Методика ЭхоКГ исследования митрального клапана

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 06.11.2024

Оценка степени митральной регургитации на эхокардиографии

  • Большой ударный объем ЛЖ на ЭхоКГ: увеличение конечного диастолического размера левого желудочка и падение конечного систолического размера со временем предполагает перегрузку желудочка и значительную митральную регургитацию. У этих пациентов фракционное укорочение и рассчитанная фракция выброса не должны использоваться для оценки функции желудочков. Абсолютный конечный систолический диаметр или объем можно рассматривать как более точные маркеры патологии левого желудочка на эхокардиографии. Конечный систолический диаметр> 40 мм предполагает независимый критерий недостаточности левого желудочка, обратимость которого не может быть подтверждена.
  • Область цветового потока - наиболее широко используемый метод. Максимальные площади струи, отслеживаемые на разных изображениях, коррелируют с тяжестью митральной регургитации, оцененной с помощью левой вентрикулографии. Площадь регургитации> 8 см2 или относительная площадь> 40% площади левого предсердия указывает на тяжелую регургитацию, тогда как площадь струи
  • Площадь проксимальной изоскоростной (гемисферсческой) поверхности (PISA) на желудочковой стороне клапана при эхокардиографии. Как обсуждалось в случае митрального стеноза, площадь отверстия регургитации можно рассчитать путем деления пиковой скорости потока на максимальную скорость через отверстие (полученную с помощью непрерывно-волнового допплера). Площадь регургитации> 0,5 см2 соответствует фракции регургитации> 50%, что свидетельствует о тяжелой митральной регургитации, требующей хирургического вмешательства. Точные измерения сходимости потока кажутся более надежными, чем цветное отображение площади потока. Однако метод сходимости потока зависит от геометрической сложности отверстия регургитации, что требует поправочных факторов, как в случае эксцентрических потоков, обычно наблюдаемых при пролапсе митрального клапана.
  • Вена контракта на эхокардиографии: это самая узкая область поперечного сечения струи, которая непосредственно существует у отверстия регургитации. Было обнаружено, что ширина контрактной вены коррелирует с объемом регургитации: ширина> 5 мм при объеме регургитации 60 мл предполагает тяжелую, а ширина
  • Реверсирование систолического потока в легочных венах на эхокардиографии: этот признак помогает определить тяжесть регургитации, только если струя не эксцентрична. Он не очень полезен у пациентов с тяжелой болезнью левого желудочка, у которых систолический компонент легочного венозного кровотока уже недостаточен, и у пациентов с эксцентрической митральной регургитацией. Кроме того, на систолический поток в легочных венах влияют податливость левого предсердия, возраст, ритм и эксцентрические струи.
  • Непрерывный волновой допплер на эхокардиографии: легкая митральная регургитация обычно прекращается намного позже (> 80 мс) конечного выброса, соответствующего снижению давления в левом желудочке во время изоволюмического периода. Короткая конечность замедления ретроградного трансмитрального сигнала предполагает значительную регургитацию. Когда давление в левом предсердии увеличивается, ретроградное падение давления на митральном клапане также падает и больше не представляет собой давление в левом желудочке. Давление в левом предсердии можно оценить как трансмитральное ретроградное падение давления, вычитаемое из систолического артериального давления, особенно когда оно низкое.
  • Объем опорожнения левого предсердия: конечный систолический объем левого предсердия - конечный диастолический объем> 40 мл позволяет идентифицировать пациентов с тяжелой митральной регургитацией.
  • Уравнение непрерывности на эхокардиографии: относительные ударные объемы аорты и митрального клапана с использованием уравнения непрерывности, как обсуждалось ранее, определяют тяжесть регургитации.
  • Трехмерный цветной допплер: с появлением трехмерного цветного допплера в реальном времени проводятся исследования, в которых оценивается метод количественного определения объема регургитации.


Менее распространенные формы митральной регургитации на ЭхоКГ

Разрыв хорды митрального клапана. Часто это является следствием процесса миксоматозной дегенерации, который происходит с возрастом. Развитие значительной митральной регургитации обычно происходит постепенно. В некоторых случаях происходит острое начало, особенно если это не осложнение миксоматозной дегенерации, просто из-за разрыва хорд. Левый желудочек на эхокардиографии резко не расширяется. Основные симптомы - учащенное сердцебиение и одышка. Симптомы имеют тенденцию улучшаться в течение следующих недель, и к тому времени желудочек адаптируется к объемной нагрузке. В тяжелых случаях пациенты могут иметь трудноизлечимый отек легких. Это можно объяснить длительной митральной регургитацией, которая приводит к расширению и слабости левого желудочка. Сочетание повышенного желудочкового диастолического давления и давления наполнения ухудшает состояние и снижает вероятность успешного лечения.
Эндомиокардиальный фиброз. Это процесс фиброза, который затрагивает субэндокард и нижележащий слой миокарда. При поражении правого желудочка поражается преимущественно верхушка, затем прогрессирует к трикуспидальному клапану, но щадит выносящий тракт. В левом желудочке задействованы приточный отдел, верхушка и выносящий тракт. Поскольку фиброз поражает сосочковую мышцу, он приводит к регургитации митрального и трикуспидального клапанов, которая может быть достаточно серьезной, чтобы потребовать замены клапана. Это заболевание распространено в восточной части Африки, Южной Индии и Бразилии и редко поражает европейцев. Обычно это связано с гиперэозинофилией из-за глистной инфекции.
Стресс-эхокардиография. Пациентов с симптомами не более чем умеренной митральной регургитации, особенно вызванной ишемической этиологией, следует обследовать с помощью стресс-эхокардиографии. Она оценивает физиологию сердца и связанные со стрессом изменения тяжести митральной регургитации во время развития симптомов. Падение систолического артериального давления при высокой частоте сердечных сокращений также считается маркером ухудшения регургитации и быстрым снижением ударного объема крови. У пациентов с первичной болезнью левого желудочка и несоответствующей полостью может развиться повышенное давление в левом предсердии как причина их одышки при отсутствии значительной митральной регургитации. Таким образом, у таких пациентов стресс-эхокардиография может определить оптимальное лечение.


Лечение митральной регургитации

Легкая и умеренная митральная регургитация хорошо переносится и не требует вмешательства, кроме профилактического назначения антибиотиков по показаниям, для устранения потенциальной инфекции у пациентов с высоким риском. Тяжелая митральная регургитация, которая вызывает серьезные симптомы, несмотря на медикаментозное лечение, требует хирургического вмешательства на митральном клапане. Медикаментозная терапия включает меры по снижению давления в левом предсердии, например вазодилататоры, контроль частоты фибрилляции предсердий у пациентов с установленной аритмией, например, β-адреноблокаторы, и профилактические меры против тромбоэмболии, например варфарин.
Реконструкция митрального клапана особенно эффективна при пролапсе задней створки и иногда при пролапсе передней створки. Время операции имеет решающее значение. Хотя этот подход должен быть использован при первой возможности при разрыве сосочковой мышцы, в случае разрыва хорд его можно отложить на 1-2 недели до стабилизации гемодинамики. Это не оправдывает откладывание вмешательства до тех пор, пока у пациентов не разовьется необратимая недостаточность левого желудочка, о чем свидетельствует увеличение конечного систолического объема.
Лечение дисфункции сосочковых мышц — это лечение болезни левого желудочка с особой целью снижения диастолического давления в левом желудочке. Следует избегать замены митрального клапана при тяжелой недостаточности левого желудочка, так как она приводит к нарушению геометрии желудочков и, следовательно, функциональных характеристик. Вместо этого можно ввести митральное кольцо меньшего размера, чтобы уменьшить диаметр притока и, следовательно, регургитацию, особенно у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, желудочек которых устойчив к медикаментозной терапии. Стресс-эхокардиография может иметь значение при выборе пациента для хирургического вмешательства. Митральная регургитация, тяжесть которой увеличивается при стрессе, по-видимому, заслуживает дальнейшего внимания по сравнению с регургитацией, которая уменьшается при стрессе и усилении укорочения базального сегмента желудочков.

Методика ЭхоКГ исследования митрального клапана

Из-за сложной пространственной конфигурации митрального клапана исследовать его необходимо во всех плоскостях. При этом следует учесть, что, поскольку задняя створка его состоит из трех сегментов, для оценки функции каждый из сегментов необходимо исследовать отдельно.

а) Парастернальная позиция по длинной оси сердца. При исследовании из парастернальной позиции по длинной оси удается визуализировать переднюю створку митрального клапана (А2) и центральный сегмент задней его створки (Р2). Кроме того, в этой позиции отчетливо видно отношение створок митрального клапана к передней и задней наивысшим его точкам.

б) Апикальная позиция. При сканировании из апикальной четырехкамерной позиции удается визуализировать наряду с центральным сегментом передней митральной створки (А2) также центральный сегмент задней митральной створки (Р2), а при наклонении датчика вперед (пятикамерная позиция) также и переднелатеральный сегмент (Р1).

При сканировании митрального клапана из двухкамерной позиции интерпретировать результат часто бывает трудно, хотя такое исследование нередко позволяет точно диагностировать поражение задней створки митрального клапана. Это связано с тем, что из-за прогибания сомкнутых створок митрального клапана назад во время систолы (клапан по конфигурации напоминает изображение стилизованной рожицы - «смайлика») срез проходит через митральный клапан таким образом, что в профиль удается рассмотреть заднемедиальный (Р3) и переднелатеральный (Р1) сегменты задней створки митрального клапана.

Между ними при тангенциальном направлении ультразвукового луча виден центральный сегмент передней створки митрального клапана (А2). Расположенный далее кзади центральный сегмент располагается, как правило, вне плоскости сканирования.

Изображение различных частей митрального клапана в зависимости от плоскости сканирования.
На рисунке показаны плоскости сканирования при ЧПЭ, но изображение, полученное в этих плоскостях, может помочь и при анализе трансторакальных ультрасонограмм.
Слева - ультрасонограмма сердца в поперечной плоскости, справа - в плоскости двух камер (60-90°).
В норме в плоскости двух камер между медиальным (m) и латеральным (I) сегментами задней створки видна часть передней створки (AML) и лишь при пролапсе митрального клапана в плоскость сканирования попадает также центральный сегмент (z) задней створки митрального клапана (PML). Три сегмента задней створки митрального клапана в кардиохирургии принято обозначать как P1, Р2, Р3 (считая от переднелатеральной части митрального кольца до заднемедиальной), противолежащие части передней створки - соответственно А1, А2, АЗ. LAA - левое ушко (анатомическая структура, которая является ориентиром при анализе ультрасонограммы в плоскости двух камер). ЭхоКГ в М-режиме. Нормальная картина (слева). Митральный стеноз (справа).
D-E - движение створок при открытии митрального клапана, E-F - движение створок в ранней фазе диастолического закрытия; А - сокращение предсердия, С - закрытие митрального клапана.
При нормальной сепарации створок митрального клапана в диастолу всегда отмечается противоположно направленное движение задней створки митрального клапана (Е' и А') и отсутствие множественных эхо-сигналов.
При митральном стенозе движение открытия передней стенки митрального клапана нарушено, но особенно нарушено диастолическое движение закрытия (EF-наклон), а движение задней створки имеет такое же направление.
Видны множественные диастолические многократно отраженные эхо-сигналы (стрелка).

в) Сканирование в поперечной плоскости из парастернальной позиции. При сканировании митрального клапана в поперечной плоскости из парастернального доступа можно не только оценить состояние митрального отверстия и комиссур створок митрального клапана, но и проследить (в частности, при сканировании из двухкамерной позиции) образование струи регургитации. Кроме того, можно установить, расположены ли сосочковые мышцы в задней половине левого желудочка (что соответствует нормальной картине) или они смещены вперед.

г) Двумерная ЭхоКГ и цветовое допплеровское исследование. Для полного исследования митрального клапана необходимо точное знание его морфологии и функции (структура клапана и его геометрия, а также подвижность, локализация дефекта, этиология поражения, степень тяжести поражения). Поэтому необходимо обязательно выполнить традиционную двумерную ЭхоКГ.

Другие исследования, например цветовое допплеровское картирование, особенно показаны в тех случаях, когда планируется коррекция клапана с его сохранением в связи с митральной недостаточностью. Струю регургитации при цветовом допплеровском картировании выявляют, прежде всего, по эксцентрическому началу и направлению во всех основных плоскостях сканирования с соответствующим этому направлению наклоном датчика. На рисунке выше (слева) представлено нормальное движение створок митрального клапана при ЭхоКГ в М-режиме.

ЭхоКГ анатомия митрального клапана

Хотя митральный клапан отделяет левое предсердие от левого желудочка, анатомически он находится не между этими двумя камерами сердца, а полностью расположен в левом желудочке. Беспрепятственное наполнение и опорожнение левого желудочка обеспечиваются особым строением митрального клапанного аппарата, знание особенностей которого необходимо для понимания природы различных заболеваний митрального клапана и проведения ЭхоКГ.

В отличие от правого желудочка, в котором трехстворчатый клапан и конус легочной артерии пространственно отделены друг от друга, отверстия митрального и аортального клапанов представляют собой как бы единое целое, которое ограничивает базальный отдел левого желудочка. Оба компонента аортомитрального канала образуют между собой угол, равный 100-110°, и отделены лишь передней створкой митрального клапана. В силу указанных анатомических особенностей весь левый отдел сердца при открытом атриовентрикулярном (митральном) отверстии превращается во вносящий тракт, а при закрытом — в выносящий тракт левого желудочка; передняя створка митрального клапана выполняет роль реле, регулирующего направление кровотока. Бесперебойная работа этого механизма является структурной и функциональной предпосылкой целостности отдельных компонентов митрального клапанного аппарата.

а) Митральное кольцо. Дорсальнее аортального клапана находятся правый и левый фиброзный треугольники. Они служат опорными площадками, к которым фиксируют кольцо клапанного протеза типа Карпантье-Эдвардса. Между этими треугольниками тянется фиброзная аортомитральная перегородка, к которой прикрепляется передняя створка митрального клапана. От этой соединительнотканной структуры в латеральном направлении тянутся коллагеновые тяжи, которые в виде фиброзного хомута охватывают митральное отверстие, при этом задняя часть отверстия остается полностью свободной. Так митральное кольцо образует границу между миокардом желудочка и предсердия.

1. Изменения, претерпеваемые митральным клапаном во время сердечного цикла. Из-за столь асимметричного строения митрального кольца с его малоподвижной фиброзной передней частью окружности и сокращающейся задней полуокружностью изменение его размеров во время сердечного цикла сопровождается изменением его формы. Максимальных размеров митральное кольцо в течение сердечного цикла достигает в поздней диастоле непосредственно перед сокращением предсердия. При сокращении предсердия площадь поверхности клапанного кольца уменьшается на 15-20%. Этим облегчается герметизация митрального отверстия в систолу желудочка, при которой площадь поверхности митрального кольца уменьшается еще на 10-15%. Начиная с середины систолы и до ее завершения, митральное кольцо вновь расширяется, и это расширение продолжается в диастолу.

2. Положение митрального кольца. Поскольку плоскость митрального кольца служит ориентиром, относительно которого оценивают степень пролапса митрального клапана, то визуализация пространственной конфигурации митрального кольца имеет важное клиническое значение: оно имеет седловидную форму, т.е. форму геометрического тела, которое имеет взаимно противоположное направление кривизны поверхностей в длину и в профиль. Наиболее высокие точки седла лежат в передней (аортальной) и задней части, а между этими точками расположена вогнутая в сторону левого предсердия седловидная плоскость; наиболее низкие точки расположены медиально (септально) и латерально, и между этими крайними точками находится выпуклая часть седловидной поверхности.

При ЭхоКГ в позиции четырехкамерного сердца изображение включает левый желудочек, межжелудочковую перегородку, латеральную стенку желудочка, причем всегда, даже при нормальном митральном клапане, можно видеть также седловидную выпуклость его плоскости, «выпячивающуюся» в левое предсердие. Поэтому пролапс митрального клапана наиболее четко можно визуализировать лишь в плоскости, ориентированной вдоль длинной оси левого желудочка, которая в норме соответствует вогнутости седла.

Превращение левого желудочка из «принимающей» камеры (в диастолу) в выносящую (в систолу) при участии передней створки митрального клапана, которая отходит в области аортомитрального соединения (AML) и выполняет роль реле, регулирующего направление кровотока. Ао - аорта, IVS - межжелудочковая перегородка, LA - левое предсердие, LV - левый желудочек, Ро - задняя стенка левого желудочка. Плоскость, в которой расположены клапаны сердца (вид сверху). Фазовые изменения размера и формы митрального кольца во время сердечного цикла. Справа: фазовые изменения поверхности митрального клапана (MAF), LVP - давление в левом желудочке. LAP - давление в левом предсердии.

б) Створки митрального клапана. Створки митрального клапана прикрепляются вдоль всей окружности митрального кольца. На свободном крае створок имеется несколько складок, из которых две - переднелатеральная и заднемедиальная - как правило, постоянные и представляют собой комиссуры; они являются ориентирами для выделения передней и задней створок клапана. Передняя створка митрального клапана имеет длину 2-3 см и по форме вариабельна - от треугольной до полукруглой.

Задняя створка митрального клапана почти вдвое длиннее передней, прикрепляется на более значительном протяжении митрального кольца и делится двумя складками на три сегмента, из которых центральный является доминирующим (переднелатеральный сегмент — Р1, центральный сегмент - Р2, заднемедиальный сегмент - Р3). Базальные две трети передней створки тонкие, имеют гладкую поверхность и при трансиллюминации просвечивают; на створке имеется полулунная линия, которая напоминает шов и отделяет эту часть створки от свободного ее края. Последний более плотный, шероховатый и не просвечивает (эта часть створки клапана соответствует плоскости вплетения сухожильных хорд). На задней створке митрального клапана имеется корреспондирующая шероховатая зона, несколько меньшая, чем на передней. Во время закрытия митрального клапана шероховатые зоны смыкаются, причем граница смыкания створок проходит вдоль полулунной линии. Для эффективного закрытия митрального клапана необходимо, чтобы дистальные концы его створок не только соприкасались, но и смыкались на довольно значительном протяжении.

в) Сосочковые мышцы и сухожильные хорды. Фиксация митрального клапанного аппарата в левом желудочке обеспечивается сосочковыми мышцами и сухожильными хордами. В отличие от переднелатеральной сосочковой мышцы, заднемедиальная сосочковая мышца обычно бывает расщеплена, и половинки ее имеют выпуклую или вогнутую форму, так что при сокращении пространство, которое их разделяет, исчезает, и они действуют как единое целое. Каждая из сосочковых мышц имеет на конце своем примерно шесть заостренных головок, при этом от каждой из головок от ходят по две сухожильные хорды первого порядка, каждая из которых веерообразно переходит примерно в пять терминальных сухожильных хорд. Поэтому при разрыве одной головки отходит 10 (всего до 120) терминальных сухожильных хорд. Все они прикрепляются к одной створке митрального клапана, поэтому при пролапсе речь идет о выбухании одной створки.

В противоположность этому сосочковая мышца с помощью своих сухожильных хорд прикрепляется к обеим створкам митрального клапана, поэтому при разрыве или дисфункции сосочковой мышцы обычно страдают обе створки митрального клапана.

Седловидная форма плоскости митрального клапана. Срез по длинной оси сердца (а); срез в плоскости четырехкамерного сердца (6). Наиболее высокие точки седла лежат в передней (аортальной) и задней части клапана, а между этими точками расположена вогнутая седловидная плоскость левого предсердия; наиболее низкие точки расположены медиально (септальная) и латерально, и между этими крайними точками находится выпуклая часть седловидной поверхности. При ЭхоКГ в плоскости четырех камер всегда, в том числе при неизменном митральном клапане, видна выпуклая часть седла клапана, которая выпячивается в левое предсердие. Ао - аорта, ant. - вперед, LA - левое предсердие, LV - левый желудочек, post. - назад, RV - правый желудочек, links - влево. Положение выпуклых створок относительно плоскости митрального клапана. При ЭхоКГ в плоскости четырех камер и в плоскости длинной оси сердца псевдопролапс митрального клапана был исключен. Сокращения те же, что и на рисунке выше. Прикрепление створок митрального клапана вдоль митрального кольца. А-В - переднелатеральная комиссура, В-С - передняя створка митрального клапана, C-D - заднемедиальная комиссура, D-E - заднемедиальный сегмент (РЗ) задней створки митрального клапана, E-F - центральный сегмент (Р2), F-A' - переднелатеральный сегмент (Р1). Шероховатая часть поверхности створок митрального клапана на рисунке затушевана. Ультрасонограмма левого желудочка в поперечной плоскости на уровне сосочковых мышц. Слева- нормальная ультрасонограмма, справа-ультрасонограмма при гипертрофической кардиомиопатии (НСМ). В норме обе сосочковые мышцы располагаются в задней половине левого желудочка (кзади от пунктирной линии). Отчетливо видно раздвоение заднемедиальной сосочковой мышцы. При ГКМП сосочковые мышцы расположены кпереди, передняя сосочковая мышца прилежит к межжелудочковой перегородке (IVS).

1. Кровоснабжение. Обе сосочковые мышцы имеют двойное кровоснабжение: переднелатеральная мышца питается от второй септальной ветви передней межмышечной артерии, а также от ветвей огибающей артерии, заднелатеральная сосочковая мышца кровоснабжается от септальной ветви задней межмышечной артерии (источником которой в основном является правая коронарная артерия), а также от ветвей огибающей артерии. Хотя перфузия сосочковых мышц в основном осуществляется интрамуральными ветвями коронарных артерий, периферическая субэндокардиальная область этих мышц питается также еще и посредством диффузии кислорода из полости желудочка. Поскольку источников питания у сосочковых мышц несколько, ишемия или инфаркт всех сосочковых мышц наблюдается редко, задняя сосочковая мышца из-за большей вариабельности источников питания в большей степени подвержена опасности разрыва, чем передняя.

2. Положение сосочковых мышц. Анатомическое название переднелатеральной и заднемедиальной сосочковой мышцы дано на основании их расположения относительно стенки левого желудочка, а не оси сердца или вносящего или выносящего тракта. С анатомо-физиологической точки зрения передняя створка митрального клапана делит полость левого желудочка на расположенный кпереди выносящий тракт (чье дно она составляет) и на расположенный кзади вносящий тракт («крышей» которого она является).

«Крыша» выносящего тракта образована передней частью межжелудочковой перегородки, а не «передней» стенкой левого желудочка, которая является ее левой границей. Смыкающиеся створки митрального клапана и сосочковые мышцы, головки которых направлены на комиссуры, расположены в одной плоскости, т.е. сосочковые мышцы направлены медиолатерально («задняя» створка митрального клапана расположена медиально, «передняя» - латерально). Обе сосочковые мышцы расположены в задней половине левого желудочка. Их сокращение вызывает растяжение створок митрального клапана кзади, что препятствует обструкции выносящего тракта левого желудочка в систолу. Сокращение сосочковых мышц способствует также тому, что расстояние между головками сосочковых мышц и плоскостью митрального клапана во время систолы сохраняется относительно постоянным, несмотря на систолическое опущение плоскости клапана и движение нижней стенки левого желудочка кнутри.

3. Поведение во время сердечного цикла. Сосочковые мышцы во время сердечного цикла «ведут себя» примерно так же, как миокард свободной стенки. Поскольку они не полностью интегрированы в стенку, а связаны с помощью сухожильных хорд с митральным клапаном, то во время сердечного цикла на них действуют и другие силы. В связи с этим характер их растяжения кпереди и сокращение в соответствии с законом Франка-Старлинга отличаются: в то время как миокард свободной стенки быстро растягивается в результате наполнения желудочка, длина сосочковых мышц в диастолу увеличивается незначительно. Лишь с началом изоволюмического сокращения желудочка, когда происходит закрытие митрального клапана, сосочковые мышцы, прикрепляющиеся к нему, резко растягиваются вперед. Степень такого растяжения сосочковых мышц определяет силу их сокращения. Пассивное смещение сосочковых мышц к началу систолы дает возможность сближения створок митрального клапана друг с другом и с митральным кольцом.

Эхокардиография митрального клапана (часть 1)

Эхокардиография впервые стала использоваться для оценки митрального клапана. Митральный клапан состоит из двух створок, фиброзного кольца, сухожильных хорд и двух сосочковых мышц. Передняя (аортальная) створка прикрепляется к корню аорты в непосредственной близости с аортальным клапаном и фиброзной перегородкой и имеет прямоугольную форму, охватывающую одну треть окружности кольца. Задняя створка продолжается с задней стенкой левого предсердия и длиннее передней створки, занимая две трети окружности митрального кольца. Задняя створка на эхокардиографии обычно делится на три гребешка, но это конфигурация может быть разной. Две створки коаптируют в зоне аппозиции, оставляя перекрывающийся сегмент длиной 5 мм.
Хордальная анатомия митрального клапана сложна, около 12 первичных хорд отходят от каждой сосочковой мышцы, заднемедиальной и переднебоковой, которые затем разделяются на вторичные и многочисленные третичные ветви, которые прикрепляются к краям двух створок. Сами сосочковые мышцы продолжаются трабекулами и субэндокардиальным слоем стенки желудочка. Нормальный диаметр митрального кольца на ЭхоКГ составляет примерно 3 см при окружности 8–9 см. Кольцо не является пассивной структурой, поэтому в дополнение к его нормальному движению к верхушке в систоле сокращение задней мышцы миокарда укорачивает диаметр кольца на 25%, что делает его динамику очень важным компонентом в механизме компетентности митрального клапана.


Физиология митрального клапана

Оптимальная функция митрального клапана зависит от целостной функции всех его компонентов: створок, хорд, фиброзного кольца и папиллярных мышц, а также состояния левого предсердия и левого желудочка. Увеличение полости левого предсердия и изменение формы приводят к дилатации митрального кольца и, следовательно, к общей дисфункции и несостоятельности клапана. Нормальный митральный клапан не закрывается пассивно. В дополнение к разнице давлений между желудочком и предсердием в систоле, сокращение кольца и сокращение сосочковых мышц играет важную роль в поддержании компетентности митрального клапана.
Площадь поперечного сечения отверстия митрального клапана составляет примерно 5,0 см2, что позволяет наполнению левого желудочка происходить преимущественно в раннюю диастолу (примерно две трети объема поступающей крови) с максимальной скоростью по эхокардиографии 50–100 см/с. Оставшаяся треть ударного объема проходит через митральный клапан во время систолы предсердий. Во время диастаза объем желудочков остается неизменным. При упражнениях и увеличении частоты сердечных сокращений диастаз укорачивается, а компоненты раннего и позднего наполнения сближаются, пока они не объединятся и не станут неразличимы на допплерографии. С возрастом картина наполнения меняется на противоположную, и доминирующее наполнение левого желудочка происходит в позднюю диастолу.

Митральный стеноз на эхокардиографии

Врожденный митральный стеноз на эхокардиографии - относительно редкая группа аномалий со значительными вариациями морфологических особенностей. Обычно в этот диагноз включаются трехпредсердное сердце (cor triatriatum) и надклапанная митральная мембрана, которые можно идентифицировать с помощью четырехкамерного и продольного срезов на ЭхоКГ. Характерно, что цветная допплерография выявляет ускорение проксимальнее створок митрального клапана. Однако нет ничего необычного в том, что надклапанный митральный стеноз связан с утолщением створок митрального клапана, а также с аномалиями хорд. Изолированный стеноз митрального клапана - редкость. Помимо утолщенных и диспластических створок, могут быть обнаружены аномалии хорд и папиллярных мышц. В классическом парашютном митральном клапане на эхокардиографии все хорды переходят в одну сосочковую мышцу.

Ревматический митральный стеноз на ЭхоКГ

Ревматический митральный стеноз поражает 10/100 000, преимущественно жителей восточного региона. Митральный стеноз прогрессивно развивается после возникновения ревматической лихорадки в детстве. Это приводит к слиянию створок за счет спаек, утолщению створок и, в конечном итоге, к фиброзу. На ранних стадиях передняя митральная створка податлива, демонстрируя возвышающееся движение в диастолу и, возможно, некоторую степень пролапса створки в систолу. Задняя створка всегда жесткая из-за спаечного сращения.
Утолщение клапана затрагивает преимущественно кончики и тело створки, но имеет тенденцию щадить ее основание. Также может быть задействован подклапанный аппарат, тогда на эхокардиографии хорды утолщены и слиты, а сосочковые мышцы покрыты рубцами из-за распространения фиброза на нижнебазальный миокард. Со временем митральное кольцо и створки могут кальцифицироваться. Длительный митральный стеноз может осложняться дилатацией левого предсердия, фибрилляцией предсердий, развитием тромба и стенокардии. Митральный стеноз также может приводить к застою легочных вен, легочной гипертензии, гипертрофии и дилатации правого желудочка, а также к функциональной трикуспидальной регургитации.
Патофизиология: По мере прогрессирования заболевания створки утолщаются, спаек сливаются, а площадь митрального клапана уменьшается. На площади 2,5 см2 симптомы начинают проявляться, поскольку на падение трансмитрального давления влияет площадь клапана, ритм, продолжительность диастаза и диастолическая функция желудочков. При площади клапана 2,5см2 пиковая скорость наполнения левого желудочка падает и диастаз теряется. В покое на эхокардиографии это не имеет физиологических последствий, но при упражнениях наполнение левого желудочка поддерживается только за счет значительного повышения давления в левом предсердии и, следовательно, падения давления между левым предсердием и левым желудочком. По мере того, как площадь клапана становится все меньше, в состоянии покоя возникает падение давления. Обычно это связано с падением сердечного выброса, повышением сопротивления легочных сосудов и ухудшением симптомов. При тяжелом митральном стенозе разница давления между левым предсердием и левым желудочком может достигать 25–30 мм рт.ст., при площади клапана менее 1 см2 по сравнению с нормальной площадью клапана 5 см2.
Увеличение частоты сердечных сокращений существенно не меняет эффективную площадь митрального отверстия по сравнению с площадью при стенозе аорты. Это можно объяснить меньшим количеством спаек, способствующих открытию клапана, по сравнению с аортальным клапаном. Поражение подклапанного аппарата фиброзом само по себе может способствовать увеличению степени стеноза. У некоторых пациентов тяжесть фиброза и сужения хорд может стать уровнем ограничения кровотока, а не кончиками створок. Важным последствием митрального стеноза является его влияние на давление в левом предсердии, размер и легочную сосудистую сеть. По мере прогрессирования заболевания и уменьшения площади клапана уменьшается опорожнение левого предсердия, увеличивается размер левого предсердия и давление, а также увеличивается давление в легочной вене.
Длительные состояния могут привести к необратимой легочной гипертензии, вторичной по отношению к повышению давления в левом предсердии. Чтобы получить независимую от потока оценку степени сужения, часто вычисляют площадь митрального клапана. Для этого был предложен ряд методов, но ни один из них не является полностью удовлетворительным. Не существует согласованного золотого стандарта, по которому можно было бы откалибровать неинвазивные меры, и при сравнении друг с другом коэффициенты корреляции обычно слишком низки, чтобы их можно было применить к отдельным пациентам. Более того, сомнительно, можно ли описать сложное гемодинамическое нарушение атриовентрикулярного кровотока простым указанием площади.

Эхокардиография митрального клапана (часть 2)

Область митрального клапана на эхокардиографии может быть хорошо исследована. Был использован ряд методов оценки стеноза с разной точностью.

  1. Планиметрический метод: он включает отслеживание внутренней границы отверстия митрального клапана в диастолу. Было показано, что эти данные хорошо коррелируют с площадью клапана, измеренной при катетеризации. Он имеет свои ограничения, особенно при наличии значительной кальцификации кончика створки, плохого определения границ и различной степени времени открытия из-за фибрилляции предсердий.
  2. Вена контракта: ширина струи цветного потока в двух ортогональных плоскостях коррелирует с планиметрическими расчетными значениями площади митрального клапана.
  3. Площадь проксимальной изоскоростной (гемисферической) поверхности (Proximal Isovelocity Area-PISA). Кровоток через суженное отверстие сходится в ряду проксимальных полушарий с изоворотами (площадь изоворотной поверхности). При митральном стенозе это может быть продемонстрировано с помощью мозаичного цветного допплера на стороне предсердий в диастолу. Скорость потока рассчитывается как 2pr2v, где r - расстояние до контура скорости v, определяемого изменением цвета на границе сглаживания. Площадь суженного отверстия может быть рассчитана путем деления пиковой скорости потока на максимальную скорость через отверстие (полученную с помощью метода непрерывного допплера). Было показано, что площадь митрального клапана, рассчитанная этим методом, коррелирует с площадью, полученной при традиционной катетеризации. Однако метод сходимости потока зависит от геометрической сложности устья митрального клапана.
  4. Падение давления на митральном клапане: Используя модифицированное уравнение Бернулли (4 V2), можно измерить максимальное и минимальное падение митрального давления и рассчитать среднее значение.
  5. Время полуспада градиента давления: это время, за которое раннее диастолическое трансмитральное давление падает до 1/2 своего пикового значения (или время, необходимое для начальной скорости, деленной на квадратный корень из 2, который равен 1,4). Затем рассчитывается митральная площадь как константа (220), деленная на давление 1/2 времени. Хотя установлено, что митральное давление 1/2 времени коррелирует с инвазивным измерением площади митрального клапана, оно также имеет серьезные ограничения, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий и высокой частотой сердечных сокращений. Кроме того, давление 1/2 времени зависит от сопротивления притоку левого желудочка из-за формы воронки митрального аппарата, включая компоненты как отверстия, так и состояния подклапанного аппарата. Повышенное сопротивление подклапанных структур может замедлить падение давления в приточном тракте, так что давление 1/2 времени обычно меньше, чем полученное с помощью 2D планиметрии. Противоположное явление наблюдается у пациентов с сопутствующей регургитацией на аортальном клапане или с гипертрофией левого желудочка, когда давление в 1/2 раза превышает степень митрального стеноза. Следовательно, после митральной вальвулопластики расчет может давать недостоверные значения. Основная причина недооценки точности этого метода заключается в том, что он основан на падении давления, которое часто не является экспоненциальным.
  6. Уравнение неразрывности: оно основано на принципе сохранения массы и энергии. Поток во всех точках вдоль трубы постоянен и равен произведению средней скорости на площадь поперечного сечения. Площадь митрального клапана рассчитывается как произведение площади поперечного сечения фиброзного кольца аорты или легочной артерии и отношения интеграла по времени соответствующей скорости клапана к скорости непрерывной волны митрального стеноза. Хотя это более сложный подход, этот метод предпочтительнее у пациентов с дополнительной значительной аортальной регургитацией, у которых давление на 1/2 времени превышает площадь митрального клапана.


В настоящее время обычной практикой является изучение большинства пациентов со значительным поражением митрального клапана с помощью чреспищеводной эхокардиографии, поскольку она обеспечивает более подробную оценку митрального клапана, подклапанного аппарата и наличия спонтанного контрастирования левого предсердия и обнаружению тромбов в ушке левого предсердия. Измерения площади митрального клапана также можно получить из чреспищеводных изображений, как описано выше. В целом площадь митрального клапана> 1,5 см2 обычно считается легким стенозом, от 1,0 до 1,5 см2 умеренным и

Клиническая картина и патологическая физиология митрального стеноза

Симптомы могут развиться в любое время после начала острой ревматической лихорадки, но обычно значительный митральный стеноз возникает спустя годы после первого эпизода ревматической лихорадки. Наиболее частыми проявлениями являются одышка, снижение толерантности к физической нагрузке или сердцебиение, обычно в результате повышенного давления в левом предсердии и фибрилляции предсердий. Кровохарканье и пароксизмальная ночная одышка могут быть связаны с застоем легочных вен. Системные тромбоэмболии, задержка жидкости и симптомы правосторонней сердечной недостаточности часто встречаются в нелеченых случаях. Венозное давление повышается при трикуспидальной регургитации, органическом поражении трикуспидального клапана или легочной гипертензии. Характерный щелчок при открытии слышен, когда створки еще податливы, но он исчезает, когда створки кальцифицируются с ограничением подвижности. Громкому первому тону сердца предшествует пресистолический шум, если у пациента синусовый ритм или средний диастолический шум.

Читайте также: