ребенком, функции системы слуха и уровня интеллектуального развития ребенка. Всесторонняя оценка уровня развития необходима для того, чтобы оценить относительную важность данных, представленных родителями.

После того как выявлены основные жалобы и собран анамнез настоящего заболевания, следует получить сведения о течении беременности и родов, особенно при подозрении на врожденное заболевание (порок развития). Был ли у матери ребенка контакт с вирусными инфекциями во время беременности и каков иммунный статус матери в отношении вирусов краснухи и СПИДа, а также сифилиса? Анамнез, кроме того должен включать сведения о количестве выкуренных во время беременности сигарет, потреблении алкоголя, воздействии токсинов и приеме лекарств (незаконном, самопроизвольном приеме или по назначению врача), обладающих тератогенным свойством. Снижение или отсутствие активности плода может быть обусловлено врожденной миопатией или другими нервно-мышечными заболеваниями. Возникающие в некоторых случаях судороги у плода позволяют предположить плацентарную недостаточность или редкие врожденные метаболические нарушения, такие как пиридоксиновая зависимость. Судорожную активность плода трудно выявить, особенно во время первой беременности.

Предположение о судорогах у плода во время беременности часто возникает ретроспективно, после того как мать видит судороги у ребенка в младенческом возрасте. Состояние здоровья матери после родов может предоставить информацию о причинах неврологических нарушений у ребенка (например, такие симптомы, как лихорадка, лекарственная зависимость у матери, везикулярные высыпания в области влагалища или шейки матки (простой герпес), кровотечение, петехиальная сыпь или аномалия плаценты).

Особенно важны такие данные, как масса тела, длина и окружность головы при рождении. Возможно, потребуется получить информацию из медицинских документов, заполненных в родильном доме, об окружности головы ребенка, особенно если предполагается врожденная микроцефалия, и выяснить оценку по шкале Апгар при подозрении на асфиксию в родах. Анамнез помогает выявить несколько достоверных указаний на нарушение функции нервной системы во время периода новорожденности.

Тот факт, что доношенный ребенок не мог дышать самостоятельно и потребовалась ИВЛ, может указывать на нарушение функции ЦНС. Слабые, некоординированные сосательные движения или необычное вынужденное увеличение продолжительности периодов кормления у доношенного новорожденного позволяют предположить заболевание нервной системы, требующее подробного обследования. Необходимость в зондовом питании в периоде новорожденности практически всегда указывает на серьезные проблемы со стороны нервной системы. Все перечисленные выше нарушения часто могут встречаться у недоношенных детей, особенно у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, и в этих случаях необязательно указывают на плохой прогноз в отношении функции ЦНС. Дополнительная важная информация о периоде новорожденности включает наличие желтухи, ее степень и проводимое лечение. Врач должен попытаться оценить на основании истории болезни активность ребенка, модель (паттерны) сна, характер крика и общее состояние в периоде новорожденности.

Для невролога наиболее важным компонентом анамнеза служит оценка развития ребенка. Тщательная оценка этапов развития ребенка, как правило, позволяет определить глобальную задержку речевого развития, формирования крупной или мелкой моторики либо социальных навыков, а также задержку на определенной стадии развития. Нарушение развития с рождения предполагает действие неблагоприятных факторов во внутриутробном или перинатальном периоде.

Замедленное приобретение новых навыков позднее, в младенческом или детском возрасте, позволяет предположить приобретенную патологию нервной системы. Постепенная утрата приобретенных навыков (регрессия) четко указывает на дегенеративное заболевание нервной системы. Способность родителей точно вспомнить, в каком возрасте их ребенок приобретал те или иные навыки, значительно варьирует. Некоторые родители предоставляют очень надежную информацию, другие — ненадежные, сомнительные данные, особенно если у пациента установлено выраженное нарушение развития. Во многих случаях для оценки раннего развития может помочь просмотр фотографий ребенка, сделанных в более раннем возрасте. Если ребенок отстает в развитии, родители (особенно матери) обычно знают об этом, поэтому врач должен с вниманием отнестись к сведениям, предоставляемым родителями.

Семейный анамнез играет большую роль в оценке неврологического развития ребенка. Иногда родители не хотят рассказывать о родственниках с тяжелыми заболеваниями нервной системы или могут не знать об этих заболеваниях у членов их семей, особенно если те находятся в специальных лечебных учреждениях. Однако большинство родителей могут получить информацию о состоянии здоровья родственников, обратившись к другим членам семьи, особенно если это может иметь важное значение для их ребенка.

При сборе семейного анамнеза необходимо указать возраст и состояние здоровья всех близких родственников, наличие неврологических заболеваний, включая эпилепсию, мигрень, инсульт, задержку развития и наследственные заболевания. Необходимо выяснить пол и возраст плода, если предыдущие беременности оканчивались выкидышами, а также пол, возраст и результаты патоморфологического исследования в случае смерти сиблингов, родившихся живыми, так как эта информация может иметь прямое отношение к состоянию здоровья пациента. Также необходимо определить, имеются ли родственные связи между родителями ребенка, так как частота метаболических и дегенеративных заболеваний с поражением ЦНС значительно повышается у детей от близкородственных браков.

В заключение необходимо попытаться составить представление о личности пациента. Поведение ребенка в школе, его успеваемость, контакт с учителями и одноклассниками может пролить свет на диагноз, особенно если эти характеристики резко изменились. Описание характера ребенка до и после дебюта симптомов может помочь понять причину заболевания. В некоторых случаях няня или воспитатель в детском саду могут описать поведение ребенка более подробно и предоставить важную информацию, о которой не имели представления родители.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Анамнез поясничной боли. Объективное обследование при поясничной боли.

Острая боль в пояснично-крестцовой области. В процессе сбора анамнеза необходимо определить, предшествовала ли травма появлению болей в спине? Также нужно выяснить, имеются ли любые «тревожные признаки», свидетельствующие о более тяжелых заболеваниях позвоночника. Следующие симптомы и данные анамнеза должны насторожить врача в отношении более тяжелой патологии, чем «механическая» повторяющаяся боль в пояснично-крестцовой области: ночная боль, лихорадка, судороги мышц спины, слабость и онемение ноги; дисфункция мочевого пузыря или кишечника; травма у пациента, страдающего остеопорозом; снижение массы тела; сонливость; боль в спине у ребенка; недавно перенесенная бактериальная инфекция; злокачественные новообразования в анамнезе; употребление наркотиков в анамнезе; юридические претензии в отношении утраты трудоспособности или судебные разбирательства.

Патология поясничного диска с явлениями ишиаса. Пациент с ишиасом обычно отмечает боль в спине в течение нескольких дней, и лишь потом начинается иррадиация боли в ногу. При заболеваниях дисков L4-L5 и L5-S1 боль в пояснично-крестцовой области сопровождается чувством жжения в ягодицах и болями по заднелатеральной поверхности всей конечности, отчасти уменьшается при ходьбе. Также может быть онемение или пощипывание стопы или пальцев. При менее распространенной патологии диска L3-L4 боль появляется в паху и передней поверхности бедра. Иногда заболевание сразу начинается с ишиаса. Двухсторонняя боль в ногах и нарушение функции тазовых органов подтверждают значительное выпадение диска.

Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника. При этой патологии данные анамнеза более важны, чем данные осмотра. В основном пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт, онемение в спине и ноге или неудобства при стоянии и ходьбе. Симптомы уменьшаются в покое или наклоне туловища вперед. Симптомы с нижних конечностей обычно асимметричны. Иногда у пациента наблюдается клиническая картина чистого ишиаса.

Объективное обследование при поясничной боли.

Острая боль в пояснично-крестцовой области. Обследование пациента с острой болью в пояснично-крестцовой области должно начинаться с осмотра и пальпации нижней части спины. Может быть выявлен спазм паравертебральных мышц. В большинстве случаев болей в спине механического характера тест с поднятием выпрямленной ноги вызывает только боль в спине. Появление боли в ноге и спине при выполнении теста с поднятием выпрямленной ноги, а также обнаруженные при неврологическом осмотре симптомы выпадения функции нервов нижней конечности свидетельствуют о сдавлении корешка или конского хвоста. Неврологический осмотр должен включать оценку способности пациента к выполнению хождения на пятках и пальцах стоп, приседаний, определение тыльного сгибания стопы и пальцев, тестирование силы четырехглавой мышцы. При общем осмотре необходимо проводить пальпацию живота для исключения аневризмы брюшной аорты и ректальное исследование.

Патология поясничного диска с явлениями ишиаса. Пациент ходит медленно, осторожно, с легким наклоном туловища вперед. Напряжение паравертебральных мышц может являться причиной уменьшения объема движений в спине, а асимметричное напряжение мышц — приводить к развитию сколиоза. Пациенту удобнее стоять или лежать, чем сидеть. Наиболее удобным для больного является положение лежа на непораженной стороне со слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах болезненной ногой. Боль часто усиливается при выполнении пробы Вальсальвы.

Тест с поднятием выпрямленной ноги важен для диагностики патологии поясничного диска. Пациент лежит на спине, нога разогнута в коленном суставе, а голеностопный сустав находится в положении подошвенного сгибания. Врач медленно поднимает ногу пациента. В норме конечность может быть поднята до 90 градусов без дискомфорта или с легким натяжением подколенных мышц. Когда нервный корешок сдавлен разорванным диском, поднятие выпрямленной ноги ограничено и вызывает боль в ноге и спине. Боль усиливается при выполнении тыльного сгибания стопы. В большинстве случаев тест поднятия выпрямленной ноги положителен только на стороне разрыва диска. Боль в пораженной конечности при поднятии здоровой ноги является признаком разрыва диска со сдавлением нервного корешка.

Тестирование двигательных функций направлено на исследование наиболее часто поражающихся нервных корешков. Компрессия нервного корешка L5 может приводить к слабости тыльного разгибателя стопы и большого пальца (передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель первого пальца). Когда компрессия выражена значительно, у пациента может наблюдаться свисающая стопа. Компрессия нервного корешка S1 может приводить к слабости подошвенного сгибания, что трудно определить, если пациент находится в лежачем положении. Подошвенное сгибание необходимо проверять, когда пациент кратковременно стоит на пальцах ног. Поражение L4 может вызвать снижение силы четырехглавой мышцы. Пациент может испытывать ощущение неустойчивости в ноге при ходьбе. Патология диска L3-L4 вызывает снижение коленного рефлекса, а диска L5-S1 — голеностопного рефлекса.

Снижение чувствительности, связанное с разрывом диска, редко встречается в четко определенных зонах. Разрыв диска L5-S1 может вызывать относительное снижение болевой чувствительности по латеральному краю стопы и пятого пальца. Разрыв диска L4-L5 может вызывать гипоалгезию по тыльной поверхности стопы и первого пальца. Разрыв диска L3-L4 может вызывать снижение чувствительности по передней поверхности бедра и голени.

Стеноз позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника. Неврологический осмотр нижних конечностей в покое может оказаться малоинформативным. Иногда можно выявить умеренное нарушение функции нервного корешка, например онемение и слабость в зоне иннервации L5.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Исследование нервной системы у детей. Сбор анамнеза

Отсутствие речи, неумение передавать свои ощущения, выраженность общих реакций, заметное преобладание общемозговых симптомов над очаговыми создают трудности в оценке неврологического статуса ребенка. Поэтому исследование нервной системы детей раннего возраста требует специальных знаний, большой наблюдательности и умелого подхода к больному ребенку.

Наиболее интенсивно нервная система развивается на первом году жизни. На основе врожденных реакций, обеспечивающих в основном биологическое существование, происходит формирование сложных форм деятельности. Усложняются и качественно изменяются движения ребенка, речь, психика. В связи с этим неврологическое обследование должно строиться с учетом динамики развития.

Обследование ребенка включает анализ анамнестических данных, общий осмотр, оценку неврологического речевого и психического статуса, вспомогательные методы диагностики.

Сбор анамнеза

В клинике неврологии раннего детского возраста сбору анамнестических данных следует уделять особое внимание, поскольку дифференциальная диагностика неврологических нарушений в этом периоде крайне затруднена из-за неспецифичности клинических проявлений. В этих обстоятельствах новые данные полученные от родителей и из медицинских документов, освещающих историю родов и предыдущего развития ребенка, имеют большое значение для установления характера заболевания.

Врач должен выяснить, когда появились первые признаки патологии — непосредственно после рождения или спустя определенный промежуток времени, начало болезни было острым или постепенным, какова дальнейшая динамика неврологических симптомов. Имеет значение уровень психомоторного развития ребенка до момента выявления неврологических нарушений.

Определенную роль в возникновении перинатальной патологии может играть возраст матери к моменту рождения ребенка. Известно, что у женщин старше 30 лет более трудно протекают роды, особенно первые. С возрастом происходит гормональная перестройка организма, которая может влиять на развивающийся плод. Статистические данные показывают, что с увеличением возраста женщины растет частота хромосомных аберраций у новорожденного. Отрицательные воздействия на плод могут быть обусловлены производственными вредностями. Радиоактивное облучение, сверхвысокие частоты, химические реактивы, с которыми мать соприкасается на производстве, иногда дают мутагенный и тератогенный эффект. Профессиональные вредности и возраст отца имеют меньшее значение в перинатальной патологии, хотя и в этих случаях физическое и химическое воздействие может вызывать изменения в половых клетках и явиться причиной патологии у ребенка.

Следует тщательно проанализировать акушерский анамнез матери. Наличие дисменореи, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов позволяет заподозрить гинекологическую патологию или другие заболевания. В частности, многие энзимопатии, гормональные расстройства могут приводить к преждевременному прерыванию беременности.

Анализируя течение беременности, важно отметить наличие токсикоза I и II половины, степень его тяжести. Выраженный токсикоз II половины с явлениями нефропатии часто сопровождается хронической гипоксией плода. Это отражается на внутриутробном развитии и течении родов. При токсикозах I половины отчетливой корреляции с перинатальной патологией не обнаруживается, хотя возможно отрицательное воздействие на развивающийся плод.

Среди заболеваний матери заметное влияние на плод могут оказывать пороки сердца, почечная недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз. Даже при относительно хорошем состоянии матери во время беременности развитие плода при этих заболеваниях иногда нарушается.

Важно обратить внимание на вирусные инфекции, перенесенные во время беременности. Общеизвестно тератогенное влияние вируса краснухи, причем тяжесть врожденных дефектов плода зависит от срока беременности, во время которого мать перенесла краснуху. Чем в более ранние сроки было заболевание, тем тяжелее возникшие осложнения. Патогенное воздействие на плод оказывают вирусы гепатита, гриппа. Имеет значение также ток-соплазмоз.

В происхождении перинатальной патологии определенная роль принадлежит несовместимости матери и плода по иммунологическим факторам. При этом резус- и групповая несовместимость могут оказывать неблагоприятное влияние на плод даже при отсутствии клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных.

При сборе анамнестических данных следует также учесть, принимала ли мать во время беременности лекарственные препараты, которые могли бы нарушить внутриутробное развитие плода.

Существенной частью анамнеза является характеристика родов. Следует выяснить их продолжительность, длительность безводного периода, применяемые методы стимуляции и оперативного родоразрешения. Патологическое течение беременности и родов — наиболее частые причины развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

О тяжести состояния ребенка при рождении косвенно свидетельствуют длительность асфиксии, применение реанимационных мероприятий, их характер и эффективность, оценка по шкале Апгар и динамика состояния в родильном доме.

Для определения состояния новорожденного в течение 1-й минуты после рождения можно пользоваться шкалой Апгар. В том случае, если в родильном доме была желтуха, необходимо выяснить, на какой же день она возникла, каковы ее интенсивность и продолжительность.

Имеют значение данные о наличии неврологических нарушений в период пребывания ребенка в родильном доме, времени его выписки или перевода в специализированное учреждение.

Следует уточнить, как протекало развитие ребенка после периода новорожденности.
Следует также выяснить динамику росто-массовых показателей, темп увеличения окружности черепа. Полученные сведения позволяют в ранние сроки выявить признаки нарушения психомоторного развития.

Большое значение имеют сведения о родственниках ребенка. При отягощенной наследственности необходимо составить родословную.

Сбор неврологического анамнеза

В последние годы диагностика и лечение заболеваний нервной системы претерпели революционные изменения в связи с появлением новых методов. Вместе с тем неврология, как и многие другие области медицины, основывается на фундаментальных клинических навыках сбора анамнеза и физикального обследования.

Неврологический диагноз

Обычно в неврологическом диагнозе есть две части:

анатомическая часть (Где расположено поражение нервной системы?)

патологическая часть (Какой процесс вызвал поражение?) Разделение диагноза на части полезно, так как позволяет избежать ошибок, вызванных широким разнообразием возможной локализации патологического очага (табл. 1).

Таблица 1. Возможная локализация очага поражения

Кора головного мозга

Анамнез имеет важнейшее значение в составлении анатомической и клинической частей диагноза. На самом деле у многих пациентов с заболеваниями нервной системы отсутствует патологическая симптоматика или имеются объективные изменения, которые подтверждают клинические предположения, основанные на анамнезе.

Иногда, особенно в сложных случаях, на основе анамнеза можно только предположить возможную область поражения, а окончательный диагноз можно установить лишь после соответствующего обследования. Это происходит из-за того, что заболевание одного из отделов нервной системы может проявляться симптомами, сходными с поражением других ее отделов.

Жалобы больного

Как лучше собрать анамнез, чтобы получить максимально полную диагностическую информацию? Важным правилом является предоставление возможности пациенту самостоятельно изложить свои жалобы, не прерывая его. Большинство пациентов может дать корректное описание своих симптомов в течение двух-трех минут, так что время, затраченное на эту процедуру, не будет потеряно впустую.

Обычно характер жалоб и их динамика устанавливаются в начальной части беседы, наряду с другими существенными фактами:

возраст (некоторые неврологические заболевания присущи соответствующим возрастным группам)
род занятий (пациент по роду своей деятельности может подвергаться воздействию токсинов или других факторов, которые являются причиной заболевания; некоторые неврологические расстройства могут ограничивать выполнение пациентом трудовой деятельности)
праворукость — леворукость (важно получение информации о доминантности полушарий; если парез развился в верхних конечностях, это важно для определения степени утрата трудоспособности).

Выслушав описание симптомов, необходимо собрать анамнез имеющихся жалоб.

Временные характеристики возникновения симптомов

Для установления диагноза очень важно определение следующих временных характеристик возникновения симптомов:

начало заболевания
прогрессирование процесса
продолжительность заболевания
продолжительность периода восстановления
частота обострений.

Например, имеющаяся у больного слабость одноименных конечностей может быть обусловлена поражением противоположного полушария головного мозга. Последующий подробный опрос, в частности, уточнение времени появления первых симптомов заболевания, позволяет сделать предположение о характере заболевания (рис. 1).

Рис. 1.1. Варианты течения неврологических расстройств. Например, при поражении полушария головного мозга — наличие контралатерального гемипареза, острое начало (секунды, минуты или, чаще, часы) и стабильное состояния в последующем позволяет с высокой вероятностью предположить сосудистое поражение (инсульт) — кровоизлияние или инфаркт мозга. Постепенное развитие заболевания (дни, недели, месяцы), как правило, указывает на объемное поражение, например опухоль. Характер течения заболевания с обострениями и ремиссиями (с симптомами, развивающимися и исчезающими в течение дней и недель и появляющимися вновь), скорее всего, указывает на хроническое воспаление или демиелинизацию, для центральной нервной системы наиболее типичен рассеянный склероз

Ключевые вопросы при сборе анамнеза

Результаты сбора анамнеза позволяют получить приблизительное представление о локализации поражения, дальнейшая его детализация достигается более подробным опросом больного (табл. 2).

Таблица 2. Система вопросов для сбора неврологического анамнеза. Имеются ли у пациента указанные нарушения?

Боль в области лица, шеи, спины, конечностей

Эпизоды утраты сознания, обмороки, припадки*

Когнитивные и аффективные расстройства

Нарушение функции черепных нервов

Потеря зрения, двоение или расплывчатое видение*

Слух, обоняние, вкус

Головокружение, нарушение равновесия*

Бульбарные расстройства (глотание, артикуляция речи)

Признаки нарушения функций конечностей

Трудности поднимания, хватания предметов, нарушение точности движений пальцев, неловкость

Нарушение походки, слабость в ногах или скованность, нарушение равновесия

Снижение чувствительности, извращение чувствительности, непроизвольные движения, нарушения координации, онемение*

Расстройства сфинктеров

Сексуальная дисфункция, нарушение функций кишечника, мочевого пузыря

*Если пациент использует термины обморок, головокружение, слабость, двоение в глазах, нечеткость изображения или оцепенение, требуется выяснить точное значение его слов, так как смысл, вкладываемый в эти понятия больным, может не соответствовать медицинским терминам.

Например, у больного с жалобами на снижение чувствительности в кистях и стопах скорее всего имеется диффузное поражение периферических чувствительных нервов (сенсорная полинейропатия). Однако потеря чувствительности по типу «носков и перчаток» может наблюдаться и при поражении шейного отдела спинного мозга, иногда клинически сходного с полинейропатией.

В качестве примера в табл. 2 указаны «ключевые» вопросы для двух анатомических диагнозов. Наличие в анамнезе предшествующих болей в шее или перенесенной травмы, как и сфинктерные нарушения, с большой вероятностью указывают на повреждение шейного отдела спинного мозга. Расстройства мочеиспускания — ранний признак поражения спинного мозга, у пациентов с чувствительной нейропатией они наблюдаются лишь в случае сопутствующей вегетативной нейропатии.

Верхний уровень поражения

Полезным методом повышения качества сбора анамнеза является установление «верхнего анатомического уровня поражения». Так, анатомический диагноз слабости в ноге может варьировать, но выяснение того, имеются ли сходные проявления в одноименной руке, суживает область поиска, позволяя предположить, что, скорее всего, у пациента имеется гемипарез, вызванный поражением противоположного полушария головного мозга.

Негативные и позитивные симптомы

Существует четкое разграничение между «негативными» и «позитивными» неврологическими симптомами.

Негативные симптомы: утрата функций вследствие очагового поражения нервной системы. Так, сосудистое поражение одного из полушарий головного мозга, как правило, приводит к утрате функций, например параличу противоположных конечностей.

Позитивные симптомы предполагают раздражающее поражение, например наличие области патологической электрической активности в одном из полушарий головного мозга может вызвать скорее непроизвольные сокращения мышц (клонические) на противоположной стороне тела (парциальная эпилепсия), нежели паралич.

Дополнение к анамнезу

В неврологии, как и в любой другой области медицины, ценная информация может быть получена в ходе опроса:

о перенесенных ранее заболеваниях
семейный анамнез
социальный анамнез
терапевтический анамнез (прием лекарственных препаратов и пр.).

Предполагая, что обнаруженное у пациента нарушение чувствительности по типу «носков и перчаток» связано с сенсорной полинейропатией, следует учитывать:

Предшествующие заболевания, в частности сахарный диабет, которые могут быть причиной сенсорной нейропатии.
Семейный анамнез: некоторые форы нейропатии носят наследственный характер.
Социальный анамнез: чрезмерное употребление алкоголя может привести к развитию сенсорной полинейропатии вследствие витаминной недостаточности.
Терапевтический анамнез: многие препараты могут вызывать полинейропатию.

Сбор анамнеза со слов очевидцев

Многие пациенты неврологической клиники не в состоянии самостоятельно предоставить информацию о своем заболевании, в связи с чем требуется уточнение анамнестических сведений со слов родственников или очевидцев.

Особо важна информация очевидцев в случае заболевания, сопровождающегося преходящими нарушениями сознания. Исключительно важна информация от очевидцев развития заболевания при госпитализации в клинику пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Очень важны также анамнестические сведения о развитии заболевания, полученные от окружающих, у пациента с прогрессирующим когнитивным снижением (деменция). В этой ситуации для постановки правильного диагноза принципиально важна информация, полученная от близких родственников. В том случае, если больной предъявляет жалобы на снижение памяти, затруднения в интеллектуальной деятельности, которые остаются незамеченными ближайшими родственниками и коллегами по работе, наиболее вероятно предположить, что указанные расстройства связаны с наличием депрессии или тревожного расстройства (псевдодеменция), и менее вероятно наличие истинной деменции, характеризующейся наличием микро- или макроскопических структурных изменений головного мозга.

Анамнез и результаты обследования

В практике невролога невозможно разделить сбор анамнеза и собственно неврологическое обследование, так как обследование начинается с первой беседы для сбора анамнеза.

Ценная информация может быть получена уже на основании первого впечатления о пациенте; внимание следует обратить на следующее:

походка
выражение лица
дрожание рук
особенности речи.

Неврологический осмотр не может быть отделен от осмотра общесоматического. Особое внимание должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой и мышечной систем. Следует обратить внимание на следующие признаки, которые могут быть связаны с сосудистым поражением нервной системы:

пульс — частота и ритмичность
артериальное давление
аускультативные шумы — сердечные, каротидные, кранильные и спинальные.

При осмотре мышечно-скелетной системы особое внимание следует обратить на наличие или отсутствие деформаций черепа, позвоночника, суставов.

Основные компоненты детального неврологического обследования, которые должны быть оценены у каждого пациента:

уровень сознания
когнитивные функции
речь
черепные нервы
состояние шеи и туловища
двигательные и чувствительные функции конечностей
походка.

Более подробное обследование будет обусловлено особенностями анамнеза и характером заболевания. Так, у большинства амбулаторных больных тщательная оценка уровня сознания и когнитивных функций не требуется, так как полноценная информации об их состоянии могут быть получена уже на основании беседы и расспросе о заболевании. В то же время более тщательное и целенаправленное обследование требуется у пациента, госпитализированного в клинику в бессознательном состоянии после несчастного случая, или у больного со спутанным сознанием, находящегося в общесоматическом отделении. Заключительный раздел настоящей главы содержит основные рекомендации по осмотру неврологического больного с учетом особенностей анатомии и физиологии.

Читайте также: